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Prävention und Gesundheitsförderung

Abstract

Neben dem Behandeln und Heilen von Krankheiten sind auch Förderung und Erhaltung der Gesundheit Teil der Aufgaben eines Arztes bzw. des Gesundheitswesens. Mithilfe von präventiven Maßnahmen sollen der Entstehung von Erkrankungen vorgebeugt, Erkrankungen frühzeitig erkannt oder Folgen einer bereits bestehenden Erkrankung minimiert werden. In diesem Kapitel werden die verschiedenen Formen der Prävention erläutert, einige Theorien und Modelle der jeweiligen Präventionsformen vorgestellt sowie präventive Maßnahmen des deutschen Gesundheitssystems dargelegt.

Übersicht Präventionsformen

Der Begriff Prävention kommt von lat. "praevenire" und bedeutet übersetzt Vorbeugen. Mithilfe von präventiven Maßnahmen sollen der Entstehung von Erkrankungen vorgebeugt, Erkrankungen frühzeitig erkannt oder Folgen einer bereits bestehenden Erkrankung minimiert werden.

Präventionsformen

Präventionsformen Funktion Zielgruppe Beispiel
Primäre Prävention
  • Verhinderung einer Erkrankung
  • Gesunde
Sekundäre Prävention
  • Risikopersonen
  • Screeninguntersuchungen
Tertiäre Prävention
  • Verhinderung der Verschlimmerung einer Erkrankung
  • Verhinderung von Folgeschäden einer Erkrankung
  • Verhinderung von Krankheitsrezidiven
  • Erkrankte
  • Rehabilitationsmaßnahmen (z.B. mit Ernährungsberatung, Sportprogramm und Patientenschulungen)

Verhaltens- und Verhältnisprävention

Grundsätzlich kann zwischen zwei Ansätzen der Prävention unterschieden werden.

  • Verhaltensprävention
    • Funktion: Förderung gesunder Verhaltensweisen
    • Zielgruppe: Gesamtbevölkerung
    • Beispiel: Anbieten von Rückenschulkursen, Auslegen von Informationsbroschüren, soziales Marketing (Nutzung moderner Medien wie bspw. Plakat-, Fernseh- oder Internetwerbung)
  • Verhältnisprävention
    • Funktion: Verbesserung der Lebensbedingungen und gesundheitsförderliche Gestaltung des Umfelds der Menschen
    • Zielgruppe: Gesamtbevölkerung
    • Beispiel: Gurtpflicht in Autos, Rauchverbote in öffentlichen Gebäuden, Iodierung von Speisesalz

Paradoxon der Prävention

  • Präventive Maßnahmen, die für eine große Gruppe von Nutzen sein können, bieten dem Einzelnen oft nur einen geringen oder keinen persönlichen Vorteil .
  • Präventive Maßnahmen, die für eine kleine Gruppe von Vorteil sein können, haben nur einen geringen positiven Nutzen für die große Gruppe .

Präventive Maßnahmen

Mithilfe von präventiven, gesundheitsfördernden Maßnahmen soll Einfluss auf das alltägliche Gesundheits- und Krankheitsverhalten der Patienten genommen werden.

Maßnahmen der primären Prävention

Präventive Maßnahmen im Sinne der primären Prävention zielen darauf ab, das Neuauftreten einer Krankheit zu verhindern durch z.B. Impfungen oder Änderung der Lebensgewohnheiten (Rauchentwöhnung, Ernährungsumstellung, Zahnpflege etc.). Bezüglich der Änderung von Lebensgewohnheiten hat sich der Setting-Ansatz als besonders hilfreich erwiesen.

  • Setting-Ansatz
    • Ziel: Verhaltensänderung im Alltag
    • Eigenschaften
      • Die Zielgruppe wird in ihrer Lebenswelt (Setting) aufgesucht und zielgenau angesprochen
      • Ermöglicht nachhaltigere Erfolge als allgemein gehaltene Kampagnen
      • Erleichtert das Berücksichtigen von Barrieren, die gesundheitsförderlichem Verhalten im Wege bestehen
    • Beispiel: Ansprechen von Drogenabhängigen in ihrer Lebenswelt

Maßnahmen der sekundären Prävention

Präventive Maßnahmen im Sinne der sekundären Prävention zielen darauf ab, Krankheiten in therapierbaren Frühstadien zu erkennen. Dies wird bspw. mithilfe von Screeningmaßnahmen erreicht.

