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Abrechnung und Vergütung im ambulanten Bereich

Letzte Aktualisierung: 2.10.2024

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Aufgrund des zweigliedrigen Versicherungssystems in Deutschland gibt es hauptsächlich zwei Systeme der Abrechnung ärztlicher Leistungen. Für gesetzlich Versicherte erfolgt die Abrechnung nach dem einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM). Dieser legt für alle Leistungen eine Ziffer und einen Punktwert fest; abgerechnet wird über die Kassenärztlichen Vereinigungen der jeweiligen Region. Für Privatversicherte und Selbstzahlende hingegen muss sich die Vergütung nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) richten, abgerechnet wird direkt zwischen Praxen und Patient:innen. Als weitere Option gibt es für gesetzlich Versicherte die sog. hausarztzentrierte Versorgung (HzV), bei der sich die Versicherten verpflichten, als erste Anlaufstelle immer die Hausarztpraxis aufzusuchen.

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Abrechnung nach EBM (gesetzlich Versicherte)toggle arrow icon

Grundprinzip

  • Kollektivverträge: Festlegung der Beträge, mit denen alle zu erbringenden Leistungen vergütet werden
    • Werden jährlich zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) der einzelnen Bundesländer und den Krankenkassen ausgehandelt
    • Abrechnung kassenärztlicher Leistungen über die KV
  • Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM) : Regelt, welche Leistungen durch eine Vertragspraxis abgerechnet werden dürfen und wie diese genau zu erbringen sind (Umfang und Zeitaufwand )
    • Gebührenordnungsposition (GOP): Meist fünfstelliger Zifferncode im EBM, der jeweils einer Leistung zugewiesen ist
      • Jeder GOP sind je nach Umfang unterschiedlich viele Punkte zugewiesen, anhand derer sich die tatsächliche Vergütung berechnet
      • Tatsächliche Vergütung abhängig vom jeweiligen Punktwert („Geldwert“ eines Punktes), der durch die regionalen KVs auf Grundlage des Orientierungspunktwertes jährlich ausgehandelt wird
  • Regelleistungsvolumen: Pro Quartal verfügt jede Praxis über ein bestimmtes Budget an Leistungen/Punkten
    • Innerhalb dieses Budgets werden alle Leistungen nach dem entsprechenden Punktwert vergütet
    • Darüber hinaus geringere/keine Vergütung der Leistungen mehr

Praktische Aspekte

  • Organisation
    • Je nach Praxisorganisation Eingabe der GOPs durch Behandelnde oder MFAs
    • Quartalsende: Weitgehend automatisierte Abrechnung durch Praxissoftware, anschließend Übermittlung an KV
    • Prüfung der Abrechnung durch KV, Auszahlung an Praxen in monatlichen Abschlagszahlungen
  • Beispiele für häufig verwendete Ziffern in der hausärztlichen Praxis
    • 03000: Versichertenpauschale (bei erster Konsultation im Quartal immer anzugeben)
    • 03230: Problemorientiertes ärztliches Gespräch
    • 03220/03221: Zuschlag bei chronischer Erkrankung, Erst- bzw. Folgekontakte im Quartal
    • 35100: Differenzialdiagnostische Klärung psychosomatischer Krankheitszustände
    • 35110: Verbale Intervention bei psychosomatischen Krankheitszuständen
    • 01732: GESU
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Abrechnung nach GOÄ (Privatversicherte und Selbstzahlende)toggle arrow icon

Grundprinzip

  • Direktabrechnung: Zwischen Praxen und Privatversicherten bzw. Selbstzahlenden (inkl. IGeL ) gemäß Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ)
    • Kein Budget für die Praxis, d.h. jede erbrachte Leistung wird auch vergütet
  • Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ)
    • Gebührenverzeichnis (im Anhang der GOÄ): Enthält Leistungsbeschreibungen, Punktzahl, Punktwert und Steigerungsfaktor
    • Besonderheiten
      • Verwendung eines Steigerungsfaktors
        • Maximal 3,5-fach, Durchschnittswert: 2,3-fach
      • Analogabrechnung: Für Leistungen, für die es (noch) keine Ziffer im GOÄ gibt, kann eine Ziffer gewählt werden, die in ihrem Zeit- und Kostenaufwand vergleichbar ist [3]

In Deutschland dürfen approbierte Ärzt:innen keine selbst kalkulierten Preise für Leistungen verlangen – das Honorar muss sich immer an der GOÄ orientieren!

Praktische Aspekte

  • Erstellung privatärztlicher Rechnungen: Durch die Praxis bzw. ausgebildete MFA oder einen externen Dienstleister
  • Häufig verwendete Ziffern in der hausärztlichen Praxis
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Hausarztzentrierte Versorgung (HzV)toggle arrow icon

Grundprinzip

  • Versicherte verpflichten sich (freiwillig) gegenüber ihrer Krankenversicherung, im Falle eines Beratungsanlasses immer als Erstes die hausärztliche Praxis aufzusuchen, mit denen sie einen Vertrag zur HzV abgeschlossen haben
    • Im Gegenzug Vergünstigungen für die Versicherten
  • Gesetzliche Krankenkassen sind verpflichtet, ihren Versicherten einen solchen Hausarzttarif anzubieten
  • Teilnehmende Praxen sind zu regelmäßigen Fortbildungen und Versorgung nach aktuellen Leitlinien verpflichtet
  • Abrechnung hausärztlicher Leistung je nach Vertragsmodell
    • „Vollversorgungsvertrag“: Abrechnung ohne Beteiligung der KV
    • „Add-on-Vertrag“: Nur bestimmte Leistungen werden ohne Beteiligung der KV abgerechnet
  • Ziel: Stärkung der hausärztlichen Versorgung, Vermeidung doppelter Untersuchungen, Verbesserung der medizinischen Versorgung (insb. Vermeidung von Polypharmazie)

Praktische Aspekte

Für Patient:innen

  • Vorteile
    • Vergünstigungen (bspw. Prämien, Übernahme von Zusatzleistungen) durch die Krankenkasse
    • Vermeidung unnötiger Arztbesuche/Untersuchungen und Komplikationen durch strukturierte und an Leitlinien orientierte Versorgung [5]
  • Nachteile
    • Überweisung für alle Besuche in fachärztlichen Praxen nötig (außer Gynäkologie und Augenheilkunde)
    • Nur in Ausnahmefällen Besuch einer anderen hausärztlichen Praxis möglich

Für Praxen

  • Vorteile
    • Bessere und extrabudgetäre Vergütung
    • Einfachere Abrechnung (deutlich weniger Ziffern), schnellere Auszahlung der Vergütung
  • Nachteil
    • Verpflichtung, Patient:innen langfristig zu behandeln
    • Zusätzlicher Aufwand durch verpflichtende Teilnahme an Qualitätszirkeln und speziellen Fortbildungskursen
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