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COVID-19 (version française)

Résumé

Le COVID-19 est une maladie respiratoire infectieuse aiguë causée par une infection par le sous-type de coronavirus SRAS-CoV-2 (Syndrome Respiratoire Aigu Sévère – Coronavirus 2) , détectée pour la première fois à Wuhan, en Chine, en décembre 2019. Il se propage actuellement dans le monde entier et est considéré comme une maladie pandémique. La transmission se fait principalement par les gouttelettes respiratoires (éternuements et toux). Après une période d'incubation de 2 à 14 jours (∼ 5 jours en moyenne), le COVID-19 se présente généralement avec de la fièvre et des symptômes des voies respiratoires supérieures, en particulier une toux sèche et souvent une dyspnée ; des évolutions asymptomatiques et certains autres symptômes peuvent également apparaître. L'évolution clinique va de très légère à grave avec pneumonie, voire critique avec des complications vitales comme le SDRA (Syndrome de Détresse Respiratoire Aigu), un choc septique et des dysfonctionnements d’organes. Les recommandations concernant les mesures de contrôle et de prévention varient selon le service ou l'agence de santé, mais intéressent généralement l'hygiène personnelle (par exemple, le lavage des mains l’eau et au savon ou au gel hydro-alcoolique), la distanciation physique (exposition aux personnes dans les lieux publics), les quarantaines (isolement des personnes contaminées) et le port d'un équipement de protection individuelle (EPI) approprié. Le diagnostic du COVID-19 repose sur la recherche de l'ARN du SRAS-CoV-2 isolé à partir d'un échantillon biologique de patients par technique de RT-PCR, de préférence à partir d'au moins un prélèvement nasopharyngien. En cas de symptômes légers et en fonction des recommandations locales, les tests de diagnostic peuvent ne pas être justifiés. Dans les cas cliniques bénins, les patients doivent s'isoler eux-mêmes en respectant les mesures de distanciation physique avec des soins symptomatiques et de soutien, et la surveillance à domicile (fièvre, dyspnée). Les patients présentant des manifestations cliniques d'évolution grave (dyspnée, cyanose, oppression thoracique ou syndrome confusionnel), des signes de détresse respiratoire (SpO2 ≤ 93%, fréquence respiratoire > 22/min), ou éventuellement à haut risque d'évolution grave (≥ 65 ans ou certaines pathologiques sous-jacentes) doivent être hospitalisés. Ces patients reçoivent des soins de support et une oxygénothérapie tout en étant régulièrement surveillés par des prises de sang et des examens d'imagerie (radiographie thoracique, scanner thoracique, éventuellement échographie thoracique). Parmi les résultats notables indiquant une progression vers la pneumonie, on peut citer la lymphocytopénie, une CRP élevée et un scanner thoracique montrant des opacités en verre dépoli (pouvant évoluer vers une condensation pulmonaire hyperdense en cas d'infection grave) et un épaississement des septas inter et/ou intralobulaire évoquant un syndrome interstitiel. L’échographie peut aider à la surveillance de la pneumonie et éventuellement au dépistage de la cardiomyopathie. Les soins intensifs ainsi que la gestion des voies aériennes sont indiqués pour les patients présentant des signes d'insuffisance respiratoire (par exemple, dyspnée avec hypoxémie, fréquence respiratoire > 30/minute). L'intubation endotrachéale doit être initiée au plus tôt, de préférence par induction à séquence rapide et éviter les procédures génératrices d'aérosols de virus, telles que la ventilation non invasive, l'oxygénothérapie à haut débit, la bronchoscopie et le traitement par nébulisation, lorsque cela est possible. La ventilation mécanique doit consister en des volumes courants plus faibles et des réglages de PEEP et de FiO2 conformes aux protocoles ARDS (cf. le protocole ARDSnet). Il n'existe actuellement aucun traitement efficace ; tout traitement antiviral ne devrait être envisagé qu'au cas par cas dans le cadre d'études de recherche et de programmes d'utilisation à titre humanitaire. Le taux de mortalité global varie entre ∼ 0,5 et 3 %, et augmente considérablement pour les personnes âgées (∼ 15 % si > 80 ans) ainsi que pour celles souffrant de certaines affections sous-jacentes (cardiaques, pulmonaires, diabète, …).

Compte tenu de la gravité de la situation, nous, chez AMBOSS, faisons de notre mieux pour mettre à jour avec précision et élargir le contenu aussi rapidement que possible. Étant donné que les informations sur COVID-19 changent quotidiennement, nous apprécions grandement votre compréhension des retards et des contretemps potentiels au cours de notre processus de développement.

Ressources AMBOSS supplémentaires gratuites pour COVID-19


En plus de cette carte d'apprentissage, l'équipe AMBOSS propose d'autres cartes d'apprentissage dans la bibliothèque qui sont pertinentes pour la gestion des cas graves de COVID-19. L'accès aux cartes d'apprentissage suivantes est possible sans abonnement AMBOSS payant :

  • Gestion des voies aériennes
  • Syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA)
  • Sepsis
  • Pneumonie
  • Infections nosocomiales

Références:[1][2]

Epidémiologie

  • Incidence et prévalence
    • La maladie se propage actuellement dans le monde entier. Pour obtenir des statistiques actualisées, veuillez consulter le centre de ressources sur les coronavirus de l’Université de Médecine Johns Hopkins (https://coronavirus.jhu.edu/map.html). [3]
    • À ce jour, les plus grands nombres de cas confirmés ont été signalés aux États-Unis, en Espagne, en Italie, en France et en Allemagne. Le plus grand nombre de décès a été signalé aux États-Unis, en Italie, en Espagne, en France et au Royaume-Uni.
  • Statut de l'épidémie
    • L'OMS a déclaré l'épidémie de COVID-19 comme une urgence de santé publique de portée internationale le 30 janvier 2020.
    • L'OMS a classé la maladie comme une pandémie le 11 mars 2020.
  • Infectivité
    • ∼ 31–43% de taux d'attaque intrafamilial en Chine [4]
    • Nombre de reproduction de base (R0) : ∼ 2–4 [5][6][7]
    • "Aplatir la courbe"
      • Les efforts visant à prévenir la propagation de l'infection (par exemple, l'éloignement social, la quarantaine) diminuent le R0, c'est-à-dire "aplatissent la courbe" du nombre de nouveaux cas.
      • Même si le nombre total de cas ne diminue pas, ces actions répartissent le nombre de nouveaux cas sur une plus longue période, ce qui permet aux établissements de soins de mieux faire face et de ne pas être débordés.
      • Cela permet également de disposer de plus de temps pour déterminer s'il existe des traitements antiviraux efficaces et pour mettre au point un éventuel vaccin.

  • Démographie
    • Les hommes et les femmes sont touchés de manière équivalente. [8]
    • L'âge médian des patients est de 47 ans en Chine. [9]
  • Taux de mortalité : varie entre 0,5 et 3%.
    • Augmente considérablement pour les personnes de plus de 60 ans, et pour les personnes de plus de 80 ans, atteignant 15%. [8]

