• Vorklinik
  • Physikum-Fokus

Untersuchung und Gespräch

Abstract

Die Untersuchung und das Gespräch sind zentraler Bestandteil der Zusammenarbeit zwischen Arzt und Patient. Hierbei beeinflusst zu einem großen Teil der Erstkontakt den weiteren Verlauf, da dieser für die Schaffung eines guten Arzt-Patienten-Verhältnisses entscheidend ist.

Im Rahmen von Exploration und Anamnese werden wichtige Informationen bzgl. der aktuellen Situation erhoben sowie die individuelle Vorgeschichte des Patienten erfragt. Hierbei ist es wichtig, die einzelnen Gesprächstechniken zu kennen, um sie im Verlauf des Gesprächs gezielt nutzen zu können.

Die häufig erforderliche körperliche Untersuchung stellt sowohl für den Arzt als auch für den Patienten eine Situation dar, die sich von normalen Alltagssituationen unterscheidet und somit ein besonderes Einfühlungsvermögen erfordert. Hierbei sollte bspw. für eine ruhige Atmosphäre gesorgt werden und der Patient über alle Schritte informiert werden.

Erstkontakt

Der Erstkontakt zwischen Patient und Arzt spielt eine wichtige Rolle für den weiteren Behandlungsverlauf. Deshalb ist es wichtig, gegenseitiges Vertrauen aufzubauen und die gemeinsamen Aufgaben zu erkennen. Es sollte jedoch beachtet werden, dass Arzt und Patient der Situation aus unterschiedlichen Perspektiven heraus begegnen.

Patientenperspektive

Patienten begegnen ihrem behandelnden Arzt mit individuellen Erwartungen und Vorurteilen, die besprochen und berücksichtigt werden sollten.

  • Erwartungen an den Arztbesuch
    • Ausreichend Zeit
    • Verständliche Sprache
    • Diagnosefindung
    • Erhalten einer wirksamen Therapie
    • Erfahren einer Prognose
  • Gründe für Vorurteile des Patienten vor dem Arztbesuch

Arztperspektive

Der Arzt sollte sich darüber bewusst sein, dass sein Eindruck durch mehrere Effekte beeinflusst und gegebenenfalls verfälscht werden kann. Im Folgenden werden diese Effekte aufgeführt.

  • Stereotypien: Generalisierte Vorurteile gegenüber sich selbst, anderen sozialen Gruppen oder einem Individuum, die unabhängig von eigenen Erfahrungen sind
  • Beobachtungs- und Beurteilungsfehler
    • Halo-Effekt (= Überstrahlungsfehler): Von offensichtlichen oder bekannten Eigenschaften wird auf unbekannte Eigenschaften geschlossen
    • Projektion: An sich selbst nicht akzeptierte Eigenschaften werden fälschlicherweise anderen Menschen zugeordnet
    • Kontrastfehler: Ein Merkmal wird durch den Kontrast zu einer Referenzgruppe fälschlicherweise als zu stark oder zu schwach wahrgenommen
    • Mildefehler (Mildeeffekt): Bezeichnet ein Phänomen, nach dem Menschen bspw. aus Rücksichtnahme mildere Urteile fällen, als sie es bei genauer Überlegung tun dürften.
    • Strengefehler (Strengeeffekt): Bezeichnet ein Phänomen, nach dem Menschen bspw. ein Verhalten, das sie aus persönlicher Überzeugung ablehnen, strenger beurteilen, als sie es bei genauer Überlegung tun dürften.
    • Effekt der zentralen Tendenz: Menschen scheuen sich häufig davor, extreme Beurteilungen abzugeben
    • Ja-sage-Tendenz: Einige Menschen tendieren dazu, lieber „ja“ als „nein“ zu sagen
  • Erwartungseffekte
    • Hawthorne-Effekt: Menschen verhalten sich unter Beobachtung anders als normalerweise
    • Rosenthal-Effekt
      • Die Erwartungshaltung des Behandlers beeinflusst das Ergebnis
      • Durch eine doppelte Verblindung (weder Arzt noch Proband wissen, welche Art der Behandlung erfolgt) versucht man in Studien diesem Effekt vorzubeugen
    • Placebo-Effekt: Wirkung eines Scheinmedikaments bzw. einer Scheinbehandlung
    • Nocebo-Effekt: Die Erwartung, dass Beschwerden auftreten oder sich verschlimmern, führt tatsächlich zu Beschwerden (bspw. nach dem Lesen des Beipackzettels)
  • Primacy- und Recency-Effekt: Sowohl der erste als auch der letzte Eindruck vom Patienten bleiben stärker haften und beeinflussen den weiteren Verlauf mehr als alle dazwischenliegenden Informationen

Hinweise auf Alkoholkrankheit anhand der Gesichtsfarbe
Bestimmt durch das Phänomen des ersten und letzten Eindrucks kann die Wahrnehmung einer auffälligen Gesichtsfarbe dazu führen, dass der Arzt auf eine mögliche Alkoholkrankheit schließt und seine weiteren Fragen und auch die Diagnostik darauf ausrichtet.

