• Klinik

Orthopädische Untersuchung der Schulter

Abstract

Das Schultergelenk nimmt eine zentrale Rolle bei vielen Bewegungen des menschlichen Körpers ein. Im weiteren Sinne stellt es einen Zusammenschluss von drei Teilgelenken dar, zu denen das Glenohumeral-, das Akromioklavikular- sowie das Sternoklavikulargelenk gehören. Im engeren Sinne wird als Schultergelenk nur das Glenohumeralgelenk (Articulatio glenohumeralis) verstanden. Es zeichnet sich dabei durch die ausgeprägte Beweglichkeit in allen Freiheitsgraden aus, die durch die Verbindung mit den anderen beiden Gelenken (Articulatio sternoclavicularis, Articulatio acromioclavicularis) noch vergrößert wird. Eine Besonderheit ist, dass die Stabilität und Führung dabei vorrangig nicht von einem starren Bandapparat, sondern von der Muskulatur (insb. der Rotatorenmanschette) gewährleistet wird.

Aufgrund der großen Beweglichkeit und der erwähnten besonderen Stabilisierung durch die flexible Muskulatur ist das Schultergelenk Angriffspunkt vieler Pathologien (insb. Luxationen und degenerative Veränderungen). Zur Beurteilung und genauen Lokalisation der Pathologien ist die klinische Untersuchung das Kernelement jeder orthopädischen Diagnostik des Schultergelenkes. In diesem Kapitel werden neben anatomischen und funktionellen Grundlagen des Schultergelenks deshalb die wichtigsten klinischen Untersuchungen und Tests für die Schulter, ihre Untergelenke, Muskeln und ihres Kapsel-Band-Apparates vorgestellt und detailliert mit Hilfe von Fotos, Illustrationen und Lehrvideos erläutert.

Anatomische und funktionelle Grundlagen des Schultergelenkes

Die ausgeprägte Beweglichkeit im Schultergelenk resultiert aus einer Kopplung mehrerer Gelenke. Zu diesen gehören die:

Der Bewegungsumfang des Schultergelenkes wird durch die freie Beweglichkeit der Scapula auf dem Thorax (sog. „Schulterblatt-Thorax-Gelenk“) beträchtlich erhöht - so ist bspw. ohne Beteiligung der Scapula lediglich eine Abduktion von ca. 90° möglich, mit Beteiligung der Scapula kann diese um weitere 90° auf 180° erweitert werden (man spricht dann allerdings von einer „Elevation“).

Weitere (patho)physiologisch bedeutsame Bestandteile des Schultergelenks

Anamnese

  • Beschreibung der Beschwerden
    • Allgemeine Schmerzanamnese
    • Bewegungseinschränkungen?
    • Bei Unfällen: Unfallhergang erfragen
  • Berufsanamnese
  • Bildgebung: Voraufnahmen vorhanden?
  • Eigenanamnese
    • Bisherige Therapie der Beschwerden?
    • Vorerkrankungen allgemein und bzgl. des Gelenks?

Finger-Zeichen und Handflächen-Zeichen

  • Kurzbeschreibung: Der Patient wird gebeten, auf den Ort seiner Schulterschmerzen zu zeigen. Diese Tests können im klinischen Alltag schon sehr früh wichtige Informationen über die Lokalisation einer Schultergelenkspathologie geben.
  • Befund und Beurteilung
    • Patient zeigt mit dem Zeigefinger auf den Bereich der lateralen Klavikula → Typisch bei Pathologien im Akromioklavikulargelenk (AC-Gelenk)
    • Patient zeigt mit der Handfläche auf den lateralen Oberarm → Typisch bei Pathologien im Glenohumeralgelenk und Subakromialbereich

Inspektion

Allgemeine Hinweise

  • Die Inspektion der Schulter beginnt bereits beim Eintreten des Patienten und der Begrüßung durch den Untersucher
    • Beidseits gleiches Mitschwingen der Arme?
    • Schonhaltung eines Armes?
    • Verhalten bei Händedruck (z.B. Vermeidung des Händedruckes oder Schmerzreaktion)?
  • Die Inspektion sollte stets am entkleideten Oberkörper erfolgen!

