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COVID-19 (Versão em português)

Sumário

A COVID-19 é uma doença respiratória infeciosa aguda causada pelo SARS-CoV-2, um subtipo de coronavírus. Foi detetada pela primeira vez em Wuhan (China) em Dezembro de 2019 e está atualmente a alastrar a todo o mundo, sendo considerada uma pandemia. A transmissão ocorre principalmente através de gotículas respiratórias (espirros e tosse). Após um período de incubação de 2–14 dias (média ∼ 5 dias), a COVID-19 manifesta-se geralmente com febre e sintomas respiratórios superiores, especialmente tosse seca, e frequentemente dispneia; alguns doentes permanecem assintomáticos ou apresentam outros sintomas. O espectro de apresentação e evolução da doença é variável, desde uma infeção com sintomatologia ligeira até ao desenvolvimento de doença grave (pneumonia) ou muito grave, com complicações potencialmente fatais como síndrome de dificuldade respiratória aguda (SDRA), choque séptico e disfunção multiorgânica. As medidas de controlo de infeção e medidas preventivas variam de acordo com a autoridade de saúde, envolvendo geralmente higienização pessoal (por exemplo, lavar as mãos), evicção da exposição/locais públicos, quarentena/isolamento e utilização de equipamento de proteção individual (EPI) adequado. O diagnóstico é confirmado por RT-PCR do RNA do SARS-CoV-2, isolado a partir de uma amostra do doente, de preferência de pelo menos um esfregaço nasofaríngeo. Em alguns casos de sintomatologia ligeira, e dependendo das recomendações locais, os testes de diagnóstico podem não ser realizados. Em casos ligeiros, os doentes devem autoisolar-se em casa com medidas de suporte e monitorização realizadas pela autoridade de saúde. Os doentes com manifestações clínicas graves (dispneia, cianose, desconforto torácico ou alteração do estado mental), sinais de dificuldade respiratória (SpO2 ≤ 93%, frequência respiratória > 22/min), ou que apresentem um risco elevado para o desenvolvimento de doença grave (≥ 65 anos ou com comorbilidades) devem ser admitidos em regime de internamento. Os doentes hospitalizados devem receber tratamento de suporte e oxigenoterapia enquanto são regularmente monitorizados com estudos laboratoriais e de imagem (raio-x do tórax, TC do tórax, possivelmente POCUS). Os resultados laboratoriais e de imagem indicativos de progressão da doença para pneumonia incluem linfocitopenia, PCR elevada e TC torácica evidenciando opacidades em vidro despolido (pode progredir para consolidação em casos de infeção grave) e espessamento dos septos inter e/ou intralobulares (indicando envolvimento do espaço intersticial). O POCUS (point-of-care ultrasound) pode ajudar na monitorização da pneumonia e possivelmente no rastreio de miocardiopatia. As unidades de cuidados intensivos destinam-se a doentes que apresentam sinais de insuficiência respiratória (por exemplo, dispneia com hipoxemia, frequência respiratória > 30/min) com necessidade de abordagem de via aérea, nos quais a intubação endotraqueal deve ser realizada precocemente, de preferência por indução de sequência rápida. Sempre que possível, devem-se evitar procedimentos geradores de aerossóis (PGA) virais, tais como a ventilação não invasiva, oxigenoterapia de alto débito, broncoscopia e tratamento com nebulizadores. A ventilação mecânica nestes doentes deve privilegiar volumes correntes baixos e definições de PEEP e FiO2 em conformidade com os protocolos SDRA (por exemplo, protocolo ARDSnet).
Atualmente não existe tratamento eficaz; qualquer tratamento antiviral deve ser considerado caso a caso, como parte de estudos de investigação e programas de uso compassivo. A taxa de mortalidade varia entre ∼ 0,5–3%, sendo superior nos idosos (∼ 15% para > 80 anos), bem como naqueles com comorbilidades (por exemplo, doença cardíaca, doença pulmonar, diabetes mellitus).

Dada a gravidade da situação, a AMBOSS está a fazer o seu melhor para atualizar e expandir o conteúdo com a maior precisão possível. Considerando que a informação sobre a COVID-19 se altera diariamente, agradecemos a sua compreensão em relação a potenciais atrasos durante o nosso processo de desenvolvimento.

Outros recursos da AMBOSS gratuitos para a COVID-19

Para além deste artigo, a AMBOSS disponibiliza gratuitamente artigos relevantes para a gestão de doentes com doença grave:

Referências:[1][2]

Epidemiologia

  • Incidência e prevalência
    • Atualmente, existem mais de 33 milhões de casos confirmados de COVID-19 globalmente. Consulte o Johns Hopkins University & Medicine Coronavirus Resource Center (https://coronavirus.jhu.edu/map.html) para obter dados estatísticos atualizados. [3]
    • Até à data, os países com maior número de casos confirmados são os EUA, Índia, Brasil, Rússia, Colômbia e Peru. Os países com maior número de mortes são os EUA, Brasil, Índia, México, Reino Unido e Itália.
    • Estudos serológicos realizados nos EUA e na Europa sugerem que a incidência da doença está subestimada (i.e., o número de casos confirmados é muito inferior ao número de casos reais) uma vez que nem todos os casos de infeção são diagnosticados. [4][5]
  • Situação epidemiológica
    • A OMS declarou o surto da COVID-19 uma emergência de saúde pública internacional a 30 de Janeiro de 2020.
    • A OMS classificou a doença como uma pandemia a 11 de Março de 2020.
  • Infeciosidade
    • Número de reprodução básico (R0): ∼ 2–4 [6][7][8]
    • “Aplanar a curva”
      • Os esforços para evitar a propagação da infeção (como o distanciamento social e a quarentena) diminuem o R0, ou seja, "aplanam a curva" do número de novos casos de infeção.
      • Embora o número total de casos possa não diminuir, essas medidas distribuem o número de novos casos por um período mais prolongado, o que permite que os serviços de saúde se adaptem à nova realidade e não fiquem sobrelotados.
      • Proporciona também mais tempo para determinar se existem tratamentos antivirais eficazes e para o desenvolvimento de uma potencial vacina.

  • Demografia
    • Homens e mulheres são igualmente afetados. [9]
  • Taxa de mortalidade: varia entre ∼ 0.5 e 3%.
    • Aumenta significativamente a partir dos 60 anos de idade, chegando aos ∼ 15% após os 80 anos. [9]

Fisiopatologia

  • O vírus
    • O SARS-CoV-2 é um tipo de coronavírus, uma subfamília de vírus RNA não segmentados de polaridade positiva com envelope que geralmente causam infeções do trato respiratório ligeiras.
    • Especificamente, trata-se de um coronavírus do tipo β. Os outros dois coronavírus do tipo β são o SARS-CoV e o MERS-CoV, que também causaram surtos de infeções do trato respiratório potencialmente fatais em 2003 e 2012, respetivamente. [10]
    • A sequenciação do genoma mostra 96,2% de identidade do coronavírus RaTG13 do morcego, tornando os morcegos o hospedeiro natural mais provável do SARS-CoV-2. [11]
      • A transmissão inicial de animal para humano (“host-jump”) ocorreu provavelmente através da exposição direta a um hospedeiro intermédio desconhecido no Huanan Seafood Wholesale Market em Wuhan, China, um mercado de animais vivos e marisco ("mercado húmido"), identificado como o ponto de origem. [12]
      • Um estudo teoriza que o SARS-CoV-2 é um vírus recombinante entre um coronavírus de morcego e uma estirpe desconhecida de coronavírus. A recombinação homóloga pode ter contribuído para a capacidade do vírus de infetar diferentes espécies (isto é, seres humanos e determinados animais). [13]
    • Uma análise genética populacional realizada em Janeiro de 2020, concluiu que existem dois genótipos predominantes do SARS-CoV-2, um do tipo L (∼ 70%) e um do tipo S (∼ 30%), com diferenças pouco significativas. [14]
      • Os autores sugeriam que:
        • O tipo S foi o tipo original transmitido ao homem pelo hospedeiro animal e é menos contagioso e agressivo.
        • O tipo L evoluiu a partir do tipo S e é mais contagioso e agressivo.
      • Face à informação existente, a OMS defende que a diversidade genética observada no estudo não significa que a atividade do vírus esteja a mudar. [15]
      • Em Abril de 2020, alguns investigadores propuseram que as mutações do genoma viral do SARS-CoV-2 levaram a uma variedade de centenas de diferentes estirpes virais. O impacto das diferenças na sua patogenicidade na população é ainda desconhecido e está a ser objeto de investigação mais aprofundada.[16]
      • Devido à escassez de dados, é necessária mais investigação para compreender melhor as implicações da diversidade genética na virulência e na letalidade.
  • Invasão das células do hospedeiro [17]
    • Ponto de entrada: Enzima conversora da angiotensina 2 (ECA2) [18][19][20][21][22][23]
      • Catalisa a conversão da angiotensina II e é expressa no epitélio superficial dos pulmões, coração e outros órgãos
      • Identificada como receptor funcional (ou seja, um local de ligação celular) para o SARS-CoV-2 em animais e seres humanos
      • Concentrações aumentadas de ECA2 podem desempenhar um papel na patogénese da COVID-19:[24][25]
        • Associadas a certas doenças crónicas (e.g., diabetes mellitus, doença cardiovascular, doença pulmonar obstrutiva crónica, tabagismo)
        • Podem explicar o risco aumentado para doença grave em doentes com certas comorbilidades.
    • Protease transmembranar serina 2 (TMPRSS2): O vírus utiliza a TMPRSS2 para invadir as células hospedeiras. Em seguida, funde-se com a membrana e entra na célula através de endossomas.
  • Replicação
    • Enzimas como a RNA polimerase e as proteases são induzidas pela libertação do RNA viral endossómico, replicando componentes virais.
    • Os endossomas com vírus recentemente constituídos são libertados por exocitose.
  • Efeitos citopáticos diretos
    • Danos induzidos diretamente pelo vírus, nomeadamente no epitélio alveolar.
    • Outros órgãos, especialmente o fígado e o coração, também podem ser afetados.
  • Resposta imunitária desregulada [26][27]
    • A ativação do sistema imunitário, que envolve a libertação de citocinas (por exemplo, fator de necrose tumoral, IL-1β, IL-6), pode causar uma resposta inflamatória aguda.
    • Uma reação imunitária exagerada envolvendo a libertação de grandes quantidades de citocinas (“tempestade de citocinas”), pode levar a falência orgânica e morte.
    • Apesar de alguns destes mecanismos serem semelhantes aos que ocorrem na sépsis, a COVID-19 geralmente não se manifesta com hipotensão, uma característica típica do choque séptico.

