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COVID-19 (versión en español)

Summary

COVID-19 es una enfermedad infecciosa respiratoria aguda causada por la infección por coronavirus subtipo SARS-CoV-2, inicialmente detectada en Wuhan, China, en diciembre del 2019. Actualmente se está esparciendo por el mundo y es considerada una pandemia. La transmisión ocurre principalmente por via respiratoria, mediante gotitas/aerosoles presentes en estornudos y tos. Después de un periodo de incubación de 2–14 días (en promedio ∼ 5 días), COVID-19 se presenta usualmente con fiebre y síntomas de vías respiratorias superiores, especialmente tos seca y a menudo disnea, aunque también pueden ocurrir otros síntomas o cuadros asintomáticos. El cuadro clínico varía desde enfermedad leve hasta desarrollo de enfermedad severa con neumonía e incluso complicaciones críticas que pueden poner en peligro la vida, como ARDS, choque séptico y falla orgánica.Las recomendaciones para el control de la infección y las medidas preventivas varían acorde al departamento/agencia de salud correspondientes. Generalmente incluyen higiene personal (ej. lavado de manos), evitar la exposición y los lugares públicos, cuarentena/aislamiento y el uso de equipo personal de protección (EPP).

El diagnóstico es confirmado por RT-PCR de ADN de SARS-CoV-2 aislado en muestras de pacientes, preferiblemente en un exudado nasofaríngeo. En casos de síntomas leves y dependiendo de las recomendaciones locales, las pruebas diagnósticas no están garantizadas. En cuadros clínicos leves, los pacientes deben auto-aislarse con monitoreo y medidas de soporte en casa. Los pacientes que manifiestan características de cursos severos (ej. disnea, cianosis, dolor torácico o cambios en el estado mental), signos de dificultad respiratoria (SpO2 ≤ 93%, frecuencia respiratoria > 22/min) o con altas posibilidades de enfermedad severa por ser grupos de riesgo (≥ 65 años o ciertas condiciones subyacentes) deben ser hospitalizados. Los pacientes hospitalizados deben recibir terapia de soporte y oxígeno mientras son monitoreados regularmente con estudios de laboratorio y de imagen (placa de tórax, TAC de tórax, posible ecografía portátil). Hallazgos relevantes que indican la progresión a neumonía incluyen linfopenia, PCR elevada, y TAC con opacidades en vidrio despulido (pueden progresar a consolidaciones blancas en infección severa) y engrosamiento septal inter- y/o intralobular (indicando inflamación del espacio intersticial). La ecografía portátil puede ayudar en el monitoreo de la neumonía y posiblemente tamizar para cardiomiopatías. El pase a cuidados intensivos y manejo de la vía aérea están indicados en pacientes con signos de falla respiratoria (ej. disnea con hipoxemia, frecuencia respiratoria > 30/min). La intubación endotraqueal debe iniciarse de forma temprana, preferiblemente con inducción de secuencia rápida y evitando procedimientos que puedan generar aerosoles con el virus (como la ventilación no invasiva, terapia con oxígeno a alto flujo, broncoscopía y nebulizaciones siempre que sea posible). La ventilación mecánica debe consistir de volumen corriente bajo así como PEEP y FiO acordes con los protocolos de ARDS (ej. protocolo de ARDSnet). Actualmente no existe un tratamiento efectivo; el tratamiento con cualquier antiviral debe ser considerado caso por caso como parte de estudios de investigación y programas de uso compasivo. El rango de mortalidad en general varía desde ∼ 0.5–3%, e incrementa en personas mayores (∼ 15% para > 80 años) así como en personas con ciertas condiciones subyacentes (ej. patología cardiaca, pulmonar, diabetes mellitus).

Debido a la severidad de la situación, nosotros en AMBOSS estamos haciendo nuestro mejor esfuerzo para actualizar y expandir el contenido tan rápido como sea posible. Considerando que la información acerca del COVID-19 está cambiando cada día, apreciaremos su comprensión por posibles retrasos durante el proceso de desarrollo.

Recursos adicionales gratuitos de AMBOSS para COVID-19

Epidemiología

  • Incidencia y prevalencia
    • La enfermedad se está esparciendo por el mundo actualmente. Puede visitar el Centro de Recursos de Coronavirus de la Universidad Johns Hopkins (https://coronavirus.jhu.edu/map.html) para estadísticas actualizadas. [1]
    • A la fecha (abril 2020), el mayor número de casos confirmados se ha reportado en Estados Unidos, España, Italia, Francia y Alemania.
    • El mayor número de muertes ha sido reportado en Estados Unidos, Italia, España, Francia y Reino Unido.
  • Estado del brote
    • La OMS declaró al brote de COVID-19 como una “Emergencia de Salud Pública de Preocupación Mundial” el 30 de enero del 2020.
    • La OMS clasificó la enfermedad como una pandemia el 11 de marzo del 2020.
  • Infectividad
    • Tasa de ataque de 31–43% de miembros de familias en China [2]
    • Ritmo reproductivo básico (R0): ∼ 2-4 [3][4][5]
    • Aplanando la curva
      • Los esfuerzos para prevenir el esparcimiento de la infección (ej. distanciamiento social, cuarentena) disminuyen el R0, “aplanando la curva” del número de casos nuevos
      • Aunque el número total de casos puede no disminuir, dichas acciones distribuyen el número de casos nuevos a lo largo de un periodo de tiempo mayor. Esto permite a los servicios de salud hacerle frente a la infección de mejor manera y no sobresaturarse.
      • Además facilita más tiempo para determinar si existen tratamientos antivirales efectivos y para desarrollar una posible vacuna.

  • Demografía
    • Hombres y mujeres son igualmente afectados. [6]
    • La mediana de edad de los pacientes es de 47 años en China. [7]
  • Tasa de mortalidad
    • Varía desde 0.5–3%
    • Aumenta de forma importante en > 60 años, y en individuos de > 80 años alcanzando el 15% [6]

Fisiopatología

  • El virus
    • SARS-CoV-2 es un subtipo potencialmente letal de coronavirus, una subfamilia de virus ARN de sentido positivo, no segmentado y envuelto que usualmente causa infecciones leves del tracto respiratorio.
    • Específicamente, es un β-coronavirus.
      • El SARS-CoV y el MERS-CoV, que causaron brotes de infecciones del tracto respiratorio potencialmente fatales en el 2003 y 2012, también eran β-coronavirus. [8]
      • SARS-CoV-2 comparte el 79.5% de identidad genómica con el SARS-CoV [9]
    • El seuenciamiento genómico muestra 96.2% de identidad con el coronavirus RaTG13 de murciélagos, haciendo a los murciélagos el probable hospedero natural del origen del SARS-CoV-2. [9]
      • La transmisión animal-humano inicial pudo haber ocurrido vía exposición directa de un hospedero intermediario desconocido en el Mercado de Mayoreo de Alimentos Marinos “Huanan” en Wuhan, China, un mercado de alimentos marinos y animales vivos (“mercado mojado”) que fue identificado como el punto de origen. [10]
      • Otra propuesta es que el virus es resultado de una recombinación entre coronavirus de murciélagos y un coronavirus no identificado, lo cual hizo posible la infección de otras especies. [11]
    • Un análisis genético de población conducido en enero del 2020 concluyó que existen dos genotipos prevalentes de SARS-CoV-2, un tipo-L (70%) y un tipo-S (30%), con diferencias menores. [12]
      • Los autores sugieren:
        • El tipo-S fue el tipo transmitido a los humanos originalmente desde el animal hospedero y es menos contagioso y agresivo
        • El tipo-L es una mutación del tipo-S y es más contagioso y agresivo.
    • Sin embargo, la OMS actualmente considera que la diversidad genética observada en el estudio no significa que la actividad del virus esté cambiando. [13]
      • En abril del 2020 algunos autores plantearon que las mutaciones del genoma han provocado cientos de cepas distintas de SARS-CoV-2.
      • No se conocen los impactos que esto podría tener en la patogenicidad del virus y se requiere más investigación. [14]
    • Debido a información limitada, se requiere mayor investigación para entender mejor las implicaciones de la diversidad genética en la virulencia y la letalidad.
  • Invasión de las células huesped [15]
    • Punto de entrada: enzima convertidora de angiotensinas 2 (ECA2) [16][17][18][19][20]
      • Cataliza la conversión de angiotensina II, es expresada en el epitelio superficial de los pulmones, corazón y otros órganos
      • Los receptores de ECA2 han sido identificados como receptores funcionales, es decir, el sitio de unión del SARS-CoV-2 en animales y humanos.
      • La concentración aumentada de ECA2 podría cumplir un rol en la patogénesis de COVID-19 [21][22]
      • Se asocia a ciertas condiciones crónicas (ej. diabetes mellitus, enfermedad cardiovascular, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fumadores)
      • Podría explicar el riesgo más alto de cursos severos de la enfermedad en pacientes con estas comorbilidades.
    • Serina Proteasa Transmembrana 2 (TMPRSS2 por sus siglas en inglés): El virus usa TMPRSS2 para invadir las células huesped. En seguida se fusiona con la membrana y entra a la célula por medio de endosomas.
  • Ciclo de replicación
    • Enzimas, como la RNA polimerasa o proteasas, que son inducidas por la liberación del RNA viral del endosoma replican los componentes virales.
    • Los endosomas con virus recién constituidos son liberados vía exocitosis.
  • Efectos citopáticos directos
    • Daño inducido por el virus, particularmente al epitelio alveolar
    • Otros órganos, especialmente el hígado y corazón, pueden verse afectados
  • Respuesta inmune desregulada: Como en la sepsis, la respuesta inmune involucra la liberación de citocinas (IL-6) y el disparo de una respuesta inflamatoria aguda. Sin embargo, COVID-19 usualmente no produce hipotensión, una característica que define a la sepsis.