Ablauf: Inspektion von dorsal und lateral

  • Beurteilung der Haut: Verletzungszeichen , Narben, Entzündungszeichen
  • Beurteilung des Muskelreliefs
  • Prüfung der Schultersymmetrie
    • Durchführung
      • Prüfung von ventral anhand einer gedachten Linie zwischen linkem und rechtem Akromion oder alternativ durch Seitenvergleich des Verlaufs beider Schlüsselbeine vom Sternoklavikular- zum Akromioklavikulargelenk
      • Prüfung von dorsal anhand einer gedachten Linie zwischen beiden Spinae scapulae
    • Befund und Bedeutung
      • Pathologisch
        • Horizontale Asymmetrie der Schultern wird als „Schulterschiefstand“ bezeichnet
        • Vertikale Asymmetrie der Schultern

Palpation

Allgemeine Hinweise

Bei der initialen oberflächlichen Palpation der Schulterregion sollte auf Entzündungszeichen (Überwärmung, Schwellung) geachtet werden. Anschließend sollte die detaillierte Palpation von Muskel- und Knochenstrukturen der Schulter erfolgen.

Ablauf

Palpation folgender Strukturen Durchführung Befund und Bedeutung
Untersuchung von ventral
Sternoklavikulargelenk
  • Nach oberflächlicher Palpation kann bei Schmerzfreiheit die Beweglichkeit der Klavikula im Gelenk geprüft werden.
  • Dazu fixiert der Untersucher mit Daumenballen und Zeigefinger die Klavikula des Patienten und führt Bewegungen gegen das mit den Fingern der anderen Hand fixierte Manubrium sterni aus.
  • Schmerzen oder eine starke Mobilität im Gelenk treten als Traumafolge oder bspw. bei Arthrose oder Bindegewebserkrankungen auf.
  • Klinisch besonders relevant sind Luxationen. Diese sind zwar sehr selten (nur etwa 3% aller Luxationen im Schulterbereich), dürfen jedoch aufgrund der Lage der Klavikula und der damit einhergehenden Verletzungsgefahr lebenswichtiger Organe (Lunge, Herz, herznahe Gefäße) nicht übersehen werden!
Klavikula, Akromioklavikulargelenk und Akromion
Processus coracoideus
  • Die Palpation erfolgt mit dem Mittel- oder Zeigefinger des Untersuchers unterhalb der lateralen Klavikula (in der Fossa infraclavicularis).
  • Die korrekte Palpation des Fortsatzes kann durch eine leichte Anteflexion des Armes bestätigt werden.
Sulcus intertubercularis
  • Treten Schmerzen auf, kann dies ein Hinweis auf eine degenerative oder entzündliche Läsion der langen Bizepssehne sein.
  • Ein spürbares Schnappen hingegen deutet eher auf eine Subluxation der Sehne hin.
Tuberculum minus und majus
Untersuchung von dorsal
Palpation der Scapula
  • Muskelatrophien und tastbare Schulterfehlstellungen können hier ein Hinweis auf traumatische Nervenschädigungen oder bspw. eine neuralgische Schulteramyotrophie sein.

Beweglichkeitsprüfung

Bei der Bewegungsprüfung des Schultergelenks sollten alle Freiheitsgrade in allen Teilgelenken (Articulatio glenohumeralis, sternoclavicularis und Acromioclavicularis) untersucht werden. Zuvor können in einer initialen orientierenden Untersuchung Kombinationsbewegungen beurteilt werden, die grobe Hinweise auf mögliche Pathologien liefern. In der anschließenden detaillierten Untersuchung werden dann mit spezifischen Tests ggf. einzelne Gelenkanteile und deren Pathologien genauer untersucht.

