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COVID-19 (versión en español)

Last updated: September 15, 2021

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COVID-19, actualmente considerada una pandemia, es una infección respiratoria aguda causada por coronavirus subtipo SARS-CoV-2, inicialmente detectada en Wuhan, China, en diciembre del 2019. La transmisión ocurre principalmente por vía respiratoria, mediante gotitas/aerosoles presentes en estornudos y tos. Después de un periodo de incubación de 2–14 días (en promedio ∼ 5 días), COVID-19 se presenta usualmente con fiebre y síntomas respiratorios superiores, especialmente tos seca y a menudo disnea, aunque también son posibles cuadros asintomáticos y presentaciones atípicas. La enfermedad puede variar desde un curso leve hasta complicaciones severas incluyendo neumonía, síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), choque séptico y falla orgánica, que pueden poner en peligro la vida. Las medidas preventivas y de control de infección varían según la localidad. Generalmente incluyen higiene personal (ej. lavado de manos), evitar exposición y lugares públicos, cuarentena/aislamiento y el uso de equipo personal de protección (EPP). El diagnóstico se confirma mediante RT-PCR detectando ARN de SARS-CoV-2 en muestras de pacientes (preferiblemente un exudado nasofaríngeo).

En cuadros clínicos leves, los pacientes deben auto-aislarse y seguir medidas de monitoreo y soporte en casa. Los pacientes con síntomas severos (ej. disnea, cianosis, dolor torácico o trastorno de conciencia), signos de dificultad respiratoria (SpO2 ≤ 93%, frecuencia respiratoria > 22/min) o con riesgo de enfermedad severa (≥ 65 años o ciertas condiciones subyacentes) deben ser hospitalizados. Los pacientes hospitalizados deben recibir terapia de soporte y oxígeno mientras son monitoreados regularmente con estudios de laboratorio y de imagen (placa de tórax, TAC de tórax, posible ecografía portátil). Hallazgos relevantes que indican la progresión a neumonía incluyen linfopenia, PCR elevada, y TAC con opacidades en vidrio despulido (pueden progresar a consolidaciones en infección severa) y engrosamiento septal inter y/o intralobular (indicando inflamación del espacio intersticial).

El pase a cuidados intensivos y manejo de la vía aérea están indicados en pacientes con signos de falla respiratoria (ej. disnea con hipoxemia, frecuencia respiratoria > 30/min). La intubación endotraqueal debe iniciarse de forma temprana, preferiblemente con inducción de secuencia rápida y evitando procedimientos que puedan generar aerosoles con el virus (como ventilación no invasiva, terapia con oxígeno a alto flujo, broncoscopía y nebulizaciones) siempre que sea posible. La ecografía portátil puede ayudar a monitorizar la neumonía y posiblemente a detectar la presencia de cardiomiopatía. La ventilación mecánica debe consistir de volumen corriente bajo así como PEEP y FiO2 acordes con los protocolos de SDRA (ej. protocolo de ARDSnet). El rango de mortalidad en general varía desde ∼ 0.5–3%, e incrementa en personas mayores (∼ 15% para > 80 años) así como en personas con ciertas condiciones subyacentes (ej. patología cardiaca, pulmonar, diabetes mellitus).

Debido a la severidad de la situación, en AMBOSS estamos haciendo nuestro mejor esfuerzo para actualizar y expandir el contenido tan rápido como sea posible. Considerando que la información acerca de la COVID-19 está cambiando cada día, apreciaremos su comprensión por posibles retrasos durante el proceso de desarrollo.

Recursos adicionales gratuitos de AMBOSS para COVID-19

La OMS declaró al brote de COVID-19 como una “Emergencia de Salud Pública de Preocupación Mundial” el 30 de enero del 2020, y clasificó la enfermedad como una pandemia el 11 de marzo del 2020.

  • Incidencia y prevalencia: Visite el Centro de Recursos de Coronavirus de la Universidad Johns Hopkins (https://coronavirus.jhu.edu/map.html) para estadísticas actualizadas. [1]
  • Infectividad
    • Ritmo reproductivo básico (R0): ∼ 2-4 [2][3][4]
    • “Aplanando la curva”: Los esfuerzos para prevenir el esparcimiento de la infección (ej. distanciamiento social, cuarentena) disminuyen el R0, lo cual se relaciona a diferentes beneficios
      • Disminución de casos nuevos distribuídos en un periodo de tiempo más largo
      • Permite a los servicios de salud hacerle frente a la infección de mejor manera y no sobresaturarse.
      • Más tiempo para la investigación de vacunas y tratamientos antivirales efectivos.
  • Demografía [5][6]
    • =
    • Afecta personas de todas las edades
  • Tasa de mortalidad [5]
    • ∼ 5%
    • Aumenta de forma importante en > 60 años, y en individuos de > 80 años alcanza ∼ 15%

Síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2)

  • Como otros coronavirus, el SARS-CoV-2 es un virus ARN monocatenario, sentido positivo, no segmentado y envuelto.
  • El genoma viral está empaquetado en una ribonucleocápside helicoidal por la proteína N, la cual juega un papel esencial durante el autoensamblaje viral.
  • El genoma codifica:
    • Cuatro proteinas estructurales
      • Espiga (Spike - S): permite la entrada al unirse al receptor ECA2 de la célula huésped
      • Envoltura (Envelope - E)
      • Membrana (Membrane - M)
      • Nucleocápside (Nucleocapsid - N)
    • 16 proteinas no estructurales: forman el complejo replicasa-transcriptasa
  • Específicamente, es un β-coronavirus. Otros β-coronavirus, son el SARS-CoV y el MERS-CoV, que causaron brotes de infecciones del tracto respiratorio potencialmente fatales en el 2003 y 2012 respectivamente. [7]
  • El virus se registró por primera vez en Wuhan, China. Su origen continúa bajo investigación. [9]
    • El secuenciamiento genómico muestra 96.2% de identidad con el coronavirus RaTG13 en murciélagos, lo que convierte a los murciélagos en el huesped natural más probable del origen del SARS-CoV-2. [8]
    • El SARS-CoV-2 puede ser un virus recombinante de un coronavirus de murciélago y una cepa de coronavirus desconocida; la recombinación homóloga puede haber contribuido a la capacidad del virus de infectar a diferentes especies (es decir, a los humanos y a ciertos animales). [10]

Variantes del SARS-CoV-2

  • Un análisis genético poblacional realizado en enero del 2020 concluyó que existen dos genotipos prevalentes de SARS-CoV-2: el tipo L (∼70%) y el tipo S (∼30%), con diferencias muy pequeñas. [11]
    • El tipo L evolucionó del tipo S y es ligeramente más contagioso y agresivo.
    • El tipo S es el tipo originalmente transmitido a los humanos desde el huésped animal, y es menos contagioso y agresivo.
  • Actualmente se han detectado miles de variantes en todo el mundo.
  • Riesgos potenciales de las variantes emergentes del SARS-CoV-2.
    • Aumento en la tasa de transmisión
    • Resistencia a los anticuerpos neutralizantes
    • Reducción de la eficacia de la vacuna
    • Aumento en la mortalidad
  • Hasta junio de 2021, las variantes más preocupantes son:
    • B.1.1.7 (501Y.V1, Reino Unido)
      • Mayor transmisibilidad en comparación con la cepa original [12][13][14]
      • Posible aumento de la gravedad de la enfermedad y de la mortalidad [13][15]
    • B.1.351 (501Y.V2, Sudáfrica)
      • Mayor transmisibilidad en comparación con la cepa original [16]
      • No se asocia con una mayor gravedad de la enfermedad [15]
      • La mutación de la proteína espiga (E484K) podría provocar una disminución en la neutralización por anticuerpos, lo que podría afectar a la inmunidad por vacunación o por infección previa. [17][18][19]
    • B.1.1.28 P.1 (501Y.V3, Brasil)
      • También contiene la mutación E484K en la proteína espiga, por lo que el potencial de impacto en la inmunidad parece ser similar al de la variante B.1.351.
    • B.1.427/B.1.429 (EEUU, California) [20]
      • Mayor transmisibilidad en comparación con la cepa original
      • La mutación de la proteína espiga (L452R) provoca una menor neutralización por anticuerpos.
    • B.1.617.2 (Variante delta, India) [20]
      • Mayor transmisibilidad en comparación con la cepa original
      • Menor neutralización por anticuerpos

Ciclo de vida del virus

  • Invasión de las células huésped [21]
    • Punto de entrada: enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2) a través de la proteina espiga [22][23][24][25][26][27]
      • Cataliza la conversión de angiotensina II, es expresada en el epitelio superficial de los pulmones, corazón y otros órganos.
      • Los receptores de ECA2 han sido identificados como receptores funcionales, es decir, el sitio de unión del SARS-CoV-2 en animales y humanos.
      • El aumento en la concentración de ECA2 podría jugar un papel en la patogénesis de la COVID-19: [28][29]
        • Se asocia a ciertas enfermedades crónicas (ej., diabetes mellitus, enfermedad cardiovascular, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fumadores)
        • Podría explicar el riesgo más alto de enfermedad severa en pacientes con dichas comorbilidades.
      • Serin-proteasa transmembrana 2 (TMPRSS2 por sus siglas en inglés): El virus usa a TMPRSS2 para invadir las células huésped. Enseguida se fusiona con la membrana y entra a la célula por medio de endosomas.
  • Ciclo de replicación
    • Enzimas como la ARN polimerasa o proteasas, las cuales son inducidas por la liberación del ARN viral endosómico, duplican los componentes virales.
    • Los endosomas con virus recién constituidos son liberados vía exocitosis.

Efectos

  • Efectos citopáticos directos
    • Daño inducido por el virus, particularmente al epitelio alveolar
    • Otros órganos, especialmente el hígado y corazón, tambien pueden verse afectados.
  • Respuesta inmunológica no regulada [30][31]
    • La activación de la respuesta inmunológica, que involucra la liberación de citocinas (ej., factor de necrosis tumoral, IL-1β, IL-6), puede ocasionar una respuesta inflamatoria aguda.
    • Una respuesta pro-inflamatoria agresiva caracterizada por el síndrome de liberación de citocinas (“tormenta de citocinas”) puede provocar disfunción orgánica multisistémica y conllevar a la muerte.
    • A pesar de compartir mecanismos pro-inflamatorios similares a la sepsis, la COVID-19 usualmente no produce hipotensión, una característica que define al choque séptico.