Existen actualmente diversas hipótesis fundadas en investigaciones de los previos brotes de coronavirus (MERS, SARS). La viabilidad de estas hipótesis y la aplicación de las investigaciones pasadas en la situación actual aún tiene que ser determinada

Infección inicial

  • Transmisión: Persona-persona
    • Principalmente por gotas de Flügge (gotitas respiratorias presentes en estornudos y tos).
    • Transmisión por aerosoles respiratorios: partículas virales infecciosas han sido detectadas en aerosoles respiratorios por ∼ 3 horas, la duración podría ser mayor.
    • Transmisión por fomites (superficies): El virus es infeccioso por tiempo variable según la superficie. [23][24]
      • Látex, aluminio, cobre: ∼ 8 horas
      • Cartón, cartulina: ∼ 24 horas
      • Mostradores, estantes, plástico, acero inoxidable: ∼ 1–3 días
      • Madera, vidrio: ∼ 5 días
    • Transmisión por contacto directo: Especialmente contacto mano-cara
      • Transmisión fecal-oral: Evidencia de que tanto SARS-CoV y MERS-CoV son excretados en heces sugiere que la transmisión fecal-oral es posible. [25]
  • Período de incubación: 2–14 días, usualmente 5 días [26][27][28]

La transmisión de SARS-CoV-2 por individuos asintomáticos puede ocurrir, sin embargo, los individuos son más contagiosos cuando están sintomáticos! [29]

Cuadro clínico

  • Síntomas
    • Muchas veces asintomático
      • Se asume que es más común en niños [30]
    • Casos sintomáticos [31][32][33]
      • Más común:
        • Fiebre (no suele presentarse al inicio)
        • Fatiga
        • Tos seca
      • Común:
        • Falta de aire: indica rápido deterioro
        • Pérdida de olfato (a veces es el único síntoma!) y/o gusto [34][35][36]
        • Anorexia
        • Mialgias
      • Menos común:
        • Diarrea y dolor abdominal: a veces es el síntoma inicial, y raras veces el único [37]
        • Producción de esputo, rinitis, odinofagia, cefalea,
      • La triada de fiebre, tos y disnea sólo se presenta en ∼ 15% de casos
  • Curso de la enfermedad: Amplio espectro de severidad, varia desde leve a enfermedad crítica. Usualmente empieza con síntomas leves que pueden progresar a cursos más severos luego de 5–7 días [33][30]
    • Leve (∼ 80%)
      • Curso no complicado, sin disnea
      • Duración 1–2 semanas
    • Severo (∼ 15%)
      • Se desarrolla ∼ 5–7 días después de la aparición de los síntomas
      • Indica que la infección ha progresado a neumonía
      • Los signos incluyen disnea e hipoxia
      • Duración 3–6 semanas
    • Enfermedad crítica (∼ 5%)
      • Signos de neumonía severa (falla respiratoria), choque y posible falla orgánica múltiple
      • Duración 3–6 semanas

Diagnósticos diferenciales

COVID-19 Influenza Resfriado común Alergias
Fiebre +++ +++ - -
Tos +++ +++ +++ ++
Fatiga +++ +++ + -
Disnea ++ - - -
Anorexia ++ ++ - -
Mialgias ++ +++ + -
Pérdida de olfato/gusto ++ - ++ ++
Rinitis + + +++ +++
Estornudos - - +++ +++
Odinofagia + + +++ -
Diarrea + + - -
Cefalea - +++ ++ -
Prurito ocular - - - +++
+++ = muy común, ++ = común, + = poco común, - = raro

Control de infección y medidas de prevención

Se deben seguir las medidas de higiene y aislamiento de acuerdo con las recomendaciones y regulaciones del departamento de salud local.

Medidas generales

  • Higiene de manos
    • Lavarse las manos con agua y jabón o desinfectarlas con un desinfectante de manos virucida después del contacto con objetos potencialmente contaminados con el virus y personas infectadas.
    • Evitar tocarse la cara: ojos, nariz y boca

  • Higiene respiratoria y tos de etiqueta
    • Evitar toser o estornudar en dirección a otros
    • Usar pañuelos y desecharlos después de su uso
    • Si los pañuelos no están disponibles, toser y estornudar en el ángulo interno del codo puede ayudar a mantener las manos libres de contaminación.
    • Mantener de 1–1.5 metros (al menos un brazo de distancia) de distancia de las personas que tosan o estornuden.
  • Evitar exposición
    • Evitar multitudes de gente (transporte público, estaciones de tren, aeropuertos, eventos masivos)
    • Evitar viajar a áreas de riesgo

La CDC ha recomendado a los organizadores cancelar o posponer eventos con > 10 personas.

Cubrebocas

  • Consideraciones generales
    • Los respiradores y máscaras deben usarse tomando en consideración la necesidad prioritaria de los trabajadores de salud
    • La disponibilidad de recursos a nivel mundial está actualmente en riesgo debido a la alta demanda por equipos de protección personal (EPP) [38]
    • Si no se utilizan correctamente (ej. ajustarse la mascarilla trayendo material contaminado cerca a la vía respiratoria), las máscaras y cubrebocas pueden suponer un riesgo adicional para el usuario.
  • Cubrebocas de tela [39]
    • Deben usarse según las recomendaciones locales
    • Pueden prevenir la transmisión de la infección por individuos asintomáticos [40]
    • No confiables en prevenir la transmisión de la infección por individuos sintomáticos, la diseminación de partículas virales al toser no es efectivamente reducida con un cubrebocas de tela. [41]
    • La CDC ofrece instrucciones de frabricación de cubrebocas. [42]
  • Máscaras quirúrgicas [43]
    • Indicadas en pacientes sospechosos y con infección confirmada
    • Pueden ser efectivas al prevenir la difusión de partículas virales al exhalar, hablar
    • Reducen el rango de contaminación (por gotitas y aerosoles) durante el transporte de pacientes
    • Son menos efectivas cuando los pacientes infectados tosen, pero el rango es menor que sin máscaras
    • No proveen adecuada protección en un escenario de procedimientos invasivos o con alto riesgo de exposición
    • Pierden la función de barrera al saturarse con humedad, es difícil mantener la vía respiratoria sellada
  • Respiradores N95 [44]
    • Indicados en trabajadores de la salud y personas a cargo de individuos infectados, que estén en contacto cercano con ellos.
    • Los respiradores N95 y dispositivos de protección ocular se recomiendan para el personal de salud que esté potencialmente expuesto a aerosoles y fluidos peligrosos (ej. durante procedimientos invasivos)
    • Los respiradores N95 sin válvula junto con una careta pueden usarse como alternativa al N95 con válvula

La CDC recomienda cubrebocas de tela para cualquier individuo en espacio público. Las máscaras quirúrgicas deben reservarse para su uso en pacientes sintomáticos según necesidad y recomendaciones locales, y los respiradores N95 para trabajadores de salud.

Manejo del riesgo de exposición

Dependiendo de las evaluaciones realizadas por las autoridades locales, las medidas de salud pública destinadas a prevenir el esparcimiento del COVID-19 incluyen el distanciamiento social, aislamiento en casa, cuarentena y cierre de comunidades enteras o países. La información aquí descrita está basada principalmente en recomendaciones de la CDC.