Physiopathologie

  • Le virus
    • Le SRAS-CoV-2 est un type de coronavirus potentiellement mortel appartenant à une sous-famille de virus enveloppé et non segmenté, à ARN, qui provoque généralement des infections légères des voies respiratoires.
    • Plus précisément, il s'agit d'un coronavirus β. Les deux autres β-coronavirus sont le SARS-CoV et le MERS-CoV, qui ont tous deux provoqué des épidémies d'infections des voies respiratoires potentiellement mortelles en 2003 et 2012, respectivement. [10]
      • Le génome du SRAS-CoV-2 présente 79,5% de similitude avec celui du SRAS-CoV. [11]
    • Le séquençage du génome montre 96,2% de similitude avec un coronavirus de chauve-souris RaTG13, ce qui fait de la chauve-souris l'hôte naturel le plus probable à l'origine du SRAS-CoV-2. [11]
      • La transmission initiale d'animal à homme (saut d'hôte) s'est probablement produite par exposition directe à un hôte intermédiaire inconnu au marché de Huanan à Wuhan, en Chine, un marché d'animaux vivants et de fruits de mer ("marché humide") qui a été identifié comme le point d'origine de l’épidémie. [12]
      • Une étude propose que le SRAS-CoV-2 soit un virus recombinant entre un coronavirus de chauve-souris et une souche de coronavirus inconnue. Une recombinaison homologue pourrait avoir contribuée à la capacité du virus à infecter différentes espèces (c'est-à-dire les humains et certains animaux). [13]
    • Une analyse génétique des populations réalisée en janvier 2020 a conclu qu'il existe deux génotypes répandus du SRAS-CoV-2, un type L (∼ 70%) et un type S (∼ 30%), avec des différences très mineures. [14]
      • Les auteurs ont suggéré que:
        • Le type S soit le type original transmis à l'homme par l'animal hôte et soit moins contagieux et agressif.
        • Le type L ait évolué à partir du type S et soit un peu plus contagieux et agressif.
      • Cependant, l'OMS ne pense pas actuellement que la diversité génétique observée dans l'étude signifie que l'activité du virus soit en train de changer. [15]
      • En avril 2020, certains chercheurs ont proposé que les mutations du génome du SRAS-CoV-2 ont mené à l'apparition d'une grande variété de nouvelles souches.
        • L'impact de celles-ci sur la pathogénicité du virus est inconnu et nécessite des enquêtes supplémentaires
      • En raison du nombre limité d’études, il est nécessaire de poursuivre les recherches afin de mieux comprendre les implications de la diversité génétique sur la virulence et la létalité.
  • Invasion des cellules hôtes [16]
    • Point d'entrée : L'ECA2 (Enzyme de Conversion de l’Angiotensine 2) [17][18][19][20][21]
      • catalyse la conversion de l'angiotensine II, est exprimée dans l'épithélium de surface des poumons et d'autres organes.
      • Les récepteurs de l'ECA2 ont été identifiés comme le site de liaison du SARS- CoV-2 chez les animaux et les humains.
    • Protéase transmembranaire, sérine 2 (TMPRSS2) : le virus utilise la TMPRSS2 pour envahir les cellules hôtes en fusionnant avec la membrane cellulaire et en pénétrant dans la cellule par endocytose.
  • Cycle de réplication :
    • Des enzymes, telles que l'ARN polymérase ou des protéases, viralement induites par le relargage d'ARN viral endosomal permettent la réplication des composants viraux.
    • Les endosomes des virus nouvellement constitués sont libérés par exocytose.
  • Effets cytopathogènes directs
    • Dommages viro-induits, en particulier à l'épithélium alvéolaire
    • D'autres organes, en particulier le foie et le cœur, peuvent également être touchés.
  • Dysrégulation de la réponse immunitaire : comme pour la septicémie, il existe une réponse immunitaire impliquant la libération de cytokines (IL-6) et le déclenchement d'une réponse inflammatoire aiguë. Cependant, le COVID-19 n'entraîne généralement pas d'hypotension, pourtant une des caractéristiques du choc septique.

Il existe actuellement de nombreuses hypothèses fondées sur les recherches menées sur les précédentes épidémies de coronavirus (MERS, SRAS) ; la viabilité de ces hypothèses et l'application des recherches passées à la situation actuelle restent à déterminer !

Infection initiale

  • Transmission : surtout inter-humaine [22][23]
    • Principalement par des gouttelettes respiratoires produites lors d’éternuements ou de toux
    • Transmission par voie aérienne : les particules virales ont été détectées dans les aérosols en concentration assez élevées pour permettre la transmission pendant une période de 3 heures et peut-être plus. L'importance de cette voie de transmission reste à déterminer. Cependent, étant donné ce risque potentiel, toutes les annonces et directives, Incluant celles de l'OMS, recommandent l'EPI pour toute intervention qui pourrait générer des aérosols (intubation, extubation, ventilation non invasive, suctionnement, broncoschopie, ...)
    • Transmission par contact direct : en particulier les contacts (serrer la main, faire la bise)
    • Transmission par contact indirect (dit de surface) : les particules virales restent infectieuses sur des surfaces extérieures à l'hôte pendant quelques heures à quelques jours selon le matériel [24].
      • Latex, aluminium, cuivre : ∼ 8 heures
      • Carton : ∼ 24 heures
      • Comptoirs, plastique, acier inoxydable : ∼ 1–3 jours
      • Bois, verre : ∼ 5 jours
    • Transmission oro-fécale : des travaux suggèrent que le SRAS-CoV et le MERS-CoV sont tous deux excrétés par voie fécale, rendant la transmission oro-fécale possible. [25]
  • Période d'incubation : 2–14 jours, en moyenne ∼ 5 jours [26][27][28]

La transmission du SRAS-CoV-2 par des individus asymptomatiques est possible. Les individus sont toutefois plus contagieux lorsqu'ils sont symptomatiques. [29]

Caractéristiques cliniques

  • Symptômes
  • Maladie souvent asymptomatique
    • On présume une fréquence plus élevée de celle-ci chez les enfants [30]
  • Cas symptomatiques [31][32][33]
    • Les plus courants
      • Fièvre (souvent différée !)
      • Fatigue
      • Toux sèche
    • Souvent :
      • L'essoufflement : indicateur précoce d'une détérioration rapide de l’état respiratoire
      • Perte de l'odorat (parfois le seul symptôme !) et/ou du goût [34][35][36]
      • Perte d'appétit
      • Myalgies
    • Moins courants
      • Diarrhée et douleurs abdominales : souvent d’accompagnement, rarement le seul symptôme [37]
      • Toux grasse, rhinite, maux de gorge, maux de tête
    • Le trio fièvre, toux et dyspnée n'est présent que dans ∼ 15%.
  • Evolution : La maladie présente un large spectre de gravité, allant de formes légères à critiques. Elle commence généralement par des symptômes bénins qui peuvent évoluer vers des formes plus graves après environ 5 à 7 jours. [33][30]
    • Bénin (∼ 80%)
      • Evolution simple sans dyspnée pendant 1 à 2 semaines
    • Sévère (∼ 15%)
      • Développement ∼ 5 à 7 jours après l'apparition des symptômes
      • Indique l’évolution de la maladie vers une pneumonie
      • Apparition de dyspnée et d'hypoxie
      • Evolution pendant 3 à 6 semaines
    • Critique (∼ 5%)
      • Signes de pneumonie grave (insuffisance respiratoire aigu), de choc et éventuellement de dysfonctionnement multiples d'organes.
      • Evolution pendant 3 à 6 semaines

Diagnostics différentiels

COVID-19 Grippe Rhume Rhinite allergique
Fièvre +++ +++ - -
Toux +++ +++ +++ ++
Fatigue +++ +++ + -
Souffle court ++ - - -
Perte d’appétit ++ ++ - -
Myalgies ++ +++ + -
Perte du goût/de l’odorat ++ - ++ ++
Rhinite + + +++ +++
Eternuements - - +++ +++
Maux de gorg + + +++ -
Diarrhée + + - -
Céphalée - +++ ++ -
Conjonctivite - - - +++

+++ = très commun, ++ = commun, + = moins commun, - = rare

Contrôle de l'infection et mesures préventives

Mesures générales de protection

  • Hygiène des mains
    • Les mains doivent être lavées à l'eau et au savon ou désinfectées avec un désinfectant virucide pour les mains après un contact avec des objets potentiellement contaminés par le virus ou des personnes infectées.
    • Évitez de se toucher le visage, particulièrement les yeux, le nez et la bouche.

  • Hygiène respiratoire et toux
    • Évitez de tousser ou d'éternuer en direction des autres !
    • Utilisez des mouchoirs en papier et jetez-les après usage.
      • Si les mouchoirs ne sont pas disponibles, tousser et éternuer dans le coude peut aider à garder les mains libres de toute contamination.
    • Maintenez une distance de 1–2 mètres (au moins une longueur de bras) avec les personnes qui toussent ou éternuent.
  • Éviter l'exposition
    • Évitez les rassemblements de personnes (transports publics, gares, aéroports, événements de masse).
    • Évitez de vous rendre dans les zones où l'épidémie s'est déclarée.

Actuellement, le gouvernement français a décrété l'annulation et le report des événements ≥ 10 personnes. La distanciation sociale a également été décrétée à l'échelle nationale jusqu'au 11 mai 2020 au moins.

Masques

  • Considérations générales
    • Les respirateurs et les masques doivent être utilisés avec discernement, en tenant compte des besoins des établissements de soins.
    • Les réserves sont actuellement menacées en raison de la forte demande mondiale d'équipements de protection individuelle. [38]
    • S'ils ne sont pas manipulés correctement (par exemple en amenant le matériel infectieux près des voies respiratoires au moment de toucher le masque pour l'ajuster), les masques et les revêtements faciaux peuvent présenter un risque supplémentaire d'infection pour l'utilisateur.
  • Masque en tissu [39]
    • Indication: le grand public
    • Explicitement recommandé dans certains pays (par exemple aux États-Unis) dans les lieux publics dans lesquels une distance physique de 1 mètre ne peut pas être suffisamment maintenue (dans les épiceries, les pharmacies, …)
    • Pourrait empêcher la transmission du virus par des personnes infectées asymptomatiques [40]
    • Pourrait contribuer à réduire la diffusion des particules virales et l'étendue de la contamination lors de l'expiration, de la parole, de la toux ou de l'éternuement
    • N’empêche pas de manière fiable la dissémination de particules virales à l'extérieur du masque lorsqu'une personne infectée tousse [41]
    • Ne se substitue pas aux gestes barrières
    • Le CDC offre des instructions pour coudre des masques en tissu à la main sur leur site web [42]
  • Masques chirurgicaux
    • Indication : personnes présentant une infection confirmée ou suspecte
    • Pourrait être efficace pour prévenir la transmission de particules virales provenant de patients symptomatiques en filtrant l'air expiré. [43]
    • Pourrait réduire la diffusion des sécrétions respiratoires (via les gouttelettes et les aérosols) et la portée de la contamination, par exemple lors du transport des patients
    • Ne peut pas empêcher de manière fiable la dissémination de particules virales à l'extérieur du masque lorsqu'une personne infectée tousse. [41]
    • Ne fournissent pas une protection adéquate à l'utilisateur, en particulier lors d'expositions à haut risque (diagnostics invasifs, contact étroit)
  • Masques FFP2
    • Indication : travailleurs de la santé et personnes en contact rapproché avec une personne infectée dans les établissements de soins (hôpital, clinique privée)
    • Les masques FFP2 et les lunettes de protection sont recommandés pour le personnel soignant potentiellement exposé aux risques liés à l'air et aux sécrétions respiratoires lors procédures invasives (intubation oropharyngée, endoscopie respiratoire). [44]
    • Si les masques FFP2 sont en pénurie, la version sans soupape peut être utilisé avec un écran facial