Actualmente existen diversas hipótesis basadas en investigaciones de los brotes previos de coronavirus (MERS, SARS). La viabilidad de estas hipótesis y la aplicación de las investigaciones pasadas, en la situación actual, aún esta por determinarse.

  • Transmisión: Persona-persona [32][33]
    • Principalmente por gotas de Flügge (gotitas respiratorias presentes en estornudos y tos). [34]
    • Transmisión por aerosoles respiratorios: partículas virales infecciosas han sido detectadas en aerosoles respiratorios por ∼ 3 horas sin embargo, la duración podría ser mayor.
    • Transmisión por contacto directo: especialmente contacto mano-cara
    • Transmisión por fómites (superficies): La permanencia viable del virus varía según la superficie
      • Látex, aluminio, cobre: ∼ 8 horas
      • Cartón, cartulina: ∼ 24 horas
      • Mostradores, estantes, plástico, acero inoxidable: ∼ 1–3 días
      • Madera, vidrio: ∼ 5 días [33][35]
    • Transmisión fecal-oral: Evidencia de que tanto SARS-CoV y MERS-CoV son excretados en heces sugiere que la transmisión fecal-oral es posible. [36]
    • Transmisión vertical: ver “ COVID-19: Embarazo y lactancia”
  • Período de incubación: 2–14 días, usualmente 5 días [37][38][39]
  • Duración del período de infectividad
    • Desde 2.5 días antes del inicio de los síntomas hasta 8 días luego del inicio de los síntomas (estimado) [40][41]
    • El período de mayor infectividad corresponde con el inicio de los síntomas. [41][42][43]
    • El RNA viral se ha encontrado en muestras respiratorias mucho después de la infección inicial, pero la presencia de RNA viral detectable no quiere decir que el individuo aún sea infeccioso. [43][44]
  • Inmunidad y reinfección
    • Existe evidencia de una respuesta inmune al SARS-CoV-2 posterior a la infección inicial o tras la exposición a los componentes virales. [43][45][46] [47]
    • La duración de la inmunidad y su eficacia para prevenir una posible reinfección aún no es certera. [48][49][50][51][52]
    • Algunos estudios sugieren que la magnitud de la respuesta inmunitaria puede depender de la severidad de la enfermedad. [53][54]
    • Casos de posibles reinfecciones han sido reportados. [55][56]

La transmisión de SARS-CoV-2 por individuos asintomáticos puede ocurrir, sin embargo, los individuos son más contagiosos cuando se encuentran sintomáticos. [57]

Resumen

  • Muchas veces asintomático
  • Se asume que el cuadro asintomático es más común en niños [58]

Síntomas [59][60][61]

  • Más comunes
    • Tos seca
    • Fatiga
    • Fiebre (no suele presentarse al inicio)
  • Comunes
    • Falta de aire
    • Pérdida de olfato y/o gusto [62][63][64]
    • Anorexia
    • Mialgias
    • Cefalea
    • Rinitis
    • Odinofagia
    • Problemas orales: xerostomía, úlceras, "lengua COVID" [65]
  • Menos comunes
    • Eventos tromboembólicos (ej. tromboembolia pulmonar) . [66] [67]
    • Síndrome multisistémico inflamatorio pediátrico (MIS-C)
      • Cuadro clínico similar a la enfermedad de Kawasaki o al síndrome de choque tóxico [68][69]
      • Para más detalles, vea la sección “COVID-19: niños”
    • Diarrea y dolor abdominal [70]
    • Náuseas y vómitos
    • Producción de esputo
    • Conjuntivitis
    • Raramente: otalgia, pérdida de audición, acúfenos y vértigo

La tríada de fiebre, tos y disnea únicamente se presenta en ∼ 15% de casos.

La variante Delta (B. 1.617.2) usualmente se presenta con síntomas más leves, como cefalea, rinitis, fiebre, y odinofagia.

Curso de la enfermedad [58][61][71][72][73]

El cuadro clínico en pacientes sintomáticos tiene un amplio espectro de severidad, varía desde presentaciones leves hasta enfermedad crítica.

Usualmente empieza con síntomas leves que pueden progresar a cursos más severos luego de 5–7 días [58][61]

  • Leve (∼ 80%)
    • Curso no complicado, sin disnea
    • Duración 1–2 semanas
  • Severo (∼ 15%)
    • Se desarrolla ∼ 5–7 días después de la aparición de los síntomas
    • Indica que la infección ha progresado a neumonía
    • Los signos incluyen disnea e hipoxia
    • Duración 3–6 semanas
  • Enfermedad crítica (∼ 5%)
    • Signos de neumonía severa (insuficiencia respiratoria), choque y posible falla orgánica múltiple
    • Duración 3–6 semanas

Síndrome de COVID-19 post-agudo ("COVID largo") [74]

  • Síntomas que persisten > 4 semanas después de la infección inicial
  • Pueden incluir: fatiga, artralgia, dolor torácico, palpitaciones, disnea, deterioro cognitivo, cambios de humor, cefaleas, pérdida de audición, cambios en la visión, pérdida de olfato/sabor, temblores, mialgias
COVID-19 Influenza Resfriado común Alergias
Fiebre +++ +++ - -
Tos +++ +++ +++ ++
Fatiga +++ +++ + -
Disnea ++ + - -
Anorexia ++ ++ - -
Mialgias ++ +++ + -
Pérdida de olfato/gusto ++ + ++ ++
Cefalea ++ +++ ++ +
Rinitis ++ + +++ +++
Estornudos ++ - +++ +++
Odinofagia ++ + +++ -
Diarrea + + - -
Prurito ocular - - - +++
+++ = muy común, ++ = común, + = poco común, - = raro

En comparación con la influenza, una mayor proporción de pacientes con COVID-19 require ventilación mecánica y los requerimientos de ventilación son por periodos más largos. Adicionalmente, los pacientes con COVID-19 tienen más complicaciones extrapulmonares. [75][76]

Se deben seguir las medidas de higiene y aislamiento de acuerdo con las recomendaciones y regulaciones del departamento de salud local.

Medidas generales

  • Higiene de manos
    • Lavado de manos con agua y jabón (o utilizar un desinfectante de manos virucida).
    • Después del contacto con objetos potencialmente contaminados con el virus y personas infectadas
    • Evitar tocarse la cara (ojos, nariz y boca).

  • Higiene respiratoria y recomendaciones al toser
    • Evitar toser o estornudar en dirección a otros
    • Usar pañuelos y desecharlos después de su uso
      • Si no hay pañuelos disponibles, toser y estornudar en el ángulo interno del codo. (Ayuda a mantener las manos libres de contaminantes)
    • Mantener 1–1.5 metros (al menos un brazo de distancia) de distancia de las personas que tosan o estornuden.
  • Evitar la exposición
    • Evitar multitudes (ej. transporte público, estaciones de tren, aeropuertos, eventos masivos)
    • Evitar viajar a áreas de riesgo

Cubrebocas (mascarilla, barbijo)

  • Consideraciones generales
    • Los respiradores y cubrebocas deben usarse tomando en cuenta la disponibilidad local de recursos.
    • Actualmente está en riesgo en muchas localidades debido a la alta demanda por equipos de protección personal (EPP) . [77]
    • Si no se manipulan correctamente (por ejemplo, al llevar material infeccioso a las vías respiratorias cuando se toca la mascarilla para ajustarla), los protectores faciales y cubrebocas podrían representar un riesgo de infección adicional para el usuario.
    • No se recomiendan: cubrebocas con válvulas o ventilaciones, bufandas, pasamontañas, balaclavas [78]
    • Las pantallas faciales generalmente no sustituyen al uso de un cubrebocas, pero pueden utilizarse como complemento.
  • Cubrebocas de tela (seguir recomendaciones locales) [78][79]
    • Las recomendaciones son variables. Los siguientes puntos están basados en las recomendaciones de la CDC:
      • Las personas no vacunadas deben usar cubrebocas en lugares públicos.
      • Las personas con esquema de vacunación completo no están obligadas a usar cubrebocas en muchos lugares públicos.
      • Ciertas áreas o actividades (por ejemplo, durante un vuelo) pueden requerir el uso de cubrebocas independientemente de la vacunación o antecedente de infección.
    • Pueden prevenir la transmisión de la infección por individuos asintomáticos que desconocen su condición de contagio [80]
    • Podría ayudar a reducir la difusión de las partículas virales y el alcance de los contaminantes al exhalar, hablar, toser o estornudar
    • Podrían no ser confiables en la prevención de la transmisión de la infección por individuos sintomáticos [81]
    • La CDC ofrece instrucciones de frabricación de cubrebocas en su sitio web. [82]
  • Cubrebocas quirúrgicos
    • Indicaciones: pacientes sospechosos y con infección confirmada
    • Podrían ser eficaces en impedir la transmisión de partículas virales de los pacientes sintomáticos al filtrar el aliento exhalado [83]
    • Podrían reducir la difusión de las secreciones respiratorias (por gotas y aerosoles) y el alcance de contaminación, por ejemplo, durante el transporte de pacientes
    • Podrían no prevenir de forma fiable la diseminación de partículas víricas al exterior de la mascarilla cuando un individuo infectado tose [81]
    • No proporcionan una protección adecuada al usuario, especialmente durante exposiciones de alto riesgo (por ejemplo, diagnósticos invasivos, contacto cercano)
  • Respiradores N95
    • Indicados en trabajadores de salud y en personas en contacto cercano con individuos infectados.
    • Los respiradores N95 y dispositivos de protección ocular están recomendados para el personal de salud que esté potencialmente expuesto a aerosoles y fluidos peligrosos [84]
    • Los respiradores N95 sin válvula junto con una careta pueden usarse como alternativa al N95 con válvula.