  • Medidas de salud pública
    • Distanciamiento social: mantener una distancia de 2 metros (6 pies) de otros.
    • Cuarentena: separación de una persona o grupo de personas que fueron expuestos al virus pero aún no son sintomáticos
    • Aislamiento: separación de una persona o grupo de personas que están infectadas o con altas sospechas de estar infectadas con SARS-CoV-2
  • Categorías de riesgo de exposición (adaptadas de la CDC)
    • Alto: vivir, tener contacto íntimo con, o proveer cuidado en casa a una persona con infección sintomática por COVID-19 confirmada por laboratorio sin seguir las precauciones recomendadas para el cuidado y aislamiento en casa.
    • Medio
      • Viajar a un país con transmisión sostenida o en un crucero
      • Contacto cercano (< 2 metros o 6 pies) con o contacto directo con secreciones de una persona con infección sintomática por COVID-19 confirmada por laboratorio.
      • Vivir, tener contacto íntimo con o proveer cuidado en casa a una persona con infección sintomática por COVID-19 confirmada por laboratorio siguiendo las precauciones recomendadas para el cuidado y aislamiento en casa.
    • Bajo: estar en el mismo ambiente cerrado durante tiempo prolongado con una persona con infección sintomática por COVID-19 confirmada por laboratorio.
    • Riesgo no identificable: cualquier interacción con una persona con infección sintomática por COVID-19 confirmada por laboratorio que no cumpla los criterios anteriores.
  • Recomendaciones para manejar el riesgo de exposición: Varían acorde a las autoridades locales y estatales, algunas medidas basadas en las recomendaciones de la CDC incluyen:
Nivel de riesgo Asintomático Sintomático
Riesgo bajo o no identificable
  • N/A
  • Auto-aislamiento, distanciamiento social
  • No viajar hasta estar asintomático
  • Buscar atención médica (de preferencia vía telefónica) para determinar la necesidad de evaluación médica o viajes controlados
Riesgo medio
  • Auto-cuarentena, distanciamiento social, evitar viajes de largos
  • Monitoreo activo
  • Auto-aislamiento
  • No actividades públicas
  • Evaluación por salud pública (de preferencia vía telefónica) para determinar necesidad de evaluación médica o viajes controlados
  • Si la evaluación médica o los viajes son necesarios, deberán seguirse todas las precauciones para el control de la infección
Riesgo alto
  • Cuarentena en una localidad determinada por las autoridades de salud pública
  • No actividades públicas
  • Solo viajes controlados
  • Monitoreo activo

Control y prevención de la infección en entorno hospitalario

Las recomendaciones varían de acuerdo al departamento/agencia de salud apropiados. Algunas recomendaciones de la CDC incluyen: [45]

  • Limitar la entrada de gérmenes a los establecimientos de salud
    • Usar la telemedicina cuando sea posible
    • Controlar el acceso y movimiento de visitantes
    • Cancelar procedimientos electivos
    • Tamizar pacientes para síntomas respiratorios
    • Promover la higiene respiratoria
  • Aislar pacientes sintomáticos con sospecha o confirmación de COVID-19
    • Establecer áreas de triaje
    • Ubicarlos en cuartos privados con baño (de ser posible) con la puerta cerrada
    • Priorizar las habitaciones con aislamiento para infecciones aerotransportadas para los pacientes que requieran procedimientos que generen aerosoles
  • Proteger al personal de salud
    • Hacer énfasis en el lavado de manos
    • Limitar el contacto con pacientes con sospecha o confirmación de COVID-19: respetar barreras, limitar el número de personal de salud
    • Priorizar los ventiladores
    • Evitar procedimientos que generen aerosoles
    • Seguir las recomendaciones de equipo personal de protección (EEP) para COVID-19 y optimizar los recursos

Equipo Personal de Protección (EPP) para COVID-19

Las recomendaciones de EPP para los individuos en contacto cercano con casos de COVID-19 o personas bajo investigación [45][46]

Colocar EEP

  1. Traje de aislamiento de manga larga: Cubrir el torso totalmente, extender del cuello a las rodillas y hasta las muñecas; después, cerrar la parte trasera.
  2. Respiradores N95 o cubrebocas: asegurarlo y ajustarlo
  3. Protección ocular (ej. googles o escudo facial completo desechable): colocar y ajustar
  4. Guantes limpios no estériles: cubrir las muñecas del traje de aislamiento

Retirar EEP de forma segura [46]

  • Existe una variedad de formas de retirar el EPP sin contaminar
  • Cualquier parte del EEP expuesta directamente con el paciente (especialmente el frente y las mangas) está contaminado y no debería ser tocado sin guantes durante su retiro.
  • Todo el EPP (excepto por el respirador si se usó) debe ser removido antes de salir del área contaminada (ej. habitación del paciente).
  • En cualquier momento las manos están contaminadas, lavarlas inmediatamente o usar sanitizante de manos base alcohol entre los pasos.
  • Ejemplo 1 (en orden)
    1. Guantes:
      1. Usando una mano enguantada, tomar el área de la palma de la otra mano enguantada y retirar.
      2. Sostener el guante retirado con la mano enguantada
      3. Deslizar los dedos de la mano no enguantada debajo del guante a la altura de la muñeca (no tocar el traje!) y retirar el guante de adentro hacia afuera envolviendo el primer guante
      4. Tirar los guantes en un contenedor de deshechos
    2. Goggles o escudo facial:
      1. Remover desde atrás levantando la banda o las partes de los oidos.
      2. Si es reutilizable: Colocar en el receptáculo designado; de otra manera, tirar en un contenedor de deshechos.
    3. Traje:
      1. Desatar sin tocar el cuerpo con las mangas.
      2. Tocando solo el interior, retirar el traje del cuello y hombros
      3. Darle vuelta sobre los brazos
      4. Enrollar y tirar en un contenedor de deshechos
    4. Cubrebocas o respirador:
      1. Tomar el elástico o cuerda inferior, después, tomar el elástico o cuerda superior y remover hacia arriba sin tocar el frente
      2. Tirar en un contenedor de deshechos
    5. Inmediatamente después lavar las manos o usar sanitizante de manos base alcohol.
  • Ejemplo 2 (en orden)
    1. Traje y guantes juntos:
      1. Tomar el traje del frente y jalar hasta que las ataduras se rompan (solo tocar el exterior del traje con las manos enguantadas)
      2. Mientras se retira el traje de los brazos, enrollarlo de adentro hacia afuera
      3. Antes de retirar el traje completamente de las muñecas, usar una mano enguantada para tomar una porción del guante de la otra mano y la manga del traje juntas.
      4. Con el guante y la manga asegurados conjuntamente, jalar el brazo de ese lado hacia atrás, permitiendo que la mano desnuda salga del guante mientras se expone solamente al interior del traje
      5. Ahora, usando la mano sin guante, deslizar la parte restante del traje y el guante del otro lado hasta retirar, tocando solo el interior, desde adentro hacia afuera.
      6. Tirar el traje y guantes en un contenedor de deshechos.
    2. Goggles o escudo facial:
      1. Remover desde atrás levantando la banda o las partes de los oidos.
      2. Si es reutilizable: Colocar en el receptáculo designado; de otra manera, tirar en un contenedor de deshechos.
    3. Cubrebocas o respirador:
      1. Tomar el elástico o cuerda inferior, después, tomar el elástico o cuerda superior y remover hacia arriba sin tocar el frente
      2. Tirar en un contenedor de deshechos
    4. Inmediatamente después lavar las manos o usar sanitizante de manos base alcohol.

Evaluación y pruebas de diagnóstico

La Reacción en Cadena de la Polimerasa en tiempo real (RT-PCR) de ADN obtenido desde muestras de pacientes se realiza para confirmar la infección por SARS-CoV-2. Es importante seguir las recomendaciones del departamento de salud para recolectar las muestras clínicas minimizando el riesgo de diseminar la infección y asegurando resultados rápidos y certeros.