Existem atualmente várias hipóteses baseadas na investigação realizada sobre os anteriores surtos de coronavírus (MERS, SARS); a viabilidade destas hipóteses e a aplicação das mesmas à situação atual ainda não foi determinada!

Infeção inicial

  • Transmissão: maioritariamente de pessoa a pessoa [28]
    • Principalmente via gotículas respiratórias: podem ser emitidas durante espirros, tosse e discurso [29]
    • Via aerossóis: concentrações infeciosas de partículas virais foram detetadas em aerossóis durante 3 horas, podendo durar ainda mais
    • Transmissão por contacto direto: especialmente contacto mão-face
    • Transmissão por contacto com superfícies: as partículas virais permanecem infeciosas em superfícies fora de um hospedeiro durante alguns dias, dependendo do material. [30]
      • Látex, alumínio, cobre: ∼ 8 horas
      • Cartão: ∼ 24 horas
      • Balcões, plástico, aço inoxidável: ∼ 1–3 dias
      • Madeira, vidro: ∼ 5 dias
    • Transmissão fecal-oral: A evidência existente de que tanto o SARS-CoV como o MERS-CoV são excretados fecalmente, sugere que a transmissão fecal-oral é possível. [31]
  • Período de incubação: 2–14 dias, geralmente ∼ 5 dias [32][33][34]
  • Duração da infeciosidade:
    • Estima-se que os indivíduos infetados se tornem contagiosos 2,5 dias antes do início da sintomatologia e que deixem de o ser 8 dias após o início dos sintomas.
    • O período de maior contagiosidade é no início da sintomatologia.[35][36][37]
    • A deteção de RNA viral em amostras respiratórias, longos períodos de tempo após a infeção inicial, tem sido descrita.[38] Contudo, a existência de RNA viral detetável não significa que a infeciosidade se mantenha.
    • Imunidade e reinfeção
      • Existem atualmente estudos que suportam a existência de resposta imunitária ao SARS-CoV-2 após infeção [39][37][40] ou exposição a componentes virais [41].
      • Mas a duração da resposta imunitária e a sua eficácia na prevenção da reinfeção é ainda incerta. [42][43] [44][45][46]
      • Alguns estudos sugerem que a dimensão da resposta imunitária pode estar dependente da gravidade da doença. [47][48]
      • Têm sido relatados casos de possível reinfeção[49][50]

A transmissão do SARS-CoV-2 por indivíduos assintomáticos pode ocorrer. Contudo, os indivíduos são mais contagiosos quando são sintomáticos. [51]

Manifestações clínicas

  • Sintomas
    • Frequentemente assintomático
      • Supõe-se que seja mais provável nas crianças [52]
    • Casos sintomáticos [53][54][55]
      • Mais comum
        • Febre (muitas vezes ausente inicialmente!)
        • Fadiga
        • Tosse seca
      • Comum
        • Dispneia: um indicador precoce de deterioração do estado do doente.
        • Anosmia (por vezes o único sintoma!) e/ou ageusia [56][57][58]
        • Anorexia
        • Mialgias
      • Menos comum
        • Diarreia e dor abdominal: por vezes são sintomas de apresentação da doença e, raramente, os únicos [59]
        • Expetoração, rinorreia, odinofagia, cefaleia, conjuntivite
        • Coagulopatia: eventos tromboembólicos (por exemplo, embolia pulmonar) podem ser a causa de morte em muitos casos fatais de COVID-19. [60] [61]
        • Síndrome inflamatória multissistémica em crianças (MIS-C, na sigla inglesa), com manifestações semelhantes às do síndrome do choque tóxico e da doença de Kawasaki, tem sido descrita em crianças no contexto de infeção ativa e passada por SARS-CoV-2. (Para mais pormenores consultar a secção “COVID-19: crianças”.[62][63]
      • A tríade de febre, tosse e dispneia está presente em apenas ∼ 15% dos casos.
  • Evolução: A doença tem um amplo espetro de gravidade, que vai de ligeira a crítica. Começa normalmente com sintomatologia ligeira que pode evoluir para apresentações mais graves após cerca de 5–7 dias. [55][52][64][12][65]
    • Ligeira (∼ 80%)
      • Evolução sem complicações; sem dispneia
      • Duração: 1–2 semanas
    • Grave (∼ 15%)
      • Desenvolve-se ∼ 5–7 dias após o início da sintomatologia
      • Indica que a doença progrediu para pneumonia
      • Os sinais nesta fase incluem dispneia e hipoxémia
      • Duração: 3–6 semanas
    • Muito grave/Crítica (∼ 5%) [66]
      • Sinais de pneumonia grave (insuficiência respiratória), SDRA, choque, e possivelmente síndrome de disfunção multiorgânica (SDMO)
      • Duração: 3–6 semanas

Diagnóstico diferencial

COVID-19 Influenza Resfriado Rinite Alérgica
Febre +++ +++ - -
Tosse +++ +++ +++ ++
Fadiga +++ +++ + -
Dispneia ++ - - -
Anorexia ++ ++ - -
Mialgias ++ +++ + -
Anosmia/ageusia ++ - ++ ++
Rinorreia + + +++ +++
Esternutos - - +++ +++
Odinofagia + + +++ -
Diarreia + + - -
Cefaleias - +++ ++ -
Prurido ocular - - - +++

+++ = muito comum, ++ = comum, + = pouco comum, - = raro

Controlo de infeção e medidas preventivas

Medidas de proteção gerais

  • Higienização das mãos
    • As mãos devem ser lavadas com água e sabão ou desinfetadas com um desinfetante virucida para as mãos após contacto com objetos potencialmente contaminados pelo vírus e pessoas infetadas.
    • Evitar tocar no rosto: olhos, nariz e boca.

  • Tosse e etiqueta respiratória
    • Evitar tossir ou espirrar na direcção dos outros!
    • Utilizar lenços de papel e descartá-los após utilização. Higienizar as mãos após descarte do lenço utilizado.
      • Se não existirem lenços disponíveis, tossir e espirrar para o braço/cotovelo pode ajudar a manter as mãos livres de contaminação.
    • Manter uma distância de 1–2 metros (pelo menos um braço) de pessoas que estejam a tossir ou espirrar.
  • Evitar exposição
    • Evitar multidões (transportes públicos, estações ferroviárias, aeroportos, eventos de massas).
    • Evitar deslocações a zonas de transmissão comunitária ativa.

Máscaras

  • Considerações gerais
    • Os respiradores e as máscaras devem ser utilizados regradamente, tendo especialmente em conta as necessidades dos serviços de saúde.
    • O seu fornecimento está atualmente em risco devido à elevada procura global de equipamentos de proteção individual (EPI). [67]
    • Se não utilizados corretamente (por exemplo, aproximando material infecioso das vias respiratórias ao tocar na máscara para a ajustar), os revestimentos faciais e as máscaras podem representar um risco adicional de infeção para o utilizador.
  • Revestimentos de rosto feitos de tecido / “Máscaras comunitárias” [68]
    • Indicação: todas as pessoas que frequentem espaços públicos fechados como supermercados, farmácias, transportes públicos ou lojas.
    • Explicitamente recomendado em algumas regiões/países (por exemplo, nos EUA) em locais públicos em que o distanciamento físico de 2 metros pode estar em causa (por exemplo, mercearias, farmácias)
    • Pode prevenir a transmissão por parte de indivíduos infetados assintomáticos que não tenham conhecimento do seu estado infecioso [69]
    • Pode ajudar a reduzir a difusão de partículas virais e o alcance das mesmas ao exalar, falar, tossir ou espirrar
    • Pode não impedir de forma fiável a disseminação de partículas virais para o exterior do revestimento facial quando um indivíduo infetado tosse[70]
    • O CDC oferece gratuitamente no seu site "Sew and No Sew Instructions" para revestimentos de rosto em tecido feitos em casa. [71]
  • Máscaras cirúrgicas
    • Indicação: indivíduos infetados e casos suspeitos de infeção
    • Podem ser eficazes na prevenção da transmissão de partículas virais de indivíduos infetados, filtrando o ar exalado [72]
    • Podem reduzir a difusão de secreções respiratórias (via gotículas e aerossóis) e o alcance da contaminação (por exemplo no transporte do doente)
    • Pode não impedir de forma fiável a disseminação de partículas virais para o exterior da máscara quando um indivíduo infetado tosse [70]
    • Não proporciona proteção adequada ao utilizador (não infetado), particularmente durante exposições de alto risco (por exemplo, procedimentos diagnósticos invasivos, contacto próximo).
  • Respiradores N95 ou FFP2
    • Indicação: profissionais de saúde e pessoas que tratam de indivíduos infetados em serviços de saúde, lares ou em regime de cuidados domiciliários.
    • Os respiradores N95 e os óculos de proteção estão recomendados para os profissionais de saúde potencialmente expostos a gotículas respiratórias e aerossóis provenientes de indivíduos infetados (por exemplo, durante procedimentos invasivos). [73] [74]
    • Se o fornecimento de respiradores N95 estiver comprometido, os profissionais de saúde podem utilizar respiradores N95 sem válvula juntamente com viseira de proteção.