La CDC recomienda el cubrebocas de tela para cualquier persona en un espacio público (por ejemplo supermercados) para reducir el contagio de SARS-CoV-2 por personas infectadas asintomáticas. Los cubrebocas quirúrgicos y respiradores N95 deben reservarse para trabajadores de salud en respuesta a la escasez actual de equipo de protección personal (EPP). [85][86]

Manejo del riesgo de exposición

  • Dependiendo de las evaluaciones realizadas por las autoridades locales, las medidas de salud pública destinadas a prevenir el esparcimiento del SARS-CoV-2 incluyen el distanciamiento social, aislamiento en casa, cuarentena y cierre de comunidades enteras o países. La información aquí descrita está basada principalmente en recomendaciones de la CDC.
  • Las personas que completaron el esquema de vacunación contra SARS-CoV-2 están exentas de ciertas normas y reglamentos. [79]

Medidas de salud pública [87]

  • Distanciamiento social : significa mantener una distancia de 2 metros (6 pies) con otras personas y evitar:
    • Eventos masivos
    • Lugares concurridos: lugares públicos concurridos en los que pueda haber un contacto estrecho (por ejemplo, cines, centros comerciales)
  • Cuarentena: separación de una persona o grupo de personas que fueron expuestos al virus pero aún no presentan síntomas.
  • Aislamiento: separación de una persona o grupo de personas que están infectadas o con altas sospechas de estar infectadas con SARS-CoV-2

Manejo de exposiciones de riesgo [88][89]

  • Recomendaciones generales
    • Aplicar medidas de salud pública (especialmente distanciamiento social), lavado de manos frecuente, desinfección de superficies, y uso de cubrebocas de tela en público. [90]
    • Vigilar síntomas de COVID-19 (ej. fiebre, tos, falta de aire)
    • Tomar la temperatura en presencia de síntomas
    • Ponerse en contacto por vía telefónica con su prestador de salud en caso de emergencia (p.ej., dificultad para respirar) o antes de acudir a su clínica de medicina general.
  • Recomendaciones específicas para personas en alto riesgo
    • Cuarentena en casa por 14 días y distanciamiento social con otras personas que viven en casa.
    • Evitar contacto con otras personas, especialmente individuos con riesgo de enfermedad complicada (ej. personas mayores de 60 años)
    • Vigilar síntomas de COVID-19 (especialmente fiebre, tos, dificultad apra respirar)
    • Tomar la temperatura dos veces al día
    • Informar a su prestador de salud para recibir recomendaciones específicas

Control y prevención de la infección en entorno hospitalario

Las recomendaciones varían de acuerdo al departamento/agencia de salud apropiados. Algunas recomendaciones de la CDC incluyen: [91]

  • Limitar la entrada de gérmenes a los establecimientos de salud
    • Usar la telemedicina cuando sea posible
    • Controlar el acceso y movimiento de visitantes
    • Cancelar procedimientos electivos
    • Tamizar pacientes para síntomas respiratorios
    • Promover la higiene respiratoria
  • Aislar pacientes sintomáticos con sospecha o confirmación de COVID-19
    • Establecer áreas de triaje
    • Ubicarlos en cuartos privados con baño (de ser posible) con la puerta cerrada
    • Priorizar las habitaciones con aislamiento para infecciones aerotransportadas para los pacientes que requieran procedimientos que generen aerosoles
  • Proteger al personal de salud
    • Hacer énfasis en el lavado de manos
    • Limitar el contacto con pacientes con sospecha o confirmación de COVID-19: respetar barreras, limitar el número de personal de salud
    • Priorizar los ventiladores
    • Evitar procedimientos que generen aerosoles
    • Seguir las recomendaciones de equipo personal de protección (EEP) para COVID-19 y optimizar los recursos

Equipo Personal de Protección (EPP) para COVID-19

Las recomendaciones de EPP para los individuos en contacto cercano con casos de COVID-19 o personas bajo investigación [91][92]

Colocación de EPP

  1. Traje de aislamiento de manga larga: Cubrir el torso totalmente, extendiéndolo desde el cuello a las rodillas y muñecas; después, cerrar la parte trasera.
  2. Respiradores N95 o cubrebocas: asegurarlo y ajustarlo
  3. Protección ocular (ej. googles o escudo facial completo desechable): colocar y ajustar
  4. Guantes limpios no estériles: cubrir las muñecas del traje de aislamiento

Retiro de EPP de forma segura [92]

  • Recomendaciones generales
    • Existe una variedad de formas de retirar el EPP sin contaminar
    • Cualquier parte del EPP expuesta directamente con el paciente (especialmente el frente y las mangas) está contaminado y no debería ser tocado sin guantes durante su retiro.
    • Todo el EPP (excepto por el respirador si se usó) debe ser removido antes de salir del área contaminada (ej. habitación del paciente).
    • En cualquier momento las manos están contaminadas, lavarlas inmediatamente o usar sanitizante de manos base alcohol entre los pasos.
Retiro de EPP de forma segura
Ejemplo 1 Ejemplo 2
Pasos a seguir
  1. Guantes
    1. Usando una mano enguantada, tomar el área de la palma de la otra mano enguantada y retirar.
    2. Sostener el guante retirado con la mano enguantada
    3. Deslizar los dedos de la mano no enguantada debajo del guante a la altura de la muñeca (no tocar el traje!) y retirar el guante de adentro hacia afuera envolviendo el primer guante
    4. Tirar los guantes en un contenedor de deshechos
  2. Goggles o escudo facial
    1. Remover desde atrás levantando la banda o las partes de los oidos.
    2. Si es reutilizable: Colocar en el receptáculo designado; de otra manera, tirar en un contenedor de deshechos.
  3. Traje
    1. Desatar sin tocar el cuerpo con las mangas.
    2. Tocando solo el interior, retirar el traje del cuello y hombros
    3. Darle vuelta sobre los brazos
    4. Enrollar y tirar en un contenedor de deshechos
  4. Cubrebocas o respirador
    1. Tomar el elástico o cuerda inferior, después, tomar el elástico o cuerda superior y remover hacia arriba sin tocar el frente
    2. Tirar en un contenedor de deshechos
  5. Lavado de manos: Inmediatamente después lavar las manos o usar sanitizante de manos base alcohol.
  1. Traje y guantes juntos
    1. Tomar el traje del frente y jalar hasta que las ataduras se rompan (solo tocar el exterior del traje con las manos enguantadas)
    2. Mientras se retira el traje de los brazos, enrollarlo de adentro hacia afuera
    3. Antes de retirar el traje completamente de las muñecas, usar una mano enguantada para tomar una porción del guante de la otra mano y la manga del traje juntas.
    4. Con el guante y la manga asegurados conjuntamente, jalar el brazo de ese lado hacia atrás, permitiendo que la mano desnuda salga del guante mientras se expone solamente al interior del traje
    5. Ahora, usando la mano sin guante, deslizar la parte restante del traje y el guante del otro lado hasta retirar, tocando solo el interior, desde adentro hacia afuera.
    6. Tirar el traje y guantes en un contenedor de deshechos.
  2. Goggles o escudo facial
    1. Remover desde atrás levantando la banda o las partes de los oidos.
    2. Si es reutilizable: Colocar en el receptáculo designado; de otra manera, tirar en un contenedor de deshechos.
  3. Cubrebocas o respirador
    1. Tomar el elástico o cuerda inferior, después, tomar el elástico o cuerda superior y remover hacia arriba sin tocar el frente
    2. Tirar en un contenedor de deshechos
  4. Lavado de manos: Inmediatamente después lavar las manos o usar sanitizante de manos base alcohol.

La Reacción en Cadena de la Polimerasa en tiempo real (RT-PCR) de ADN obtenido desde muestras de pacientes se realiza para confirmar la infección por SARS-CoV-2. Es importante seguir las recomendaciones del departamento de salud para recolectar las muestras clínicas minimizando el riesgo de diseminar la infección y asegurando resultados rápidos y certeros.

Evaluación médica inicial

  • Aviso previo
    • Los individuos con síntomas leves de COVID-19 y/o exposición al virus que piensen que deberían ser evaluados para COVID-19 deben llamar primero a su establecimiento de salud antes de acudir
    • Si se requieren servicios médicos de urgencia, (relacionados o no con COVID-19), los servicios de emergencia deben ser notificados si el individuo está en riesgo de tener COVID-19
  • Indicaciones para las pruebas de COVID-19 (varían de acuerdo a la localidad e institución, la siguiente información se basa en las recomendaciones de la CDC) [93]
    • Todas aquellas personas con síntomas
    • Personas que tuvieron contacto cercano con un caso confirmado de COVID-19, excepto:
      • Personas con la vacuna completa que no tengan síntomas de COVID-19
      • Personas que hayan tenido COVID-19 en los últimos 3 meses y se encuentren asintomáticos.
    • Personas con reciente participación en actividades en las que el distanciamiento social no fue posible [94]
      • Residentes y personal en entornos congregados
      • Personas que han viajado recientemente (a nivel nacional o internacional)
      • Personas que asistieron a reuniones o congregaciones masivas
    • Grupos de riesgo alto, para minimizar el contagio dentro de las comunidades, por ejemplo: [94]
      • Grupos raciales y étnicos minoritarios y otras poblaciones desproporcionadamente afectadas por la COVID-19
      • Personal de escuelas y guarderías
      • Estudiantes y personal de instituciones de educación superior
      • Trabajadores con contacto estrecho y regular con compañeros de trabajo o clientes
      • Personal de primeros auxilios y personal sanitario
      • Pacientes en centros de salud
      • Grupos de edad específicos en los que la incidencia de la infección es elevada
  • Notificar a las autoridades: Seguir recomendaciones de notificación según localidad e institución

En general, los médicos deben decidir si los signos, síntomas y factores de riesgo de un paciente ameritan la realización de pruebas de COVID-19.

Obtención y manejo de las muestras clínicas (recomendaciones basadas en las guías de la CDC) [95]

  • Medidas generales
    • Las muestras deben ser obtenidas en una clínica o laboratorio de salud para estudios de rutina de patógenos respiratorios.
    • Debe evitarse el contacto cercano con personas bajo investigación: todo el tiempo que se requiera, el personal de salud debe portar todo el equipo personal de protección (EPP) recomendado para COVID-19.
  • Obtención de muestras
    • Muestra de vías aéreas superiores: indicada para todos los individuos
      • Método preferido: Exudado nasofaríngeo
      • Métodos alternativos
        • Exudado orofaríngeo
        • Exudado nasal inter-cornetes
        • Muestra de narina anterior
        • Posiblemente lavado nasofaríngeo/aspirado nasal
        • Pruebas caseras [96][97][98]
    • Muestra de vías respiratorias inferiores: cuando sea posible obtenerlas
      • Si hay tos productiva: de esputo
      • Si existe ventilación mecánica: aspirado de vía respiratoria inferior o lavado broncoalveolar
  • Almacenamiento y transporte de muestras
    • Almacenar muestras a 2–8ºC hasta 72 horas después de obtenerlas
    • Etiquetar y transportar inmediatamente siguiendo protocolos locales

Para pacientes con infección severa o avanzada (neumonía, SDRA, sepsis) las muestras de exudados de la vía aérea superior pueden ser negativas, mientras que las de la vía aérea inferior son positivas.

Reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (RT-PCR)

Confirma infección activa por SARS-CoV-2 a partir de muestras de pacientes.