  • Screeningmaßnahmen
    • Ziel: Erkennen von Krankheiten in therapierbaren Frühstadien
    • Beispiel: Darmkrebsvorsorge
    • Um den Einsatz und die Ergebnisse von Screeningmaßnahmen angemessen beurteilen zu können, ist es erforderlich einige epidemiologische Begriffe und deren Bedeutung zu kennen. So ist etwa der Nutzen eines Screeningtests umso größer, je höher die Prävalenz der gescreenten Erkrankung ist. Für weitere wichtige epidemiologische Begriffe siehe: Gesundheit und Krankheit und Grundlagen der medizinischen Statistik.

Maßnahmen der tertiären Prävention

Präventive Maßnahmen im Sinne der tertiären Prävention zielen darauf ab, das Verschlimmern einer bereits bestehenden Krankheit zu verhindern, das Auftreten von Folgeschäden zu minimieren und Krankheitsrezidiven vorzubeugen.

Soziotherapie

Die Soziotherapie ist eine Möglichkeit, die Weiterbehandlung, Nachsorge und Wiedereingliederung schwer psychisch Erkrankter zu verbessern.

  • Therapieform für schwer psychisch Erkrankte in Form von Motivierungsarbeit und strukturierten Trainingsmaßnahmen
  • Unterstützung bei der Koordination und Inanspruchnahme von Leistungen des Gesundheitssystems
  • Hilfe beim Abbau psychosozialer Defizite

Selbsthilfegruppen

Selbsthilfegruppen sollen chronisch Erkrankten dabei helfen, mit ihrer Krankheit umzugehen und sich förderlich zu verhalten, um bspw. im Rahmen von Suchterkrankungen nicht rückfällig zu werden. Selbsthilfegruppen sind durch folgende Merkmale charakterisiert:

  • Freiwillige, regelmäßige Treffen von Betroffenen
  • Leitung der Gruppe durch einen Betroffenen
  • Hilfe zur Bewältigung der Erkrankung und ihrer Folgen
  • Zum Teil werden Aufgaben der Öffentlichkeitsarbeit übernommen und Patientenvertreter aus den Selbsthilfegruppen rekrutiert, die die Interessen der Betroffenen vor dem Gesundheitswesen vertreten

Patientenschulungen

Patientenschulungen richten sich an chronisch Erkrankte und haben das Ziel, Folgeschäden einer Krankheit zu minimieren und Krankheitsrezidive mitunter sogar zu verhindern. In diesem Rahmen erhält der Patient Informationen über die Erkrankung und ihre Behandlung und eine Anleitung für Verhaltensweisen und Fertigkeiten, deren Integration in den Alltag aktiv trainiert wird. Dabei werden die Alltagserfahrungen der Patienten sowie ihre persönlichen Ziele stets berücksichtigt.

  • Bausteine der Patientenschulung
    • Vermitteln von Informationen über die Erkrankung und ihre Behandlung
    • Erlernen von Fertigkeiten zur Selbstdiagnostik und -behandlung
    • Motivation zum Abbau von Risikofaktoren und zur Verbesserung des Lebensstils
    • Stressbewältigungstraining
    • Training sozialer Kompetenzen
    • Psychologische Unterstützung
  • Angewandte didaktische Vorgehensweisen
    • Strukturierte Vorträge
    • Gruppendiskussionen
    • Praktische Übung von Fertigkeiten
    • Lernzielkontrollen

Rehabilitation

Mithilfe von Rehabilitationsmaßnahmen soll dem Patienten ermöglicht werden, wieder in sein normales Leben zurückzukehren. Je nach Beschäftigungsverhältnis und Grund für die Rehabilitation werden die Rehabilitationsmaßnahmen durch verschiedene Kostenträger gedeckt.

  • Rehabilitationsmaßnahmen: Zielen auf Veränderungen von Lebensstil, Wohlbefinden, Lebensqualität sowie berufliche und gesellschaftliche Integration ab; dazu zählen u.a.
    • Patientenschulungen
    • Bewegungstherapie
    • Hilfe bei der Wiedereingliederung in Beruf und Gesellschaft
    • Arbeitsplatzbezogenes Training (z.B. Belastungstraining an Arbeitsstätten)
  • Rehabilitationsträger in Deutschland

Im Gegensatz zur Kur, bei der die Maßnahmen eher passiv sind (z.B. Heilquellen, Massagen), sind Rehabilitationsmaßnahmen durch aktive Mitarbeit des Patienten gekennzeichnet!

Reha-Antrag
Viele Patienten können im Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt von einer Rehabilitation profitieren. Dazu muss von den behandelnden Ärzten oder ihren Famulanten bzw. PJlern ein Reha-Antrag ausgefüllt werden. Die Formulare unterscheiden sich dabei je nach Kostenträger, weshalb es durchaus praxisrelevant ist, sich mit den Rehabilitationsträgern auszukennen!