O CDC recomenda a utilização de revestimentos de rosto feitos de tecido para todos os indivíduos em locais públicos (por exemplo, mercearias) para reduzir a propagação do SARS-CoV-2 por indivíduos infetados assintomáticos. As máscaras cirúrgicas e os respiradores N95 devem ser reservados para os profissionais de saúde como resposta à atual escassez global de equipamento de proteção individual (EPI). [68][67]

Gestão do risco de exposição

Dependendo da avaliação do risco, as medidas de saúde pública destinadas a evitar a propagação da COVID-19 incluem o distanciamento social, o isolamento doméstico, a quarentena e o confinamento de comunidades ou países inteiros. As informações aqui contidas baseiam-se principalmente nas recomendações do CDC.

  • Medidas de saúde pública [75]
    • Distanciamento social significa que os indivíduos devem manter uma distância de ∼ 2 metros uns dos outros e evitar:
      • Eventos de massas
      • Locais com muita gente: locais públicos muito frequentados onde podem ocorrer contactos próximos (cinema, centro comercial)
    • Quarentena: separação de uma pessoa ou grupo de pessoas que estiveram expostas ao vírus mas que ainda não são sintomáticas.
    • Isolamento: separação de uma pessoa ou grupo de pessoas infetadas ou que configurem casos suspeitos de infeção por SARS-CoV-2
  • Categorias de risco de exposição (adaptado do CDC)
    • Alto: Viver com, ter contacto íntimo com, ou prestar cuidados domiciliários a uma pessoa com COVID-19 confirmada por teste laboratorial sem seguir as precauções recomendadas para o isolamento e cuidados domiciliários.
    • Médio
      • Pesssoas provenientes de um país com transmissão comunitária ativa ou viajantes num navio/barco de cruzeiro
      • Contacto próximo (a menos de 2 metros de distância) com pessoa ou contacto direto com secreções de pessoa sintomática com COVID-19 confirmada laboratorialmente.
      • Viver com, ter contacto íntimo com, ou prestar cuidados domiciliários a uma pessoa com COVID-19 confirmada por teste laboratorial seguindo as precauções recomendadas para o isolamento e cuidados domiciliários.
    • Baixo: estar no mesmo ambiente fechado que uma pessoa sintomática com COVID-19 confirmada em laboratório durante um período prolongado.
    • Sem risco identificável: qualquer interação com pessoa sintomática diagnosticada laboratorialmente com COVID-19 que não preencha nenhum dos critérios acima listados.
  • Recomendações para gestão do risco de exposição variam de acordo com as autoridades de saúde nacionais e locais. Algumas medidas baseadas nas recomendações do CDC incluem: [76][77]
Categoria de risco Se assintomático Se sintomático
Baixo risco ou sem risco identificável
  • Utilização de “máscara comunitária” em espaços públicos fechados como supermercados, farmácias, transportes públicos ou lojas
  • Distanciamento social, autoisolamento
  • Não viajar até que esteja assintomático
  • Procurar aconselhamento médico (preferencialmente por telefone) para determinar a necessidade de avaliação médica ou de viagens controladas
Médio risco
  • Quarentena, distanciamento social, evitar viagens de longa distância
  • Vigilância ativa
  • Autoisolamento
  • Não realizar atividades em público
  • Avaliação pela autoridade de saúde pública (preferencialmente por telefone) para determinar a necessidade de avaliação médica ou de viagens controladas
  • Se for necessária uma avaliação médica ou uma viagem, devem ser seguidas todas as precauções de controlo de infeção.
Alto risco
  • Quarentena em local determinado pela autoridade de saúde pública
  • Não realizar atividades em público
  • Viagens controladas
  • Vigilância ativa

Prevenção e controlo de infeção em contexto de prestação de cuidados de saúde [78]

As recomendações variam de acordo com a autoridade de saúde. Algumas recomendações do CDC incluem:

  • Limitar a entrada do vírus nos serviços de saúde
    • Recorrer à telemedicina sempre que possível
    • Gerir o acesso e a circulação dos visitantes
    • Adiar procedimentos eletivos
    • Rastrear os doentes para sintomatologia respiratória
    • Incentivar a etiqueta respiratória
  • Isolar doentes sintomáticos com suspeita de COVID-19 ou com doença confirmada laboratorialmente
    • Estabelecer áreas de triagem adequadas
    • Colocar os doentes em quartos individuais com casa de banho (se possível) e com porta fechada
    • Salas de isolamento para infeções transmitidas pelo ar (por exemplo, salas de isolamento com pressão negativa) devem ser priorizadas para doentes que necessitem de procedimentos geradores de aerossóis (PGA)
  • Proteção dos profissionais de saúde
    • Enfatizar a higienização das mãos
    • Limitar o contacto com doentes com suspeita de COVID-19 ou doença confirmada: respeitar barreiras, limitar o pessoal que presta cuidados a estes doentes
    • Priorizar os respiradores
    • Evitar procedimentos geradores de aerossóis sempre que possível
    • Seguir as recomendações de utilização de EPIs para a COVID-19 (ver abaixo) e otimizar o seu fornecimento.

Equipamento de proteção individual para a COVID-19

  • Os seguintes procedimentos relativos à colocação e remoção de EPI devem ser considerados para indivíduos em estreito contacto com casos suspeitos ou confirmados de COVID-19 [78][79]

Colocação de EPIs

  1. Bata de isolamento de manga comprida: Deve cobrir totalmente o tronco, estendendo-se do pescoço aos joelhos e aos pulsos; fechar a parte de trás.
  2. Respirador N95 ou máscara cirúrgica: seguro e bem ajustado
  3. Proteção ocular (óculos ou viseira de proteção): colocar e ajustar
  4. Luvas limpas não esterilizadas: devem cobrir o pulso da bata

Remoção segura dos EPIs [79]

  • Existem várias formas de remover os EPIs sem contaminação.
  • Qualquer parte do EPI diretamente exposta ao doente (especialmente a frente da bata e as mangas) está contaminada e não deve ser tocada sem a utilização de luvas durante a remoção.
  • Todos os EPIs (excepto o respirador, se utilizado) devem ser removidos antes de sair do espaço contaminado (por exemplo, o quarto do doente).
  • Sempre que as mãos forem contaminadas, devem ser lavadas imediatamente com água e sabão ou desinfetadas com solução antissética de base alcoólica entre cada etapa da remoção de EPIs.
  • Exemplo 1 (por ordem)
    1. Luvas
      1. Utilizando uma mão com luva, agarre a zona da palma da outra mão com luva e puxe de modo a retirar essa luva.
      2. Segure a luva removida na mão que ainda tem luva.
      3. Deslize os dedos da mão sem luva sob a luva da outra mão a nível do pulso (não toque na bata!) e deslize-a do avesso sobre a primeira luva.
      4. Descarte as luvas num contentor de resíduos contaminados.
    2. Óculos ou viseira de proteção
      1. Retire da parte de trás, levantando a faixa de cabeça ou a haste dos óculos que apoia nas orelhas.
      2. Se reutilizável: Coloque no recipiente designado para o efeito; caso contrário, descarte num contentor de resíduos contaminados.
    3. Bata
      1. Desate os laços sem tocar no corpo com as mangas.
      2. Tocando apenas no interior da bata, retire a bata do pescoço e dos ombros.
      3. Vire a bata do avesso sobre os braços.
      4. Enrole a bata e descarte num contentor de resíduos contaminados.
    4. Máscara ou respirador
      1. Agarre as pontas inferiores ou elásticos, depois junte aos superiores e retire-os para cima sem tocar no rosto.
      2. Descarte num contentor de resíduos contaminados.
    5. Lave imediatamente as mãos ou desinfete com solução antissética de base alcoólica.
  • Exemplo 2 (por ordem)
    1. Bata e luvas ao mesmo tempo
      1. Agarre a bata à frente e puxe, afastando-a do corpo até os nós traseiros da bata se romperem (toque na bata apenas com as mãos com luvas).
      2. Enquanto retira a bata por cima dos braços, enrole a bata de dentro para fora.
      3. Antes de retirar a bata pelos pulsos, use uma mão com luva para agarrar uma porção da luva da outra mão e a manga da bata juntas.
      4. Com a luva e a manga agarradas, puxe o braço desse lado para trás, permitindo que a mão nua saia da luva sem ficar exposta ao exterior da bata.
      5. Agora, utilizando a mão sem luva, deslize a parte restante da bata e a luva do outro lado para fora, tocando apenas no interior da bata, de dentro para fora.
      6. Coloque as luvas e a bata num contentor de resíduos contaminados
    2. Óculos e viseira de proteção
      1. Retire da parte de trás, levantando a faixa de cabeça ou a haste dos óculos que apoia nas orelhas.
      2. Se reutilizável: Coloque no recipiente designado para o efeito; caso contrário, descarte num contentor de resíduos contaminados.
    3. Máscara ou respirador
      1. Agarre as pontas inferiores ou elásticos, depois junte aos superiores e retire-os para cima sem tocar no rosto.
      2. Descarte num contentor de resíduos contaminados.
    4. Lave imediatamente as mãos ou desinfete com solução antissética de base alcoólica.

