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Leitungsbahnen der unteren Extremität

Abstract

Die untere Extremität wird von der A. femoralis mit Blut versorgt. Dieses große Gefäß ist die Fortsetzung der A. iliaca externa, die unter dem Leistenband hindurch vom kleinen Becken zum Oberschenkel gelangt. In der Kniekehle wird die A. femoralis zur A. poplitea, die wiederum in die A. tibialis posterior übergeht.

Für die Innervation der unteren Extremität sind Nerven des Plexus lumbosacralis zuständig. Dieser setzt sich aus dem Plexus lumbalis und dem Plexus sacralis zusammen und gibt insgesamt 12 Nerven zur Versorgung der unteren Extremität und des Beckens ab.

Arterien

Die Gefäße der unteren Extremität gehen alle aus der A. iliaca communis hervor, welche direkt aus der Aorta entspringt: Die A. iliaca communis teilt sich im kleinen Becken in die A. iliaca interna und die A. iliaca externa auf. Die A. iliaca externa gibt ihre Äste ab und zieht dann unter dem Leistenband hindurch. Dort geht sie anschließend in die A. femoralis über, welche die Hauptarterie zur Versorgung des Beines ist. Ihre starke A. profunda femoris versorgt den größten Teil des Oberschenkels, während die A. femoralis selbst relativ oberflächlich nach distal zieht und in der Kniekehle in die A. poplitea übergeht. Diese versorgt die Kniekehle und das Kniegelenk, gibt die A. tibialis anterior ab und endet als A. tibialis posterior. Diese zwei Arterien sind für die Versorgung des Unterschenkels verantwortlich. Schließlich geht aus der A. tibialis anterior die A. dorsalis pedis hervor und aus der A. tibialis posterior der Arcus plantaris profundus; gemeinsam versorgen beide Gefäße den Fuß.

A. femoralis

Übersicht über die A. femoralis

Ursprung
Verlauf
Abgänge
Versorgungsgebiet

Der Puls der A. femoralis ist in der Leiste gut tastbar!

Aortenisthmusstenose
Die Palpation der peripheren Pulse ist in der Neonatologie von enormer Bedeutung, da Veränderungen Hinweise auf schwere Herzfehler liefern können. Liegt bspw. ein geschwächter Puls der A. femoralis bei gleichzeitig normalen Pulsen an der oberen Extremität vor, so kann dies ein Hinweis auf eine Aortenisthmusstenose sein, also eine Verengung der Aorta im Bereich ihres Isthmus. Da der Isthmus hinter den Abgängen der Arterien für die obere Extremität liegt, kann das Blut dort problemlos hingelangen. Es muss jedoch einen größeren Widerstand überwinden, um in die untere Extremität zu fließen.

Koronarangiographie / Percutane Koronarintervention (PCI)
Die A. femoralis dient häufig als Zugang für einen Linksherzkatheter bzw. eine Koronarangiographie. Bei diesem Verfahren werden die Koronargefäße (Herzkranzgefäße) mithilfe von Kontrastmittel dargestellt. Dazu wird die A. femoralis gleich unterhalb der Leiste punktiert und ein dünner Kunststoffschlauch entgegen der Flussrichtung des Blutes bis zum Herzen vorgeschoben. Dort angekommen, wird zunächst Kontrastmittel in die linke Herzkammer gespritzt. Anschließend werden die Pumpfunktion sowie die Herzklappen beurteilt. Dann werden auch die Koronararterien mit Kontrastmittel gefüllt, wodurch der Untersucher mithilfe mehrerer Röntgenaufnahmen sehen kann, ob dort Verengungen (Stenosen) oder Verschlüsse vorliegen. Entdeckt er therapiebedürftige Veränderungen, so können über den gleichen Zugangsweg sofort Gegenmaßnahmen ergriffen werden. Z.B. können Stenosen mithilfe eines kleinen Ballons aufgeweitet (Ballonangioplastie (PTCA)) oder Stents (Gefäßwandstützen) eingesetzt werden.

Wichtige Abgänge der A. femoralis

Äste Versorgungsgebiet

A. epigastrica superficialis

  • Keine

A. circumflexa ilium superficialis

  • Keine

A. profunda femoris

Aa. pudendae externae

  • Keine
A. descendens genus
  • Knie und obere, mediale Wade

A. poplitea

Übersicht über die A. poplitea

Ursprung
Verlauf
Abgänge
  • A. superior medialis genus
  • A. superior lateralis genus
  • A. genus media
  • Aa. surales
  • A. inferior medialis genus
  • A. inferior lateralis genus
  • A. tibialis anterior
Versorgungsgebiet

Die A. poplitea darf nicht unterbunden werden! Zwar bildet sie viele Anastomosen aus (Rete patellare); diese reichen jedoch nicht, um einen Kollateralkreislauf zu bilden! Deshalb kann es bei Unterbindung zu schweren Durchblutungsstörungen des Unterschenkels kommen!