L'utilisation d'un masque en tissu « grand public » n’a pas encore été formellement décidée par le gouvernement français. Les masques chirurgicaux et les masques FFP2 devraient être réservés aux personnels soignants ou en contact avec le public (forces de l’ordre, pompiers, personnels de supermarché, …) en réponse à la pénurie mondiale actuelle d'équipements de protection individuelle. [39][38]

Gestion du risque d'exposition

Les mesures de santé publique visant à prévenir la propagation du COVID-19 comprennent la distanciation sociale/physique, l'isolement des foyers infectieux, la quarantaine et le confinement de communautés ou de pays entiers. Les informations présentées ici sont principalement basées sur les recommandations du ministère de la santé.

  • Mesures de santé publique
    • La distanciation sociale signifie que les individus doivent maintenir une distance de ∼ 1 à 2 mètres des autres et éviter :
      • Les rassemblements de masse
      • Les lieux de rassemblement : lieux publics bondés où un contact étroit peut se produire (cinéma, centre commercial)
    • Quarantaine: séparation d'une personne ou d'un groupe de personnes qui ont été exposées au virus mais ne présentent pas encore de symptômes
    • Isolement: séparation d'une personne ou d'un groupe de personnes qui sont infectées ou dont on peut raisonnablement penser qu'elles sont infectées par le SRAS-CoV-2
  • Catégories de risques d'exposition (adapté des recommandations américaines du CDC)
    • Elevé : Vivre avec, avoir un contact intime avec, ou fournir des soins à domicile à une personne présentant des symptômes suspects de COVID-19 ou confirmé par un test en laboratoire, sans suivre les précautions recommandées pour l'isolement et les soins à domicile.
    • Modéré :
      • Voyage à partir d'un pays avec transmission active ou sur un paquebot de croisière
      • Contact étroit (à moins de 2 mètres) ou direct avec les sécrétions infectieuses d'une personne présentant des symptômes de COVID-19, confirmé par un analyse en laboratoire
      • Vivre avec, avoir un contact intime avec, ou fournir des soins à domicile à une personne présentant des symptômes suspects de COVID-19 ou confirmé par un test en laboratoire, tout en suivant les précautions recommandées pour l'isolement et les soins à domicile.
    • Faible : être dans le même environnement intérieur qu'une personne présentant des symptômes suspects de COVID-19 ou confirmé par un test en laboratoire pendant une période prolongée
    • Aucun risque identifiable : toute interaction avec une personne présentant des symptômes suspects de COVID-19 ou confirmé par un test en laboratoire qui ne répond pas aux critères ci-dessus
  • Les recommandations en matière de gestion des risques d'exposition varient selon les États et les autorités locales. Voici quelques mesures basées sur certaines des recommandations américaines du CDC : [45]
Niveau de risque Si asymptomatique Si symptomatique
Faible ou aucun risque identifiable
  • N/A
  • Isolement, distanciation social
  • Interdiction des voyages
  • Demander des conseils de santé par téléphone pour déterminer s'il est nécessaire de procéder à une évaluation médicale ou à une télé-consultation
Risque modéré
  • Auto-quarantaine, distanciation sociale, éviction des voyages à longue distance
  • Surveillance active
  • Auto-isolement
  • Pas d'activités publiques
  • Suivi clinique de préférence par appel téléphonique pour déterminer la nécessité de procéder à une évaluation médicale ou à une télé-consultation
  • Si une évaluation médicale ou un voyage est nécessaire, toutes les précautions de contrôle des infections doivent être suivies.
Risque élevé
  • Quarantaine dans un lieu déterminé par les autorités de santé publique
  • Pas d'activités publiques
  • Uniquement voyages contrôlés
  • Surveillance active

Prévention et contrôle des infections dans les établissements de santé

Les recommandations varient selon le département ou l'agence de santé concernée. Voici quelques-unes des recommandations du CDC : [46]

  • Limiter la propagation des germes
    • Préférer les consultations par la télémédecine lorsque c'est possible
    • Restreindre l'accès et les visites dans les établissements de soin
    • Reporter les procédures chirurgicales programmées non urgentes
    • Dépister les patients symptomatiques
    • Encourager l'hygiène respiratoire
  • Isoler les patients symptomatiques avec une infection COVID-19 suspectée ou confirmée
    • Mettre en place des zones de triage appropriées
    • Isoler les patients dans des chambres individuelles
    • Donner la priorité aux chambres d'isolement à pression négative
  • Protéger le personnel de santé
    • Mettre l'accent sur l'hygiène des mains
    • Limiter les contacts avec les patients présentant une infection COVID-19 suspecte ou confirmée : respecter les mesures barrières, limiter la circulation du personnel soignant
    • Prioriser l’accès aux respirateurs
    • Éviter les procédures génératrices d’aérosol (nébulisation)
    • Suivre les recommandations pour les équipements de protection individuelle (voir ci-dessous) et optimiser l'approvisionnement.

Équipements de protection individuelle (EPI) pour COVID-19

  • Les points et procédures suivants doivent être envisagés pour les personnes en contact étroit avec des cas COVID-19 des patients en cours d’investigation : [46][47]

Mise en place des EPI

  1. Surblouse à usage unique à manches longues couvrant entièrement le torse, du cou aux genoux et à l'extrémité des poignets, puis nécessitant une fermeture dans le dos.
  2. Masque facial FFP2 bien ajusté
  3. Protection des yeux (lunettes de protection ou écran facial jetable)
  4. Gants propres non stériles en couvrant le poignet de la blouse d'isolation

Déshabillage en toute sécurité [47]

  • Il existe plusieurs façons de retirer les EPI sans les contaminer.
  • Toute partie de l'EPI directement exposée au patient (en particulier la face antérieure et les manches) est potentiellement contaminée et ne doit pas être touchée avec les mains non gantées pendant le déshabillage.
  • Tous les EPI (à l'exception du masque) doivent être retirés avant de quitter l'espace contaminé (la chambre du patient).
  • Chaque fois que les mains sont contaminées, il faut les laver immédiatement à l’eau et au savon ou utiliser un désinfectant pour les mains à base d'alcool.
  • Exemple 1 (dans l'ordre) :
    1. Gants :
      1. À l'aide d'une main gantée, saisissez la paume de l'autre main gantée et enlevez-la.
      2. Tenez le gland retiré dans la main gantée.
      3. Faites glisser les doigts de la main non gantée sous le gant restant au niveau du poignet (ne touchez pas la blouse !) et faites-la glisser à l'envers sur le premier gant.
      4. Jetez les gants dans un conteneur à déchets.
    2. Lunettes de protection ou écran facial :
      1. Retirez-les depuis l’arrière du visage, en soulevant le serre-tête ou les oreillettes.
      2. Si elles sont réutilisables : placez-les dans le récipient prévu à cet effet ; sinon, jetez-les dans un conteneur à déchets.
    3. Blouse :
      1. Détachez ou arracher les attaches sans toucher le corps avec les manches.
      2. Tout en ne touchant que l'intérieur, retirez la blouse du cou et des épaules.
      3. Retournez-la sur les bras.
      4. Roulez en paquet et jetez-le dans un conteneur à déchets.
    4. Masque
      1. Saisissez les attaches ou les élastiques du bas puis ceux du haut, et retirez-les vers le haut sans toucher l’avant du masque.
      2. Jetez-les dans un conteneur à déchets.
    5. Lavez-vous immédiatement les mains ou utilisez un désinfectant pour les mains à base d'alcool.
  • Exemple 2 (dans l'ordre) :
    1. Blouse et gants ensemble :
      1. Saisissez la blouse par l'avant et éloignez-vous du corps jusqu'à ce que les liens se rompent (ne touchez l'extérieur de la blouse qu'avec des mains gantées).
      2. Tout en retirant la blouse sur les bras, faites rouler la blouse à l'envers.
      3. Avant de retirer la blouse des poignets, utilisez une main gantée pour saisir une partie du gant de l'autre main et la manche de la blouse ensemble.
      4. Une fois le gant et la manche ensemble, tirez le bras de ce côté vers l'arrière, permettant à la main nue de sortir du gant tout en étant seulement exposée à l'intérieur de la blouse.
      5. Avec la main non gantée, faites glissez la partie restante de la blouse et du gant de l'autre côté, de l'intérieur vers l'extérieur et en ne touchant que l'intérieur.
      6. Placez la blouse et les gants dans un conteneur à déchets.
    2. Lunettes de protection ou écran facial :
      1. Retirez-les depuis l’arrière du visage, en soulevant le serre-tête ou les oreillettes.
      2. Si elles sont réutilisables : placez-les dans le récipient prévu à cet effet ; sinon, jetez-les dans un conteneur à déchets.
    3. Masque
      1. Saisissez les attaches ou les élastiques du bas puis ceux du haut, et retirez-les vers le haut sans toucher l’avant du masque.
      2. Jetez-les dans un conteneur à déchets.
    4. Lavez-vous immédiatement les mains ou utilisez un désinfectant pour les mains à base d'alcool.