Avaliação e testagem

A real-time polymerase chain reaction (RT-PCR) do RNA colhido de amostras de doentes é realizada para confirmar a infeção por SARS-CoV-2. É importante seguir as recomendações da autoridade de saúde para a recolha de amostras clínicas de modo a minimizar o risco de propagação da infeção e garantir resultados de testes rápidos e precisos.

Avaliação médica inicial

  • Aviso prévio
    • Indivíduos com sintomas ligeiros de COVID-19 e/ou exposição ao vírus que julguem que devem ser avaliados por um médico, devem primeiro contactar telefonicamente os serviços de saúde antes de se deslocarem aos mesmos, de modo a determinar se existem instruções especiais a seguir (por exemplo, visitar um local específico para a realização de testes).
    • Se forem necessários serviços médicos de emergência (relacionados ou não com a COVID-19), estes devem ser notificados caso exista o risco de o indivíduo ter COVID-19.
  • Recomendações para os testes na COVID-19: variam de acordo com a autoridade de saúde.
    • Os fatores orientadores consideram os dados epidemiológicos e a disponibilidade de testes de diagnóstico e de profissionais de saúde para realizar os testes.
    • O CDC afirma que nem todos necessitam de ser testados para a COVID-19 e remete as decisões sobre testes para as autoridades de saúde e/ou médicos individualmente. [80]
      • Exceção: Idosos e indivíduos com determinadas comorbilidades, incluindo doenças cardiovasculares, pulmonares, renais ou metabólicas (diabetes mellitus), devem procurar cuidados médicos para a realização de testes assim que apresentem sintomatologia.
    • Em geral, os clínicos são instados a tomar a decisão de testar os indivíduos para o SARS-CoV-2 se os sinais, sintomas e fatores de risco de um indivíduo justificarem a realização do teste.
    • Em alguns casos (por exemplo, se os testes forem limitados), devem ser consideradas prioridades pré-determinadas para maximizar os benefícios dos testes. O CDC estabeleceu prioridades de testagem, que consistem em: [81]
      • Prioridade 1: Assegurar os melhores cuidados a todos os doentes hospitalizados, diminuir o risco de infeções nosocomiais e manter a integridade do sistema de saúde
        • Doentes hospitalizados
        • Profissionais de saúde sintomáticos
      • Prioridade 2: Assegurar que os indivíduos com maior risco de complicações da infeção sejam rapidamente identificados e devidamente triados
        • Indivíduos sintomáticos em unidades de longa duração
        • Indivíduos sintomáticos ≥ 65 anos de idade
        • Indivíduos sintomáticos com outras comorbilidades
        • Socorristas/paramédicos que apresentem sintomatologia
      • Prioridade 3: À medida que os recursos o permitam, testar os indivíduos da comunidade envolvente de casos hospitalares em rápido crescimento para diminuir a propagação comunitária e garantir a saúde dos trabalhadores essenciais.
        • Trabalhadores de serviços essenciais com sintomatologia
        • Indivíduos sintomáticos que não se enquadrem em nenhuma das categorias acima
        • Profissionais de saúde e socorristas
        • Indivíduos com sintomatologia ligeira pertencentes a comunidades com um grande número de casos de hospitalização por COVID-19
      • Não prioritário: Inidivíduos assintomáticos
    • Algumas autoridades de saúde (por exemplo, no Reino Unido) recomendam que os indivíduos suspeitos de COVID-19 não sejam submetidos a testes para deteção do vírus se apresentarem apenas sintomas ligeiros e que, em vez disso, permaneçam em casa, isolados. [82]
  • Notificação das autoridades: Todas as medidas devem ser coerentes com a regulamentação das respetivas autoridades de saúde. Nos EUA, os profissionais de saúde devem notificar imediatamente os departamentos de saúde estatais ou locais relativamente a casos de doentes com febre e/ou sintomas respiratórios suspeitos de COVID-19 para:
    • Determinar se existem critérios para testar
    • Receber apoio na colheita, armazenamento e expedição de amostras para testagem.

Colheita e manipulação de amostras clínicas (recomendações baseadas nas orientações do CDC) [83]

  • Medidas gerais
    • As amostras devem ser colhidas num laboratório clínico ou de saúde pública.
    • Os testes só devem ser realizados em indivíduos que apresentem sintomatologia em consulta com um médico.
    • Evitar contacto com casos suspeitos; sempre que esse contacto for necessário, os profissionais de saúde devem utilizar os EPIs recomendados na abordagem de doentes com COVID-19.
  • Colheita das amostras
    • Para todos os indivíduos, colheita de uma amostra do trato respiratório superior.
      • Método de eleição definido pelo CDC: esfregaço nasofaríngeo (ENF), utilizando uma única zaragatoa de fibra sintética com uma haste de plástico que é suavemente inserida através da fossa nasal até à parede posterior da nasofaringe , onde permanece durante alguns segundos para absorver as secreções antes de ser lentamente removida enquanto é realizado um movimento de rotação.
      • Métodos alternativos
        • Esfregaço orofaríngeo (EOF): esfregar a parede posterior da orofaringe, evitando a língua.
        • Esfregaço do meato nasal médio
        • Amostra nasal anterior
        • Possivelmente lavado/aspirado nasofaríngeo ou nasal
      • Manipulação da amostra
        • As zaragatoas devem ser imediatamente colocadas em tubos de transporte estéreis contendo 2–3 ml de meio de transporte viral
        • Se ambos os esfregaços NF e OF forem realizados: colocar ambos no mesmo tubo
    • Quando exequível, amostras do trato respiratório inferior também devem ser colhidas.
      • Se tosse produtiva: colheita da expetoração
        • Após bochechar com água, o doente deve expelir a expetoração da tosse profunda num copo colector estéril ou num recipiente esterilizado seco.
      • Se submetido a ventilação mecânica: aspiração do tracto respiratório inferior ou lavado broncoalveolar
        • 2–3 mL devem ser colocados num copo coletor esterilizado ou num recipiente esterilizado seco.
    • Muitos locais têm os materiais necessários já preparados em kits de recolha de esfregaços de vírus respiratórios.
  • Armazenamento e transporte das amostras
    • Armazenar as amostras a 2–8°C até 72 horas após a colheita.
      • Se existir um atraso no envio da amostra ou nos testes, as amostras devem ser armazenadas a -70°C.
    • Rotulagem e transporte imediatos, conforme indicado e solicitado pela autoriade de saúde de referência.

Para doentes em fases tardias e graves da infeção (pneumonia, SDRA, sépsis), as amostras de esfregaço do trato respiratório superior podem ser negativas, enquanto as amostras do trato respiratório inferior continuam positivas.

Real-time polymerase chain reaction (RT-PCR)

Confirma a infeção por SARS-CoV-2 a partir das amostras colhidas.

  • Método: deteção de regiões do genoma viral específicas do SARS-CoV-2.
  • Amostras utilizadas: esfregaços nasofaríngeos ou orofaríngeos, expetoração, lavado broncoalveolar, etc.
  • Utilização: é atualmente o método de eleição para diagnóstico de infeção por SARS-CoV-2 em casos de doença aguda [84]
  • Vantagens:
    • Os resultados deverão estar disponíveis dentro de algumas horas.
    • Tem elevada sensibilidade e especificidade na identificação do genoma do SARS-CoV-2 numa amostra [85][86][87]
      • A especificidade é próxima dos 100% uma vez que os primers utilizados para RT-PCR apenas se ligam a uma sequência única do genoma do SARS-CoV-2.
      • A probabilidade de identificar indivíduos infetados pode aumentar se:
        • Forem utilizados espécimes de vários sítios (por exemplo, trato respiratório superior e inferior) [88]
        • Forem realizados testes serológicos simultaneamente .
  • Limitações: Não deteta anticorpos contra o SARS-CoV-2 [89]
    • Não fornece informação relativamente a infeção anterior.
    • Não permite determinar se um indivíduo é imune.