Der Puls der A. poplitea ist in der Kniekehle gut tastbar!

Wichtige Abgänge der A. poplitea

Verlauf Äste Wichtige Anastomosen Versorgungsgebiet

A. tibialis anterior

Der Puls der A. dorsalis pedis ist auf dem medialen Fußrücken zwischen den Ossa metatarsalia I und II gut tastbar!

A. tibialis posterior

Übersicht über die A. tibialis posterior

Ursprung
Verlauf
Abgänge
Versorgungsgebiet

Der Puls der A. tibialis posterior ist hinter dem medialen Knöchel gut tastbar!

Wichtige Abgänge der A. tibialis posterior

Verlauf Äste Versorgungsgebiet

A. fibularis

A. plantaris medialis

  • Keine

A. plantaris lateralis

Folgende Pulse sind an der unteren Extremität tastbar: A. femoralis in der Leiste, A. poplitea lateral in der Kniekehle, A. tibialis posterior hinter dem Malleolus medialis, A. dorsalis pedis am mittleren Fußrücken! Die A. profunda femoris ist die Hauptarterie zur Versorgung des Oberschenkels!

Venen

Bei den Venen der unteren Extremität unterscheidet man ein oberflächliches von einem tiefen Venensystem. Alle Venen der unteren Extremität tragen Venenklappen.

Tiefe Venen der unteren Extremität

Venen Zuflüsse Verlauf Mündung in
Vv. fibulares
  • Venen der lateralen Unterschenkelseite
V. tibialis anterior
V. tibialis posterior
V. poplitea
V. profunda femoris
V. femoralis

Oberflächliche Venen der unteren Extremität

Venen Zuflüsse

Verlauf

Mündung in
V. saphena magna
V. saphena parva
  • Rete venosum dorsale pedis
  • Verschiedene oberflächliche Venen des Unter- und Oberschenkels

Varizen
Varizen sind sackartig erweiterte, geschlängelte, manchmal knotige Venen, die bspw. durch eine Schwäche der Venenwände entstehen können. Der Druck, der auf den Venenwänden lastet, ist in der unteren Extremität aufgrund der orthostatischen Verhältnisse besonders hoch, weshalb es hier häufig zur Varizenbildung kommt. Meist ist die V. saphena magna betroffen.

Innervation: Plexus lumbosacralis

Die untere Extremität wird durch Nerven des Plexus lumbosacralis innerviert. Dieser entsteht aus den Rami anteriores der Spinalnerven von Th12–S3. Die Rami anteriores der Spinalnerven Th12–L4 bilden dabei den Plexus lumbalis, die von L5–S3 den Plexus sacralis. Die Nerven aus L4 und L5 lagern sich zusammen, wobei die Überschneidung der beiden Plexus entsteht.

Plexus lumbalis

Der Plexus lumbalis ist ein Nervengeflecht (= Plexus), das von den Rami anteriores der Spinalnerven der Segmente Th12 bis L4 gebildet wird. Der vierte Lumbalast und der fünfte Lumbalast des Plexus sacralis vereinigen sich zum Truncus lumbosacralis. Der Plexus lumbalis versorgt motorisch die unteren Teile der Bauchmuskeln und sensibel den Unterbauch sowie die Genitalregion. Sowohl motorisch als auch sensibel versorgt er zudem die Vorderseite des Oberschenkels.

Übersicht der Hauptäste des Plexus lumbalis

  1. N. iliohypogastricus
  2. N. ilioinguinalis
  3. N. genitofemoralis
  4. N. cutaneus femoris lateralis
  5. N. femoralis
  6. N. obturatorius
  7. Direkte Rr. musculares

Nerven des Plexus lumbalis: In Indien Gibt's Kaum Frisches Obst! (iliohypogastricus, ilioinguinalis, genitofemoralis, cutaneus, femoralis, obturatorius)

1) N. iliohypogastricus

Ursprung
Faserqualität
  • Somatosensibel
  • Somatomotorisch
Verlauf
Äste
  • Rr. musculares
  • R. cutaneus anterior
  • R. cutaneus lateralis
Innervationsgebiet

2) N. ilioinguinalis

Ursprung
Faserqualität
  • Somatosensibel
  • Somatomotorisch
Verlauf
Äste
Innervationsgebiet

Läsion des N. ilioinguinalis
Der N. ilioinguinalis hat eine enge topographische Beziehung zur Niere. Aus diesem Grund kann er bei Nierenoperationen beschädigt werden. Außerdem kann es zu Schmerzen in der Nierengegend kommen, wenn der Nerv peripher verletzt wird (z.B. im Leistenkanal).