Orientierende Prüfung von Kombinationsbewegungen des Schultergelenkes

Nackengriff/Schürzengriff

Orientierende Bewegungsprüfung mit Hilfe des Codman-Griffs

  • Kurzbeschreibung: Der Codman-Griff dient der manuellen Fixierung der Scapula. Er ermöglicht somit die isolierte aktive und anschließend passive Bewegungsprüfung im Glenohumeralgelenk ohne Überlagerung durch Elevationsbewegungen (durch Mitbeteiligung der Scapula).
  • Durchführung
  • Befund und Bedeutung
    • Pathologisch
      • Eingeschränkter Bewegungsumfang
      • Schmerzen
      • Palpable Krepitationen
      • Schnappphänomene

Bewegungsumfang des Schultergelenkes nach Neutral-Null-Methode

Die Bewegungsprüfung nach der Neutral-Null-Methode sollte zuerst aktiv (Patient bewegt die Schulter ohne Hilfe des Untersuchers) und danach passiv (mit Hilfe des Untersuchers) erfolgen. Der physiologische Bewegungsumfang im Schultergelenk (bei Mitbewegung der Scapula) beinhaltet:

Untersuchung der Rotatorenmanschette

Beurteilung des M. supraspinatus: Jobe-Test

  • Durchführung (Untersuchung von dorsal)
    1. Passive Abduktion (ca. 90°) und Horizontalflexion des Oberarmes, Streckung im Ellenbogengelenk
    2. Innenrotation des Armes (d.h. die Daumen zeigen nach unten)
    3. Prüfung der Haltefunktion in dieser Position
    4. Bei intakter Haltefunktion übt Untersucher von kranial Druck auf den Arm des Patienten aus und fordert ihn auf, dagegen zu halten
  • Befund und Bedeutung
    • Pathologisch: Schmerzen oder Unfähigkeit, die Arme gegen den Widerstand des Untersuchers zu halten → Positiver Jobe-Test → Hinweis auf eine Funktionsstörung des M. supraspinatus (z.B. Ruptur, Tendopathie oder Bursitis subacromialis)
  • Assoziiertes Kapitel: Weichteilläsionen der Schulter

Beurteilung des M. subscapularis: Lift-Off-Test

  • Durchführung (Untersuchung von dorsal)
    1. Die geöffnete Hand des Patienten hinter den Rücken (wenn möglich in den Schürzengriff) führen lassen
    2. Haltefunktion in dieser Position prüfen
    3. Bei intakter Haltefunktion übt Untersucher Druck nach ventral gegen Handfläche des Patienten aus
    4. Patient wird aufgefordert, die Hand des Untersuchers gegen dessen Widerstand vom Rücken wegzubewegen
    5. Prüfung auf der Gegenseite
  • Befund und Bedeutung
    • Pathologisch: Schmerzen beim Zurückführen der Hand oder Unfähigkeit, die Hand gegen den Widerstand des Untersuchers zu bewegen → Positiver Lift-Off-Test → Hinweis auf eine Pathologie der Subscapularissehne (z.B. Ruptur)
  • Assoziiertes Kapitel: Weichteilläsionen der Schulter

Beurteilung des M. subscapularis: Belly-Press-Test („Napoleon-Test“)

M. infraspinatus: Infraspinatus-Test

  • Durchführung (Untersuchung von dorsal)
    1. 2 Varianten zur Positionierung des Armes:
      • Variante 1: Der Arm des Patienten wird im Ellenbogen 90° gebeugt
      • Variante 2: Der Arm wird 90° abduziert und 30° horizontalflektiert
    2. Der Ellenbogen des Patienten sollte leicht vom Thorax entfernt werden
    3. Der Untersucher übt nun Druck gegen den Handrücken des Patienten aus und bittet ihn dagegen zu halten.
  • Befund und Bedeutung

Untersuchung der langen Bizepssehne

Die Sehne des langen Bizepskopfes zieht vom Tuberculum supraglenoidale der Scapula durch den Sulcus intertubercularis des Humerus, wo es häufig zu Irritationen der Sehne kommt. Zu den häufigen Pathologien, deren Symptome in der klinischen Untersuchung auffallen können, gehören u.a. degenerative Veränderungen der Sehne mit begleitender Bizepssehnentendinose/-tendinitis, Fibromyalgie sowie die Luxation aus dem Sulcus intertubercularis. Nach der Palpation der Bizepssehne im Sulcus intertubercularis, die ggf. unter Rotation des Oberarms erfolgen sollte, können spezifische Tests zur weiteren Evaluation einer Bizeps-Tendopathie erfolgen.