A PCR pode ser negativa inicialmente. Nesses casos, se ainda assim persistir a suspeita de que o doente esteja infetado, deve ser considerada a repetição dos testes por PCR a cada 2–3 dias, potencialmente com amostras do trato respiratório superior e inferior, e a realização simultânea de testes serológicos. [85]

Testes serológicos [90][91]

  • Situação atual (Junho 2020)
    • Até à data, não existem estudos realizados em humanos que demonstrem que os anticorpos contra o SARS-CoV-2 confiram imunidade (ou seja, que evitem a reinfeção e a COVID-19). [92]
    • Um estudo com macacos rhesus sugere que anticorpos neutralizantes contra o SARS-CoV-2, que poderiam proteger contra reinfeções subsequentes, podem estar presentes no organismo após uma infeção primária. [93]
    • Anticorpos específicos contra o SARS-CoV-2 podem confirmar a exposição prévia de um indivíduo ao vírus durante uma infeção sintomática ou assintomática.
    • Estão atualmente a ser envidados esforços para desenvolver testes serológicos eficazes e para assegurar a correta interpretação dos resultados dos mesmos [94]
      • É necessária mais investigação, por exemplo, para assegurar a especificidade dos testes para o SARS-CoV-2.
      • A interpretação do resultado do teste depende das propriedades do teste (por exemplo, sensibilidade e especificidade), bem como da prevalência da doença na população-alvo.
      • A realização de testes serológicos para o SARS-CoV-2 numa população com uma baixa prevalência de casos de COVID-19 pode levar a um elevado número de resultados falsos positivos.
      • Os falsos positivos podem ser perigosos na medida em que os indivíduos podem abandonar as medidas de controlo do risco de exposição (por exemplo, distanciamento social) com base numa falsa sensação de segurança por terem estado anteriormente expostos ao SARS-CoV-2.

Em Abril de 2020, a OMS divulgou uma declaração salientando que não existem evidências de que os anticorpos contra o SARS-CoV-2 confiram imunidade. [92]

A realização de testes serológicos para o SARS-CoV-2 numa população com uma baixa prevalência de casos de COVID-19 pode levar a um elevado número de resultados falsos positivos, conferindo uma falsa sensação de segurança em situações em que os indivíduos se consideram imunes ao vírus quando na verdade não foram infetados.

Teste rápido de anticorpos IgM-IgG [95][96]

  • Informação geral
    • Testes de diagnóstico rápido para o SARS-CoV-2 estão a ser atualmente desenvolvidos por várias empresas.
    • A FDA concedeu apenas uma autorização de utilização para um desses testes até à data (11 de Abril de 2020). [97]
  • Método: deteção de anticorpos contra o SARS-CoV-2 no local de atendimento do doente (anticorpos IgM e IgG)
  • Amostra: soro, plasma ou sangue.
  • Vantagens:
    • Os resultados estão normalmente disponíveis em poucos minutos
      • Apoio na identificação rápida do SARS-CoV-2 no ponto de atendimento
      • Ajuda a identificar rapidamente indivíduos que tiveram uma infeção recente ou passada
    • Ajudar a determinar a resposta imunológica e se os indivíduos já não são susceptíveis à infeção
      • Determinar quem não precisa de aderir a medidas de proteção (ou seja, pode regressar ao trabalho sem restrições)
    • Identificar quem pode doar plasma para ser utilizado como imunoterapia em casos graves
    • Estimar a propagação da infeção na população através da testagem de um grande número de pessoas
  • Limitações
    • Não é tão sensível ou específico quanto a RT-PCR: não deve servir como teste único para diagnosticar ou excluir COVID-19
      • Os anticorpos apenas são detetáveis alguns dias após o início da infeção (seroconversão), o que pode levar a resultados falsos negativos durante uma fase precoce da infeção.
      • Os resultados positivos podem ser devidos a infeção passada ou presente com outras estirpes de coronavírus
      • Os testes são muito recentes e ainda não estão devidamente validados.

A elevada procura de modalidades de teste e o potencial de algumas empresas para lucrar com a situação, levou algumas delas a publicitar falsamente a aprovação/autorização da FDA ou a afirmar que podem diagnosticar a COVID-19. [98] Recomendamos que os indivíduos tenham em conta apenas declarações publicadas diretamente por fontes fiáveis, como a FDA (ver "Fontes de informação fiáveis" abaixo).

ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay)

  • Método: deteção de anticorpos contra o SARS-CoV-2 (anticorpos IgM, IgA e IgG)
  • Amostra: soro, plasma ou sangue
  • Vantagens
    • Colheita de dados epidemiológicos (rastreio de grandes áreas)
      • Avalia a distribuição dos indivíduos recuperados dentro de uma população.
      • Identifica os indivíduos com imunidade adquirida através de infeções assintomáticas
    • Desenvolvimento de tratamentos: os anticorpos neutralizantes nas doações de soro de indivíduos imunes estão a ser testados como imunoterapia em casos graves [99]
  • Limitações: não é indicado para situações agudas.
    • Os anticorpos apenas são detetáveis alguns dias após o início da infeção (seroconversão), o que pode levar a resultados falsos negativos durante uma fase precoce da infeção.
    • Não é adequado em todas as situações: demora várias horas e normalmente requer um laboratório.
    • Os resultados positivos podem ser devidos a infeção passada ou presente com outras estirpes de coronavírus
    • Os testes são muito recentes e ainda não estão devidamente validados.

Teste de antigénios [100]

  • Informação geral
    • Os testes de antigénios para o SARS-CoV-2 poderão desempenhar um papel importante na testagem à escala nacional, assim que estiverem amplamente disponíveis.
    • Até à data, a FDA concedeu apenas uma Autorização de Utilização de Emergência para um teste deste tipo (8 de Maio de 2020) [101]
  • Método: deteção direta de antigénios específicos do SARS-CoV-2
  • Amostra: esfregaço nasal
  • Vantagens
    • Muito rápido: Os resultados estão disponíveis em minutos
    • Muito específico: Resultados positivos confirmam infeção ativa
    • Custos mais baixos comparativamente aos testes por RT-PCR
  • Limitações
    • Menos sensível que os testes por RT-PCR: Os resultados negativos dos testes de antigénios não excluem uma infeção activa e devem ser confirmados com testes RT-PCR subsequentes.
    • Disponibilidade: devido a um desenvolvimento muito moroso, apenas começaram a ser testados posteriormente em comparação a outros testes (por exemplo, RT-PCR, testes serológicos), pelo que ainda não estão amplamente disponíveis.

Gestão dos doentes com COVID-19

Para quaisquer medidas de gestão do doente que envolvam um contacto próximo com doentes com COVID-19 confirmada ou suspeita, siga todas as medidas de higiene e isolamento recomendadas pela autoridade de saúde estatal ou local! (Ver “Prevenção e controlo de infeção em contexto de prestação de cuidados de saúde” e “Equipamento de proteção individual para a COVID-19” acima.) [102]

Notificação

  • Todas as medidas devem ser coerentes com os regulamentos das autoridades de saúde estatais ou locais. Geralmente, isto envolve a notificação das autoridades de saúde estatais e/ou locais relativamente aos casos suspeitos e casos confirmados. [103]

Passos iniciais e local de atendimento

  • Avaliação dos sinais vitais: temperatura, pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória e SpO2
  • Rastrear formas ligeiras da doença: Considerar vigilância em regime de ambulatório em doentes com:
    • Febre baixa (< 100.4°F ou 38.3°C)
    • Sem sinais de dificuldade respiratória
    • SpO2 normal
    • Score qSOFA negativo
  • Procurar sinais de alarme: Admitir em regime de internamento doentes sintomáticos com:
    • Dificuldade respiratória
    • Dor persistente ou pressão no peito
    • Alteração do estado mental (por exemplo, confuso, não responsivo)
    • Sinais de cianose (por exemplo, lábios azulados)
    • SpO2 ≤ 93%
    • Frequência respiratória > 22/min
    • Febre > 37.5°C que não cede a antipiréticos
    • Pressão arterial sistólica: ≤ 100 mmHg
  • Rastrear doentes de alto risco: Dependendo do estado clínico, considerar admitir em regime de internamento doentes de alto risco que apresentem sintomatologia, de modo a acompanhar o desenvolvimento de formas graves e complicações da doença. Indivíduos considerados de alto risco para formas graves da doença (e, consequentemente, com maior taxa de mortalidade) incluem: [104]
    • ≥ 65 anos
    • Doentes com comorbilidades como:
      • Doença pulmonar crónica ou asma moderada a grave
      • Doença cardiovascular grave
      • Doenças metabólicas (especialmente diabetes mellitus)
      • Insuficiência renal
      • Doença hepática
      • Obesidade grau 3 (BMI ≥ 40)
    • Imunossuprimidos
  • Diretivas antecipadas de vontade: Especialmente para os doentes hospitalizados, obter, se aplicável, diretivas antecipadas de vontade para os seguintes atos:
    • Ressuscitação cardiopulmonar (por exemplo, ordem de não reanimação)
    • Abordagem da via aérea: intubação, ventilação não invasiva, oxigenoterapia de alto débito
    • Cuidados em fim de vida

Gestão dos doentes assintomáticos ou com formas ligeiras da doença

Não existe atualmente nenhuma terapêutica antiviral eficaz; a gestão destes doentes consiste em cuidados de suporte em casa e isolamento de acordo com os regulamentos das autoridades de saúde de referência.