Évaluation et tests

Une RT-PCR (reverse-transcriptase polymerase chain reaction) est effectuée sur des échantillons de patients pour confirmer l'infection par le SRAS-CoV-2. Il est important de suivre les politiques du ministère de la santé en matière de collecte d'échantillons cliniques afin de minimiser le risque de propagation de l'infection et de garantir des résultats de test rapides et fiables.

Évaluation médicale initiale

  • Appel à l'avance
    • Les personnes présentant de légers symptômes de COVID-19 et/ou une exposition au virus qui pensent devoir effectuer un examen médical doivent d'abord appeler leur médecin traitant avant de se rendre sur place afin de déterminer s'il existe des directives particulières ou si une téléconsultation est possible.
    • En cas de difficulté respiratoire, appeler le service d’aide médicale urgente (SAMU) au 15 ou au 115. En cas de suspicion d’une infection COVID-19, ce service pourra envoyer une ambulance. Il est recommandé de ne pas se rendre aux urgences en cas de symptômes évocateurs de COVID-19.
  • Recommandations pour les tests COVID-19 : variables selon les services de santé des pays
    • Les facteurs déterminants sont les données épidémiologiques et la disponibilité des ressources en matière de tests de diagnostic et du personnel de santé.
    • Les recommandations américaines déclarent que tout le monde n'a pas besoin de se soumettre au test COVID-19, et renvoient les décisions concernant le test aux médecins prenant en charge le patient. [48]
      • Exception : Les personnes âgées ou les personnes souffrant de certaines affections sous-jacentes, notamment cardiovasculaires, pulmonaires, rénales ou métaboliques (diabète sucré), doivent contacter un médecin dès l'apparition des symptômes.
    • En général, les cliniciens sont invités à faire preuve de discernement si les signes, les symptômes et les facteurs de risque d'un patient justifient un test COVID-19.
    • Dans certains cas (notamment si les tests sont limités), des priorités prédéterminées doivent être prises en compte pour maximiser les avantages des tests. Le CDC a fixé des priorités pour les tests, à savoir [49]
      • Priorité 1 : garantir des options de soins optimales pour tous les patients hospitalisés, réduire le risque d'infections nosocomiales et préserver l'intégrité du système de soins de santé
        • Patients hospitalisés
        • Travailleurs de santé symptomatiques
      • Priorité 2 : veiller à ce que les personnes les plus exposées aux risques de complications de l'infection soient rapidement identifiées et triées de manière appropriée
        • Patients dans les établissements de soins de longue durée présentant des symptômes
        • Patients de 65 ans et plus présentant des symptômes
        • Les patients souffrant de maladies sous-jacentes et présentant des symptômes
        • Les intervenants de premier recours (SAMU, pompiers, policiers) présentant des symptômes
      • Priorité 3 : dans la mesure où les ressources le permettent, tester les personnes dans la communauté environnante des cas hospitaliers afin de réduire la propagation dans la communauté et de garantir la santé des travailleurs essentiels
        • Travailleurs des infrastructures critiques présentant des symptômes
        • Les personnes qui ne répondent à aucune des catégories ci-dessus avec des symptômes
        • Travailleurs de la santé et premiers intervenants asymptomatiques
        • Personnes présentant des symptômes légers dans les communautés où le taux d'hospitalisation pour COVID-19 est élevé
      • Non-priorité : Personnes ne présentant pas de symptômes
    • Certains organismes et départements de santé (par exemple, au Royaume-Uni ou en France) recommandent directement que les personnes suspectées de COVID-19 ne soient pas testées pour le virus si elles ne présentent que des symptômes légers et qu'elles doivent plutôt rester chez elles en isolement. [50]
  • Avertir les autorités : Toutes les mesures doivent être conformes à la réglementation du ministère de la santé concerné. Aux États-Unis, le personnel de santé doit immédiatement informer les services de santé de l'État ou des localités à propos des patients présentant une fièvre et/ou des symptômes respiratoires suspectés de COVID-19 afin de déterminer :
    • Si les critères sont remplis pour les tests
    • Recevoir une aide pour la collecte, le stockage et l'expédition des spécimens

Collecte et manipulation des échantillons cliniques (recommandations basées sur les directives du CDC) [51]

  • Mesures générales
    • Les échantillons doivent être prélevés dans un laboratoire privé ou à l’hôpital publique pour les tests de routine des agents pathogènes respiratoires.
    • Les tests ne doivent être effectués que pour les personnes présentant des symptômes, en concertation avec un clinicien.
    • Un contact étroit avec les personnes en contact avec des malades ou potentiellement infectés doit être évité ; chaque fois que cela est nécessaire, le personnel de santé doit porter l’intégralité de l'équipement de protection individuelle (EPI) recommandé pour le COVID-19.
  • Collecte des échantillons
    • Pour tous les individus, effectuer un échantillon des voies respiratoires supérieures.
      • Méthode recommandée par le CDC : échantillon nasopharyngé utilisant un écouvillon à usage unique en fibre synthétique avec une tige en plastique qui est doucement inséré dans la narine jusqu'au nasopharynx postérieur , où il est laissé pendant plusieurs secondes pour absorber les sécrétions avant d'être retiré lentement en tournant
      • Méthodes alternatives
        • Prélèvement oropharyngé (OP) : prélèvements sur la partie postérieure du pharynx en évitant la langue
        • Prélèvement nasal au niveau du cornet moyen moyen
        • Echantillon des narines antérieures (NS)
        • Eventuellement lavage nasopharyngien/aspiration ou aspiration nasale
      • Manipulation
        • Les écouvillons doivent être placés immédiatement dans des tubes de transport stériles contenant 2 à 3 ml d’un milieu adapté au transport viral
        • En cas d’écouvillons NP et OP : combiner dans un seul tube
    • Lorsque cela est possible, des échantillons des voies respiratoires inférieures doivent également être prélevés.
      • En cas de toux productive : à partir des expectorations
        • Après s'être rincé la bouche avec de l'eau, le patient doit cracher des produits d’expectorations dans un gobelet collecteur de crachats stérile ou un récipient sec stérile.
      • En cas de respiration mécanique : aspiration des voies respiratoires inférieures ou lavage bronchoalvéolaire
        • 2 à 3 ml doivent être placés dans un gobelet de collecte d'expectorations stérile ou un récipient sec stérile.
    • Dans de nombreux endroits, le matériel nécessaire est déjà préparé dans des kits de collecte de virus respiratoires par écouvillonnage.
  • Stockage et transport des spécimens
    • Conservez les échantillons à 2-8°C jusqu'à 72 heures après le prélèvement.
      • En cas de retard dans l'expédition ou l'analyse, les échantillons doivent être conservés à -70°C.
    • Étiqueter et transporter le plus rapidement possible les échantillons
    • Aux États-Unis, le CDC demande ce qui suit :
      • Étiqueter chaque récipient d'échantillon avec le numéro d'identification du patient (par exemple, le numéro du dossier médical), le numéro d'identification unique de l'échantillon (par exemple, le numéro de demande du laboratoire), le type d'échantillon (par exemple, le sérum) et la date à laquelle l'échantillon a été prélevé.
      • Pour les patients à un stade avancé et grave de l'infection (pneumonie, SDRA, septicémie), les échantillons prélevés par écouvillonnage des voies respiratoires supérieures peuvent être négatifs, tandis que les voies respiratoires inférieures sont positives.
      • En cas d’expédition nocturne, le transport dans un sac réfrigéré est préconis

Pour les patients à un stade avancé et grave de l'infection (pneumonie, SDRA, septicémie), les échantillons prélevés par écouvillonnage des voies respiratoires supérieures peuvent être négatifs, tandis que les voies respiratoires inférieures sont positives.