  • Método: detección de porciones específicas del genoma viral del SARS-CoV-2
    • RNA viral se transcribe a DNA complementario (cDNA) y posteriormente se amplifica con PCR
    • Resultados positivos: la amplificación positiva del genoma viral indica que hay presencia de partículas virales en la muestra
    • Resultados negativos: la amplificación negativa del genoma viral indica que no existen partículas virales en la muestra
  • Especimen: ej. hisopado o aspirado nasal o faríngeo, muestra de esputo, lavado bronqueoalveolar
  • Ventajas
    • Los resultados están disponibles en algunas horas
    • Tiene alta sensibilidad y especificidad para la identificación del genoma viral de SARS-CoV-2 [99][100][101]
      • Especificidad ∼ 100%
      • La probabilidad de identificar a un individuo infectado puede aumentar si
        • Si toman muestras de múltiples sitios [102]
        • Se realiza la toma simultanea de anticuerpos
  • Limitaciones: no detecta anticuerpos contra SARS-CoV-2 [98]
    • No es capaz de determinar si el individuo es inmune a COVID-19
    • No da información de acerca de infecciones previas.

Una PCR puede ser negativa inicialmente o puede ser un resultado falso negativo debido a errores técnicos (ej. mala técnica de recolección de la muestra). En esos casos, si aún existe preocupación de que un paciente esté infectado, se debe considerar repetir la PCR cada 2–3 días, de preferencia con muestras de vía aérea superior e inferior con toma de anticuerpos de manera simultánea [99]

Pruebas de antígenos [103][104]

  • Método: detección directa de antígenos específicos de SARS-CoV-2
  • Muestra: hisopado nasal
  • Ventajas
    • Muy rápidas: Resultados disponibles en minutos
    • Muy específicas
    • Bajo costo comparado con RT-PCR.
    • Puede utilizarse para examinar a personas asintomáticas
    • Ampliamente disponible en muchos países
  • Limitaciones
    • Menos sensibles que RT-PCR
    • Las siguientes situaciones requieren una prueba RT-qPCR confirmatoria posterior:
      • Resultados negativos de la prueba del antígeno en pacientes cuya presentación clínica es muy sospechosa de infección por el SARS-CoV-2
      • Resultados positivos en individuos asintomáticos

Estudios serológicos [105][106]

  • Situación actual (Noviembre 2020)
    • Los anticuerpos específicos de SARS-CoV-2 pueden confirmar exposiciones previas de un individuo con el virus, ya sea sintomáticas o asintomáticas
    • Hay múltiples esfuerzos en curso para desarrollar pruebas de anticuerpos [107]
      • Se requiere más investigación, por ej. para asegurar que las pruebas sean específicas para SARS-CoV-2
      • La interpretación de un esttudio diagnóstico depende de las propiedades del test (ej. sensibilidad, especificidad), así como de la prevalencia de la enfermedad en la población a la que se le aplica.
    • Hay evidencia de inmunidad luego de la infección inicial, pero la duración de la inmunidad y su eficacia no son claras. [43][45][46][48][49] [50][51][52]
  • Ventajas
    • Obtención de datos epidemiológicos a gran escala
    • Identificar individuos con exposición pasada a SARS-CoV-2 con curso asintomático Las pruebas detectan los anticuerpos pero no pueden determinar si tienen una función protectora contra futuras exposiciones al virus.
    • Posibles tratamientos: Identificación donantes de plasma para inmunoterapia de casos severos
  • Limitaciones
    • Menor sensibilidad y especificidad, no deben ser usados como única prueba para el diagnóstico de COVID-19.
      • Los anticuerpos no son detectables hasta algunos días despues de la primoinfección (seroconversión), lo que puede llevar a que las pruebas sean negativas durante una infección temprana.
      • Los resultados positivos pueden corresponder a infecciones por otros tipos de coronavirus.
      • Realizar pruebas de anticuerpos para SARS-CoV-2 en poblaciones con baja prevalencia de casos de COVID-19 puede derivar en un alto número de pruebas falsas positivas.
      • Los falsos positivos son peligrosos ya que los individuos podrían desarrollar un falso sentido de seguridad al creer que ya han estado expuestos al SARS-CoV-2 y como consecuencia, llegar a abandonar las prácticas de reducción de riesgo de exposición (ej. distanciamiento social).

La realización de pruebas para SARS-CoV-2 en poblaciones con baja prevalencia de COVID-19 puede llevar a un alto número de resultados falsos positivos, lo que puede generar un falso sentido de seguridad en los individuos que pudieran creerse inmunes al virus, pero que de hecho nunca han estado infectados.

Las pruebas serológicas demuestran si existe inmunización luego de recuperarse de una infección por SARS-CoV-2, o luego de recibir una potencial vacuna. Estas pruebas tendrán una gran relevancia en el transcurso de la pandemia!

Pruebas rápidas de anticuerpos IgM-IgG [108][109]

  • Método: detección rápida de anticuerpos contra SARS-CoV-2 (IgM e IgG)
  • Muestra: Suero, plasma o sangre
  • Ventajas
    • Disponibilidad de resultados en cuestión de minutos (infecciones activas o pasadas)
    • Identificación de COVID-19 en el lugar y al momento de la atención

La alta demanda de pruebas diagnósticas ha hecho que algunas compañías anuncien falsas aprobaciones por la FDA u otras instituciones para sus pruebas diagnósticas. [110] Recomendamos guiarse de fuentes confiables y anuncios oficiales al momento de tomar decisiones.

Prueba de ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay)

  • Método: Detección de anticuerpos contra SARS-CoV-2 (IgM, IgA e IgG)
  • Muestra: Suero, plasma o sangre
  • Limitaciones: No óptimo en escenarios agudos (requiere varias horas, equipos de laboratorio)

Para cualquier paso de gestión que implique un contacto estrecho con pacientes con COVID-19 confirmado o sospechoso, observe todas las medidas de higiene y aislamiento de acuerdo con las recomendaciones y regulaciones del departamento de salud estatal o local. (Véase "Control y prevención de la infección en entorno hospitalario" y "Equipo Personal de Protección (EPP) para COVID-19"). [111]

Notificación

  • Todas las medidas deben ser consistentes con las regulaciones del departamento de salud local.
  • Generalmente esto involucra notificación al estado y/o departamentos de salud locales, así como al personal encargado de control de pacientes en investigación y casos confirmados. [112]

Pasos iniciales y sitio de manejo

  • Medir signos vitales (Temperatura, presión arterial, FC, FR) y SpO2
  • Identificar casos leves: considerar el manejo ambulatorio con monitoreo constante en pacientes con:
    • Fiebre baja (< 38.3 °C o < 100.4 °F)
    • Sin signos de dificultad respiratoria
    • SpO2 normal
    • Escala qSOFA negativa
  • Identificar signos de alarma: hospitalizar a pacientes sintomáticos con los siguientes signos:
    • Dificultad respiratoria
    • Dolor u opresión persistente en el pecho
    • Cambios en el estado mental (ej., confusión; el paciente no responde)
    • Signos de cianosis (ej., labios azulados)
    • SpO2 ≤ 93%
    • Frecuencia respiratoria > 22/min
    • Fiebre > 37.5 °C
    • Presión sistólica ≤ 100 mmHg
  • Identificar pacientes de alto riesgo: Dependiendo del estado clínico, se debe considerar ingresar a aquellos pacientes de alto riesgo que muestren cualquier síntoma de COVID-19 para el monitoreo cercano del desarrollo de la enfermedad hacia un posible curso severo.
    • Individuos considerados de alto riesgo para desarrollar complicaciones (por consiguiente una mayor tasa de mortalidad) son aquellos: [113]
      • ≥ 65 años
      • Mujeres embarazadas
      • Personas fumadoras o consumen sustancias
      • Personas que reciben terapia inmunosupresora
      • Ciertas comorbilidades, particularmente:
        • Cáncer
        • Enfermedad pulmonar crónica o asma moderado a severo
        • Condiciones cardiovasculares serias
        • Condiciones metabólicas (especialmente diabetes mellitus)
        • VIH u otros estados de inmunocompromiso
        • Falla renal
        • Hepatopatías
        • Obesidad severa (IMC ≥ 40)
        • Anemia drepanocítica
  • Obtener preferencias sobre:
    • Reanimación cardiopulmonar (ej., orden de no reanimar)
    • Preferencias del manejo de la vía aérea: intubación, ventilación no invasiva, oxígeno de alto flujo
    • Directiva anticipada de atención médica
    • Cuidados paliativos

El manejo de los cursos asintomáticos o leves consiste en autocuidado de soporte en casa y aislamiento de acuerdo con las regulaciones del departamento de salud. El tratamiento con antivirales debe administrarse a los pacientes con alto riesgo de progresión de la enfermedad.

  • Minimizar contagios [89]
    • Permanecer en una habitación designada, alejada de otras personas
    • Usar un baño separado si es posible
    • No salir de casa salvo para obtener atención médica
    • Si es necesario salir, evitar lugares públicos, transporte público, compartir autos y taxis
    • Llamar antes de buscar atención médica
    • Usar cubrebocas
    • Seguir las medidas generales de protección descritas arriba
    • Evitar compartir utensilios de uso común en casa y lavar muy bien los utensilios usados
    • Limpiar las superficies de alto contacto de forma diaria
  • Manejo de contactos cercanos: notificar de acuerdo con las regulaciones del departamento de salud local o estatal
  • Cuidado de soporte: descansar y mantener una buena hidratación y nutrición
  • Manejo de la fiebre: antipiréticos y AINEs cuando sea necesario
    • Fármacos: ambos, acetaminofén y AINEs son opciones seguras
      • Acetaminofén (paracetamol): es el fármaco de elección en la mayoría de los pacientes, salvo que existan contraindicaciones (ej. enfermedad hepática)
      • Alternativas: ibuprofeno u otros AINEs, limitar su uso en pacientes mayores y en aquellos con enfermedad cardiovascular o renal
    • Para pacientes de alto riesgo de progresión de la enfermedad, administrar una de las siguientes opciones: Casirivimab + imdevimab
  • Monitorear síntomas con cuidado: Los individuos deben buscar atención médica inmediata si los síntomas empeoran o se desarrolla algún signo de alarma, incluyendo: [93]
    • Dificultad para respirar
    • Dolor u opresión persistente en el pecho
    • Cambios en el estado mental (ej. confusión, el paciente no responde)
    • Signos de cianosis (ej. labios azulados)
  • Suspensión del aislamiento en casa: La determinación de cuándo suspender el aislamiento en casa depende de diversas estrategias, que varían según los departamentos de salud y los recursos para hacer pruebas. (Ver “Suspensión de aislamiento y otras precauciones basadas en la transmisión”)
  • Administrar terapia con O2: vía cánula nasal: 1–6 L O2/min si SpO2 ≤ 93%
    • Precaución en pacientes con EPOC: Una SpO2 de 90–93% es apropiada
  • Cuidados de soporte
    • Adecuada hidratación, nutrición, y descanso
    • Manejo de la fiebre
    • Rehidratación y reposición de electrolitos segun necesidad
  • Monitoreo: signos vitales, SpO2, estudios de laboratorio e imagen para guiar el manejo y monitorizar el curso de la enfermedad
  • Tratamiento médico
    • Puede incluir remdesivir, dexametasona, tratamiento antibiótico empírico , y/o anticoagulación
    • Considere el uso de fármacos experimentales en el contexto de estudios clínicos, evaluando riesgos y beneficios individuales.
  • Admisión a cuidados intensivos: en caso de falla respiratoria; ej., disnea, hipoxemia, taquipnea (FR > 30/min).
  • Vea también: el tratamiento de “Sepsis”, “Pneumonia”, “Acute respiratory distress syndrome”, “Airway management” y “Mechanical ventilation”.