  • Minimizar a propagação da infeção [105]
    • Permanecer num quarto isolado, longe de outras pessoas (se possível).
    • Se possível, utilizar uma casa de banho que não seja utilizada por mais ninguém.
    • Não sair de casa a não ser para obter cuidados médicos.
    • Se for necessário sair de casa, evitar os locais públicos, os transportes públicos, serviços de partilha de viagens e táxis.
    • Telefonar para os serviços de saúde antes de se dirigir aos mesmos.
    • Utilizar máscara facial (de preferência máscara cirúrgica).
    • Seguir as medidas de proteção gerais descritas acima.
    • Evitar a partilha de artigos domésticos e de higiene pessoal. Se não for possível evitar, lavar cuidadosamente após a utilização.
    • Limpar diariamente as superfícies em que o doente toca com mais frequência.
  • Gestão dos contactos próximos: notificar de acordo com os regulamentos dos serviços de saúde estatais ou locais.
  • Tratamento de suporte: Descanso, hidratação e nutrição adequadas.
  • Tratamento sintomático: Terapêutica antipirética e anti-inflamatória para controlar febre e dores (se necessário)
    • Fármacos: quer o paracetamol quer os anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) são opções seguras (apesar da controvérsia; ver “Utilização de IECAs e AINEs como um fator agravante da COVID-19” para mais informação)
      • Acetaminofeno (paracetamol): fármaco de eleição na maioria dos doentes, a não ser que existam contraindicações à sua utilização (por exemplo, doença hepática)
      • Alternativa: ibuprofeno ou outros AINES. Limitar o uso destes em doentes idosos e naqueles com doença cardiovascular ou doença renal.
  • Monitorização cuidadosa dos sintomas: Os indivíduos devem procurar imediatamente cuidados médicos se os sintomas agravarem ou se desenvolverem quaisquer sinais de alarme, incluindo: [80]
    • Dificuldade respiratória
    • Dor persistente ou pressão no peito
    • Alteração do estado mental (por exemplo, confuso, não responsivo)
    • Sinais de cianose (por exemplo, lábios azulados)
  • Descontinuação do isolamento: A determinação do fim do isolamento doméstico é abordada consoante diferentes estratégias, que podem variar de acordo com as autoridades de saúde e a disponibilidade de testes. Ver "Descontinuação do isolamento e outras precauções baseadas na transmissão" abaixo.

Gestão dos doentes hospitalizados

  • Oxigenoterapia via canula nasal: 1–6 L O2/min se SpO2 ≤ 93%
    • Atenção aos doentes com DPOC: uma SpO2 de 90–93% é apropriada
  • Medidas de suporte:
    • Hidratação e descanso
    • Antipiréticos, se indicado
    • Reposição hidroeletrolítica, se necessário
  • Considerar antibioterapia empírica
  • Anticoagulação: baseado no aumento da taxa de eventos trombóticos em doentes com COVID-19
    • A anticoagulação com HBPM (heparina de baixo peso molecular) em dose terapêutica pode estar indicada em doentes com coagulopatia induzida por sépsis e em doentes com níveis de D-dímeros muito elevados (e.g., > 6 vezes superior ao limite superior da normalidade). [106][107]
    • Alguns autores sugerem a anticoagulação com doses profiláticas elevadas para todos os doentes internados na Unidade de Cuidados Intensivos (UCI), reservando a anticoagulação em dose terapêutica para os doentes com eventos tromboembólicos confirmados. [61]
    • A Sociedade Americana de Hematologia recomenda a realização de profilaxia com HBPM ou fondaparinux em todos os doentes hospitalizados com COVID-19 a não ser que exista uma contraindicação para a anticoagulação (por exemplo, um risco levado de hemorragia). [108]
  • Corticosteróides:
    • Com base nos resultados de um estudo randomizado no Reino Unido com mais de 6000 doentes com COVID-19, no qual o tratamento com dexametasona resultou numa mortalidade mais baixa nos doentes ventilados (reduzida em ∼ 33%) e nos que necessitam de oxigenoterapia (reduzida em ∼ 20%), o NIH COVID-19 Treatment Guidelines Panel recomenda a utilização de dexametasona em doentes com COVID-19 que: [109][110]
      • Se encontrem sob ventilação mecânica;
      • Necessitem de oxigenoterapia.
    • Outros estudos:
      • Administração por via intravenosa:
        • A utilização de corticoterapia sistémica parece não afetar o curso da doença em doentes com formas ligeiras de COVID-19. [111]
        • Um estudo sugere uma recuperação mais rápida em doentes com pneumonia grave que foram tratados com uma dose baixa de metilprednisolona no início da doença.[112]
      • Administração por via inalatória: A interrupção do tratamento com corticosteróides inalados em doentes com condições de saúde preexistentes (por exemplo, asma, DPOC) pode aumentar o risco de resultados desfavoráveis. [113]
  • Avaliação e monitorização: Avaliar regularmente os sinais vitais e a SpO2. . Estudos laboratoriais e imagiológicos devem ser realizados regularmente de modo a orientar a gestão do doente e acompanhar a progressão. Considerar os seguintes estudos:

Estudos laboratoriais [53]

O acompanhamento laboratorial regular dos doentes hospitalizados deve incluir: gasimetria, hemograma, ionograma, marcadores inflamatórios (PCR, LDH, procalcitonina), função renal (ureia, creatinina e volume urinário), função hepática (provas de função hepática), enzimologia cardíaca (se aplicável), provas de coagulação e D-dímeros. Inicialmente também deve ser pedida hemocultura.

  • Gasimetria: permite monitorizar a PaO2, PaCO2, saturação de O2 e pH sanguíneo.
  • Hemograma: estar atento a ↓ leucócitos, ↓ linfócitos, e ↓ plaquetas. Linfocitopenia grave e trombocitopenia < 100.000/μL são sinais de gravidade da doença.
    • Leucopenia: ∼ 30% dos casos
    • Linfocitopenia: ∼ 80% dos casos
    • Trombocitopenia: ∼ 40% dos casos
  • Marcadores inflamatórios: PCR, ↑ CK, LDH e ↓ Albumina
    • A procalcitonina (PCT) é geralmente normal, a menos que exista uma sobreinfeção bacteriana e/ou sépsis
    • ↑ Ferritina, IL-6
    • Ver “Diagnostics” de sépsis para mais informação.
  • Função orgânica: Resultados anormais indicam lesão de órgão e possível progressão para SDMO
    • Função renal: monitorizar ureia e creatinina
    • Função hepática: monitorizar AST/ALT, GGT, bilirrubina, provas de coagulação
    • Enzimologia cardíaca: ↑ troponinas indica lesão cardíaca (Ver “Diagnostics” de acute coronary syndrome.)
  • Provas de coagulação: TP/INR, aPTT
  • D-dímeros: níveis elevados (particularmente se > 1 μg/L) em fases precoces da doença indicam um pior prognóstico [114]
  • Hemocultura: iniciamente duas
  • Se estiver a fazer terapêutica com propofol: avaliar níveis de triglicéridos a cada 3 dias

Imagiologia [115][53]

Todos os doentes hospitalizados devem realizar exames de imagem inicialmente e durante o internamento de acordo com a evolução clínica.

  • Raio-X do tórax: geralmente apresenta opacidades periféricas bilaterais em vários lobos [116][117]
  • Point-of-care ultrasound (POCUS): apresenta melhores resultados do que o raio-x do tórax e é facilmente repetível para reavaliação [118]
    • Linhas pleurais irregulares e espessadas
    • O aparecimento precoce de linhas B indica a necessidade de intensificar o tratamento
    • Consolidação (tanto translobar como não translobar) indica progressão da doença pulmonar
    • Serve também para rastreio de miocardiopatia
  • TC do tórax: recomendada em doentes hospitalizados [115][119][120]
    • Inicialmente pode ser normal em até 60% dos doentes hospitalizados[120]
    • Por vezes podem existir alterações na TC mesmo antes do aparecimento de manifestações clínicas
    • Alterações: geralmente bilaterais, mas podem ser unilaterias numa minoria dos doentes
      • Opacidades em vidro despolido que podem progredir para consolidação em casos de infeção grave
      • Espessamento septal inter e/ou intralobular
      • Padrão “crazy-paving” misto = combinação de opacidades em vidro despolido com espessamento septal interlobular sobreposto e/ou espessamento intralobular septal

Cuidados intensivos

  • Indicações: admitir o doente em UCI e iniciar intubação se um dos seguintes critérios estiver presente:
    • Sinais de insuficiência respiratória
    • Dispneia com hipoxémia
    • Taquipneia (FR > 30/min)
  • Abordagem da via aérea: Considerando que os profissionais de saúde têm um risco acrescido de infeção pelo SARS-CoV-2, especialmente durante procedimentos de alto risco como a intubação, os procedimentos geradores de aerossóis devem ser evitados sempre que possível! [121][122][123]
    • Intubação endotraqueal: A indução de sequência rápida (ver “Airway Management” para mais informação) é preferível, especialmente porque minimiza a propagação de aerossóis infeciosos.
    • De forma a evitar a aerossolização do vírus, a ventilação não invasiva, a oxigenoterapia de alto débito, a broncoscopia e o tratamento com nebulização, devem ser evitados a menos que haja uma indicação absoluta.
      • Se estiver indicada a ventilação não invasiva com pressão positiva (por exemplo, na DPOC, asma, indicação para não intubar): considerar utilização de máscara facial total ou capacete
  • Ventilação mecânica: optar por volumes correntes mais baixos, tal como no SDRA [124]
    • Volume corrente baixo/médio (6 mL/kg)
    • Pressão de suporte < 30 cm H2O
    • Hipercápnia permissiva (objetivo: pH > 7.3)
    • PEEP e FiO2: ajustar conforme necessário de acordo com o protocolo ARDSnet [125]
    • Consulte o tratamento do SDRA para mais informações.
  • Partilha de ventilador: procedimento controverso, off-label, utilizado em resposta à falta de ventiladores suficientes.
    • Atualmente a ser testado em instituições de saúde com falta de ventiladores em número suficiente [126][127]
    • O procedimento é controverso e desaconselhado por algumas sociedades médicas. [128] Os pros e os contras devem ser cuidadosamente ponderados.
    • A FDA aprovou a utilização em casos de emergência de dispositivos de expansão de ventiladores de modo a que um único ventilador permita ventilar até 4 doentes. [129]