Palm-Up-Test

  • Durchführung (Untersuchung von ventrolateral)
    1. Der Untersucher bringt den gestreckten Arm des Patienten im Ellenbogengelenk in Supination sowie im Schultergelenk in 90° Abduktion und 30° Horizontalflexion
    2. Anschließend übt er Druck nach kaudal am palmarseitigen Handgelenk des Patienten aus.
  • Befund und Bedeutung
    • Pathologisch: Unfähigkeit, Bewegung gegen den Widerstand des Untersuchers durchzuführen oder Auftreten von Schmerzen im Sulcus intertubercularis → Positiver Palm-Up-Test → Mögliche Ursachen sind eine Tendinitis oder Subluxation der langen Bizepssehne, eine Läsion des Labrum glenoidale (z.B. SLAP-Läsion) oder ein vorderes subakromiales Impingement

Speed-Test

  • Kurzbeschreibung: Der Speed-Test dient sowohl zur Diagnostik einer Pathologie der langen Bizepssehne als auch einer SLAP-Läsion. In der Literatur wird der Speed-Test teils synonym mit dem Palm-Up-Test (s.o.) verwendet. Teils findet er sich auch als Abwandlung des Palm-Up-Tests und teils wird er als eigenständiger Test beschrieben. Hier aufgeführt ist die Variante, die sich am ehesten vom Palm-Up-Test abhebt. Getestet wird der M. biceps brachii dabei nicht über eine Abduktion im Glenohumeralgelenk gegen Widerstand (Palm-Up-Test), sondern über eine Flexion im Ellenbogengelenk.
  • Durchführung (Untersuchung von ventrolateral)
    1. Der Untersucher bringt den leicht abduzierten Arm des Patienten im Ellenbogengelenk in 90° Flexion und in Supinationsstellung
    2. Anschließend wird der Patient aufgefordert, den Arm im Ellenbogen zu beugen, während der Untersucher dagegen hält
  • Befund und Bedeutung
    • → siehe Palm-Up-Test
    • Der Test hat eine hohe Sensitivität für Läsionen der langen Bizepssehne (ca. 90%), jedoch eine geringe Spezifität (ca. 13%)

O'Brien-Test (Synonym: Active-Compression-Test nach O'Brien)

  • Kurzbeschreibung: Die Idee des O'Brien-Tests besteht darin, den Ansatz der langen Bizepssehne am Labrum glenoidale (den sog. Bizepssehnenanker) in maximaler Innen- und Außenrotation zu belasten, um so Hinweise auf eine SLAP-Läsion zu erhalten.
  • Durchführung (Untersuchung von ventrolateral)
    1. Der Untersucher bringt den im Ellenbogen gestreckten und innenrotierten Arm (Daumen zeigt zum Boden) des Patienten in 90° Anteversion und 10–15° Adduktion
    2. Anschließend übt der Untersucher am proximalen Unterarm Druck nach kaudal aus, während der Patient dagegen hält
    3. Der Arm wird nun in maximale Außenrotation gebracht und der Untersucher übt erneut Druck nach kaudal aus
  • Befund und Bedeutung
    • Pathologisch: Schmerzen beim Versuch, den Arm gegen den Widerstand des Untersuchers anzuheben

Impingement-Tests

Painful-Arc-Test

  • Durchführung
    • Der Untersucher bittet den Patienten, den Arm vollständig zu abduzieren und zu elevieren
  • Befund und Bedeutung
  • Hinweis: Ein Impingement-Syndrom kann die Bewertung des tatsächlichen Bewegungsumfanges im Schultergelenk schmerzbedingt unmöglich machen. Um den Effekt bspw. eines subakromialen Impingements aufzuheben, kann das Bewegungsausmaß der Abduktion in Außenrotation erfolgen. Dadurch wird der Raum zwischen Akromion und Supraspinatussehne vergrößert, was zur Schmerzreduktion führt.