Evaluación médica inicial

  • Aviso previo
    • Los individuos con síntomas leves de COVID-19 y/o exposición al virus que piensen que deberían ser evaluados para COVID-19 deben llamar primero a su establecimiento de salud antes de acudir para determinar si existen instrucciones específicas (ej. visitar un sitio específico para el diagnóstico).
    • Si se requieren servicios médicos de urgencia, (relacionados o no con COVID-19), los servicios de emergencia deben ser notificados si el individuo está en riesgo de tener COVID-19
  • Recomendaciones para las pruebas de COVID-19 (varían de acuerdo con los departamentos de salud)
    • Los factores para guiar la realización de pruebas son la información epidemiológica y acceso a pruebas diagnósticas y personal de la salud
    • La CDC señala que no todas las personas necesitan pruebas para COVID-19, y relega las decisiones acerca de hacer pruebas a los respectivos departamentos de salud y/o médicos individuales. [47]
      • Excepto: Los adultos mayores o individuos con ciertas condiciones subyacentes, incluyendo cardiovasculares, pulmonares, renales o metabólicas (diabetes mellitus) deben buscar atención médica y pruebas diagnósticas tan pronto como los síntomas aparezcan.
    • En general, los médicos tienen que decidir si los signos, síntomas y factores de riesgo de un paciente ameritan la realización de pruebas de COVID-19.
    • En algunos casos (ej. si las pruebas son limitadas), deben considerarse ciertas prioridades predeterminadas para maximizar los beneficios de las pruebas.
      • Recomendaciones de la CDC: [48]
        • Prioridad 1: pacientes hospitalizados y personal de salud con síntomas
        • Prioridad 2: pacientes con alto riesgo de complicaciones (ej. adultos mayores, pacientes con comorbilidades)
        • Prioridad 3: personal que trabaja en actividades esenciales con síntomas, personal de salud sin síntomas, pacientes con síntomas leves en comunidades con alto crecimiento
        • No prioritarios: asintomáticos
      • Algunas agencias y departamentos de salud (ej. en el Reino Unido) recomiendan directamente que los individuos sospechosos de COVID-19 no se realicen pruebas diagnósticas si solo tienen síntomas leves y, en cambio, permanezcan aislados en casa. [49]
  • Notificar a las autoridades
    • Todas las medidas deben ser consistentes con las regulaciones del departamento de salud apropiado. En los Estados Unidos, el personal de salud debe notificar inmediatamente a los departamentos de salud locales o estatales acerca de pacientes con fiebre y/o sintomatología respiratoria sospechosos de COVID-19, (ej. personas bajo investigación) para determinar:
      • Si cumplen criterios para realizarles pruebas
      • Para recibir apoyo en obtener, almacenar y enviar las muestras.

Obtención y manejo de las muestras clínicas (recomendaciones basadas en las guías de la CDC) [50]

  • Medidas generales
    • Las muestras deben ser obtenidas en una clínica o laboratorio de salud para estudios de rutina de patógenos respiratorios.
    • Las pruebas solo deben realizarse a individuos que demuestren enfermedad sintomática, consultando con un médico.
    • Debe evitarse el contacto cercano con personas bajo investigación: todo el tiempo que se requiera, el personal de salud debe portar todo el equipo personal de protección (EPP) recomendado para COVID-19.
  • Obtención de muestras
    • Para todos los individuos, obtener una muestra de vías aéreas superiores.
    • El método preferido por la CDC es el exudado nasofaríngeo, usando un hisopo de fibra sintética con mango de plástico, se introduce gentilmente por la narina hacia la nasofaringe posterior, donde debe permanecer por algunos segundos para absorber secreciones antes de ser retirado lentamente con movimientos de rotación.
    • Métodos alternativos
      • Exudado orofaríngeo: tomar la muestra de exudado de la faringe posterior evitando tocar la lengua.
      • Exudado nasal inter-cornetes
      • Muestra de narina anterior
      • Posiblemente lavado nasofaríngeo/aspirado nasal
    • Manejo
      • Los hisopos deben ser colocados inmediatamente en tubos estériles de transporte que contengan de 2–3 mL de medio de transporte viral
      • Si se tomaron ambos, muestra anterior de narinas y exudado orofaríngeo: combinar en un mismo tubo
    • Cuando sea posible, muestras de vías respiratorias inferiores deben ser tomadas también
      • Si hay tos productiva: de esputo
        • Después de enjuagar la boca con agua, el paciente debe expectorar esputo de tos dentro de un vaso colector de esputo esteril o un contenedor seco estéril
      • Si existe ventilación mecánica: aspirado de vía respiratoria inferior o lavado broncoalveolar
        • 2–3 mL deben ser colocados en un vaso colector de esputo o un contenedor estéril seco
    • Muchos lugares ya tienen los materiales necesarios preparados en kits de colección de exudados virales
  • Almacenamiento y transporte de muestras
    • Almacenar muestras a 2–8ºC hasta 72 horas después de obtenerlos
    • Si existe algún retraso en el transporte o la realización de pruebas, almacenar las muestras a -70ºC
    • Etiquetar y transportar inmediatamente sean requeridos por la agencia o departamento de salud del gobierno

Para pacientes con infección severa o avanzada (neumonía, ARDS, sepsis) las muestras de exudados de la vía aérea superior pueden ser negativas, mientras que las de la vía aérea inferior son positivas.

Reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (RT-PCR)

  • Confirma la infección con SARS-CoV-2 de muestras de pacientes
  • Los resultados están disponibles en algunas horas
  • Tiene alta sensibilidad y especificidad
  • La sensibilidad aumenta cuando las muestras se obtienen de múltiples sitios [51]

Una PCR puede ser negativa inicialmente. En esos casos, si aún existe preocupación de que un paciente esté infectado, se debe considerar repetir la PCR cada 2–3 días, de preferencia con muestras de vía aérea superior e inferior

Estudios serológicos [52][53]

  • (Abril 2020) Hay múltiples esfuerzos en curso para desarrollar pruebas de anticuerpos [54]
  • Los tests son nuevos y necesitan más investigación para reducir sus limitaciones
  • Limitaciones:
    • Los anticuerpos no son detectables hasta unos días luego de la infección (seroconversión) → falsos negativos en infección temprana
    • Puede haber reacciones cruzadas con infecciones presentes o pasadas por otras cepas de coronavirus → falsos positivos

Las pruebas serológicas demuestran si existe inmunización luego de recuperarse de una infección por SARS-CoV-2, o luego de recibir una potencial vacuna. Estas pruebas tendrán una gran relevancia en el transcurso de la pandemia!

Pruebas rápidas de anticuerpos IgM-IgG [55][56]

  • Información general
    • Las pruebas rápidas para SARS-CoV-2 están en desarrollo por múltiples compañías
    • Una de estas pruebas ha recibido una autorización de emergencia por la FDA (11 de abril 2020) [57]
    • No debe ser el único test disponible para diagnosticar o excluir COVID-19 por sus limitaciones (ver limitaciones arriba)
  • Método: detección rápida de anticuerpos contra SARS-CoV-2 (IgM e IgG)
  • Muestra: Suero, plasma o sangre
  • Ventajas
    • Disponibilidad de resultados en cuestión de minutos
      • Identificación de COVID-19 en el lugar y momento de la atención
      • Identificación de individuos con infecciones recientes o pasadas
    • Determinación de susceptibilidad o inmunidad contra la infección
      • Se puede identificar a individuos que ya no necesitan mantener medidas de protección (suspender cuarentena)
    • Identificación donantes de plasma para inmunoterapia de casos severos
    • Estimación de la extensión de la infección en poblaciones grandes (se puede realizar el examen a mayor escala)

La alta demanda de pruebas diagnósticas ha hecho que algunas compañías anuncien falsas aprobaciones por la FDA u otras instituciones para sus pruebas diagnósticas. [58] Recomendamos guiarse de fuentes confiables y anuncios oficiales al momento de tomar decisiones.

