• Klinik
  • Arzt

Zehendeformitäten

Abstract

Zehendeformitäten beschreiben pathologische Abweichungen einzelner oder mehrerer Zehen von der anatomischen Norm. Die häufigste Fehlstellung, der Hallux valgus, entsteht meist durch Tragen von zu engem und hochhackigem Schuhwerk oder ist die Folgeerscheinung einer Spreizfußfehlstellung. Die dabei entstehende schmerzhafte Abweichung der Großzehe nach lateral kann zu Hammer- oder Krallenzehenstellung der benachbarten Zehen führen und prädisponiert für eine Arthrose im Grundgelenk, so dass bei starken Fehlstellungen eine operative Korrektur sinnvoll ist.

Diagnostik

  • Konventionelles Röntgen der Großzehe
    • Bei der Befundung des Röntgenbildes im Bereich der Großzehe ist zu beachten, dass die lateralen und medialen Sesambeine (Os sesamoideum) als Abstandshalter für Muskelsehnen dienen. Im Röntgenbild können diese aus der geraden Knochenmorphologie herausspringenden Knochen leicht mit pathologischen Strukturen verwechselt werden.

Das Os sesamoideum laterale und mediale sollten nicht mit pathologischen Strukturen verwechselt werden!

Hallux valgus

Definition

  • Abweichung der Großzehe ab dem Grundgelenk nach lateral
    • Das Os metatarsale des ersten Strahls zeigt nach medial, sodass sich eine konvexe Knickbildung ergibt
    • Der Hallux steht über oder unter die 2. Zehe gebeugt

Epidemiologie

  • Häufigste Vorfußdeformität
  • Geschlecht: >

Ätiologie (multifaktoriell)

  • Tragen zu engen Schuhwerkes oder zu hoher Absätze
  • Spreizfußfehlstellung
  • Rheumatologische Erkrankungen
  • Familiäre Häufung (kein eindeutiger Erbgang)
  • Posttraumatisch
  • Postarthritisch
  • Muskuläre Dysfunktion
  • Konstitutionelle Bänderschwäche

Pathogenese

  • Entwicklung der Fehlstellung: Abweichung des Metatarsale I in Varusfehlstellung → Plantarisierung der Sehne des M. abductor hallucis und Abschwächung der antagonistischen Wirkung zu den beiden Adduktoren → Weitere Progredienz der Fehlstellung → Zunehmende Innenrotation der Zehe
  • Entwicklung von Komplikationen
    • Ggf. Entstehung einer entzündlichen Bursa/Bursitis im Bereich der Pseudoexostose mit teilweise zentralem Klavus → Progredienz des Druckschmerzes im Schuh
    • Häufig Großzehengrundgelenks-Arthrose aufgrund der Fehlbelastung
  • Prophylaxe: Insg. schlecht belegte, aber in der Praxis bewährte Empfehlungen sind
    • Weite Schuhe mit flachen Absätzen
    • Zehenübungen mit aktivem Abspreizen der Großzehe

Initial ist ein Hallux valgus passiv korrigierbar. Sobald jedoch eine Verkürzung und Kontraktur des M. adductor hallucis und des lateralen Anteils der Gelenkkapsel eintritt, ist dies nicht mehr möglich.

Klinik

Bei der Anamnese sollte insb. auf neurogene Erkrankungen oder Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises als mögliche Ursache geachtet werden!

Diagnostik

  • Klinische Untersuchung
    • Fußinnenrand-Winkel beim stehenden Patienten >20° (ab 45° schwerer Hallux valgus)
    • Bei Fehlstellung in Pronation Zehennagel lateral höher als medial
    • Bewegungsausmaß in Neutral-Null-Methode passiv und aktiv
    • Überprüfung auf Bewegungsschmerz, ggf. Krepitationen
    • Überprüfung der Möglichkeit einer passiven Korrektur
    • Prüfung der Fußpulse und des neurologischen Status nicht vergessen!
  • Konventionelles Röntgen
    • Winkelmessungen am Röntgenbild
      • Hallux-Valgus-Winkel (HV-Winkel)
      • Intermetatarsalwinkel (IM-Winkel) unter Belastung
    • Prüfung auf Zeichen der begleitenden Arthrose
  • Beurteilung der Position des Metatarsale-I-Kopfes in Relation zu den Sesambeinen
Schweregradeinteilung des Hallux valgus nach Röntgendiagnostik
Mild Moderat Schwer
IM-Winkel 11–15° 16–20° >20°
HV-Winkel 21–30° 31–40° >40°

Therapie

  • Therapieziele: Schmerzreduktion, Korrektur der Fehlstellung und Funktionsgewinn!
  • Konservative Therapie: Nur im Frühstadium indiziert – die Progredienz ist i.d.R. unaufhaltsam
    • Aufklärung über eine optimale Schuhversorgung mit weichem Oberleder und großer Zehenbox
    • Ggf. Schmerztherapie mit NSAR
    • Physiotherapie zur Balancierung der auf den Hallux wirkenden Muskelzüge
    • Orthopädietechnische Versorgung: Zehenspreizer, Zehenpolster, Einlagen mit retrokapitaler Abstützung bei Metatarsalgien, Ballenrolle bei schmerzhafter Arthrose des Großzehengrundgelenks, Orthesen zur Redression
  • Operative Therapie: Verschiedene Verfahren wie Sehnenverlagerung, Umstellungsoperationen und die Arthrodese möglich

Wichtigste Kontraindikationen für eine operative Therapie sind Durchblutungsstörungen (z.B. pAVK), Infektionen und Wundheilungsstörungen!