Test par Reverse transcriptase-polymerase chain reaction (RT-PCR)

  • Confirme une infection active par le SRAS-CoV-2 à partir d'échantillons biologiques de patients
  • Results should be available within a few hours
  • Has both high sensitivity and specificity
  • Sensitivity likely increases when testing specimens from multiple sites. [52]
  • Informations générales [53]
    • Confirme une infection active par le SRAS-CoV-2 à partir d'échantillons biologiques de patients
  • Avantages
    • Les résultats devraient être disponibles en quelques heures
    • A une sensibilité et une spécificité élevées
      • La sensibilité augmente probablement lorsque l'on teste des échantillons provenant de plusieurs sites. [52]

Une PCR peut être négative dans un premier temps. Dans ce cas, en cas de forte suspicion clinique ou de persistance des symptômes, il faut envisager de répéter le test PCR tous les 2 ou 3 jours, éventuellement avec des échantillons des voies respiratoires supérieures et inférieures.

Études sérologiques [54][55]

  • Situation actuelle (avril 2020)
    • De nombreux efforts sont actuellement déployés pour mettre au point des tests sérologiques efficaces. [56]
    • Des recherches supplémentaires sont nécessaires, notamment pour garantir la spécificité du test pour le SRAS-CoV-2.

Les tests sérologiques qui peuvent montrer l'immunisation contre le SRAS-CoV-2 après la guérison d'une infection ou l’injection de futures vaccinations devraient devenir très pertinents au cours de la pandémie !

Test rapide de détection des anticorps IgM-IgG [57][58]

  • Informations générales
    • Le développement de tests de diagnostic rapide pour le SRAS-CoV-2 est actuellement en cours dans de nombreux laboratoires.
    • Une autorisation d'utilisation d'urgence a été accordée aux Etats-Unis pour un de ces tests (11 avril 2020). [59]
    • En France, l’utilisation de ces tests est en cours d’évaluation.
  • Méthode : détection « au chevet du patient » (point-of-care detection) des anticorps contre le SRAS-CoV-2 (anticorps IgM et IgG)
  • Échantillon : sérum, plasma ou sang total
  • Avantages
    • Les résultats sont généralement disponibles en quelques minutes
      • Aide à l'identification rapide d’une infection COVID-19
      • Aider à identifier rapidement les personnes qui ont eu une infection récente ou passée
    • Aider à déterminer la réponse immunitaire et si les individus ne sont plus susceptibles d'être infectés
      • Déterminer qui n'a pas besoin d'adhérer aux mesures de protection contre les infections (permettant la reprise du travail)
    • Identité des personnes pouvant donner du plasma pour aider à l'immunothérapie dans les cas graves
    • Evaluer la propagation du virus dans la population en testant un grand nombre de personnes
  • Limitations
    • Pas aussi sensible ou spécifique que la RT-PCR : ne devrait pas servir de seul test pour diagnostiquer ou exclure une infection COVID-19
      • Les anticorps ne sont détectables que quelques jours après l'infection (séroconversion), ce qui peut entraîner des résultats négatifs en cas d'infection précoce.
      • Les résultats positifs peuvent être dus à une infection passée ou présente par d'autres souches de coronavirus
      • Les tests sont très récents et ne sont pas suffisamment validés

La forte demande de modalités de test et la possibilité pour certains laboratoires de tirer profit de la situation ont conduit certains d’entre eux à faire de fausses annonces pour l'approbation/l'autorisation de la FDA ou à prétendre qu'elles peuvent diagnostiquer le COVID-19. [60] Nous recommandons aux particuliers de se référer uniquement aux déclarations publiées directement par des sources fiables, par exemple la FDA ou le ministère de la santé (voir "Sources d'information fiables" ci-dessous).

ELISA (dosage immunoenzymatique)

  • Méthode : détection des anticorps contre SRAS-CoV-2 (anticorps IgM, IgA et IgG)
  • Échantillon : sérum, plasma ou sang total
  • Avantages
    • Recueillir des données épidémiologiques (dépistage sur de grandes populations)
      • Évaluer la répartition des individus testés au sein d'une population
      • Identifier les personnes ayant acquis une immunité par le biais d'infections asymptomatiques
    • Aider à développer des traitements : des anticorps neutralisants prélevés chez des patients guéris sont testés comme immunothérapie dans les formes graves [61]
  • Limitations : non utilisation en cas d’infection débutante
    • Les anticorps ne sont détectables que quelques jours après l'infection (séroconversion), ce qui peut entraîner des résultats négatifs lors d'une infection précoce.
    • Ne convient pas à tous les contextes : le test prend plusieurs heures et nécessite généralement un laboratoire.
    • Les résultats positifs peuvent être dus à une infection passée ou présente par d'autres souches de coronavirus.
    • Les tests sont très récents et ne sont pas suffisamment validés.

Tests d'antigènes

  • Méthode : détection directe des antigènes spécifiques du SRAS-CoV-2
  • Disponibilité : développement long, encore indisponible

Gestion

Pour toute mesure de gestion impliquant un contact étroit avec des patients présentant une infection COVID-19 confirmée ou suspectée, observez toutes les mesures d'hygiène et d'isolement conformément aux recommandations et réglementations du ministère de la santé ! (Voir "Prévention et contrôle des infections dans les établissements de santé" et "EPI pour COVID-19" ci-dessus). [62]

Remontée des cas

  • Toutes les mesures doivent être conformes à la réglementation du ministère de la santé de l'État ou de la région. En général, cela implique d'informer les services de santé nationaux et/ou locaux des cas confirmés. [63]

Premières étapes et lieu de prise en charge

  • Mesure des signes vitaux : fréquence cardiaque, pression artérielle, fréquence respiratoire et SpO2
  • Dépistage des symptômes légers : envisager une gestion ambulatoire avec surveillance des patients présentant :
    • Fièvre peu élevée (< 38,3°C)
    • Aucun signe de détresse respiratoire
    • SpO2 normale
    • Score qSOFA négatif
  • Dépistage des symptômes modérés : Admettre les patients symptomatiques présentant les signes suivants :
    • Difficulté respiratoire
    • Douleur ou pression persistante dans la poitrine
    • Changement de l'état mental (confusion, somnolence inhabituelle)
    • Signes de cyanose (lèvres bleuâtres)
    • SpO2 ≤ 93%
    • Fréquence respiratoire > 22/min
    • Fièvre > 37,5°C
    • PA systolique : ≤ 100 mmHg
  • Dépistage des patients à haut risque : En fonction de l'état clinique, il faut envisager l’admission des patients à haut risque présentant des symptômes de COVID-19 afin de les surveiller au plus près pour détecter une évolution défavorable et des complications. Les personnes considérées à haut risque pour une évolution grave (et donc avec un taux de mortalité plus élevé) sont notamment celles qui présentent : [64]
    • ≥ 65 ans
    • Certaines pathologies sous-jacentes, notamment :
      • Maladie pulmonaire chronique (asthme modéré à sévère, BPCO, emphysème)
      • Maladies cardiovasculaires graves (insuffisance cardiaque)
      • Conditions métaboliques (en particulier le diabète sucré)
      • Insuffisance rénale
      • Maladie hépatique
      • Obésité sévère (IMC ≥ 40)
    • Immunosuppression
  • Discuter des préférences du patient : En particulier pour les patients hospitalisés, discuter les préférences du patient pour les éléments suivants :
    • Réanimation cardiopulmonaire (par exemple, ordonnances de non-admission en réanimation)
    • Préférences en matière de gestion des voies aériennes : intubation, ventilation non invasive, haut débit
    • Directive anticipée sur les soins de santé
    • Soins de fin de vie

Gestion des cas asymptomatiques ou légers

Il n'existe pas de traitement antiviral efficace ; la prise en charge consiste en une prise en charge à domicile (soins à domicile) et un isolement physique conformément aux règlements du ministère de la santé.

  • Minimiser la propagation de l'infection : [65]
    • Restez dans une "chambre de malade" désignée, à l'écart des autres personnes.
    • Utilisez une salle de bain séparée si possible.
    • Ne quittez pas votre domicile, sauf pour recevoir des soins médicaux.
    • Si vous devez sortir, évitez les lieux publics, les transports publics, les covoiturages et les taxis.
    • Appelez un médecin avant de vous faire soigner.
    • Portez un masque facial, même à domicile.
    • Suivez les mesures de protection générales décrites ci-dessus.
    • Évitez de partager vos articles ménagers personnels et lavez soigneusement les articles usagés.
    • Nettoyez quotidiennement les surfaces "high-touch".
  • Gestion des contacts étroits :
  • Soins de support : repos, hydratation suffisante.
  • Gestion de la fièvre : le traitement antipyrétique pour contrôler la fièvre chez les patients atteints de COVID-19 n'est généralement pas nécessaire.
    • Quand faut-il envisager une thérapie antipyrétique ?
      • Fièvre élevée (par exemple, > 39,4 °C)
      • Risque accru de déshydratation ou de dysrégulation circulatoire
    • Agents : le paracétamol est une option sûre
      • Paracétamol : médicament de choix chez la plupart des patients, sauf contre-indications (maladie du foie)
      • Alternative : ibuprofène ou autres AINS non recommandés en raison du risque de développer une forme sévère
  • Surveillance attentive les symptômes : Les personnes doivent appeler leur médecin traitant ou le SAMU (15) si les symptômes s'aggravent ou si des signes d'urgences se manifestent, notamment : [48]
    • Difficulté à respirer
    • Douleur ou pression persistante dans la poitrine
    • Changement de l'état mental (confusion, somnolence inhabituelle)
    • Signes de cyanose (par exemple, lèvres bleuâtres)
  • Mettre fin à l'isolement du foyer : Le choix du moment où il faut mettre fin à l'isolement familial est abordée à partir de différentes stratégies, qui peuvent varier en fonction des services de santé et des ressources en matière de tests. Voir "Arrêt de l'isolement et autres précautions basées sur la transmission" ci-dessous.