El manejo se basa en tratamiento de soporte y monitoreo.

Estudios de laboratorio [59]

El monitoreo de laboratorio de los pacientes hospitalizados debe incluir: Gasometría arterial/venosa, biometría hemática, electrolitos séricos, marcadores de inflamación (PCR, DHL, procalcitonina), química sanguínea (creatinina, nitrógeno uréico, volumen urinario, PFHs, enzimas cardiacas) tiempos de coagulación y dímero D. El hemocultivo también debe ser considerado inicialmente.

  • Gasometría: Para monitoreo rápido de la tensión de gases, saturación de oxígeno y pH.
  • Biometría hemática: Buscar específicamente ↓ leucocitos, ↓ linfocitos y ↓ plaquetas. Linfopenia y trombocitopenia avanzada < 100,000/μL son signos de un curso severo.
    • Leucopenia:∼ 30% de los casos
    • Linfocitopenia: ∼ 80% de los casos
    • Trombocitopenia: ∼ 40% de los casos
  • Marcadores inflamatorios:PCR, ↑ CK, ↑ DHL, y ↓ albúmina
    • La procalcitonina puede estar elevada en cursos severos [61][114]
    • ↑ ferritina, IL-6
    • Ver “Diagnostics” en “Sepsis” para más información.
  • Función orgánica: Hallazgos anormales indican daño orgánico y posible progresión a falla orgánica múltiple
    • Función renal: monitorear la creatinina y urea
    • Función hepática: Monitorear AST/ALT, GGT, bilirrubinas
    • Enzimas cardiacas: ↑ troponina indica daño cardiaco (ver “Diagnostics” de “Acute coronary syndrome”.)
  • Tiempos de coagulación: TP/INR, TPTa
  • Dímero-D: niveles elevados (particularmente > 1 μg/L) en un estadio temprano indican mal pronóstico [115]
  • Hemocultivo: tomar 2 muestras
  • Si bajo terapia con propofol: evaluar triglicéridos cada 3 días

Estudios de imagen [59][116]

Se debe realizar estudios de imagen iniciales y de seguimiento de acuerdo con el curso clínico en todos los pacientes hospitalizados.

  • Placa de tórax: usualmente opacidades bilaterales, periféricas en múltiples lóbulos [117][118]
  • Ecografía/ultrasonido portátil: Mejores resultados que la placa de tórax y fácilmente repetible para reevaluación [119]
    • Líneas pleurales engrosadas e irregulares
    • Líneas B como signo temprano indican necesidad de intensificar el cuidado
    • Consolidación (tanto translobar como no translobar) indica progresión de la enfermedad pulmonar
    • Se debe realizar tamizaje para cardiomiopatía
  • TAC de tórax: Recomendada para pacientes hospitalizados [116][120][121]
    • Puede ser normal inicialmente en hasta el 60% de los pacientes hospitalizados [121]
    • Los hallazgos en la TAC pueden estar presentes incluso antes de iniciar las manifestaciones clínicas
    • Hallazgos: generalmente bilaterales pero, en una minoría, son unilaterales
      • Opacidades en vidrio despulido que pueden progresar a consolidaciones en infección severa
      • Engrosamiento septal inter- y/o intralobular
      • Patrón mixto en empedrado (“crazy-paving”): combinación de opacidades en vidrio despulido con engrosamiento septal inter- y/o intra lobular superpuesto

Recomendaciones generales

  • Las recomendaciones varían dependiendo de la necesidad de oxígeno suplementario.
  • Dependiendo del curso de la enfermedad, debe considerarse administrar remdesivir en etapas tempranas (para reducir replicación viral) y corticosteroides en etapas tardías (para controlar la tormenta de citoquinas).
Severidad de la enfermedad Recomendaciones
Paciente ambulatorio Enfermedad leve a moderada
  • Todos los pacientes: Tratamiento de soporte y manejo sintomático
  • Pacientes con alto riesgo de progreso de la enfermedad, se recomienda uno de los siguientes esquemas:
Paciente hospitalizado Sin necesidad de oxígeno suplementario
  • Considerar el uso de remdesivir para pacientes con alto riesgo de progresión a enfermedad severa
Requiere oxígeno suplementario
  • Se recomienda uno de los siguientes esquemas:
    • Dexametasona + remdesivir: para la mayoría de pacientes
    • Remdesivir: para pacientes con mínimo requerimiento de oxígeno
    • Dexametasona: cuando remdesivir no está disponible
Requiere cánula de alto flujo o ventilación no invasiva
  • Se recomienda uno de los siguientes esquemas:
  • Tocilizumab o bacitrinib: Agregar a uno de los esquemas previos para pacientes recientemente hospitalizados con requerimientos de oxígeno en aumento e inflamación sistémica
  • Bacitrinib: Puede darse e combinación con remdesivir si los corticosteroides están contraindicados
Requiere ventilación mecánica o ECMO
  • Dexametasona
  • Dexametasona + tocilizumab: para pacientes con progresión rápida, que son transferidos a UCI dentro de las primeras 24 horas de hospitalización

Fármacos para terapia ambulatoria

Para pacientes con enfermedad leve a moderada y con riesgo alto de progresión a enfermedad severa y hospitalización, se recomienda combinar anticuerpos monoclonales neutralizantes que se unan a un epítope del receptor de la proteina spike, bloqueando la etrada del virus a las células.

El tratamiento con bamlanivimab + etesevimab ya no se recomienda debido a una menor susceptibilidad de las nuevas variantes.

Fármacos durante hospitalización

Remdesivir [122][123][124][125][126][127]

  • Mecanismo de acción
    • La prodroga se metaboliza en las células y produce la forma activa (un análogo de nucleótidos).
    • La forma activa inhibe la ARN polimerasa dependiente de ARN viral.
    • Se bloquea la función de la exoribonucleasa viral (ExoN) y se inhibe la producción de ARN viral.
  • Recomendaciones de uso [128]
    • Pacientes adultos y pediátricos hospitalizados (de edad ≥ 12 años y peso ≥ 40 kg) con COVID-19 que requieran oxígeno suplementario
    • No hay datos suficientes para recomendar su uso en:
      • COVID-19 leve a moderado (que no requiere oxígeno)
      • Pacientes que requieren ventilación mecánica o ECMO
    • Información limitada para el uso en en pacientes pediátricos de 3.5–40 kg o < 12 años y gestantes, considerar su uso solo en circunstancias especiales.

Dexametasona [128]

  • Recomendada en pacientes hospitalizados que requiran
    • Ventilación mecánica o ECMO
    • Suplemento de oxígeno a través de un dispositivo de alto flujo o ventilación no invasiva
    • Cantidades crecientes de suplemento de oxígeno pero no a través de un dispositivo de alto flujo
  • Se cree que reduce la severidad de la tormenta de citoquinas
  • Los pacientes que toman corticoides habitualmente deben continuar su tratamiento siempre que no existan indicaciones para suspenderlo.

Inhibidores de quinasas

  • Baricitinib [129]
    • Inhibidor selectivo de JAK1 y JAK2 que bloquea la actividad de citoquinas
    • Recomendado en combinación con remdesivir para el tratamiento de COVID-19 en adultos y niños > 2 años con contraindicaciones para el uso de corticosteroides, que requieran oxígeno, ventilación mecánica, o ECMO.
  • Tofacitinib
    • Inhibidor selectivo de JAK1 y JAK3 que bloquea la actividad de citoquinas
    • Puede ser utilizado si baricitinib no está disponible

Anticoagulantes [128]

  • Anticoagulación profiláctica (por ejemplo, con heparina de bajo peso molecular o fondaparinux, siempre que no hayan contraindicaciones)
    • Adultos (no embarazadas): indicada en pacientes hospitalizados
    • Pacientes embarazadas: indicada en pacientes hospitalizadas
    • Pacientes con alto riesgo de eventos trombóticos: Considerar profilaxis prolongada después del alta si hay un bajo riesgo de hemorragia
    • Pacientes pediátricos: Las indicaciones son las mismas que para los niños sin COVID-19
    • Pacientes no hospitalizados: actualmente no hay evidencia que apoye el uso de anticoagulación
    • Pacientes con tratamiento habitual con antitromboticos: continuar tratamiento
  • Anticoagulación terapeutica: Los pacientes con hallazgos sugestivos de un evento tromboembólico deben ser tratados igual que los pacientes sin COVID-19.

Antibióticos

No hay datos suficientes para recomendar tratamiento antibiótico en pacientes con COVID-19, siempre que no existan indicaciones adicionales.