Exploration und Anamnese

Indem der Patient befragt wird, können mit Hilfe der Exploration und Anamnese wichtige Informationen zu der aktuellen Krankheitssituation und der Vorgeschichte des Patienten erhoben werden. Die Exploration und die Anamnese können dabei unterschiedliche Funktionen erfüllen und unterschiedlich durchgeführt werden. Der Arzt muss sich darüber bewusst sein, dass Schwierigkeiten und Barrieren existieren, denen er angemessen begegnen muss.

Funktion

  • Funktion für den Arzt
    • Datengewinnung
    • Diagnostik
    • Ausschluss möglicher Differentialdiagnosen
    • Therapieplanung
  • Funktion für den Patienten
    • Aufklärung
    • Edukation
    • Emotionale Unterstützung und therapeutische Funktion

Das Gespräch zwischen Arzt und Patient sollte gerade in der heutigen Zeit angesichts der vermehrten Technisierung und dem bestehenden Zeitmangel nicht außer Acht gelassen werden!

Formen der Anamnese

Es existieren verschiedene Formen der Exploration und Anamnese. Es ist nicht immer zwangsläufig erforderlich, alle zu erheben. Neben den einzelnen Formen der Anamnese sollte auch immer das Verhalten des Patienten beobachtet werden.

  • Eigenanamnese: Umfasst alles, was der Patient selber über seine eigene Krankheitsgeschichte berichtet
  • Fremdanamnese: Umfasst alle Angaben, die von Angehörigen des Patienten gemacht werden
  • Krankheitsanamnese
  • Medikamentenanamnese
  • Familienanamnese: Umfasst Erkrankungen in der Familie als Hinweis auf familiäre Veranlagungen
  • Sozialanamnese: Umfasst z.B. Beruf und Familienstand
  • Entwicklungsanamnese: Umfasst Bedingungen im Elternhaus und Verlauf der Kindheit und Jugend

Bei der Anamnese und Exploration ist es zusätzlich wichtig, auch primär nicht betroffene Organsysteme zu untersuchen (Systemüberblick)!

Krankheitsanamnese in der Allgemeinarztpraxis
Die Vielzahl an Patienten, die vom Allgemeinmediziner gesehen werden, stellt mitunter eine große Herausforderung dar. Um dennoch eine gute Patientenversorgung zu gewährleisten, führt er eine ausführliche, aber zielgerichtete Anamnese und körperliche Untersuchung durch. Ein zentrales Prinzip ist dabei das abwartende Offenhalten. Häufig können Symptome keiner klaren Diagnose zugeordnet werden oder das Beschwerdebild klingt von alleine ab. In solchen Fällen sieht der Allgemeinmediziner von weiterer Diagnostik und Therapie ab und beobachtet den Verlauf. Dies ist jedoch nur verantwortbar, wenn zuvor die Differentialdiagnosen ausreichend abgeschätzt wurden, eine Zeitgrenze gesetzt wurde und der Patient regelmäßig wiedereinbestellt wird.

Vorgehen

Um sowohl für den Patienten als auch für den Arzt eine angenehme und zielführende Anamnese zu erreichen, gibt es einige Schritte, die beachtet werden sollten. Eine Grundvoraussetzung hierbei ist es, angenehme Rahmenbedingungen für den Patienten zu schaffen. Darüber hinaus existieren viele Gesprächstechniken, die je nach Situation und Patient angewendet werden können.

Aufbau der Anamneseerhebung

Bei der Anamnese liegt das vorrangige Ziel darin, eine Diagnose und mögliche Differentialdiagnosen festzulegen. Darüber hinaus sollte jedoch auch während des Anamnesegespräches immer die Perspektive des Patienten berücksichtigt werden. So sollte dem Patienten nicht einfach nur die Diagnose mitgeteilt, sondern auch auf seine Wünsche und Sorgen eingegangen werden. Auch ist es hilfreich zu erfragen, welche Ursachen der Patient selbst für seine Erkrankung sieht, da diese subjektiven Krankheitstheorien mitunter Einfluss auf den weiteren Krankheitsverlauf haben.