Prueba de ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay)

  • Método: Detección de anticuerpos contra SARS-CoV-2 (IgM, IgA e IgG)
  • Muestra: Suero, plasma o sangre
  • Ventajas
    • Obtención de datos epidemiológicos (pruebas a gran escala) Esto puede usarse para estimar el comportamiento de la infección en el futuro
    • Evaluación de la distribución de individuos recuperados en una población
    • Identificación de individuos con inmunidad adquirida mediante infección asintomática Aplicable si el anticuerpo detectado efectivamente provee inmunidad, lo cual no puede evaluarse en la prueba.
    • Desarrollo de tratamientos: anticuerpos neutralizantes en donaciones de suero de individuos inmunes se investiga como una posible inmunoterapia para casos severos [59]
  • Limitaciones adicionales
    • No óptimo en escenarios agudos
    • No aplicable en todos los escenarios por los requerimientos (varias horas, laboratorio)

Pruebas de antígenos

  • Método: detección directa de antígenos específicos de SARS-CoV-2
  • Disponibilidad: Aún no disponible por demoras en el desarrollo de la prueba

Manejo

Notificación

Todas las medidas tienen que ser consistentes con las regulaciones del departamento de salud local. Generalmente, esto involucra notificación al estado y/o departamentos de salud locales así como al personal encargado de control de pacientes en investigación y casos confirmados. [60]

Pasos iniciales y sitio de manejo

  • Medir signos vitales (Temperatura, presión arterial, FC, FR) y SpO2
  • Identificar casos leves: considerar el manejo ambulatorio con monitoreo constante en pacientes con:
    • Fiebre baja (< 38.3ºC o < 100.4ºF)
    • Sin signos de dificultad respiratoria
    • SpO2 normal
    • Score qSOFA negativo
  • Identificar signos de alarma: hospitalizar a pacientes sintomáticos con los siguientes signos:
    • Dificultad respiratoria
    • Dolor u opresión persistente en el pecho
    • Cambios en el estado mental (ej. confusión, el paciente no responde)
    • Signos de cianosis (ej. labios azulados)
    • SpO2 ≤ 93%
    • Frecuencia respiratoria > 22/min
    • Fiebre > 37.5ºC
    • Presión sistólica ≤ 100 mmHg
  • Identificar pacientes de alto riesgo: Dependiendo del estado clínico, considerar ingresar a pacientes de alto riesgo que muestren cualquier síntoma de COVID-19 para el monitoreo cercano del desarrollo de la enfermedad, que puede tener un curso severo, complicaciones y mayor tasa de mortalidad: [61]
    • ≥ 65 años
    • Ciertas condiciones subyacentes, particularmente:
      • Enfermedad pulmonar crónica o asma moderado a severo
      • Condiciones cardiovasculares serias
      • Condiciones metabólicas (especialmente diabetes mellitus)
      • Falla renal
      • Hepatopatías
      • Obesidad severa (IMC ≥ 40)
      • Inmunosuprimidos
  • Obtener preferencias: especialmente en pacientes hospitalizados, obtener las preferencias de lo siguiente:
    • Reanimación cardiopulmonar (ej. orden de no reanimar)
    • Preferencias del manejo de la vía arérea: intubación, ventilación no invasiva, alto flujo
    • Direcciones de cuidado médico avanzado
    • Cuidados paliativos

Manejo de enfermedad leve o asintomática

No hay un tratamiento antiviral efectivo; el manejo consiste en autocuidado de soporte en casa y aislamiento de acuerdo con las regulaciones del departamento de salud.

  • Minimizar el esparcimiento de la infección [62]
    • Permanecer en un “cuarto de enfermos” designado, alejado de otras personas
    • Usar un baño separado si es posible
    • No salir de casa salvo para obtener atención médica
    • Si es necesario salir, evitar lugares públicos, transporte público, compartir autos y taxis
    • Llamar antes de buscar atención médica
    • Usar cubrebocas
    • Seguir las medidas generales de protección descritas arriba
    • Evitar compartir utensilios de uso común en casa y lavar muy bien los utensilios usados
    • Limpiar las superficies de alto contacto de forma diaria
  • Manejo de contactos cercanos: Notificar de acuerdo con las regulaciones del departamento de salud local o estatal
  • Cuidado de soporte: Descansar y mantenerse hidratado
  • Manejo de la fiebre: La terapia antipirética para el control de la fiebre en pacientes con COVID-19 normalmente no es necesaria
    • Considerar terapia antipirética en los siguientes casos:
      • Fiebre de alto grado (ej. > 39.4ºC/103ºF)
      • Riesgo aumentado de deshidratación o desregulación circulatoria
    • Fármacos: ambos, acetaminofén y AINEs son opciones seguras (a pesar de la controversia; ver “¿Los IECAs y AINEs agravan el COVID-19?” para más información)
      • Acetaminofén (paracetamol): es el fármaco de elección en la mayoría de los pacientes, salvo que existan contraindicaciones (ej. enfermedad hepática)
      • Alternativas: ibuprofeno u otros AINEs, limitar su uso en pacientes mayores y en aquellos con enfermedad cardiovascular o renal
  • Monitorear síntomas con cuidado: Los individuos deben buscar atención médica inmediata si los síntomas empeoran o se desarrolla algún signo de alarma, incluyendo: [47]
    • Dificultad para respirar
    • Dolor u opresión persistente en el pecho
    • Cambios en el estado mental (ej. confusión, el paciente no responde)
    • Signos de cianosis (ej. labios azulados)
  • Suspensión del aislamiento en casa: La determinación de cuándo suspender el aislamiento en casa depende de diversas estrategias, que varían según los departamentos de salud y los recursos para hacer pruebas. (Ver “Suspensión de aislamiento y otras precauciones basadas en la transmisión”)

Manejo de pacientes hospitalizados

Generalidades

  • Administrar terapia con O2 vía cánula nasal:
    • 1–6 L O2/min si SpO2 ≤ 93%
    • Precaución en pacientes con EPOC: Una SpO2 de 90–93% es apropiada
  • Cuidados de soporte:
    • Mantener hidratado y descansado
    • Manejo de la fiebre
    • Rehidratación y reposición de electrolitos segun necesidad
  • Terapia antibiótica empírica: considerar de acuerdo a la evaluación de cada paciente
  • Monitoreo y evaluación: Signos vitales, SpO2, estudios de laboratorio e imagen deben ser realizados regularmente para ayudar a guiar el manejo y monitorear la progresión.

Estudios de laboratorio [31]

Los laboratorios regulares para el monitoreo de los pacientes hospitalizados deben incluir: Gasometría arterial/venosa, biometría hemática, electrolitos séricos, marcadores de inflamación (PCR, DHL, procalcitonina), pruebas de función orgánica (creatinina, nitrógeno uréico, volumen urinario, PFHs, enzimas cardiacas) tiempos de coagulación y dímero-D. El hemocultivo también debe ser considerado inicialmente.

  • Gasometría: Para monitoreo rápido de la tensión de gases, saturación de oxígeno y pH.
  • Biometría hemática: Buscar específicamente ↓ leucocitos, ↓ linfocitos y ↓ plaquetas. Linfopenia y trombocitopenia avanzada < 100,000/μL son signos de un curso severo.
    • Leucopenia: 30% de los casos
    • Linfocitopenia: 80% de los casos
    • Trombocitopenia: 40% de los casos
  • Marcadores inflamatorios:PCR, ↑ CK, ↑ DHL, y ↓ albúmina
    • La procalcitonina (PCT) suele ser normal a menos que exista coinfección bacteriana con neumonía y/o sepsis
    • ↑ ferritina, IL-6
    • Ver “Diagnosticos” de sepsis para más información.
  • Función orgánica: Hallazgos anormales indican daño orgánico y posible progresión a Falla Orgánica Múltiple
    • Función renal: monitorear la creatinina y urea
    • Función hepática: Monitorear AST/ALT, GGT, bilirrubinas
    • Enzimas cardiacas: ↑ troponina indica daño cardiaco (ver “Diagnósticos” de síndrome coronario agudo.)
  • Tiempos de coagulación: TP/INR, TPTa
  • Dímero-D: niveles elevados (particularmente > 1 μg/L) en un estadio temprano indican mal pronóstico [63]
  • Hemocultivo: inicialmente 2 pares
  • Si existe terapia subyacente con propofol: evaluar triglicéridos cada 3 días

Imagen [64][31]

Todos los pacientes hospitalizados deben realizarse estudios de imagen iniciales y de seguimiento de acuerdo con el curso clínico.