Terapêutica médica

  • Informação geral
    • Até à data, não existe nenhum tratamento eficaz. Qualquer abordagem terapêutica é experimental.
    • A utilização de fármacos:[22][130]
      • Pode ser considerada em casos individuais após considerar os riscos e os benefícios.
      • É recomendada no contexto de estudos de investigação e programas de uso compassivo.
  • Potenciais alvos terapêuticos e fármacos: Existem vários fármacos a serem testados e vários estudos clínicos em curso.[131][132]
    • Inibição da adesão e invasão
    • Inibição da fusão
      • Cloroquina e, a menos tóxica, hidroxicloroquinaazitromicina) [133]
        • Geralmente utilizados para tratar casos de malária e doenças reumáticas (cloroquina e hidroxicloroquina), ou infeções bacterianas (azitromicina)
        • Estão a ser intensamente testados no tratamento da COVID-19 [134][135][136][137]
        • Não existe nenhuma evidência que suporte a sua utilização profilática na COVID-19
        • O seu potencial como tratamento para casos graves de COVID-19 deve ser investigado mais aprofundadamente no contexto de ensaios clínicos. [138]
          • Alguns estudos concluem que a hidroxicloroquina é eficaz na redução da carga viral de SARS-CoV-2 em doentes com COVID-19. O tratamento simultâneo com azitromicina pode amplificar este efeito. [139]
          • Os efeitos adversos (por exemplo, prolongamento do intervalo QT) e as interacções medicamentosas devem ser considerados e investigados mais aprofundadamente no contexto de ensaios clínicos.
          • Em Abril de 2020, um estudo retrospectivo com um grande número de doentes nos EUA concluiu que a hidroxicloroquina aumenta a mortalidade em doentes com COVID-19. Para além disso, não foi observada nenhuma redução no número de doentes submetidos a ventilação mecânica em doentes hospitalizados com o uso de hidroxicloroquina, com ou sem a administração concomitante de azitromicina. [140]
          • Desde Abril de 2020, o National Institute of Health nos EUA recomenda a não utlização da combinação de hidroxicloroquina e azitromicina devido ao risco de efeitos adversos graves.[141]
          • Em Maio de 2020, um estudo retrospectivo multinacional de grande dimensão concluiu que, em doentes com COVID-19, o tratamento com cloroquina ou hidroxicloroquina, com ou sem a administração concomitante de um antibiótico macrólido, diminui a sobrevivência hospitalar, aumenta o risco de arritmias ventriculares e não tem qualquer efeito benéfico no curso da doença.[142]
        • Problemas no fornecimento destes fármacos
          • A divulgação de informações falsas sobre a eficácia da hidroxicloroquina no tratamento da COVID-19 levou a um aumento da compra e a uma grave escassez de oferta em todo o mundo, colocando em risco os doentes com doenças reumáticas cujo tratamento depende da disponibilidade de hidroxicloroquina
      • Umifenovir [143]
    • Inibição da protease
      • Lopinavir/ritonavir [144][145][146]
        • Até à data, o National Institute of Health dos EUA recomendam a não utilização de lopinavir/ritonavir. [141]
        • Deve ser utilizado apenas no contexto de ensaios clínicos.
      • Darunavir/ritonavir (possivelmente em combinação com o umifenovir)
    • Inibidores da polimerase do RNA e análogos dos nucleótidos
      • Remdesivir [147][148]
        • O Remdesivir foi aprovado pela FDA no contexto de Autorização de Utilização de Emergência (1 de Maio de 2020), que concluiu que os possíveis benefícios do medicamento são atualmente superiores aos riscos da sua utilização com base no seguinte: [149][150]
          • Risco de evolução grave ou potencialmente fatal da doença em doentes infetados com SARS-CoV-2
          • Inexistência de um tratamento alternativo validado para a COVID-19 neste momento
          • Resultados preliminares de um estudo clínico randomizado e controlado nos EUA com cerca de 1000 doentes com COVID-19 indicam um tempo de recuperação ligeiramente mais rápido em doentes tratados com remdesivir do que naqueles tratados com placebo. [151][152]
        • Investigação adicional:
          • Um estudo com macacos rhesus infetados com SARS-CoV-2 mostrou que os animais tratados com remdesivir tinham menos sintomas respiratórios e carga viral mais baixa em comparação com os animais do grupo placebo. [153]
      • Favipiravir (aprovado no Japão) [154]
      • Baloxavir marboxil
    • Inibidores da importação nuclear: Ivermectina [155]
      • Fármaco antiparasitário frequentemente utilizado
      • Demonstrou reduzir a carga viral em culturas de células infetadas com o SARS-CoV-2
    • Terapêutica com anticorpos e biológicos [156]
      • Tocilizumab, especialmente na fase de SDRA quando a IL-6 e a PCR estão aumentadas [157]
      • ECA2 recombinante (rhACE2, APN01) [21][158]
    • Imunização passiva através da terapêutica com soro de doentes imunizados: [159]
      • Através da doação de soro por parte de doentes imunizados (que já tiveram COVID-19)
      • Poderá ser uma opção especialmente para doentes de alto risco
  • Interações medicamentosas entre os fármacos listados: várias, o que deve ser tido em conta ao considerar a administração ou a utilização de acordo com a informação fornecida pela Liverpool Drug Interaction Group [160]

Não existe atualmente nenhuma evidência que demonstre um efeito benéfico da hidroxicloroquina na progressão clínica da COVID-19. A hidroxicloroquina e outros fármacos atualmente em investigação devem ser administrados apenas a doentes com COVID-19 no contexto de ensaios clínicos. De outro modo, devem ser reservados para os indivíduos que necessitam destes fámacos por outros motivos (por exemplo, a hidroxicloroquina como tratamento de doenças reumáticas). [138][133]

O momento em que um fármaco é administrado durante o curso da doença é provavelmente um fator decisivo. Enquanto medicamentos que inibem a invasão e replicação do vírus (por exemplo, camostat, rhACE2) teriam de ser administrados o mais cedo possível, outras abordagens, que visam controlar a desregulação da resposta imunológica em casos graves (por exemplo, o tocilizumab), também poderiam ser eficazes em fases mais tardias da doença!

Utilização de IECAs e AINEs como um fator agravante da COVID-19

Relatos não confirmados e hipóteses publicadas sobre a fisiopatologia da COVID-19 levantaram suspeitas de que os antagonistas do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) (especialmente inibidores da ECA e antagonistas dos receptores de angiotensina II), AINEs e tiazolidinadionas podem facilitar a infeção e exacerbar o curso da COVID-19.

Verificação de factos

  • Avaliação da situação pela AMBOSS (Setembro de 2020): Apesar destes fármacos aumentarem a expressão de recetores de ECA2, não existe atualmente evidência que suporte a associação entre o tratamento com estes fármacos e formas graves graves de COVID-19. [161][162][163][164][165][166] É necessária mais investigação para determinar o papel da ECA2 na fisiopatologia da COVID-19, especialmente no que diz respeito à abordagem terapêutica, ao risco de formas graves da doença e aos polimorfismos genéticos.
    • Inibidores da ECA e antagonistas dos recetores de angiotensina II
      • Se uso indicado por outra condição médica existente, o tratamento não deve ser interrompido.
      • As possíveis consequências negativas (por exemplo, crise hipertensiva) da descontinuação do tratamento podem superar quaisquer possíveis benefícios, para os quais não existem provas.
      • A utilização destes fármacos não parece afetar o risco de contrair a COVID-19 ou de desenvolver doença grave [167]
      • Ver “Antihypertensives” se forem necessárias alterações na terapêutica anti-hipertensiva.
    • Ibuprofeno e outros AINEs
      • Apesar das preocupações iniciais, a OMS considera atualmente o ibuprofeno um agente aceitável para o tratamento da febre associada à COVID-19.
      • Geralmente, a utilização destes fármacos deve ser limitada no tratamento da febre em doentes idosos e naqueles com doença renal ou cardiovascular. Nestes casos, o acetaminofeno (paracetamol) é o fármaco de eleição (a não ser que existam contraindicações como, por exemplo, doença hepática).
      • Não são necessários em casos ligeiros de COVID-19
    • Tiazolidinedionas: Não existe atualmente evidência de que a utilização de tiazolidinedionas cause exacerbação da COVID-19.

Independentemente da COVID-19, os AINEs podem ter efeitos nefrotóxicos e cardiotóxicos em indivíduos com doenças renais e/ou cardiovasculares.