  • Herstellen einer Beziehung
    • Erfassen bereits vorhandener Daten
    • Begrüßung des Patienten mit seinem Namen
    • Vorstellen der eigenen Person
  • Grund des Kommens erfragen: Es empfiehlt sich, zu Beginn offene Fragen zu stellen. Der Patient sollte bei der ersten Schilderung nicht unterbrochen oder in eine bestimmte Richtung gelenkt werden.
  • Vereinbaren einer Themenliste: Dadurch werden sowohl die Ziele und Wünsche des Patienten als auch die des Arztes erfasst.
  • Durchführen der eigentlichen Anamnese: Unter Berücksichtigung des Calgary-Cambridge-Modells
    • Verwenden offener und geschlossener Fragen
    • Aktives Zuhören
    • Kein Unterbrechen des Patienten
    • Nachfragen
    • Regelmäßiges Zusammenfassen und Ordnen der genannten Informationen
    • Präzise und leicht verständliche Fragen und Antworten
    • Vermeiden oder wenn nötig Erklären fachspezifischer Begriffe

Gesprächstechniken

Unterschiedliche Gesprächstechniken erlauben es dem Arzt, das Anamnesegespräch individuell auf den Patienten und auf die eigene Situation abzustimmen.

Strukturierungsgrad

  • Vollstrukturiertes Interview
    • Alle Fragen sowie ihre Reihenfolge sind klar vorgegeben
    • Für die Anamneseerhebung eher ungeeignet, da nicht individuell auf den Patienten eingegangen werden kann
  • Teilstrukturiertes Interview
    • Eine Reihe an wichtigen Fragen ist vorgegeben, die allerdings ergänzt und variiert werden kann
    • Für die Anamneseerhebung gut geeignet
  • Unstandardisiertes (qualitatives) Interview
    • Es liegt keinerlei Schema vor, der Befragte soll ohne Einschränkungen über seine Gedanken und Gefühle sprechen können
    • Für die Anamneseerhebung eher ungeeignet, da schnell Punkte vergessen werden können

Fragestile

Aktives Zuhören

  • Paraphrasieren: Wiedergabe des Gehörten mit eigenen Worten
  • Arzt demonstriert dem Patienten Aufmerksamkeit und Interesse an seinen Schilderungen
  • Bestätigung des Patienten in seinen Schilderungen durch z.B. Nicken und bejahende Lautäußerungen
  • Anwendungsbeispiel: Narratives Interview
    • Definition: Interview, bei dem der Befragte seine Lebensgeschichte oder Erfahrung ohne Unterbrechung frei erzählt und der Interviewer die Rolle des aktiv Zuhörenden einnimmt
    • Ablauf: Das Interview gliedert sich in fünf Phasen
      1. Erklärungsphase: Dem Befragten wird der Ablauf des narrativen Interviews erklärt
      2. Einleitungsphase: Der Interviewer grenzt den Bereich ein, der von Interesse ist und stellt eine Eingangsfrage
      3. Erzählphase: Der Befragte erzählt ohne Unterbrechung, bis er seine Erzählung von selbst beendet
      4. Nachfragephase: Der Interviewer kann Unklarheiten oder Widersprüche klären
      5. Bilanzierungsphase: Der Verlauf des Interviews kann durch Befragten und Interviewer reflektiert und besprochen werden

Motivierende Gesprächsführung

Motivierende Gesprächsführung (Motivational Interviewing) wird häufig im Rahmen der Suchttherapie angewendet, um eine Veränderungsbereitschaft seitens des Patienten zu erreichen. Bei der motivierenden Gesprächsführung werden im Rahmen der Gesprächsführung zunächst bewusst Probleme und Ambivalenzen einer bestimmten Verhaltensweise analysiert. Durch die Auseinandersetzung mit den Vor- und Nachteilen können diese Ambivalenzen aufgelöst und bereits vorhandene Wünsche zur Veränderung erkannt und gestärkt werden.

  • Fünf Grundregeln der motivierenden Gesprächsführung
    • Empathie bekunden: Der Patient wird so angenommen, wie er ist. Die Entscheidung zur Veränderung seines Verhaltens wird immer vom Patienten selbst getroffen
    • Diskrepanzen verdeutlichen: Es werden Probleme und Ambivalenzen des Verhaltens analysiert, um eine Veränderungsbereitschaft seitens des Patienten zu erreichen
    • Beweisführungen vermeiden: Der Therapeut versucht nicht, den Patienten durch das Aufzeigen von Argumenten zu überzeugen. Es ist der Patient, der von sich aus die Argumente für seine Verhaltensänderung nennt
    • Widerstand wahrnehmen: Widerstand seitens des Patienten als normaler Bestandteil einer Verhaltensänderung wird wahrgenommen und ohne Wertung angesprochen
    • Selbstwirksamkeitserwartung stärken

Die Gesprächsführung kann durch eine vorhandene Sprachbarriere (ausländische Patienten, anderer Sprachcode) deutlich erschwert sein!