ICF-Klassifikation

Da sich das Ausmaß der Funktionsbeeinträchtigung durch eine Erkrankung individuell von Patient zu Patient unterscheidet, hat die WHO neben der Internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten (ICD, International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) eine Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF, International Classification of Functioning, Disability and Health) erstellt. Sie wird im Rahmen von Rehabilitationsmaßnahmen angewendet.

  • Kurzbeschreibung: Standardisierte und von der WHO herausgegebene Klassifikation zur Beschreibung des funktionalen Gesundheitszustandes, der Behinderung, der sozialen Beeinträchtigung und der relevanten Umgebungsfaktoren eines Menschen
  • Folgende Komponenten werden berücksichtigt:
    • Körperfunktionen und Körperstrukturen (früher: Impairment): Ausmaß der Beeinträchtigungen auf physischer und psychischer Ebene
    • Aktivität (früher: Disability): Ausmaß der Fähigkeit, am Alltagsleben teilzunehmen
    • Partizipation (früher: Handicap): Ausmaß der Fähigkeit, seinen Beruf auszuüben und so an der Gesellschaft teilzuhaben
    • Kontextfaktoren in einer Person und deren Umwelt

Pflege von Pflegebedürftigen

Die meisten Pflegebedürftigen werden durch ihre Angehörigen versorgt, was zumeist mit einer großen seelischen und körperlichen Belastung verbunden ist. Die Pflegebedürftigkeit wird anhand der Einschränkungen bei den Aktivitäten des täglichen Lebens beurteilt. Nach der Einstufung in einen der fünf Pflegegrade kann der Umfang der pflegerischen Leistungen festgelegt werden. All dies erfolgt durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK).

  • Beurteilung der Pflegebedürftigkeit anhand der Einschränkungen bei den Aktivitäten des täglichen Lebens , die sich über folgende vier Lebensbereiche erstrecken
    1. Körperpflege
    2. Ernährung
    3. Mobilität
    4. Hauswirtschaftliche Versorgung

Die Anzahl der Pflegebedürftigen in Deutschland steigt kontinuierlich. 2010 waren es etwa 2,5 Millionen; laut Pflegereport 2016 sollen es 2020 etwa 2,9 Millionen Pflegebedürftige sein, 2030 schon 3,4 Millionen!

Pflegegrade statt Pflegestufen
Seit Januar 2017 wird die Einteilung der Pflegebedürftigkeit in fünf Pflegegrade und nicht mehr in den drei Pflegestufen vorgenommen. Ziel hierbei ist es, vor allem den Unterstützungsbedarf von Pflegebedürftigen (auch Kindern) unter Einbeziehung kognitiver und psychischer Beeinträchtigungen abzubilden. So werden seit 2017 bei der Beurteilung der Pflegebedürftigkeit körperliche, kognitive und psychische Einschränkungen gleichermaßen berücksichtigt. Die „Umrechnung“ der bisherigen Pflegestufen geschieht wie folgt: Bei ausschließlich körperlichen Einschränkungen entsprechen die Pflegestufen 1, 2 und 3 den Pflegegraden 2, 3 und 4. Besteht zusätzlich eine erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz, findet ein doppelter Stufensprung statt; dann wird bspw. Pflegestufe 2 zu Pflegegrad 4. Pflegegrad 1 ist neu und soll Menschen unterstützen, die bisher keine Bedingung für eine Pflegestufe erfüllt haben. Sie erhalten zwar kein Pflegegeld, jedoch einen Entlastungsbetrag für Pflege oder Pflegesachleistungen.

Gesundheitsverhalten und Modelle gesundheitsrelevanten Verhaltens

Im Laufe der Zeit haben sich verschiedene Konzepte und Modelle gesundheitsrelevanten, präventiven Verhaltens entwickelt, die sich zum Teil überschneiden und ergänzen und im Folgenden vorgestellt werden.

  • Protektion: Erarbeitung und Stärkung von Schutzfaktoren; Schutzfaktoren sind z.B. eine optimistische Lebenseinstellung oder soziale Unterstützung
  • Resilienz (Widerstandsfähigkeit, psychische Elastizität, Anpassungsfähigkeit): Fähigkeit eines Menschen aufgrund seiner psychischen oder körperlichen Belastbarkeit, Lebensereignisse oder Krankheiten ohne langfristige Beeinträchtigung zu überstehen
  • Modell der Salutogenese
    • Beschäftigt sich mit der Frage, warum manche Menschen trotz ungünstiger Verhältnisse gesund bleiben
    • Zielt auf Gesundheitsförderung ab, nicht auf Krankheitsvermeidung
    • Wichtige gesundheitsfördernde Faktoren:
      1. Individuelle Widerstandsressourcen (bspw. Intelligenz, soziale Unterstützung)
      2. Kohärenzgefühl (siehe Tabelle)
Kohärenzgefühl im Rahmen des Salutogenesemodells
Sinnhaftigkeit