Neer-Test

  • Durchführung (Untersuchung von dorsal)
    1. Der Untersucher bringt den Arm des Patienten in Innenrotationsstellung und fixiert mit einer Hand die Scapula des Patienten
    2. Anschließend führt er mit der anderen Hand eine Anteversion des Patientenarmes durch
  • Befund und Bedeutung

Hawkins-Kennedy-Test

Instabilitätstests

Vordere/hintere Schublade

  • Durchführung (Untersuchung von dorsal): Der Humeruskopf wird gegen die durch den Codman-Griff fixierte Schulter nach ventral und dorsal verschoben
  • Befund und Bedeutung
    • Pathologisch: Starke Verschieblichkeit bzw. Seitendifferenz → Hinweis auf eine Hyperlaxizität des Glenohumeralgelenks

Sulcus-Zeichen (syn. „Untere Schublade“)

  • Durchführung (Untersuchung von dorsal im Sitzen)
    1. Der Arm des Patienten sollte locker in dessen Schoß oder auf dem Arm des Untersuchers liegen
    2. Die Schulter des Patienten sollte mit einer Hand fixiert werden, mit der anderen Hand umgreift der Untersucher den Oberarm des Patienten etwas oberhalb des Ellenbogens.
    3. Der Untersucher übt einen leichten axialen Zug am Humerus nach kaudal aus und inspiziert währenddessen die Schulter.
  • Befund und Bedeutung

Apprehension-Tests der Schulter

Anteriorer Apprehension-Test der Schulter

  • Kurzbeschreibung: Mit Hilfe des anterioren Apprehension-Tests kann eine vordere Instabilität des Schultergelenkes festgestellt werden.
  • Durchführung (Untersuchung von dorsal im Sitzen)
    1. Der Untersucher fixiert die Scapula des Patienten mit einer Hand
    2. Der Arm des Patienten wird in der Schulter um 90° abduziert und im Ellenbogen um 90° flektiert
    3. Anschließend bringt der Untersucher den Arm des Patienten langsam in 90° Außenrotationsstellung und achtet durch Inspektion und Palpation der Schulter auf die Reaktion des Patienten
  • Befund und Bedeutung
    • Pathologisch: Fühlbare Subluxation der Schulter, unwillkürliche muskuläre Abwehrspannung gegen Außenrotation oder mimische Reaktion des Patienten, die dessen ängstliche Erwartung einer Luxation ausdrückt → Positiver anteriorer Apprehension-Test → Läsionen des Kapsel-Band-Apparates .

Posteriorer Apprehension-Test der Schulter

  • Kurzbeschreibung: Mithilfe des posterioren Apprehension-Tests kann eine hintere Instabilität des Schultergelenkes festgestellt werden.
  • Durchführung (Untersuchung optimalerweise in Rückenlage)
    1. Der Arm des Patienten wird um 90° antevertiert, maximal innenrotiert und im Ellenbogen um 90° flektiert
    2. Der Untersucher legt anschließend eine seiner Hände unter die Scapula des Patienten und übt axialen Druck nach kaudal am Ellenbogen des Patienten aus
  • Befund und Bedeutung
    • Analog zum anterioren Apprehension-Test: Fühlbare Subluxation der Schulter, unwillkürliche muskuläre Abwehrspannung gegen die axiale Stauchung oder mimische Reaktion des Patienten, die dessen ängstliche Erwartung einer Luxation ausdrückt → Positiver posteriorer Apprehension-Test → Läsionen des Kapsel-Band-Apparates wahrscheinlich