Profilaxis post-exposición [128]

  • Considerar uso de profilaxis post-exposición en pacientes con alto riesgo de progresión a enfermedad severa que cumplan los siguientes criterios:
    • Contacto cercano con una persona con COVID-19 o con riesgo de exposición por presencia de personas con COVID-19 dentro de una institución
    • Edad ≥ 12 años
    • Peso ≥ 40 kg
    • No han recibido inmunizaciones o inmunización podría no ser efectiva por algún factor adicional

Fármacos experimentales

Una variedad de agentes están siendo probados, y diversos estudios clínicos están siendo desarrollados. El uso de estos fármacos puede ser considerado dentro de estudios de investigación y programas de uso compasivo, evaluando los riesgos y beneficios individuales para cada paciente. [26][130][131][132]

  • Inhibidores de la RNA polimerasa y análogos nucleótidos
  • Inhibición de la adhesión y la invasión: Camostat (inhibidor de la proteasa) [24]
  • Inhibición de la fusión
    • Umifenovir [134]
    • Cloroquina o hidroxicloroquina (± azitromicina): No hay evidencia para respaldar su uso en pacientes con COVID-19 o como profilaxis post exposición. [128][135][136]
  • Inhibición de la proteasa
    • Lopinavir/ritonavir: El NIH de Estados Unidos recomienda que no se utilice lopinavir/ritonavir debido a una farmacodinámica no deseada y a la falta de pruebas actuales de efectos beneficiosos [137][138][139]
    • Darunavir/ritonavir (posiblemente en combinación con umifenovir) [134]
  • Inhibición de la importación nuclear: ivermectina [140]
    • Medicamento antiparasitario de uso común
    • Se ha demostrado que reduce la carga viral en cultivos celulares infectados con SARS-CoV-2.
    • Desde antes de la pandemia la ivermectina ha demostrado reducir la carga viral in vitro de diferentes virus de ARN (e.g., Zika), pero esto no ha sido replicado in vivo. [141][142][143]
    • Se ha demostrado que la ivermectina reduce la carga viral en cultivos celulares infectados con SARS-CoV-2. [140]
    • Basándose en estas observaciones in vitro se iniciaron más investigaciones:
      • Estudios observacionales pequeños fueron publicados como manuscritos sin revisión por pares, y en algunos casos con errores metodológicos importantes que han llevado a que sean retractados. [144][145]
      • Estudios clínicos pequeños han reportado algunos beneficios potenciales. Estos ensayos reconocen en sus conclusiones la necesidad de ensayos clínicos más grandes para definir si hay un beneficio real, y no dan ninguna recomendación sólida respecto a la administración de ivermectina para pacientes fuera del contexto de una investigación. [146][147][148][149]
    • La evidencia hasta la fecha sugiere posibles beneficios y hay estudios más grandes que están en curso, pero a la fecha (enero 2021) no se considera que exista evidencia suficiente para recomendar el tratamiento con ivermectina de manera generalizada, fuera del contexto de investigación o uso compasivo.
  • Inhibidores de la vía de IL-6: no hay evidencia suficiete que demuestre la eficacia de estos fármacos en el tratamiento de COVID-19. [128]
    • Anticuerpos monoclonales contra el elreceptor IL-6: tocilizumab, sarilumab
    • Anticuerpos monoclonales contra IL-6: siltuximab
  • ECA2 recombinante: rhACE2, APN01 [25][150]
  • Inmunización pasiva a través de terapia con suero [151]
    • La Administración de Drogas y Alimentos (FDA) emitió una Autorización de Uso de Emergencia (EUA) el 23 de agosto de 2020, para el plasma convaleciente COVID-19 para tratar a los pacientes hospitalizados con COVID-19 [152]
    • Sin embargo, hasta septiembre de 2020, el Panel de Guías de Tratamiento de COVID-19 del NIH afirma que todavía no hay suficientes pruebas clínicas disponibles que apoyen el uso de plasma convaleciente COVID-19 para el tratamiento de pacientes con COVID-19. [128]

Existen múltiples interacciones entre las drogas mencionadas. Esto debe tenerse en cuenta al considerar la administración (¡información de prescripción!) o el uso según la información proporcionada por el Grupo de Interacción de Drogas de Liverpool! [153]

No existe evidencia actual que demuestre un beneficio en el uso de hidroxicloroquina en la progresión clínica de COVID-19. La hidroxicloroquina y otros fármacos en estudio sólo deben ser utilizados en el contexto de investigación científica en pacientes con COVID-19. Existen pacientes que dependen de estos medicamentos por otros motivos y no deben agotarse por su uso indiscriminado (ej. hidroxicloroquina en el tratamiento de enfermedad reumática) [154][155]

El momento en el que un fármaco es administrado durante el curso de la enfermedad es probablemente un factor decisivo! Los fármacos que inhiben la invasión y la replicación del virus (ej. camostat, rhACE2) deben ser administrados lo antes posible; otras alternativas, enfocadas en controlar la desregulación de la respuesta inmune en cursos severos (ej. tocilizumab), pueden ser efectivas también en etapas avanzadas de la enfermedad.

Indicaciones

  • Ingresar a la UCI e iniciar la intubación si existe alguno de los siguientes hallazgos:
    • Signos de insuficiencia respiratoria
    • Disnea con hipoxemia
    • Taquipnea (FR > 30/min)
  • Manejo de la vía aérea: Considerando que los trabajdores de la salud tienen un riesgo aumentado de desarrollar COVID-19, especialmente durante procedimientos de alto riesgo como la intubación, los procedimientos que generen aerosoles deben ser evitados siempre que sea posible! [156][157][158]
    • Intubación endotraqueal: La inducción con secuencia rápida es preferible, especialmente porque minimiza el esparcimiento de aerosoles infecciosos.
    • Para evitar aerosoles con el virus, la ventilación no invasiva, la terapia con oxígeno de alto flujo, las broncoscopías y el tratamiento con nebulizadores deben ser evitados salvo que exista una indicación absoluta.
      • Si la ventilación nasal intermitente con presión positiva está indicada (ej. EPOC, asma, instrucción de no intubar): realizar con un casco (vs. escudo facial)

Ventilación mecánica

  • Recomendaciones de ventilación mecánica en pacientes con COVID-19 [72]
    • Ventilar con volúmenes corriente bajos, como en SDRA: Volumen corriente moderado (6 mL/kg) [159]
    • Presión de meseta < 30 cm H2O
    • Hipercapnia permisiva (objetivo pH > 7.3)
    • Parámetros de PEEP y FiO2: Ajustar a necesidad de acuerdo con el protocolo de ARDSnet [160]
    • Vea “ARDS: Treatment” para más información
  • Efectos/indicaciones: Los efectos y las indicaciones de ventilación mecánica en pacientes con COVID-19 continuan siendo un tema de discusión. [161]
    • Se han reportado altas tasas de mortalidad en pacientes con soporte ventilatorio, las cuales podrían deberse a gran variedad de factores: [162] [163]
      • Lesión pulmonar por COVID-19 puede manifestarse de forma diferente al SDRA típico, y es necesario ajustar los parámetros ventilatorios. [164]
      • La falta de expertos en ventilación y de personal preparado para operar ventiladores podría contribuir a peores desenlaces en pacientes con enfermedad grave.
      • La presión a los sistemas de salud a nivel mundial, los niveles altos de estrés en los trabajadores de la salud y la inseguridad acerca de las estrategias de tratamiento y el manejo de COVID-19 podrían afectar la calidad de la atención para algunos pacientes:
        • El personal médico podría favorecer medidas drásticas de tratamiento (ej. intubación), por encima de abordajes restrictivos (ej. mascarillas), de forma temprana en el curso de la enfermedad.
        • Las altas tasas de pacientes intubados y ventilados podrían resultar en preocupación entre el personal de salud sobre el riesgo de contraer COVID-19 por el uso de métodos potencialmente generadores de aerosoles como las cánulas nasales o las mascarillas.
      • Los efectos de la COVID-19 en el sistema respiratorio aún no se conocen del todo, lo que ha llevado a algunos médicos a desaconsejar la modificación de los protocolos establecidos en relación con el manejo de la ventilación en los pacientes con COVID-19 que presentan un SDRA. [165]
      • En pacientes con COVID-19 confirmado y signos de SDRA leve, se podrían considerar cánulas nasales de alto flujo como tratamiento inicial. Sin embargo, conforme progresa la enfermedad, es posible que el uso de ventilación mecánica sea eventualmente necesario. [166]
  • Disponibilidad limitada de ventiladores: El alto volumen de pacientes con COVID-19 en estado crítico ha generado preocupación acerca de la falta de ventiladores en los hospitales durante la pandemia.
    • Compartir ventiladores: una alternativa controversial en respuesta a la escasez de ventiladores mecánicos
      • Los pros y los contras deben de ser considerados cuidadosamente en el contexto de la situación específica.
      • Ante la alta demanda de ventiladores, algunas instituciones están experimentando con ventiladores compartidos. [167][168]
      • El procedimiento es controversial y algunas sociedades médicas recomiendan NO realizarlo. [169]
      • La FDA emitió una aprobación de emergencia para dispositivos que extienden el uso de un ventilador para máximo 4 pacientes [170]
    • Nuevos inventos: Se han diseñado dispositivos mecánicos para comprimir una bolsa de válvula-mascarilla (BVM) lo cual sirve como un ventilador temporal durante emergencias y situaciones de escasez de ventiladores, específicamente la pandemia COVID-19.
      • MIT E-Vent (Ventilador de Emergencia del Instituto Tecnológico de Massachusetts)
      • AmboVent por la Fuerza Aérea Israelí (IAF)
      • Pandemic Ventilator Project

Terapia de purificación de sangre extracorpórea

  • Puede utilizarse para filtrar las citocinas inflamatorias de la sangre de los pacientes con cursos severos de COVID-19 [171]
    • Su uso está basado en la hipótesis de que la tormenta de citocinas es una causa importante de enfermedad severa.
    • El tratamiento es invasivo, así que debería de considerarse únicamente para pacientes con falla respiratoria en terapia intensiva.
    • La FDA ha otorgado aprobación de emergencia para el uso de un filtro especial que se puede utilizar que puede usarse con máquinas extracorpóreas purificadoras estándar (ej. para hemodiálisis) (10 de abril de 2020).