3) N. genitofemoralis

Ursprung
Faserqualität
  • Somatosensibel
  • Somatomotorisch
Verlauf
Äste
  • R. femoralis
  • R. genitalis
Innervationsgebiet

4) N. cutaneus femoris lateralis

Ursprung
Faserqualität
  • Somatosensibel
Verlauf
Innervationsgebiet

Meralgia paraesthetica
Wird der N. cutaneus femoris lateralis auf seinem Weg bspw. durch Druck irritiert, so kann es zu Parästhesien und brennenden Schmerzen an der Außenseite des Oberschenkels kommen. Dies wird als „Meralgia paraesthetica“ bezeichnet und kann u.a. durch das Tragen von engen Jeans hervorgerufen werden. Dieser Umstand hat dem N. cutaneus femoris lateralis den Spitznamen „Jeansnerv“ eingebracht.

5) N. femoralis

Ursprung
Faserqualität
  • Somatosensibel
  • Somatomotorisch
Verlauf
Äste
Innervationsgebiet

Motorisch innerviert der N. femoralis am Oberschenkel die Extensoren!

Nervus-femoralis-Läsion
Eine Schädigung des N. femoralis in seinem Verlauf führt zu massiven Bewegungseinschränkungen im Hüft- und Kniegelenk. Die aktive Beugung im Hüftgelenk ist stark abgeschwächt (Ausfall M. iliopsoas), der Patient kann sich nur mit Mühe aus dem Liegen aufrichten. Der Ausfall der Extensoren bewirkt, dass das Bein im Kniegelenk nicht mehr gestreckt werden kann. Der Patellarsehnenreflex ist deutlich abgeschwächt oder kann gar nicht mehr ausgelöst werden.

6) N. obturatorius

Ursprung
Faserqualität
  • Somatosensibel
  • Somatomotorisch
Verlauf
Äste
  • R. anterior
  • R. posterior
Innervationsgebiet

Bei der Frau verläuft der N. obturatorius im kleinen Becken direkt lateral des Ovars!

Ovaritis
Durch seine enge Lagebeziehung zum Ovar kann der N. obturatorius z.B. im Rahmen einer Entzündung des Ovars (Ovaritis) mit gereizt werden. Es kommt dann auch zu Schmerzen im Innervationsgebiet des Nervs, bspw. an der Innenseite des Oberschenkels.

Plexus sacralis

Der Plexus sacralis wird von den Rr. anteriores der Spinalnerven der Segmente L5–S3 gebildet. Vereinzelte Fasern erhält er auch aus den Segmenten L4 und S4. Zusammen mit dem Plexus lumbalis innerviert er die untere Extremität und das Becken.

Übersicht der Hauptäste des Plexus sacralis

  1. N. gluteus superior
  2. N. gluteus inferior
  3. N. cutaneus femoris posterior
  4. N. ischiadicus
  5. N. pudendus

Nerven des Plexus sacralis: Gut Geht's Keinem Im Präpsaal!

1) N. gluteus superior

Ursprung
Faserqualität
  • Somatomotorisch
Verlauf
Äste
  • R. superior
  • R. inferior
Innervationsgebiet

Trendelenburg-Zeichen
Bei einer Schädigung des N. gluteus superior, bspw. durch eine fehlerhaft durchgeführte intragluteale Injektion oder eine L5-Wurzel-Läsion, kommt es zum Ausfall des M. gluteus minimus und des M. gluteus medius. Diese zwei Muskeln bilden eine funktionelle Einheit: Sie sind die stärksten Abduktoren im Hüftgelenk und sorgen dafür, dass das Becken auch beim Einbeinstand waagerecht ausgerichtet bleibt. Beim Ausfall der Glutealmuskeln kommt es daher zu einem charakteristischen Bild: Beim Stand auf einem Bein kippt das Becken in Richtung des angehobenen Beines. Man nennt dieses klinische Zeichen „Trendelenburg-Zeichen“.