Das Gefühl, dass es sich lohnt, sich einzusetzen und Kraft zu investieren

Bewältigbarkeit

Das Gefühl, über ausreichende Ressourcen zu verfügen, um Lebensereignissen zu begegnen

Verstehbarkeit

Das Gefühl, dass Lebensereignisse nicht willkürlich geschehen, sondern absehbar sind

Kontinuierliche Modelle gesundheitsrelevanten Verhaltens

Die folgenden Modelle sind kontinuierliche Modelle. Sie gehen davon aus, dass die Wahrscheinlichkeit, ein präventives Verhalten auszuführen, kontinuierlich ansteigt bzw. abfällt, je stärker die jeweiligen Einflussfaktoren ausgeprägt sind.

Kontinuierliche Modelle des gesundheitsrelevanten Verhaltens Beschreibung Einflussfaktoren im jeweiligen Modell
Health-Belief-Modell
  • Beschreibt, welche Faktoren Menschen zu einer Änderung ihres Gesundheitsverhaltens motivieren
  • Die zu verhindernde Erkrankung wird als bedrohlich wahrgenommen
  • Die betroffene Person sieht sich selbst als gefährdet an
  • Die betroffene Person erwartet, dass das präventive Verhalten wirksam ist
  • Den präventiven Maßnahmen stehen keine unüberwindbaren Hürden im Weg
Modell des geplanten Verhaltens
  • Beschreibt den Zusammenhang zwischen der Einstellung gegenüber einem gewünschten Verhalten und seiner tatsächlichen Ausführung
  • Einstellung: Gewünschtes Verhalten hat einen Effekt
    • "Wenn ich mich gesünder ernähre, sinkt mein Risiko, krank zu werden."
  • Subjektive Norm: Erwartungen des sozialen Umfelds
    • "Meine Freundin möchte, dass ich mich gesünder ernähre."
  • Wahrgenommene Verhaltenskontrolle: Eine mögliche Verhaltensänderung erscheint machbar oder unwahrscheinlich
    • "Ich habe die Möglichkeit, mich gesünder zu ernähren."
Modell der Selbstwirksamkeit bzw. der Kompetenzerwartung
Theorie der Schutzmotivation
  • Beschäftigt sich mit der Auswirkung von Furcht auf die Wahrscheinlichkeit, ein präventives Verhalten auszuführen
  • Schutzmotivation: Die Motivation ein Verhalten auszuführen, besteht aufgrund von Furcht vor negativen Folgen einer Nicht-Ausführung
Modell des sozialen Vergleichsprozesses
  • Sind sich Menschen bezüglich ihrer eigenen Einstellung/ihres eigenen Verhaltens unsicher, vergleichen sie sich häufig mit Menschen, die ihnen ähnlich sind
  • Der soziale Vergleich kann sowohl negative als auch positive Auswirkungen haben
    • Negative Auswirkungen: "Meine Freunde rauchen auch und es geht ihnen gesundheitlich gut."
    • Positive Auswirkungen: "Meine Freunde legen großen Wert darauf, gesund zu leben."

Stadienmodelle gesundheitsrelevanten Verhaltens

Die folgenden Modelle sind Stadienmodelle. Sie gehen davon aus, dass die Betroffenen auf dem Weg zu einer gelungenen Verhaltensänderung unterschiedliche Stadien durchlaufen. Sie berücksichtigen, dass die Absicht, ein Verhalten auszuführen, und das tatsächliche Ausführen zum Teil weit voneinander entfernt liegen. Dies wird auch als Intentions-Verhaltens-Lücke bezeichnet.

Transtheoretisches Modell der Verhaltensänderung

  • Folgende Stufen werden von Personen, die ihr Verhalten ändern (wollen), im Idealfall durchlaufen und sollten im Rahmen von Präventionsprogrammen (bspw. vom Arzt) berücksichtigt werden.
    • Absichtslosigkeit (Precontemplation): Der Patient ist sich seines Problemverhaltens noch nicht bewusst bzw. will es nicht wahrhaben .
    • Bewusstwerden (Absichtsbildung, Contemplation): Der Patient wird sich seines Problemverhaltens bewusst und wägt Vor- und Nachteile der Verhaltensänderung ab .
    • Vorbereitung (Preparation): Der Patient plant seine Verhaltensänderung .
    • Handlung (Action): Der Patient setzt die gewünschte Verhaltensänderung durch .
    • Aufrechterhaltung (Maintenance): Das gewünschte Verhalten wird aufrechterhalten, Rückschläge werden ausgehalten
    • Stabilisierung: Das gewünschte Verhalten wird über mehrere Jahre aufrechterhalten und wird somit zur Gewohnheit.