Gestion des patients hospitalisés

  • Administrer une oxygénothérapie par voie nasale : 1–6 L d’O2/min si SpO2 ≤ 93%
    • Attention, chez les patients atteints de BPCO une SpO2 de 90–93% est appropriée
  • Soins de support :
    • Hydratation par voie orale, repos
    • Gestion de la fièvre
    • Perfusion intra-veineuse et rééquilibre hydro-électrolytique si nécessaire
  • Antibiotique empirique : à discuter
  • Évaluation et suivi : Les signes vitaux, la SpO2, les examens de laboratoire et l'imagerie doivent être régulièrement effectués pour aider à orienter la prise en charge et à surveiller la progression de la maladie. Les études suivantes doivent être envisagées :

Études de laboratoire [31]

Le suivi régulier des patients hospitalisés par le laboratoire doit inclure : gaz du sang artériel, NFS, natrémie, kaliémie, marqueurs inflammatoires (CRP, LDH, procalcitonine), fonction des organes (créatininémie, urémie, ALAT, ASAT, GGT, PAL, bilirubinémie, enzymes cardiaques), tests de coagulation et D-dimère. L'hémoculture doit également être envisagée dans un premier temps.

  • Gaz du sang : pour surveiller rapidement l’équilibre acido-basique (pH sanguin), la concentration en oxygène (PaO2) et dioxyde de carbone (PaCO2) et la concentration de lactates sanguins.
  • NFS : observer en particulier une diminution des globules blancs (leucopénie), des lymphocytes (lymphopénie), et des plaquettes. Une lymphocytopénie et une thrombocytopénie avancées < 100.000/μL sont les signes d'une évolution grave.
    • Leucopénie : ∼ 30% des cas
    • Lymphocytopénie : ∼ 80% des cas
    • Thrombocytopénie : ∼ 40% des cas
  • Marqueurs inflammatoires : CRP, LDH, et ↓ Albumine
    • La procalcitonine (PCT) est normale, sauf en cas de co-infection bactérienne avec une pneumonie et/ou une septicémie
    • Ferritin, IL-6
  • Fonction d’organes : des résultats anormaux indiquent une lésion des organes et une possible progression vers la dysfonction multi-organe
    • Fonction rénale : surveiller la créatinine et l'urée
    • Fonction hépatique : surveiller l'ALAT/AST, la GGT, la bilirubine
    • Enzymes cardiaques : ↑ la troponine indique un dommage myocardique
  • Fonction de coagulation : TP, TCA +/- INR
  • D-dimère : des niveaux élevés (en particulier > 1 μg/L) à un stade précoce orientent vers un mauvais pronostic [66].
  • Hémoculture : initialement 2 paires
  • En cas de traitement par propofol : triglycérides tous les 3 jours

Imagerie [67][31]

Tous les patients hospitalisés doivent bénéficier d’une imagerie initiale et d’un suivi en fonction de l'évolution clinique.

  • Radiographie du thorax : généralement opacités bilatérales périphériques dans de multiples lobes [68][69].
  • Échographie thoracique : meilleurs résultats que la radiographie pulmonaire et facilement reproductibles pour la réévaluation [70].
    • Épaississement et irrégularité des lignes pleurales
    • L’apparition de lignes B est un signe avant-coureur indiquant la nécessité d'intensifier les soins
    • La condensation pulmonaire (translobaire ou non) indique la progression de la maladie pulmonaire
    • Dépistage d’une cardiomyopathie
  • Tomodensitométrie thoracique (TDM, scanner thoracique): recommandé pour les patients hospitalisés [67][71][72]
    • Peut être initialement normal jusqu'à 60% des patients hospitalisés [72].
    • Les résultats du scanner thoracique sont précèdent parfois les manifestations cliniques.
    • Constatations : lésions généralement bilatérales, mais une minorité sont unilatérales
      • Opacifications en verre dépoli pouvant évoluer vers une condensation opaque en cas d'infection grave
      • Epaississement inter et/ou intralobulaire de la cloison septale
      • Lésions de "crazy-paving" = combinaison d'opacité en verre dépoli avec épaississement interlobulaire et/ou intralobulaire septal superposé

Soins intensifs

  • Indications : admission en soins intensifs et intubation si l'un des éléments suivants est présent :
    • Signes d'insuffisance respiratoire
    • Dyspnée avec hypoxémie
    • Tachypnée (FR > 30/min)
  • Gestion des voies aériennes : étant donné que les personnels soignants ont un risque accru de développer une infection COVID-19, en particulier lors de procédures à haut risque telles que l'intubation, les procédures générant des aérosols doivent être évitées autant que possible ! [73][74][75]
    • Intubation endotrachéale : l'induction à séquence rapide est préférable, d'autant plus qu'elle minimise la propagation des aérosols infectieux.
    • Pour éviter de mettre le virus en aérosol, il faut éviter la ventilation non invasive, l'oxygénothérapie à haut débit, la bronchoscopie et le traitement par nébulisation, sauf indication absolue.
    • Si la VNI est indiquée (BPCO, asthme, attente ou non indication d’intubation) : essayer avec un casque interface au lieu d’un masque facial
  • Respiration mécanique : ventilation avec des bas volumes courants comme pour le SDRA [76].
    • Volume courant modéré (6 ml/kg)
    • Pression du plateau < 30 cm H2O
    • Hypercapnie permissive (pH cible > 7,3)
    • Réglages PEEP et FiO2 : ajuster selon les besoins en fonction du protocole ARDSnet [77].
  • Partage des ventilateurs : une procédure controversée et non conforme aux recommandations en réponse à la pénurie de capacité de ventilation
    • Si les ventilateurs sont en nombre insuffisant, certaines institutions expérimentent le partage des ventilateurs. [78][79]
    • La procédure est controversée et découragée par certaines sociétés savantes. Les avantages et les inconvénients doivent être soigneusement pesés.
    • La FDA américaine a accordé une autorisation d'utilisation d'urgence pour les dispositifs d'extension de respirateur afin de permettre à un seul respirateur de traiter jusqu'à quatre patients [80].

Traitement médicamenteux

  • Informations générales
    • À ce jour, aucune thérapie n’a prouvé son efficacité. Toute approche est expérimentale.
    • L'utilisation des médicaments :[21][81]
      • Peut être envisagée dans des cas individuels après avoir pesé les risques et les bénéfices.
      • Est recommandée dans le cadre d'études de recherche ou d’autorisation temporaire d’utlisation (ATU)
  • Structures et agents cibles potentiels : Divers agents sont actuellement testés dans des essais cliniques. [82][83]
    • Inhibition de l'adhésion et de l'invasion
      • Camostat (inhibiteur de protéase) [19]
    • Inhibition de la fusion
    • Inhibition de la protéase
    • Inhibiteurs de l'ARN polymérase et analogues nucléotidiques
      • Favipiravir (nom de marque : Avigan® ; approuvé au Japon) [95]
      • Remdesivir [93][94]
      • Baloxavir marboxil
    • Immunothérapie et produits biologiques [96].
      • Tocilizumab, en particulier dans la phase de SDRA lorsque l'IL-6 et la CRP sont augmentées [97].
      • ACE2 recombinant (rhACE2, APN01) [20][98]
    • Immunisation passive par traitement sérique : [99]
      • Don de sérum des personnes immunisées (ayant déjà eu le COVID-19)
      • Option potentielle en particulier pour les groupes à risque
  • Interactions entre les médicaments répertoriés : nombreuses ; il faut en tenir compte lorsqu'on envisage l'administration (analyse du VIDAL, avis de la pharmacovigilance) ou l'utilisation selon les informations fournies par le Liverpool Drug Interaction Group ! [100]

Il n'existe actuellement aucune preuve solide permettant d’affirmer un effet bénéfique de l'hydroxychloroquine sur la progression clinique d’une infection COVID-19. L'hydroxychloroquine et les autres médicaments à l'étude ne devraient être administrés aux patients atteints de COVID-19 que dans le cadre d'études cliniques et être réservés aux personnes qui dépendent de ces médicaments pour d'autres raisons (par exemple, l'hydroxychloroquine comme traitement des maladies rhumatismales ou du lupus). [101][102]

Le moment où un médicament est administré au cours de la maladie est susceptible d'être un facteur décisif. Alors que les médicaments qui inhibent l'invasion et la réplication du virus (par exemple, le camostat, le rhACE2) devraient être administrés le plus tôt possible, d'autres approches, qui visent à contrôler la dysrégulation de la réponse immunitaire dans les cas graves (par exemple, le tocilizumab), pourraient également être efficaces dans les stades ultérieurs de la maladie !