2) N. gluteus inferior

Ursprung
Faserqualität
  • Somatosensibel
  • Somatomotorisch
Verlauf
Innervationsgebiet

3) N. cutaneus femoris posterior

Ursprung
Faserqualität
  • Somatosensibel
Verlauf
Äste
Innervationsgebiet
  • Sensibel
    • Nn. clunium inferiores: Untere Glutealregion
    • Nn. perineales: Perinealregion
    • Rr. cutanei
      • Oberschenkelrückseite
      • Obere Wade

4) N. ischiadicus

Der N. ischiadicus besteht aus zwei Anteilen: Dem N. fibularis communis (oder N. peronaeus communis) und dem N. tibialis. Die zwei Anteile verlaufen am Oberschenkel in einer gemeinsamen Bindegewebshülle und werden dort als N. ischiadicus bezeichnet. Im Verlauf trennen sich die zwei auf individuell unterschiedlicher Höhe.

Ursprung
Faserqualität
  • Somatosensibel
  • Somatomotorisch
Verlauf
Äste
Innervationsgebiet

4.1) N. fibularis communis (N. peronaeus communis)

Ursprung
Faserqualität
  • Somatosensibel
  • Somatomotorisch
Verlauf
Äste
Innervationsgebiet

N.- fibularis-communis-Läsion
Bei Schädigung des N. fibularis communis, bspw. durch Kompression des Nervs am Fibulaköpfchen durch einen Gips, kommt es zu einer Schwäche der Fußheber, so dass der Fuß im Sprunggelenk nicht mehr angehoben werden kann. Man bezeichnet das resultierende Gangbild als "Steppergang".

Läsion des N. Peronaeus Profundus: Motorisch StePPergang und sensibel FliP-FloP-Bereich!

4.2) N. tibialis

Ursprung
Faserqualität
  • Somatosensibel
  • Somatomotorisch
Verlauf
Äste
Innervationsgebiet

5) N. pudendus

Ursprung
Faserqualität
  • Somatosensibel
  • Somatomotorisch
Verlauf
Äste
Innervationsgebiet

Pudendusblock
Der N. pudendus spielt eine wichtige Rolle bei der Schmerztherapie in der Geburtshilfe. Beim sog. Pudendusblock wird der Nerv mit einem Lokalanästhetikum umspritzt. Dies führt zu einer Schmerzausschaltung im weichen Geburtskanal sowie im Damm und kann die Austreibungsphase der Geburt erträglicher gestalten.

Lymphabfluss

An der unteren Extremität unterscheidet man ein oberflächliches von einem tiefen Lymphgefäßsystem. In der Regel verlaufen die großen Lymphgefäße mit den großen Blutgefäßen. Die Sammellymphknoten befinden sich größtenteils in der Leiste.

Verlauf Sammellymphknoten Weiterer Abfluss
Oberflächliche Lymphgefäße
Tiefe Lymphgefäße

Wiederholungsfragen zum Kapitel Leitungsbahnen der unteren Extremität

Arterien

Beschreibe den Verlauf der A. femoralis!

Beschreibe den Verlauf der A. tibialis anterior!

Wo befindet sich der Arcus plantaris profundus und welche Gefäße anastomosieren in ihm?

Venen

Welches sind die beiden großen oberflächlichen Venen der unteren Extremität und welches Venennetz bilden sie gemeinsam?

Beschreibe grob den Verlauf der V. saphena magna!

Das posteriore Kompartiment des Unterschenkels lässt sich in eine oberflächliche und eine tiefe Flexorenloge unterteilen. Welche Leitungsbahnen verlaufen in der tiefen Flexorenloge?

Innervation: Plexus lumbosacralis

Nenne die Ursprungssegmente sowie das motorische und sensible Innervationsgebiet des N. femoralis bzw. seiner Äste. Welcher Muskelsehnenreflex kann bei einer Schädigung des Nervs nicht mehr ausgelöst werden?

Welcher Nerv innerviert sämtliche Adduktoren des Oberschenkels?

Welches sind die Hauptäste des Plexus sacralis?

Der M. piriformis tritt durch das Foramen ischiadicum majus und unterteilt es in ein Foramen suprapiriforme und ein Foramen infrapiriforme. Welche Hauptäste des Plexus sacralis verlaufen jeweils in den beiden Foramina?

Beschreibe den Verlauf des N. fibularis profundus. Was sind die typischen sensomotorischen Ausfälle bei einer Schädigung?

Welche Hautareale werden vom N. tibialis sensibel versorgt?

Beschreibe grob den Verlauf des N. pudendus! Welche Muskeln versorgt er motorisch?

Eine Sammlung von allgemeineren und offeneren Fragen zu den verschiedenen prüfungsrelevanten Themen findest du im Kapitel Beispielfragen aus dem mündlichen Physikum.