  • Placa de tórax: usualmente opacidades bilaterales, periféricas en múltiples lóbulos [65][66]
  • Ecografía portátil: Mejores resultados que la placa de tórax y facilmente repetible para reevaluación [67]
    • Líneas pleurales engrosadas e irregulares
    • Líneas B como signo temprano indican necesidad de intensificar el cuidado
    • Consolidación (tanto translobar como no translobar) indica progresión de la enfermedad pulmonar
    • Se debe realizar tamizaje para cardiomiopatía
  • TAC de tórax: Recomendada para pacientes hospitalizados [64][68][69]
    • Puede ser normal inicialmente en hasta el 60% de los pacientes hospitalizados [69]
    • Los hallazgos en la TAC pueden estar presentes incluso antes de iniciar las manifestaciones clínicas
    • Hallazgos: generalmente bilaterales, pero en una minoría, son unilaterales
      • Opacidades en vidrio despulido que pueden progresar a consolidaciones sólidas blancas en infección severa
      • Engrosamiento septal inter- y/o intralobular
      • Patrón mixto en empedrado (“crazy-paving”) = combinación de opacidades en vidrio despulido con engrosamiento septal inter- y/o intra lobular superpuesto

Cuidado intensivo

  • Indicaciones: Ingresar a la UCI e iniciar la intubación se existe alguno de los siguientes hallazgos:
    • Signos de insuficiencia respiratoria
    • Disnea con hipoxemia
    • Taquipnea (FR > 30/min)
  • Manejo de la vía aérea: Considerando que los trabajdores de la salud tienen un riesgo aumentado de desarrollar COVID-19, especialmente durante procedimientos de alto riesgo como la intubación, los procedimientos que generen aerosoles deben ser evitados siempre que sea posible! [70][71][72]
    • Intubación endotraqueal: La inducción con secuencia rápida es preferible, especialmente porque minimiza el esparcimiento de aerosoles infecciosos.
    • Para evitar aerosoles con el virus, la ventilación no invasiva, la terapia con oxígeno de alto flujo, las broncoscopías y el tratamiento con nebulizadores deben ser evitados salvo que exista una indicación absoluta.
    • Si la ventilación nasal intermitente con presión positiva está indicada (ej. EPOC, asma, instrucción de no intubar): realizar con un casco (vs. escudo facial)
  • Ventilación mecánica: Ventilar con volúmenes corriente bajos, como en ARDS [73]
    • Volumen corriente moderado (6 mL/kg)
    • Presión de meseta < 30 cm H2O
    • Hipercapnia permisiva (objetivo pH > 7.3)
    • Parámetros de PEEP y FiO2: Ajustar a necesidad de acuerdo con el protocolo de ARDSnet [74]
    • Ver terapia de ARDS para más información
  • Compartir ventiladores: una alternativa controversial en respuesta a la escasez de ventiladores mecánicos
    • Ante la alta demanda de ventiladores, algunas instituciones están experimentando con ventiladores compartidos [75][76]
    • El procedimiento es controversial y algunas sociedades médicas recomiendan NO realizarlo [77]
    • Cualquier ventaja o desventaja debe considerarse con cuidado
    • La FDA emitió una aprobación de emergencia para dispositivos que extienden el uso de un ventilador para máximo 4 pacientes [78]

Medicamentos

Información general

  • A la fecha, ninguna terapia ha probado su eficacia. Cualquier acercamiento es experimental.
  • Uso de fármacos: [20][79]
    • Puede ser considerado en casos individuales midiendo el riesgo y beneficio
    • Está recomendado en el contexto de estudios de investigación y programas de uso compasivo
  • Una variedad de agentes están siendo probados, y diversos estudios clínicos están siendo desarrollados

Agentes y estructuras blanco potenciales

  • Inhibición de la adhesión y la invasión: Camostat (inhibidor de la proteasa) [18]
  • Inhibición de la fusión
    • Cloroquina o hidroxicloroquina (± azitromicina) [80]
      • Usualmente se emplean para tratar malaria o enfermedades reumáticas (cloroquina, hidroxicloroquina) o infecciones bacterianas (azitromicina)
      • Se están investigando intensivamente en el tratamiento de COVID-19 [81][82][83][84]
      • No hay evidencia que demuestre su eficacia en prevenir COVID-19 cuando se administra como profilaxis.
      • Su potencial como tratamiento para casos severos de COVID-19 necesita investigarse en esayos clínicos [85]
        • Algunos estudios concluyen que la hidroxicloroquina es efectiva en reducir la carga viral de SARS-CoV-2 en pacientes con COVID-19. El tratamiento simultáneo con azitromicina podría amplificar el efecto. [86]
        • Los efectos adversos (ej. QT prolongado) e interacciones medicamentosas deben ser considerados e investigados de manera más amplia en el contexto de ensayos clínicos.
        • En abril 2020, un estudio retrospectivo relativamente grande en EE.UU. tuvo como hallazgo que la hidroxicloroquina incrementa la mortalidad en pacientes con coronavirus. No hubo reducción en el riesgo de ventilación mecánica en pacientes hospitalizados usando hidroxicloroquina con o sin azitromicina. [87]
        • Desde abril 2020, el Instituto Nacional de Salud en EE.UU. recomienda no utilizar la combinación de hidroxicloroquina y azitromicina por sus efectos adversos. [88]
      • Escasez de medicamentos
        • La diseminación de información falsa respecto a la eficacia de la hidroxicloroquina en el tratamiento de COVID-19 a resultado en un aumento en las compras y desabastecimiento del medicamento a nivel mundial
        • Esto implica un alto riesgo para pacientes con enfermedades reumáticas cuya salud depende de la disponibilidad de la hidroxicloroquina
    • Umifenovir [89]
  • Inhibición de la proteasa
  • Inhibidores de la RNA polimerasa y análogos nucleótidos
    • Favipiravir (nombre comercial: Avigan; aprobado en Japón) [95]
    • Remdesivir [93][94]
    • Baloxavir marboxil
  • Terapia biológica y con anticuerpos [96]
    • Tocilizumab, especialmente en la fase de ARDS cuando la IL-6 y PCR están aumentadas. [97]
    • ECA2 recombinante (rhACE2, APN01) [19][98]
  • Inmunización pasiva a través de terapia con suero [99]
    • Individuos inmunizados (que ya hayan tenido COVID-19) pueden donar suero
    • Una opción potencial, especialmente para grupos de riesgo

No existe evidencia actual que demuestre un beneficio en el uso de hidroxicloroquina en la progresión clínica de COVID-19. La hidroxicloroquina y otros fármacos en estudio sólo deben ser utilizados en el contexto de investigación científica en pacientes con COVID-19. Existen pacientes que dependen de estos medicamentos por otros motivos y no deben agotarse por su uso indiscriminado (ej. hidroxicloroquina en el tratamiento de enfermedad reumática) [85][100]

Interacciones medicamentosas

  • Las interacciones entre los fármacos mencionados son numerosas!
  • Esto debe tenerse en mente cuando se considere su administración (informarse sobre la prescripción!) o usar acorde a la información del Grupo de Interacciones de Fármacos de Liverpool. [101]

El momento en el que un fármaco es administrado durante el curso de la enfermedad es probablemente un factor decisivo! Los fármacos que inhiben la invasión y la replicación del virus (ej. camostat, rhACE2) deben ser administrados lo antes posible; otras alternativas, enfocadas en controlar la desregulación de la respuesta inmune en cursos severos (ej. tocilizumab), pueden ser efectivas también en etapas avanzadas de la enfermedad.

Suspensión del aislamiento y de otras precauciones basadas en la transmisión

La determinación de cuándo suspender el aislamiento en casa depende de varias estrategias, las cuales varían de acuerdo con los departamentos de salud y los recursos para realizar pruebas. Las siguientes recomendaciones se basan en las guías de la CDC [102].

  • Enfermedad sintomática por COVID-19
    • Estrategia sin realizar pruebas (estrategia “tiempo desde la aparición de la enfermedad y tiempo desde la recuperación”):
      • Al menos 3 días (72 horas) desde la recuperación, lo cual significa:
        • Resolución de la fiebre sin antipiréticos ADEMÁS
        • Mejoría de los síntomas respiratorios ADEMÁS
      • Al menos 7 días desde la aparición de los síntomas
    • Estrategia con realización de pruebas (si hay amplios recursos y acceso conveniente para realizar pruebas):
      • Ausencia de fiebre (sin antipiréticos) ADEMÁS
      • Mejoría de los síntomas respiratorios ADEMÁS
      • Dos pruebas negativas en serie con 24 horas de diferencia
  • Enfermedad asintomática por COVID-19: haber transcurrido al menos 7 días sin datos de enfermedad desde la fecha de diagnóstico de COVID-19

Alta de pacientes de un establecimiento de salud

Recomendaciones basadas en las guías de la CDC: [103]

  • Se considera infeccioso (no cumple los requerimientos para suspensión de precauciones basadas en la transmisión): Si está indicado clinicamente, los pacientes pueden ser dados de alta sin cumplir los criterios para suspender las precauciones basadas en la transmisión.
    • Si se da de alta a su casa: Deben seguir las instrucciones para el cuidado en casa y el aislamiento como se describe arriba en “Manejo de enfermedad leve o asintomática”
    • Si se da de alta a algún establecimiento de cuidado permanente o casa de asistencia: Las precauciones basadas en la transmisión deben continuar.
  • Se considera no infeccioso (cumple los requerimientos para suspensión de precauciones basadas en la transmisión): Si está indicado clinicamente, los pacientes pueden ser dados de alta sin restricciones asociadas al COVID-19
    • Excepciones: Algunos pacientes se han recuperado pero tienen síntomas persistentes (ej. tos). Precauciones adicionales son recomendadas para dichos individuos (como usar cubrebocas y permanecer en un cuarto sencillo) hasta que los síntomas resuelvan completamente o hasta haber transcurrido 14 días desde la aparición de los síntomas, cualquiera que sea el período de tiempo más largo.