Arrêt de l'isolement et des autres précautions liées à la transmission

  • Le choix du moment où il faut mettre fin à l'isolement familial est soumis à différentes stratégies, qui peuvent varier en fonction des services de santé et des ressources en matière de tests.
  • Les directives américaines du CDC consistent à : [103]
    • Pour les patients présentant une infection COVID-19 symptomatique
      • Stratégie ne reposant pas sur les tests (stratégie de temps depuis l'apparition de la maladie et de temps depuis le rétablissement) consistant à
        • Au moins 3 jours (72 heures) depuis la guérison clinique, c'est-à-dire
          • Résolution de la fièvre sans antipyrétiques ET
          • Amélioration des symptômes respiratoires
        • ET au moins 7 jours depuis l'apparition des symptômes
      • Stratégie reposant sur les tests (si les accès aux tests sont suffisants) consistant à
        • Pas de fièvre (sans antipyrétiques) ET
        • Amélioration des symptômes respiratoires ET
        • Deux tests négatifs d'affilée, à 24 heures d'intervalle
    • Pour les patients présentant une COVID-19 asymptomatique : au moins 7 jours se sont écoulés depuis la date du test COVID-19, en l’absence de symptômes
  • Les recommandations françaises pour les personnels soignant de l’Assistance-Publique Hôpitaux de Paris repose sur un test des personnes symptomatiques
    • Au moins 7 jours depuis l’apparition des symptômes
    • Au moins 2 jours (48 heures) depuis la guérison clinique, c'est-à-dire
      • Résolution de la fièvre sans antipyrétiques ET
      • Amélioration des symptômes respiratoires
    • La persistance d’une toux d’irritation est possible pendant plusieurs semaines et ne doit pas conduire si elle est la seule présente à une poursuite de l’éviction

Sortie des patients d'un établissement de soins

Recommandations basées sur les orientations américaines du CDC :[104]

  • Patients considéré comme infectieux (les recommandations relatives à l'arrêt des mesures barrières ne sont pas respectées) : si cela est cliniquement indiqué, les patients peuvent quitter l’établissement de soin sans satisfaire aux critères d'arrêt des précautions basées sur la transmission.
    • S'ils sont renvoyés à domicile : ils doivent suivre les conseils pour les soins à domicile et l'isolement comme décrit ci-dessus dans "Gestion des cas asymptomatiques ou légers".
    • En cas de sortie vers un établissement de soins de longue durée (SSR) : Les précautions relatives à la transmission du virus doivent être respectées.
  • Patients considérés comme non infectieux (les recommandations relatives à l'arrêt des mesures barrières sont respectées) : si cela est cliniquement indiqué, les patients peuvent être renvoyés sans restrictions liées au COVID-19.
    • Exceptions : Certains patients peuvent s'être rétablis mais présenter des symptômes persistants (par exemple, une toux). Des précautions supplémentaires sont recommandées pour ces personnes (comme le port d'un masque facial et le séjour dans une chambre individuelle) jusqu'à la disparition complète des symptômes ou 14 jours après l'apparition des symptômes, la période la plus longue étant retenue.

Pronostic

  • Taux de mortalité : varie de ∼ 0,5 à 3%.
    • Le taux de mortalité augmente considérablement pour les personnes souffrant de certaines pathologies chroniques ou âgées de plus de 60 ans. Les taux les plus élevés se retrouvent chez les personnes âgées de plus de 80 ans, atteignant ∼ 15 %. [8]
    • Les personnes considérées à haut risque d’évolution grave (et donc vers un taux de mortalité plus élevé) comprennent celles qui ont : [64]
      • ≥ 65 ans
      • Certaines pathologies sous-jacentes, notamment :
        • Maladie pulmonaire chronique (asthme modéré à sévère, BPCO, emphysème)
        • Maladies cardiovasculaires graves (insuffisance cardiaque)
        • Conditions métaboliques (en particulier le diabète sucré)
        • Insuffisance rénale
        • Maladie hépatique
        • Obésité sévère (IMC ≥ 40)
      • Immunosuppression
  • Les cas pédiatriques : Voir "COVID-19 : enfants" ci-dessous pour plus de détails.
    • La plupart des enfants atteints de COVID-19 présentent une évolution légère voire asymptomatique. [105][106]
    • Une étude évaluant 2143 cas pédiatriques atteints de COVID-19 en Chine a montré : [106]
      • Une évolution grave dans 5,9 % des cas (contre 18,5 % pour les adultes de la même étude de population), et un seul décès.
      • Les enfants plus jeunes, en particulier les nourrissons, étaient plus vulnérables à l'évolution grave ou critique (nourrissons < 11 % contre 7 % pour les enfants âgés de 1 à 5 ans et inférieur pour les groupes pédiatriques plus âgés).

Les inhibiteurs de l'ECA et les AINS aggravent-ils une infection COVID-19 ?

L'utilisation des inhibiteurs de l'ECA et des AINS comme facteur aggravant du COVID-19

Des rapports non confirmés et des hypothèses publiées sur la physiopathologie du COVID-19 ont fait suspecter que les antagonistes du SRAA (en particulier les inhibiteurs de l'ECA et les inhibiteurs des récepteurs de l'angiotensine II), les AINS et les thiazolidinediones pourraient faciliter l'infection par COVID-19 et exacerber son évolution.

Vérification des faits

  • Enzyme de conversion de l'angiotensine 2 (ECA2)
    • On a constaté que le SARS-CoV-2 se liait aux cellules cibles animales et humaines par l'intermédiaire de l'ECA2, qui est exprimé dans l'épithélium pulmonaire.
    • Une correspondance récemment publiée dans la revue « The Lancet » a souligné que les antagonistes du SRAA, les AINS et les thiazolidinediones augmentent l'expression de l'ECA2 et la densité des récepteurs, augmentant potentiellement le risque d'une évolution défavorable.
  • Evaluation de la situation par AMBOSS (au 19 mars 2020) : Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour déterminer le rôle de l'ECA2 dans la physiopathologie du COVID-19, notamment en ce qui concerne les approches thérapeutiques, le risque d'évolution grave et les polymorphismes génétiques.
    • Inhibiteurs de l'ECA et des récepteurs de l'angiotensine II
      • La prescription ne doit pas être interrompue sans raison.
      • Les conséquences négatives potentielles (crise aiguë hypertensive) de l'arrêt l'emportent sur les avantages éventuels pour lesquels il n'existe aucune preuve.
    • Ibuprofène et autres AINS
      • Malgré les inquiétudes initiales, l'OMS considère actuellement l'ibuprofène comme un agent acceptable pour traiter la fièvre associée au COVID-19.
      • En général, l'utilisation de ces agents pour traiter la fièvre chez les patients âgés et ceux souffrant de maladies cardiovasculaires ou rénales doivent être limitées et prises uniquement après un avis médical. Chez ces patients, le paracétamol est le médicament de choix (en dehors des patients présentant une pathologie hépatique).
      • Pas nécessaire dans les cas légers de COVID-19
    • Thiazolidinediones : Il n'existe actuellement aucune preuve que l'utilisation de thiazolidinediones exacerbe le COVID-19.

Indépendamment du COVID-19, les AINS peuvent avoir des effets néphrotoxiques et cardiotoxiques chez les personnes souffrant d'affections cardiovasculaires et/ou rénales.

Groupes de patients particuliers

  • La pandémie COVID-19 a rendu difficile de nombreuses interactions avec les patients, en particulier dans les endroits où la pandémie est plus active et où les équipements, les ressources, l'espace et le personnel sont limités. Pendant la pandémie, il peut être nécessaire de retarder certaines procédures ou de ne les effectuer que dans certaines circonstances. De même, il peut être nécessaire d'envisager des considérations particulières pour des groupes de patients qui ont normalement un suivi médical régulier, après avis du médecin traitant. Parmi les groupes susceptibles d'être touchés, on peut citer :
    • Les personnes handicapées
    • Patientes enceintes et allaitantes
    • Enfants (y compris les vaccinations et autres rendez-vous)
    • Visites gynécologiques
    • Chirurgie élective
  • Les patients doivent appeler leurs médecin traitant pour déterminer comment le COVID-19 peut affecter ces soins.