Suspensión del aislamiento

La CDC recomienda suspender el aislamiento en casa de acuerdo a una estrategia basada en criterios clínicos (Diciembre 2020). [172]

  • Pacientes sintomáticos con COVID-19:
    • Al menos 10 días después de la aparición de los síntomas MÁS
    • Resolución de la fiebre, por al menos 24 horas, sin uso de antipiréticos MÁS
    • Mejoría de los síntomas respiratorios
  • Pacientes asintomáticos con COVID-19: deben haber transcurrido al menos 10 días sin presentar signos de enfermedad desde la fecha de la prueba positiva de COVID-19. [172][173]
  • Aislamiento: Actualmente (Diciembre 2020), el CDC y la OMS no recomiendan la suspensión del aislamiento basado en pruebas. [173]

Alta hospitalaria

Recomendaciones basadas en las guías del CDC [174]

  • Considerado contagioso (no cumple con los requisitos para suspensión de precauciones basadas en la transmisión): Si está indicado clínicamente, los pacientes pueden ser dados de alta sin cumplir los criterios para suspender las precauciones de transmisión.
    • Si se da de alta a casa: deben seguir las instrucciones para el cuidado en casa y el aislamiento como se describe arriba en “Manejo de enfermedad leve o asintomática”
    • Si se da de alta a algún establecimiento de cuidado a largo plazo o centro de vida asistida: Las precauciones basadas en la transmisión deben continuar.
  • Considerado no contagioso (cumple los requerimientos para suspensión de precauciones de transmisión): Si está indicado clínicamente, los pacientes pueden ser dados de alta sin restricciones asociadas al COVID-19.
    • Excepciones: Algunos pacientes pueden haberse recuperado, pero tienen síntomas persistentes (p. ej., tos). Para dichos individuos, se recomiendan precauciones adicionales (como usar cubrebocas y permanecer en una habitación aislada) hasta la resolución de los síntomas o hasta haber transcurrido 14 días desde la aparición de los síntomas, cualquiera que sea el período de tiempo más largo.
  • Mortalidad: ∼ 0.5–3%
    • La tasa de mortalidad aumenta enormemente en los individuos con ciertas enfermedades subyacentes o en aquellos > 60 años de edad, con la tasa de letalidad más alta en individuos > 80 años de edad alcanzando el 15%. [5]
    • Los grupos de riesgo incluyen: [113]
      • ≥ 65 años
      • Individuos inmunosuprimidos
      • Individuos con comorbilidades, por ejemplo:
        • EPOC o asma moderada/severa
        • Condiciones cardiovasculares serias
        • Condiciones metabólicas (especialmente diabetes mellitus)
        • Enfermedad renal crónica
        • Enfermedad hepática
        • IMC ≥ 40
  • Pacientes pediátricos
    • La mayoría de los niños con COVID-19 cursan con enfermedad leve y algunos son asintomáticos [175][176]
    • Reportes de CDC:
      • Hospitalización en niños llega hasta ∼ 20% (en adultos hasta ∼ 33%)
        • Niños < 1 año: ∼ 60%
        • 1–17 años: ∼ 15%
      • Hospitalización en UCI en niños ∼ 2% (en adultos ∼ 4.5%)
        • Niños < 1 año: ∼ 5%
    • Un estudio que evaluó a 2143 pacientes pediátricos con COVID-19 en China mostró: [176]
      • Enfermedad severa ocurrió en 5.9% de los casos (vs. 18.5% para los adultos del mismo estudio de población), y solo uno murió.
      • Los niños menores, en especial los lactantes menores, fueron más vulnerables a un curso severo o crítico (lactantes menores < 11% vs. 7% para edades de 1–5 años y menos para los grupos de pacientes pediátricos mayores).

Generalidades de las vacuna más comunes

Última actualización: 18 de junio de 2021.

Vacunas contra COVID-19
Vacuna Laboratorio Tipo de vacuna Administración Efectos adversos comunes Temperatura de almacenamiento Autorización de uso de emergencia (AUE) por la FDA Contraindicaciones
Pfizer-BioNtech COVID-19 [177]
  • Pfizer Inc.
  • Inyección intramuscular
  • 2 dosis administradas con 3 semanas de separación
  • Dolor en el lugar de inyección
  • Cefalea
  • Dolor muscular y articular
  • Fiebre y escalofríos
  • Cansancio
  • - 70ºC
  • Personas ≥ 12 años
  • Antecedente de reacción alérgica grave después de una dosis de la vacuna o reacción alérgica grave a cualquier componente de la vacuna.
Moderna COVID-19 [178]
  • ModernaTX, Inc.
  • Inyección intramuscular
  • 2 dosis administradas con 1 mes de separación
  • Dolor en el lugar de inyección
  • Cefalea
  • Dolor muscular y articular
  • Fiebre y escalofríos
  • Cansancio
  • Linfadenopatías en el brazo en que la vacuna fue administrada
  • Náuseas y vómitos
  • -20ºC
  • Personas ≥ 18 años

Janssen COVID-19 (Johnson & Johnson vaccine) [179]

  • Janssen Biotech Inc.
  • Inyección intramuscular
  • Única dosis
  • Dolor en el lugar de inyección
  • Cefalea
  • Dolores musculares
  • Fatiga
  • Náuseas
  • 2–8ºC
  • Personas ≥ 18 años

Vaxzevria [180]

  • AstraZeneca
  • Inyección intramuscular
  • 2 dosis administradas con 4–12 semanas de separación
  • Dolor en el lugar de inyección
  • Cefalea
  • Dolor muscular y articular
  • Fiebre
  • Escalofríos
  • Fatiga
  • Malestar general
  • Náuseas
  • 2–8ºC
  • No se encuentra aprobada para su uso en EEUU

Sputnik V [181]

  • Instituto de Investigación de Epidemiología y Microbiología de Gamaleya
  • Inyección intramuscular
  • 2 dosis administradas con 21 días de separación
  • Dolor en el lugar de inyección
  • Cefalea
  • Síntomas gripales
  • Fatiga
  • 2–8ºC
  • No se encuentra aprobada para su uso en EEUU

Administración de la vacuna

Las personas que han sido vacunadas pueden contraer y contagiar COVID-19. Sin embargo, el riesgo de enfermedad severa, necesidad de cuidados intensivos, y muerte es significativamente menor. Asimismo, es probable que las personas vacunadas tengan menos probabilidades de contagiar a otras personas.

  • La pandemia por COVID-19 ha complicado las interacciones con los pacientes, especialmente en los lugares más afectados o con recursos de salud limitados. Durante la pandemia ciertos protocolos e intervenciones deben ser postergados o solo darse en circunstancias excepcionales. Lo mismo sucede con los pacientes que necesitan atención médica frecuente. Por ejemplo:
    • Personas con discapacidades
    • Pacientes gestantes y puérperas
    • Niños (controles pediátricos, inmunizaciones)
    • Citas con proveedores de salud y telemedicina, incluyendo:
      • Visitas médicas de rutina
      • Visitas ginecológicas de rutina
      • Cirugías electivas
  • Los pacientes deben informarse con sus respectivos centros de salud o con sus médicos sobre las medidas respecto a la pandemia en su localidad.

Riesgos en la atención [182][183]

  • Los profesionales de la salud tienen un mayor riesgo de exposición a SARS-CoV-2
  • La atención presencial de pacientes supone un riesgo de infección por SARS-CoV-2
  • Los pacientes que usualmente requieren seguimiento ambulatorio por condiciones subyacentes tienen un mayor riesgo de curso severo de COVID-19
  • Los pacientes asintomáticos pueden transmitir SARS-CoV-2 a otros pacientes y al personal de salud
  • Postponer procedimientos y cirugías electivas implica reservar equipos (ej. EPP, disponibilidad de UCI, ventiladores) y capacidad de atención del personal de salud, los cuales se necesitan para la atención de pacientes con COVID-19

Manejo de pacientes [184]

  • Recomendaciones [182]
    • Reducir las citas presenciales lo máximo posible
      • Las citas ambulatorias electivas (ej. visitas de seguimiento, controles en pacientes crónicos) deben posponerse o realizarse como telemedicina (teléfono o videollamadas)
      • Las cirugías electivas deben postergarse/reprogramarse mientras sea posible
    • Los pacientes con enfermedad aguda (COVID-19 positivos o negativos) que requieran hospitalización deben admitirse
    • Para pacientes con sospecha de COVID-19 (ej. síntomas leves sin prueba confirmatoria, contactos positivos)
      • Evaluar posibilidades de autoaislamiento y monitoreo de síntomas desde casa
      • Evaluar condicion de vivienda y contactos en casa (posibilidad de contagio domiciliario a otros miembros de la familia)
      • Seguimiento cercano con telemedicina y ajustar medidas según necesidad (ej. hospitalización en caso síntomas empeoren)
  • Antes de acercarse a un establecimiento de salud
    • Los pacientes deben comunicarse con su médico e informarse respecto a los riesgos y beneficios asociados a una cita presencial (ej. los beneficios de recibir quimioterapia o radioterapia ambulatoria en pacientes oncológicos pueden sobrepasar el riesgo de contagio de SARS-CoV-2)
    • Los pacientes deben asesorarse para identificar que nivel de atención se requiere para un problema agudo: telemedicina, cita presencial, acudir por emergencia, solicitar una ambulancia
  • En el establecimiento de salud
    • Para todos los pacientes que requieran citas presenciales
      • Indagar por síntomas de COVID-19, idealmente antes del ingreso al establecimiento de salud (por telemedicina o en la entrada)
      • Triaje según severidad de los síntomas
      • Distribuir a unidad COVID-19 o no COVID-19 según resultado de pruebas y síntomas relacionados
    • Mantener de forma estricta la higiene de manos, uso de mascarillas, distanciamiento (ver “Control de infección y medidas de prevención”)
  • Telemedicina [185]
    • Se define como la atención en salud y consejería para pacientes sin necesidad de contacto presencial con el personal de salud
    • Métodos: líneas de consejería, citas telefónicas, video-conferencias, mensajes de texto y correos electrónicos, etc.
    • Su uso está especialmente recomendado durante la pandemia de COVID-19
      • Reduce el riesgo de transmisión de SARS-CoV-2 entre pacientes y personal de salud
      • Reduce el número de pacientes en establecimientos de salud, que necesitan capacidad y recursos para atención de pacientes con COVID-19, especialmente pacientes críticos.
    • Seguir las recomendaciones de las autoridades locales respecto a registro de datos de los pacientes, registro de atención, prescripciones, etc.

Profesionales de la salud [186]

  • Todo el personal debe seguir recomendaciones como lavado de manos (antes y después del contacto con pacientes), uso de mascarillas, mantener distancia siempre que sea posible (ver “Control de infección y medidas de prevención”)
  • EPP adicionales
    • Equipos de protección ocular o escudos faciales, guantes, batas (además de máscaras): para atender pacientes positivos o con sospecha de COVID-19
    • Respiradores N95
      • Para procedimientos que generan aerosoles en pacientes positivos o con sospecha de COVID-19
      • Manejo de via aerea en cualquier paciente

Evaluación del riesgo [187]

  • No hay un aumento de riesgo de contraer COVID-19 en personas con discapacidad debido a la discapacidad en sí.
  • Las personas con discapacidad tienen mayor probabilidad de tener comorbilidades que los ponen en riesgo de desarrollar formas más severas de la enfermedad.
  • El riesgo de infección puede aumentar debido a factores externos:
    • Algunas personas necesitan contacto cercano con un cuidador o persona de apoyo (sin distanciamiento).
    • Problemas de aprendizaje o lenguaje pueden dificultar la comunicación de síntomas o el seguimiento de medidas de aislamiento.