Körperliche Untersuchung

Sowohl für den Patienten als auch für den Arzt stellt die körperliche Untersuchung eine Situation dar, die sich von normalen Alltagssituationen unterscheidet und somit ein besonderes Einfühlungsvermögen erfordert.

Rahmenbedingungen für die körperliche Untersuchung

  • Ruhige, ungestörte Atmosphäre
  • Ausreichend beheizter Raum
  • Patient sollte über alle Schritte informiert werden

Mögliche Schwierigkeiten im Rahmen der körperlichen Untersuchung

Im Rahmen der körperlichen Untersuchung können sowohl aus Patienten- als auch aus Arztperspektive Schwierigkeiten bestehen. So stellt die körperliche Untersuchung etwa für den Patienten eine absolute Ausnahmesituation dar, die für ihn aus unterschiedlichen Gründen als sehr unangenehm empfunden werden kann. Dem sollte sich der Arzt stets bewusst sein, um angemessen reagieren zu können.

Patientenperspektive

  • Intimität
    • Physische Komponenten sind intime Areale des eigenen Körpers oder Körperfunktionen
    • Psychische Komponenten sind intime Gedanken und Gefühle
    • Wird im Rahmen der körperlichen Untersuchung zum Teil verletzt
  • Scham
  • Tabus
  • Angst vor Eingriffen und Schmerzen

Im Rahmen der körperlichen Untersuchung und im Hinblick auf oben erläuterte Punkte ist es wichtig, interkulturelle, aber auch geschlechts- und altersspezifische Unterschiede zu beachten!

Gynäkologische Untersuchungen
Um der schambesetzten gynäkologischen Untersuchung zu begegnen und sie für die Patientinnen angenehmer zu gestalten, empfiehlt sich ein zweischrittiges Vorgehen. So entkleidet die Patientin zunächst nur ihren Oberkörper für die Untersuchung der Brust und anschließend nur ihren Unterkörper für die weitere gynäkologische Untersuchung.

Arztperspektive

  • Bewahren der affektiven Neutralität
  • Beachten des Eingriffsrechts
    • Der Arzt erhält erst die Berechtigung zu einem ärztlichen Eingriff, wenn der Patient zustimmt
    • Der Patient muss ausreichend informiert sein, bevor er sein Einverständnis gibt (= informed consent)
  • Beachten soziokultureller Barrieren

Jeder ärztliche Eingriff stellt juristisch den Tatbestand der Körperverletzung dar. Der Arzt ist nur mit dem Einverständnis des Patienten dazu berechtigt!

Kann eine affektive Neutralität nicht erreicht werden, ist unter Umständen die Abgabe des Patienten an Kollegen erforderlich!

Übertragungsproblem
Übertragung ist ein Begriff aus der Psychoanalyse. Er beschreibt die Tatsache, dass frühere emotionale Erfahrungen Auswirkungen auf gegenwärtige Situationen haben. Betreut ein Arzt etwa einen Patienten, der ihn an eine frühere, mit negativen Gefühlen besetzte Person erinnert, ist es möglich, dass er seine Aversionen auf den Patienten überträgt.

Wiederholungsfragen zum Kapitel Untersuchung und Gespräch

Erstkontakt

Was versteht man unter Stereotypien?

Erkläre den Halo-Effekt und nenne ein Beispiel!

Was versteht man unter einem Kontrastfehler?

Was wird mit dem Effekt der zentralen Tendenz beschrieben?

Was wird mit dem Begriff „Hawthorne-Effekt“ beschrieben?

Welcher Effekt soll durch eine doppelte Verblindung in Studien vermieden werden und warum?

Was versteht man unter dem Placebo- und was unter dem Nocebo-Effekt?

Was versteht man unter Primacy-, was unter Recency-Effekt?

Exploration und Anamnese

Was versteht man unter Fremdanamnese?

Welche Angaben werden in der Sozialanamnese abgefragt?

Wie sollte sich ein Arzt beim aktiven Zuhören verhalten?

Was kennzeichnet den Typus der geschlossenen Frage und welche Unterformen gibt es?

Was versteht man unter einer offenen Frage?

Welcher Fragentyp sollte beim Anamnesegespräch vermieden werden und warum? Nenne eine Beispiel!

Wie läuft ein standardisiertes/strukturiertes Interview und wie ein unstandardisiertes Interview ab?

Was kennzeichnet die motivierende Gesprächsführung?

Körperliche Untersuchung

Was versteht man unter Eingriffsrecht?