COVID-19: Rendez-vous avec des professionels de la santé et télémedicine

COVID-19 : personnes handicapées

Évaluation des risques

  • Pas de risque accru de contracter le COVID-19 du seul fait d'un handicap
  • Les personnes handicapées sont plus susceptibles d'avoir des comorbidités qui leur font courir un risque accru d'évolution grave (voir "Gestion" ci-dessus).
  • Le risque d'infection peut être accru par rapport à la population générale lorsque :
    • Une personne de soutien est nécessaire (en particulier lorsqu'elle vient de l'extérieur du foyer) en raison d'une mobilité réduite
    • Les mesures de protection personnelles ne peuvent être comprises ou suivies, par exemple en raison d'une déficience cognitive
    • Les symptômes ne peuvent pas être communiqués, par exemple en raison d'une altération de la parole ou de la cognition

Gestion

  • Élaborer un plan/une stratégie personnalisé(e) avec le patient
  • Filet de sécurité : organiser un soutien de secours au cas où la personne de soutien actuelle tomberait malade ou serait mise en quarantaine
  • Communication d'urgence : mettre en place de multiples moyens fiables pour appeler rapidement à l'aide (composition rapide du numéro de téléphone, transport d'un téléphone portable et d'une note avec les contacts importants)
  • Stockage : assurer un approvisionnement suffisant en articles ménagers, médicaments et matériel médical pour durer environ 30 jours
  • Précautions spécifiques de contact
    • Personnes de soutien : transparence sur les symptômes et les contacts avec les malades
    • Hygiène des mains : elle doit être suivie par toutes les personnes qui entrent dans la maison, avant et après un contact étroit
    • Surfaces, dispositifs médicaux et autres objets fréquemment utilisés : nettoyer et désinfecter régulièrement

Référence : [107]

COVID-19 : grossesse et allaitement

Évaluation des risques [108][109][110]

Seules quelques études avec de petites cohortes ont été menées jusqu'à présent, ce qui rend les recommandations difficiles à établir pour l'instant. [111]

  • Effet de la grossesse : Les femmes enceintes semblent présenter les mêmes risques d'infection et de gravité que les adultes non enceintes
  • Transmission
    • Actuellement, aucune preuve de risque accru pour les femmes enceintes concernant les fausses couches
    • La transmission verticale du SRAS-CoV-2 au fœtus est peu probable : il y a très peu de preuves à l'appui [112][113]
    • Jusqu'à présent, aucune donnée ne montre un risque accru de transmission par le lait maternel. [113][114]
    • Le virus n'a pas été détecté dans le liquide amniotique, le sang du cordon ombilical, les prélèvements nasopharyngés des nouveau-nés ou le lait maternel.

Gestion [114]

  • Contactez le gynécologue de la patiente si le prélèvement nasopharyngé est positif ou si la patiente a été en contact avec une personne symptomatique.
  • En cas de quarantaine à domicile, la nécessité de visites prénatales doit être discutée avec le gynécologue de la patiente.
  • Des échographies prénatales sont recommandées pour la surveillance (par exemple, dépistage du retard de croissance intra-utérin ou d'éventuelles malformations)
  • Chez les mères dont le test est positif ou qui sont fortement soupçonnées d'être infectées, la naissance doit avoir lieu dans un établissement de soin (hôpital ou clinique privée).
  • Indépendamment du statut de l'infection, toutes les femmes ont les mêmes droits pendant l'accouchement, y compris : [115]
    • Être traitées avec dignité et une communication claire par l’ensemble du personnel de la maternité
    • Choix de la position de naissance
    • Recevoir un contrôle adéquat de la douleur
    • Avoir un compagnon de choix pendant le travail
  • Séparation du nouveau-né de la mère : la distanciation physique est la mesure la plus efficace pour prévenir l'infection
    • Les cas graves : La séparation physique immédiatement après la naissance pour éviter une infection postnatale peut être la meilleure option si elle est possible à l'hôpital.
    • Cas légers ou forte suspicion d'infection : L'allaitement maternel est encouragé, mais les mesures d'hygiène (lavage des mains, nettoyage des objets) et le port d'un masque facial sont essentiels pour prévenir la transmission du virus lors d'un contact étroit avec le nouveau-né. [115]

L'imagerie [114]

  • L'imagerie thoracique peut être cruciale pour le diagnostic du COVID-19, mais elle expose potentiellement le fœtus à un risque d’irradiation.
    • Radiographie du thorax : peut être effectuée sans risque accru pour le fœtus
    • CT scan : peut être envisagé pour les cas graves chez la mère (un écran de protection contre les radiations peut être utilisé pour réduire l'exposition du fœtus aux radiations)

Complications

  • Bien qu'il n'y ait aucune preuve de dommage direct du virus sur le fœtus, l'hypoxie maternelle due à une pneumonie grave avec défaillance respiratoire peut entraîner un retard de croissance intra-utérin et une naissance prématurée. [116][114]

COVID-19 : enfants

Évaluation des risques [106][105][117]

  • Présentation bénigne : Les infections à COVID-19 chez les enfants (< 18 ans) se manifestent généralement avec des caractéristiques moins graves que chez les adultes.
    • Les cas asymptomatiques semblent être fréquents chez les enfants
    • Les taux d'hospitalisation sont plus faibles que chez les adultes
    • Les jeunes enfants, en particulier les nourrissons, semblent toutefois plus vulnérables que les enfants plus âgés à des situations graves ou critiques
    • Les enfants ne sont pas immunisés contre les infections par le SRAS-CoV-2 : des cas graves et des décès ont été signalés.
    • À ce jour, différentes hypothèses sont proposées quant à la raison pour laquelle les enfants pourraient être moins vulnérables que les adultes :
      • Il y a moins de récepteurs ACE2 (où le virus s'attache aux cellules) dans les poumons des enfants.
      • Une plus grande résilience aux infections virales grâce à une réponse immunitaire plus efficace et moins de comorbidités que les personnes âgées
      • L'immaturité du système immunitaire chez les enfants pourrait empêcher l'apparition d’orages cytokiniques (réponse immunitaire excessive), qui peuvent entraîner une défaillance d'organes et le décès.
  • Présentations cliniques plus atypiques
    • Moins de symptômes classiques, tels que la fièvre, la toux, l'essoufflement, par rapport aux populations adultes
    • Les symptômes du rhume (par exemple, pharyngite, rhinite) sont plus fréquents.

Prise en charge [117][118]

  • Mesures de précaution
    • Respectez les mesures de contrôle et de prévention des infections décrites ci-dessus.
      • Pour éviter l'exposition et une éventuelle maladie
      • Réduire la transmission des enfants asymptomatiques à d'autres personnes
    • Les enfants sont fortement suspects de COVID-19 pendant la pandémie
      • Les personnes qui s'occupent des soins primaires : s'isoler et contacter son médecin traitant (par téléphone ou par courrier électronique) en cas de symptômes classiques (fièvre, toux), d'autres signes de maladie ou en cas de doute
      • Les cliniciens : surveillance accrue des symptômes et de l'évolution de la maladie, en particulier chez les nourrissons et les enfants présentant des problèmes de santé sous-jacents
    • Santé mentale
      • Rassurer les enfants qu'ils ne mourront pas du COVID-19.
      • Encourager le dialogue avec expression des sentiments et des craintes, aborder ouvertement toute préoccupation.
  • Vaccinations
    • Bien que les vaccinations protègent contre certains organismes qui peuvent provoquer des maladies graves, chaque rendez-vous clinique augmente potentiellement le risque d'exposition au SRAS-CoV-2.
    • La décision d'administrer un vaccin spécifique à ce moment doit être discutée avec le médecin traitant.
    • Les considérations générales sont les suivantes :
      • La protection offerte par certains vaccins (par exemple, contre la coqueluche ou le pneumocoque) pourrait l'emporter sur le risque d'exposition du public, en particulier chez :
        • les nourrissons et les enfants de moins de 2 ans
        • Les enfants souffrant de problèmes de santé sous-jacents
        • Les enfants en retard sur le calendrier vaccinal
      • Enfants de plus de 2 ans : la vaccination peut généralement être retardée pendant un certain temps, en accord avec le médecin traitant
  • Visites de bien-être des enfants et rendez-vous de suivi
    • La décision d'amener un patient dans le cabinet pendant la pandémie doit être discutée avec le médecin traitant.
    • Peut souvent être retardée ou effectuée par télémédecine (appels téléphoniques ou vidéo), surtout si le patient va bien
    • Les visites en personne sont souvent encore nécessaires si :
      • Âge < 2 ans (pour les mesures de croissance, les vaccinations)
      • Signes de maladie ou de blessure grave (dyspnée, fièvre élevée, fractures osseuses, douleur incontrôlée)
      • Maladies chroniques (maladies pulmonaires chroniques, hypertension, cancer, maladies auto-immunes, insuffisance rénale en phase terminale)

Bien que la plupart des enfants atteints de COVID-19 semblent connaître une évolution bénigne, il convient de suivre les mesures de contrôle et de prévention de l'infection.

Sources d'information fiables

  • Centers for Disease Control and Prevention [1]
  • World Health Organization [2]
  • Johns Hopkins CSSE real-time tracking of COVID-19 spread [119]
  • COVID-19 Projections (by IHME) [120]
  • U.S. Food and Drug Administration [121]
  • COVID-19 Open Research Dataset (CORD-19) [122]
  • COVID-19 Open Patent Dataset (by Lens.org) [123]
  • LitCovid literature hub (by the NCBI/NLM) [124][125]
  • COVID-19 Clinical Trials Tracker (by TranspariMED) [126]