Manejo [187]

  • Desarrollar una estrategia personalizada con cada paciente
  • Organizar una red de seguridad con contactos de apoyo en caso se requiera aislamiento
  • Comunicación de emergencia: cada paciente debe tener una vía rápida y fácil de solicitar ayuda en caso sea necesario
  • Asegurar medicación habitual e implementos suficientes para los próximos 30 días
  • Precauciones específicas para cuidadores y personas de apoyo
    • Identificar y comunicar rápidamente cualquier síntoma o contacto con pacientes con COVID-19
    • Higiene de manos: antes de ingresar a la casa/habitación, antes y después de contacto personal
    • Limpieza y desinfección frecuente de equipos médicos y superficies de uso común

Transmisión [128]

  • La transmisión vertical es poco probable [188][189]
  • No hay un riesgo de transmisión elevado por lactancia materna. [189][190]
  • El virus no ha sido detectado en líquido amniótico, sangre de cordón umbilical, hisopados nasofaríngeos en recién nacidos, o leche materna.

Manejo [190]

  • Informar al ginecólogo a cargo si la paciente presenta un hisopado positivo o ha tenido contacto con personas sintomáticos
  • En caso de que se requiera aislamiento en casa, evaluar con el ginecólogo a cargo la necesidad de las visitas prenatales y la posibilidad de postponerlas.
  • Se recomienda vigilancia con ecografías prenatales (p.ej., detección de restricción de crecimiento intrauterino, malformaciones)
  • En gestantes con resultado positivo o con alta sospecha de COVID-19 el parto debe tener lugar en un hospital con el nivel de atención necesario para asegurar el cuidado de la madre y el bebé
  • Actualmente no existe una contraindicación para el parto vaginal, pero en casos severos una cesárea pretérmino puede ser necesaria.
  • Separación del recién nacido: el distanciamiento físico es la medida más efectiva para prevenir la infección.
    • Casos severos: La separación física inmediatamente después del nacimiento para evitar la infección postnatal podría ser la mejor opción si es factible en el hospital.
    • Casos leves o sospechosos: Fomentar la lactancia materna, pero las medidas de higiene (i.e., higiene de manos, limpiar los objetos) y el uso de un cubrebocas/mascarilla son cruciales para prevenir la transmisión viral mientras se está en contacto estrecho con el neonato. [191]
  • Tratamiento médico: debe evaluarse cada caso individualmente según la gravedad de la enfermedad
    • Prednisolona
    • Remdesivir
    • Anticuerpos monoclonales

Imágenes [190]

  • Las imágenes de tórax son cruciales en el diagnóstico de COVID-19 pero implican riesgo de radiación para el feto
    • Placa de tórax: puede realizarse sin riesgos para el feto
    • Tomografía de tórax: se puede considerar únicamente si la madre presenta enfermedad severa (realizar un consentimiento informado detallado y utilizar un escudo de radiación para reducir la exposición del feto)

Complicaciones [190][192]

  • Riesgo elevado de enfermedad severa: Especialmente en mujeres con edad materna avanzada, IMC elevado, preeclampsia, o comorbilidades (e.g., hipertensión, diabetes)
  • Las mujeres embarazadas con enfermedad severa tienen un riesgo aumentado de enfermedad hipertensiva del embarazo y necesidad de parto por cesarea.
  • No existe evidencia de daño directo en el feto. Sin embargo, la hipoxia materna por neumonia severa puede resultar en restricción del crecimiento intrauterino, parto pretérmino, y óbitos fetales. [190][192]
  • El riesgo de aborto no está elevado.

Vacunación [128]

  • La información actual indica que las vacunas son seguras durante el embarazo, pero la evidencia es limitada.
  • Se debe ofrecer vacunación a pacientes embarazadas, discutiendo los riesgos y beneficios con ellas y con su médico de cabecera.

Evaluación del riesgo [175][176][193]

Presentación habitual

  • Severidad de la enfermedad
    • La infección por SARS-CoV-2 en niños (< 18 años) suele manifestarse con menor gravedad que en los adultos
    • La tasa de hospitalización es menor que en adultos.
    • Los casos asintomáticos parecen ser más comunes en niños.
    • Los niños pequeños, especialmente los lactantes, parecen ser más vulnerables a cuadros graves o críticos que niños mayores.
  • Hipótesis: Actualmente existen diferentes hipótesis sobre por qué los niños parecen ser menos vulnerables que los adultos:
    • Hay menos receptores ECA2 (donde el virus se adhiere a las células) en los pulmones de los niños.
    • Mayor resiliencia a las infecciones virales debido a una respuesta inmunológica más eficaz, y menos comorbilidades que los adultos mayores.
    • La inmadurez del sistema inmunológico podría impedir la tormenta de citocinas (una respuesta inmunitaria desmedida), lo que puede llevar a falla orgánica y muerte.
  • Transmisión del virus: Los niños infectados probablemente desempeñan un papel importante en la cadena de transmisión.
    • Los niños infectados (con o sin síntomas) parecen tener una carga viral similar a la de otros grupos etarios y, por lo tanto, tener la misma capacidad de contagio. [194]
    • Sin embargo, cada vez hay más evidencia de que la probabilidad de transmisión por parte de los niños es menor que la de los adultos. [195]
    • La eficacia del cierre de escuelas para controlar la transmisión comunitaria del SARS-CoV-2 es controversial. [196]
      • Los expertos advierten que la reapertura de escuelas y guarderías no regulada podría acelerar la propagación del virus entre los niños y sus familiares.

Los niños no son inmunes a las infecciones por el SARS-CoV-2: se han reportado casos graves y muertes.

Presentación atípica

  • Los síntomas clásicos (fiebre, tos, dificultad para respirar) son menos comunes en comparación con adultos.
  • Los síntomas más comunes son similares a los del resfriado común (p.ej., rinitis, faringitis).
  • Síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico (MIS-C, por sus siglas en inglés) [69]
    • Antecedentes: Se han descrito síntomas compatibles con el síndrome de shock tóxico y la enfermedad de Kawasaki en niños con infección activa o previa por SARS-CoV-2. [68][197]
    • Descripción: El MIS-C es un nuevo síndrome observado en niños en el contexto de COVID-19, que se manifiesta con inflamación sistémica grave, falla orgánica múltiple, y es potencialmente letal. [198]
    • Criterios diagnósticos: aplica para pacientes con antecedente de COVID-19 o enfermedad actual, en los que no exista un diagnóstico alternativo
      • Edad < 21 años
      • Fiebre por > 24 horas
      • Enfermedad severa que requiere hospitalización
      • Evidencia de inflamación en pruebas de laboratorio (ej. ↑ proteina C reactiva, ↑ VSG, ↑ neutrófilos)
      • Falla orgánica múltiple (≥ 2 sistemas comprometidos)

Manejo [193][199]

  • Precauciones
    • Seguir las medidas de control de infección para reducir el número de casos en niños y reducir la transmisión asintomática.
    • Mantener un alto nivel desospecha de COVID-19 durante la pandemia.
      • Padres o tutores: iniciar aislamiento y ponerse en contacto con un médico (p. ej., vía telefónica o correo electrónico) si se presentan los síntomas clásicos (p. ej., fiebre, tos) u otros signos de enfermedad, o en caso de duda.
      • Personal de salud: vigilar estrechamente los síntomas y la evolución de la enfermedad, especialmente en lactantes y niños con enfermedades subyacentes.
    • Salud mental
      • Tranquilizar a los niños diciéndoles que no morirán a causa de COVID-19.
      • Fomentar la expresión de sentimientos/temores y abordar abiertamente cualquier preocupación.
  • Vacunas
    • Las vacunas protegen contra ciertos organismos que pueden causar enfermedades graves, sin embargo, cada visita médica aumenta potencialmente el riesgo de exposición al SARS-CoV-2.
    • La decisión de si una vacuna específica debe ser administrada en este momento debe ser discutida con el proveedor de atención médica a cargo.
    • Consideraciones generales
      • La protección proporcionada por ciertas vacunas (p. ej., contra la tos ferina, o el neumococo) podría superar el riesgo de exposición al público, especialmente en:
        • Lactantes y niños < 2 años
        • Niños con enfermedades subyacentes
        • Niños con demoras en el calendario de inmunizaciones
      • En niños < 2 años la vacunación puede, generalmente, retrasarse por cierto tiempo.
  • Controles pediátricos
    • En este momento, la decisión de si un paciente debe acudir al consultorio médico debe ser discutida con el proveedor de atención médica encargado.
    • Usualmente es posible realizarlos mediante telemedicina (ej., llamadas telefónicas o videollamadas), especialmente los controles de niños sanos.
    • Las visitas presenciales son necesarias en:
      • Niños < 2 años (p. ej., vacunas, monitorización de peso y talla)
      • Signos de enfermedad aguda moderada– grave (p. ej., disnea, fiebre alta, fracturas, dolor de difícil control)
      • Enfermedades crónicas (p. ej., enfermedades pulmonares crónicas, hipertensión, cáncer, enfermedades autoinmunes, enfermedad renal terminal)

Aunque la mayoría de los niños parecen tener un cuadro leve de la enfermedad, deben tomarse todas las medidas de control de la infección y prevención de la transmisión.

  • La información falsa puede generar problemas importantes de salud pública, como el retraso en la búsqueda de atención médica y efectos adversos relacionados al uso de sustancias tóxicas.
  • Consulta los protocolos y recomendaciones de los ministerios de salud locales; otros recursos internacionales incluyen:
    • Centers for Disease Control and Prevention (CDC) [200]
    • Organización mundial de la salud (OMS) [201]
    • Johns Hopkins CSSE real-time tracking of COVID-19 spread [202]
    • COVID-19 Projections (by IHME) [203]
    • U.S. Food and Drug Administration (FDA) [204]
    • COVID-19 Open Research Dataset (CORD-19) [205]
    • COVID-19 Open Patent Dataset (by Lens.org) [206]
    • LitCovid literature hub (by the NCBI/NLM) [207][208]
    • COVID-19 Clinical Trials Tracker (by TranspariMED) [209]

Ten cuidado con la información falsa que asegura tener evidencia de tratamientos milagrosos para COVID-19. Sigue los protocolos de tratamiento locales y siempre consulta fuentes de información confiables.

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