Pronóstico

  • Los reportes actuales de mortalidad oscilan entre ∼ 0.5–3%
    • La tasa de mortalidad aumenta enormemente en los individuos con ciertas condiciones medicas subyacentes o en aquellos > 60 años de edad, con la tasa de letalidad más alta en individuos > 80 años de edad alcanzando el 15%. [6]
    • Los grupos de riesgo incluyen:
      • ≥ 65 años
      • Individuos inmunosuprimidos
      • Individuos con comorbilidades, por ejemplo:
        • EPOC o asma moderada/severa
        • Condiciones cardiovasculares serias
        • Condiciones metabólicas
        • Enfermedad renal crónica
        • Enfermedad hepática
        • IMC ≥ 40
  • Pacientes pediátricos
    • La mayoría de los niños con COVID-19 cursan con enfermedad leve y
      algunos son asintomáticos [104][105]
    • Un estudio que evaluó a 2143 pacientes pediátricos con COVID-19 en
      China mostró: [105]
      • Enfermedad severa ocurrió en 5.9% de los casos (vs. 18.5% para los adultos del mismo estudio de población), y solo uno murió.
      • Los niños menores, en especial los lactantes menores, fueron más vulnerables a un curso severo o crítico (lactantes menores < 11% vs. 7% para edades de 1–5 años y menos para los grupos de pacientes pediátricos mayores).

Aunque la mayoría de los niños con COVID-19 cursan con enfermedad leve, deben seguirse las medidas para control y prevención de la infección.

¿Es el uso de inhibidores de la ECA y AINEs un factor agravante de COVID-19?

Reportes no confirmados e hipótesis publicadas acerca de la fisiopatología del COVID-19 han creado sospechas respecto a que los inhibidores del eje RAA (especialmente ARAs e IECAs), AINEs y tiazolidinedionas podrían facilitar la infección y exacerbar el curso de COVID-19

Revisión de hechos

  • Enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2)
    • Se ha encontrado que SARS-CoV-2 se une (en animales así como en humanos) a sus células blanco por medio de la ECA2, la cual se expresa en el epitelio pulmonar.
    • Una correspondencia recientemente publicada en The Lancet señala que los antagonistas del eje RAA , los AINEs y las tiazilidinedionas incrementan la expresión de ECA2 y la densidad de su receptor. Esto potencialmente incrementaría el riesgo de un curso severo de la enfermedad.
  • Evaluación de la situación por AMBOSS (para el 19 de marzo del 2020): Se necesita más investigación para determinar el rol de la ECA2 en la fisiopatología del COVID-19, especialmente con lo que respecta a tratamiento, el riesgo de un curso severo y polimorfismos genéticos.
    • IECAs y ARAs
      • Su uso prescrito no deberá ser descontinuado sin razón
      • Consecuencias potencialmente negativas (ej. crisis hipertensiva) por la interrupción pueden superar cualquier beneficio posible sobre el cual no hay evidencia.
    • Ibuprofeno y otros AINEs
      • No obstante las preocupaciones originales, la OMS actualmente considera al ibuprofeno como un agente aceptable para el tratamiento de la fiebre asociada al COVID-19.
      • En general, el uso de estos agentes para tratar la fiebre en pacientes mayores y en aquellos con enfermedad cardiovascular o renal, debe ser limitado. En su lugar, el acetaminofén (paracetamol) es el fármaco de elección (a menos que el paciente tenga enfermedad hepática).
      • No son necesarios en casos leves de COVID-19
    • Tiazolidinedionas
      • No hay evidencia actualmente que demuestre que el uso de tiazolidinedionas exacerbe el COVID-19.

Sin importar el COVID-19, los AINEs pueden tener efectos nefrotóxicos y cardiotóxicos en individuos con condiciones cardioasculares y/o renales subyacentes.

Grupos de pacientes con características especiales

  • La pandemia por COVID-19 ha complicado las interacciones con los pacientes, especialmente en los lugares más afectados o con recursos de salud limitados. Durante la pandemia ciertos protocolos e intervenciones deben ser postergados o sólo darse en circunstancias excepcionales. Lo mismo sucede con los pacientes que necesitan atención médica frecuente. Por ejemplo:
    • Personas con discapacidades
    • Pacientes gestantes y puérperas
    • Niños (controles pediátricos, inmunizaciones)
    • Visitas ginecológicas de rutina
    • Cirugías electivas
  • Los pacientes deben informarse con sus respectivos centros de salud o con sus médicos sobre las medidas respecto a la pandemia en su localidad.

COVID-19: Atenciones ambulatorias y telemedicina

Profesionales de la salud [106]

  • Los profesionales de la salud tienen un mayor riesgo de exposición a SARS-CoV-2
  • Todo el personal debe seguir recomendaciones como lavado de manos (antes y después del contacto con pacientes), uso de mascarillas, mantener distancia siempre que sea posible (ver “Control de infección y medidas de prevención”)
  • EPP adicionales
    • Equipos de protección ocular o escudos faciales, guantes, batas (además de máscaras): para atender pacientes positivos o con sospecha de COVID-19
    • Respiradores N95
      • Para procedimientos que genrean aerosoles en pacientes positivos o con sospecha de COVID-19
      • Manejo de via aerea en cualquier paciente

Riesgos en la atención [107][108]

  • La atención presencial de pacientes supone un riesgo de infección por SARS-CoV-2
  • Los pacientes que usualmente requieren seguimiento ambulatorio por condiciones subyacentes tienen un mayor riesgo de curso severo de COVID-19
  • Los pacientes asintomáticos pueden transmitir SARS-CoV-2 a otros pacientes y al personal de salud
  • Postponer procedimientos y cirugías electivas implica reservar equipos (ej. EPP, disponibilidad de UCI, ventiladores) y capacidad de atención del personal de salud, los cuales se necesitan para la atención de pacientes con COVID-19

Manejo de pacientes [109]

  • Recomendaciones [107]
    • Reducir las citas presenciales lo máximo posible
      • Las citas ambulatorias electivas (ej. visitas de seguimiento, controles en pacientes crónicos) deben postponerse o realizarse como telemedicina (teléfono o videollamadas)
      • Las cirugías electivas deben postergarse/reprogramarse mientras sea posible
    • Los pacientes con enfermedad aguda (COVID-19 positivos o negativos) que requieran hospitalización deben admitirse
    • Para pacientes con sospecha de COVID-19 (ej. síntomas leves sin prueba confirmatoria, contactos positivos)
      • Evaluar posibilidades de autoaislamiento y monitoreo de síntomas desde casa
      • Evaluar condicion de vivienda y contactos en casa (posibilidad de contagio domiciliario a otros miembros de la familia)
      • Seguimiento cercano con telemedicina y ajustar medidas según necesidad (ej. hospitalización en caso síntomas empeoren)
  • Antes de acercarse a un establecimiento de salud
    • Los pacientes deben comunicarse con su médico e informarse respecto a los riesgos y beneficios asociados a una cita presencial (ej. los beneficios de recibir quimioterapia o radioterapia ambulatoria en pacientes oncológicos pueden sobrepasar el riesgo de contagio de SARS-CoV-2)
    • Los pacientes deben asesorarse para identificar que nivel de atención se requiere para un problema agudo: telemedicina, cita presencial, acudir por emergencia, solicitar una ambulancia
  • En el establecimiento de salud
    • Para todos los pacientes que requieran citas presenciales
      • Indagar por síntomas de COVID-19, idealmente antes del ingreso al establecimiento de salud (por telemedicina o en la entrada)
      • Triaje según severidad de los síntomas
      • Distribuir a unidad COVID-19 o no COVID-19 según resultado de pruebas y síntomas relacionados
    • Mantener de forma estricta la higiene de manos, uso de mascarillas, distanciamiento (ver “Control de infección y medidas de prevención”)
  • Telemedicina [110]
    • Se define como la atención en salud y consejería para pacientes sin necesidad de contacto presencial con el personal de salud
    • Métodos: líneas de consejería, citas telefónicas, video-conferencias, mensajes de texto y correos electrónicos, etc.
    • Su uso está especialmente recomendado durante la pandemia de COVID-19
      • Reduce el riesgo de transmisión de SARS-CoV-2 entre pacientes y personal de salud
      • Reduce el número de pacientes en establecimientos de salud, que necesitan capacidad y recursos para atención de pacientes con COVID-19, especialmente pacientes críticos.
    • Seguir las recomendaciones de las autoridades locales respecto a registro de datos de los pacientes, registro de atención, prescripciones, etc.