Sozial-kognitives Prozessmodell gesundheitlichen Handelns

  • Folgende Phasen werden der Reihe nach durchlaufen und sollten im Rahmen von Präventionsprogrammen berücksichtigt werden.
    • Motivationale Phase: Bildung der Intention
    • Volitionale Phase: Unterteilt sich in
      • Eine präaktionale Phase (= Planung der Handlung)
      • Eine aktionale Phase (= Ausführung und Aufrechterhaltung der Handlung)
      • Eine postaktionale Phase (= Handlungsbewertung, Reflexion von Erfolg oder Misserfolg und ggf. Wiederherstellung des Verhaltens nach Rückfallen oder Abwenden vom Ziel)

Die Selbstwirksamkeitserwartung, auch Kompetenzerwartung genannt, ist zentraler Bestandteil der meisten Modelle. Dieser Begriff bringt zum Ausdruck, inwieweit ein Mensch davon überzeugt ist, ein Verhalten auch gegen Widerstände ausführen zu können!

Die Bedeutung sozialer und individueller Faktoren beim Gesundheitsverhalten

Die Menschen, die einen umgeben, haben mit ihrer jeweiligen Einstellung einen großen Einfluss auf das eigene Gesundheitsverhalten. Zudem spielen individuelle Voraussetzungen eine wichtige Rolle.

Gesundheitsförderung

Gesundheitsförderung umfasst alle Aktivitäten zur Verbesserung der Gesundheit, auf struktureller sowie auf individueller Ebene. Für die erfolgreiche Umsetzung der Maßnahmen braucht es Personen, die mit vielen Menschen in Kontakt kommen, Autorität genießen und kompetent gesundheitsrelevantes Wissens vermitteln. Diese Personen werden „Multiplikatoren“ genannt.

  • Strukturelle Gesundheitsförderung: Ziel ist die Verbesserung gesundheitsrelevanter Lebens- und Arbeitsbedingungen (= Änderung der Lebensumwelt), u.a. durch
    • Rauchverbot am Arbeitsplatz
    • Gesunde Essensauswahl in der Mitarbeiterkantine
    • Ergonomische Arbeitsplätze
    • Reduzierung der Schadstoffaussetzung
  • Individuelle (= personale) Gesundheitsförderung: Ziel ist die Verbesserung individueller gesundheitsrelevanter Verhaltensweisen (= Verhaltensänderungen), z.B. durch
    • Stressbewältigungskurse
    • Rauchentwöhnungsprogramme
    • Sportkurse

Besonderheiten in der Adoleszenz

  • Der Einfluss sozialer und individueller Faktoren ist in der Adoleszenz besonders groß
  • Negativen Einfluss auf das Gesundheitsverhalten Jugendlicher haben v.a.
    • Individuelle Krisen des Selbstwertgefühls
    • Individuelle Persönlichkeitseigenschaften wie bspw. eine Neigung zu riskantem Verhalten
    • Schädliche Einflüsse durch Zugehörigkeit zu einer Peergroup
    • Unzureichende Sozialisation

Den Lebensstil zu ändern, kann eine große Herausforderung sein. Gesundheitsschädigendes Verhalten wird zum Teil von sozialen Faktoren begünstigt und ist oft bereits zur Gewohnheit geworden, die zudem häufig mit einer (kurzfristigen) Stressreduktion verbunden ist!

Theorie der kognitiven Dissonanz

Zwischen Einstellung und Verhalten besteht häufig eine Diskrepanz. Wie manche Patienten dieser Diskrepanz begegnen, erläutert die Theorie der kognitiven Dissonanz nach Festinger. Da der Erfolg von präventiven Maßnahmen häufig durch die Diskrepanz zwischen Einstellung und Verhalten beeinträchtigt ist, ist die Theorie der kognitiven Dissonanz gerade in diesem Bereich von entscheidender Bedeutung.

  • Stehen Verhalten und Einstellung in Widerspruch zueinander, erleben die Betroffenen ein Gefühl der kognitiven Dissonanz .
  • Um dieser Dissonanz zu entgehen, sucht der Betroffene nach Gründen, um sein Verhalten zu rechtfertigen, und ändert dabei eher seine Einstellung als sein Verhalten .