Operative Therapie bei Hallux valgus

Indikationsstellung

  • Individuelle Faktoren des Patienten
    • Schmerzen und hoher Leidensdruck
    • Einschränkung der Lebensqualität
    • Schuhprobleme durch Druckstellen
  • Mechanische Komplikationen
    • Rezidivierende Ulzera über der Pseudoexostose
    • Funktionseinschränkung des Fußes
    • Progressive Deformität (insb. drohende Kleinzehendeformitäten)

Operative Verfahren [1]

  • Es gibt ca. 150 OP-Techniken, die sich zum Teil allerdings nur minimal unterscheiden. Ein Idealverfahren ist derzeit nicht bekannt.

Gängige Operationsprinzipien bei Hallux valgus

  • Gelenkerhaltende Umstellungsosteotomie:
    • Os metatarsale I - proximal (z.B. Basisosteotomie des Os metatarsale I ) , diaphysär (z.B. Scarf-Osteotomie) , distal (z.B. Chevron-Osteotomie)
    • Grundphalanx (z.B. Akin-Osteotomie)
    • Kombinationen der einzelnen Osteotomien in komplexen Korrektureingriffen
  • Weichteileingriffe mit Sehnenverlagerungen: Bspw. Mc-Bride-OP mit Korrektur der Position der Großzehe durch Ablösung des M. abductor hallucis, laterales Kapsel-Release und mediale Kapselraffung
  • Resektionsarthroplastik (z.B. Resektion nach Keller-Brandes ): Wird am ehesten noch bei älteren Patienten mit fortgeschrittener Großzehengrundgelenks-Arthrose oder bei komplexen Eingriffen im Rahmen der Rheumachirurgie empfohlen.
    • Zu beachten: Patienten sollten im Vorfeld über postoperativ verkürzte Großzehe aufgeklärt werden, weil ca. ⅓ der Grundphalanx reseziert wird!
  • Arthrodese: Bspw. „Modifizierte Lapidus-Arthrodese des Tarsometatarsalgelenks“ in Kombination mit distalem Weichteileingriff oder Großzehengrundgelenks-Arthrodese
    • Zu beachten: Patienten sollten über das Risiko einer Pseudarthrose und nicht exakt eingehaltender Athrodesewinkel (=15–20° Dorsalextension, ca. 10° Valgusstellung) aufgeklärt werden.

Nachbehandlung bei Hallux valgus [1]

Je nach Operationsverfahren und individuellen Patientensituationen kann das postoperative Prozedere unterschiedlich sein.

  • Allgemein: Abschwellende Maßnahmen wie z.B. Hochlagern der betroffenen Extremität oder Kyrotherapie
  • Belastungsregeln in der postoperativen Phase: Vollbelastung unmittelbar nach OP i.d.R. im Verbandschuh zunächst ohne Abrollen erlaubt
  • Verbände und Schienen postoperativ
    • Postoperativ bis Fadenzug: Redressionsverband (zur Fixierung der Zehe in der gewünschten Position) bis zur Entfernung des Nahtmaterials (i.d.R. ca. 12.–14. postoperativer Tag)
    • Postoperativ für 6 Wochen: Verbandsschuh
      • Danach Konfektionsschuh mit langsohligen Einlagen und ggf. retrokapitaler Pelotte
    • Postoperativ für 3–6 Monate: Hallux-valgus-Korrekturschiene
  • Röntgenkontrolle: I.d.R. 6 Wochen nach OP, ggf. nach Abheilung Metallentfernung bei Beschwerden

Weitere Zehenfehlstellungen

Hallux varus

  • Definition: Abweichung der Großzehe ab dem Grundgelenk nach medial (nach medial zeigende Konkavität)
  • Ätiologie
    • Meist als Überkorrektur nach operativer Versorgung des Hallux valgus
    • Selten auch kongenital
  • Symptome: Häufig asymptomatisch, ggf. Schmerzen im Großzehengrundgelenk aufgrund einer begleitenden Arthritis
  • Therapie
    • Konservativ
      • Symptomatisch durch Tragen von Schuhen mit großem und flexiblem Raum für die Zehen
      • Therapeutisch, z.B. durch Tapen des Großzehs
    • Operativ durch Osteotomie, Weichteilchirurgie oder Arthrodese

Hammerzehe

  • Synonyme: Digitus malleus, Hallux malleus
  • Definition: Streckkontraktur im Zehengrundgelenk mit Hyperflexion im proximalen Interphalangealgelenk (PIP) und Hyperextension im distalen Interphalangealgelenk (DIP)
    • Variante: Mallet-Zeh/Endgliedhammerzehe
  • Epidemiologie: Häufige Zehendeformität, oft mit Hallux valgus assoziiert
  • Symptome: schmerzhafte Druckstellen im Schuh (dorsales PIP bzw. DIP)
  • Therapie
    • Konservativ durch z.B. Zügelverband , angepassten Schuh mit Entlastung der schmerzenden Regionen und weicher, großer Zehenbox, Zehengymnastik oder Zehenkorrekturorthese
    • Operativ (z.B. Beugesehnentransfer, Osteotomie nach Weil oder Operation nach Hohmann )

Krallenzehe

  • Definition: Streckkontraktur im Zehengrundgelenk mit Hyperflexion im proximalen und distalen Interphalangealgelenk
  • Symptome: Schmerzen im metatarsophalangealen Gelenk und Metatarsalgien
  • Therapie: Siehe Therapieoptionen zur Hammerzehe

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.