COVID-19: personas con discapacidad

Evaluación del riesgo [111]

  • No hay un aumento de riesgo de contraer COVID-19 en personas con discapacidad debido a la discapacidad en sí.
  • Las personas con discapacidad tienen mayor probabilidad de tener comorbilidades que los ponen en riesgo de desarrollar formas más severas de la enfermedad.
  • El riesgo de infección puede aumentar debido a factores externos:
    • Algunas personas necesitan contacto cercano con un cuidador o persona de apoyo (sin distanciamiento)
    • Problemas de aprendizaje o lenguaje pueden dificultar la comunicación de síntomas o el seguimiento de medidas de aislamiento.

Manejo [111]

  • Desarrollar una estrategia personalizada con cada paciente
  • Organizar una red de seguridad con contactos de apoyo en caso se requiera aislamiento
  • Comunicación de emergencia: cada paciente debe tener una vía rápida y fácil de solicitar ayuda en caso sea necesario
  • Asegurar medicación habitual e implementos suficientes para los próximos 30 días
  • Precauciones específicas para cuidadores y personas de apoyo
    • Identificar y comunicar rápidamente cualquier síntoma o contacto con pacientes con COVID-19
    • Higiene de manos: antes de ingresar a la casa/habitación, antes y después de contacto personal
    • Limpieza y desinfección frecuente de equipos médicos y superficies de uso común

COVID-19: Embarazo y lactancia

Evaluación del riesgo [112][113][114]

Hasta el momento sólo se han realizado pocos estudios con pequeñas cohortes, por lo que es difícil hacer recomendaciones. [115]

  • Riesgo: las mujeres gestantes parecen tener los mismos riesgos de infección y severidad que sus pares no gestantes
  • Transmisión
    • No existe evidencia hasta el momento de aumento en el riesgo de abortos.
    • El virus no ha sido detectado en líquido amniótico, sangre de cordón umbilical, hisopados nasofaríngeos de neonatos o leche materna
    • La transmisión vertical de SARS-CoV-2 es poco probable con la evidencia disponible hasta el momento [116][117]
    • Hasta el momento no hay datos que sugieran transmisión por leche materna [117][118]

Manejo [118]

  • Informar al ginecólogo a cargo si la paciente presenta un hisopado positivo o ha tenido contactos sintomáticos
  • En caso se requiera autoaislamiento en casa, evaluar la necesidad de las visitas prenatales y la posibilidad de postponerlas con el ginecólogo a cargo
  • Se recomienda vigilancia con ecografías prenatales (detección de restricción de crecimiento intrauterino, malformaciones,etc.)
  • En gestantes con resultado positivo o con alta sospecha de COVID-19 el parto debe tener lugar en un hospital con el nivel de atención necesario para asegurar el cuidado de la madre y el bebé
  • Independientemente del estado de infección, todas las mujeres tienen los mismos derechos durante el parto, que incluyen: [119]
    • Ser atendidas con dignidad y mantener una clara comunicación con el personal de salud
    • Escoger la posición preferida para el parto
    • Recibir adecuado manejo del dolor
    • Tener un acompañante de elección durante el parto
  • Separación del recién nacido: el distanciamiento físico es la medida más efectiva para prevenir la infección
  • Casos severos: separación inmediata
  • Casos leves o sospechosos
    • Tomar esta decisión según cada caso, considerando que implica estrés de separación y falta de contacto precoz.
    • Puede realizarse lactancia materna cumpliendo con estrictas medidas de higiene (lavado de manos, uso de mascarillas) [119]

Imágenes [118]

  • Las imágenes de tórax son cruciales en el diagnóstico de COVID-19 pero implican riesgo de radiación para el feto
  • Placa de tórax: puede realizarse sin riesgos para el feto
  • Tomografía de tórax: considerarse sólo si la madre presenta enfermedad severa (realizar un detallado consentimiento informado y utilizar un escudo de radiación para reducir la exposición del feto)

Complicaciones [120][118]

  • No existe evidencia de daño directo al feto por el virus.
  • Si la madre presenta hipoxia por el compromiso respiratorio/neumonía, esto puede generar restricción de crecimiento intrauterino y parto prematuro.

COVID-19: Pacientes pediátricos

Evaluación del riesgo [105][104][121]

  • Enfermedad leve
    • La infección por COVID-19 en pacientes menores de 18 años generalmente se manifiesta con menor severidad que en adultos
    • Los casos asintomáticos son comunes en niños
    • La tasa de hospitalización es menor que en adultos
    • Los niños pequeños y bebés parecen más vulnerables a infección severa que otros niños
    • No subestimar la infección en niños, existen múltiples reportes de casos severos y fallecimientos
    • Hasta la fecha existen diferentes hipótesis respecto a las diferencias en la vulnerabilidad entre niños y adultos:
      • Existen menos receptores ECA2 en niños
      • Respuesta inmune más efectiva y menos comorbilidades
      • Inmadurez del sistema inmune impide sobre expresión de citokinas y evita falla orgánica múltiple
  • Presentación atípica
    • Los síntomas clásicos (fiebre, tos, falta de aire) son menos comunes en comparación con adultos
    • Los síntomas suelen simular a los de resfrío común (rinitis, faringitis)

Manejo [121][122]

  • Precauciones
    • Mantener medidas de control de infección para reducir enfermedad en niños y reducir transmisión asintomática
    • Mantener una alta sospecha de COVID-19 durante la pandemia
      • Padres o tutores: contactar a su pediatra ante cualquier síntoma sospechoso
      • Personal de salud: monitoreo cercano de la enfermedad, sobretodo en bebés y niños con enfermedades subyacentes
    • Salud mental
      • Asegure a los niños que no morirán por COVID-19
      • Mantenga una comunicación abierta a preguntas y preocupaciones, escuchando sus temores y sentimientos
  • Inmunizaciones
    • Considerar cada vacuna y cada paciente como un caso individual, evaluando los riesgos y beneficios de la vacuna y la exposición a SARS-CoV-2 que una visita a un establecimiento de salud puede implicar.
    • Consideraciones
      • Priorizar vacunas como pertussis o neumococo en los siguientes grupos
        • Bebés y niños menores de dos años
        • Niños con enfermedades subyacentes
        • Niños con demoras en el calendario de inmunizaciones
      • Para niños mayores de dos años usualmente puede haber una demora por un corto tiempo en una de las vacunas
  • Controles pediátricos
    • Usualmente es posible mediante telemedicina (especialmente controles de niños sanos)
    • Considerar citas presenciales en los siguientes casos:
      • Menores de dos años (Ej. necesidad de inmunizaciones, peso y talla)
      • Signos de enfermedad aguda moderada-severa (Ej. disnea, fiebre alta, accidentes, fracturas)
      • Enfermedades crónicas (Ej. cáncer, enfermedad renal, enfermedades pulmonares crónicas)

Aunque la mayoría de niños parecen tener un curso leve de enfermedad, deben tomarse todas las medidas de control y prevención de la infección!

Fuentes de información confiables recomendadas

  • Centers for Disease Control and Prevention (CDC) [123]
  • Organización mundial de la salud (OMS) [124]
  • Johns Hopkins CSSE real-time tracking of COVID-19 spread [125]
  • COVID-19 Projections (by IHME) [126]
  • U.S. Food and Drug Administration (FDA) [127]
  • COVID-19 Open Research Dataset (CORD-19) [128]
  • COVID-19 Open Patent Dataset (by Lens.org) [129]
  • LitCovid literature hub (by the NCBI/NLM) [130][131]
  • COVID-19 Clinical Trials Tracker (by TranspariMED) [132]