Descontinuação do isolamento e outras precauções baseadas na transmissão

  • O CDC recomenda a descontinuação do isolamento de acordo com um estratégia baseada em critérios clínicos (Agosto de 2020) [168]
    • Doentes com COVID-19 sintomáticos
      • 10 dias após o início dos sintomas E
      • Resolução da febre (após pelo menos 24 horas) sem recurso a antipiréticos E
      • Melhoria da sintomatologia respiratória.
    • Doentes com COVID-19 assintomáticos: 10 dias após a data do teste positivo para o SARS-CoV-2. [168][169]
  • Atualmente (Agosto de 2020), o CDC e a OMS não recomendam a descontinuação do isolamento de acordo com estratégias baseadas na realização de testes

Alta hospitalar

Recomendações baseadas nas orientações do CDC: [170]

  • Indivíduos considerados infeciosos (não cumprem requisitos para descontinuação de precauções baseadas na transmissão): Se clinicamente indicado, podem ter alta sem cumprir os critérios de descontinuação das precauções baseadas na transmissão.
    • Se tiverem alta para casa: Devem seguir as recomendações de isolamento descritas em “Gestão dos doentes assintomáticos ou com formas ligeiras da doença”.
    • Se alta para unidade de cuidados de longa duração ou lar: manter precauções baseadas na transmissão.
  • Indivíduos considerados não infeciosos (cumprem requisitos para descontinuação de precauções baseadas na transmissão): Se clinicamente indicado, podem ter alta sem restrições associadas ao COVID-19.
    • Exceções: Alguns doentes podem ter recuperado mas mantêm sintomatologia (por exemplo, tosse). Precauções adicionais são recomendadas para estes indivíduos (como a utilização de máscara facial e a permanência num quarto isolado) até os sintomas resolverem completamente ou até 14 dias após o início dos sintomas (aplica-se o critério que prolongue mais as medidas de precaução).

Prognóstico

  • Taxa de mortalidade: varia entre ∼ 0.5 e 3%
    • Aumenta significativamente em doentes com comorbilidades ou a partir dos 60 anos de idade, chegando aos ∼ 15% após os 80 anos. [9]
    • Indivíduos considerados de alto risco para formas graves da doença (e, consequentemente, com maior taxa de mortalidade) incluem:[104]
      • ≥ 65 anos
      • Doentes com comorbilidades como:
        • Doença pulmonar crónica ou asma moderada a grave
        • Doença cardiovascular grave
        • Doenças metabólicas (especialmente diabetes mellitus)
        • Insuficiência renal
        • Doença hepática
        • Obesidade grau 3 (BMI ≥ 40)
      • Imunossuprimidos
  • Doentes pediátricos: Ver “COVID-19: crianças” abaixo para mais detalhes.
    • A maioria das crianças com COVID-19 apresentam sintomatologia ligeira e alguns são assintomáticos. [171][172]
    • Relatórios do CDC concluiram que:[173]
      • Até 20% das crianças foram hospitalizadas, apresentando uma taxa de hospitalização inferior à dos adultos (até 33%)
        • As crianças com menos de 1 ano de idade apresentaram uma maior taxa de hospitalização (até 62%)
        • Nas crianças entre 1 e 17 anos de idade, até 15% foram hospitalizadas.
      • Formas graves da doença com necessidade de internamento em UCI só ocorreram em ∼ 2% das crianças com COVID-19, enquanto os adultos necessitaram de internamento em UCI em até 4,5% dos casos.
        • As crianças com menos de 1 ano de idade com formas graves da doença apresentaram taxas mais elevadas de internamento em UCI (5,3%)
      • Foram notificadas três mortes entre os casos pediátricos; existe ainda investigação a decorrer para determinar se a COVID-19 foi a causa de morte.
    • Um estudo que avaliou 2143 doentes pediátricos com COVID-19 na China revelou: [172]
      • Formas graves da doença ocorreram em 5,9% dos casos (vs 18,5% dos doentes adultos de uma mesma população), com apenas um caso fatal registado.
      • Crianças mais novas, em particular os lactentes, mostraram ser mais vulneráveis a formas graves ou muito graves da doença (lactentes 11% vs. 7% para crianças 1–5 anos e menos para grupos pediátricos mais velhos).

Grupos de doentes com particularidades especiais

  • A pandemia COVID-19 tem dificultado o acesso dos doentes aos serviços de saúde, especialmente nos locais mais afetados, onde os recursos físicos e humanos são mais limitados que o habitual. Durante a pandemia, determinados procedimentos podem ter de ser adiados ou apenas realizados em determinadas circunstâncias. Do mesmo modo, pode ser necessário ter em conta considerações especiais para os grupos de doentes que normalmente têm contactos regulares com os serviços de saúde. Alguns grupos que podem ser afetados incluem:
    • Pessoas portadoras de deficiência
    • Grávidas e lactantes
    • Crianças (incluindo vacinação e outras consultas de acompanhamento do desenvolvimento)
    • Consultas de planeamento familiar e ginecologia
    • Cirurgias eletivas
  • Os doentes devem contactar os seus prestadores de cuidados de saúde para determinar em que medida serão afetados pelos constrangimentos causados pela COVID-19.

COVID-19: consultas e telemedicina

Avaliação do risco [174][175]

  • Os professionais de saúde e outros professionals que trabalham nos serviços de saúde têm um risco aumentado de exposição ao SARS-CoV-2
  • As consultas presenciais aumentam o risco de infeção pelo SARS-CoV-2
  • Os indivíduos com consultas de acompanhamento por condições de saúde preexistentes correm geralmente um risco mais elevado de desenvolver formas graves de COVID-19
  • Doentes assintomáticos podem transmitir o SARS-CoV-2 a outros doentes e profissionais de saúde
  • Adiar procedimentos e cirurgias não urgentes permite poupar material médico crítico (por exemplo, EPIs, camas de UCI, ventiladores) e recursos humanos necessários para o tratamento de doentes com COVID-19.

Gestão do risco [176]

  • Abordagem geral [174]
    • Diminuição do número de consultas presenciais
      • Consultas presenciais eletivas (por exemplo, consultas de rotina, consultas de acompanhamento) devem ser adiadas ou realizadas via recursos de telemedicina (por exemplo, chamada telefónica ou videochamada).
      • Cirurgias eletivas devem ser adiadas quando possível e os doentes devem remarcar as consultas e cirurgias
    • Doentes com doença aguda, com ou sem COVID-19, devem ser admitidos para receber cuidados.
    • Doentes com sintomas ligeiros de COVID-19 ou com suspeita de infeção por SARS-CoV-2 (por exemplo, após contacto com indivíduos infetados) devem ser:
      • Avaliados relativamente à possibilidade de se autoisolarem e monitorizarem os seus sintomas em casa
      • Questionados relativamente à partilha de habitação com outras pessoas para avaliação do risco de transmissão a terceiros
      • Vigilância ativa (utilizando a telemedicina), a fim de ajustar a abordagem a estes doentes conforme necessário (por exemplo, admissão de doentes em regime de internamento em caso de agravamento dos sintomas)
  • Antes de se dirigirem a um estabelecimento de saúde
    • Os doentes devem contactar telefonicamente o profissional de saúde de referência para aconselhamento e avaliação dos riscos e benefícios associados a uma consulta presencial (por exemplo, os benefícios de receber o tratamento para uma doença crónica podem sobrepor-se aos riscos de contrair infeção pelo SARS-CoV-2)
    • Devem ser utilizados algoritmos de atuação na avaliação dos doentes através da telemedicina de modo a determinar a necessidade de ativar os serviços de emergência médica, encaminhar o doente para o serviço de urgência ou marcar uma consulta presencial.
  • No estabelecimento de cuidados de saúde
    • Todos os doentes que necessitem de consulta presencial devem ser:
      • Avaliados relativamente à presença de sintomas de COVID-19, idealmente antes de entrar no estabelecimento de saúde (por exemplo, via telemedicina) ou à entrada.
      • Tríados de acordo com a gravidade dos sintomas.
      • Referenciados para unidade de cuidados de saúde dedicada à COVID-19 ou para uma unidade de cuidados de saúde “limpa” (ou seja, que não recebe doentes com COVID-19 ou suspeitos) dependendo do resultado de testes prévios e/ou da presença de sintomatologia sugestiva de COVID-19 (por exemplo, sintomas respiratórios)
    • A higienização das mãos, a utilização de máscaras e o distanciamento social são essenciais na prevenção da transmissão do SARS-CoV-2 e, consequentemente, devem ser medidas meticulosamente seguidas em ambientes de elevado risco de transmissão, como é o caso dos serviços de saúde (ver também “Controlo de infeção e medidas preventivas”).
  • Telemedicina [177]
    • Descreve a abordagem utilizada para oferecer cuidados médicos e aconselhamento a doentes sem recorrer ao contacto presencial com um profissional de saúde.
    • Métodos: linhas telefónicas de aconselhamento (por exemplo, linha SNS24 em Portugal), consultas telefónicas, videochamada, mensagens de texto, troca de emails, etc.
    • A sua utilização é particularmente recomendada durante a pandemia COVID-19 de forma a:
      • Reduzir o risco de transmissão do SARS-CoV-2 entre doentes e profissionais de saúde
      • Diminuir o número de doentes nos estabelecimentos de saúde, permitindo a utilização do espaço e dos EPIs para os doentes com doença aguda que necessitam de cuidados presenciais
  • Profissionais de serviços de saúde
    • Todos os profissionais de serviços de saúde devem seguir as recomendações básicas de controlo de infeção como a higienização das mãos antes e depois do contacto com doentes, a utilização de máscara descartável e o distanciamento físico sempre que possível (ver também “Controlo de infeção e medidas preventivas”)
    • Utilização de EPIs adicionais em circunstâncias específicas:
      • Incluindo óculos ou viseira de proteção, bata e luvas (para além da máscara)
      • Recomendados na prestação de cuidados (por exemplo, prestação de cuidados à cabeceira do doente, procedimentos cirúrgicos) a doentes positivos para SARS-CoV-2 ou com sintomas sugestivos de COVID-19.
      • Os respiradores N95 devem ser utilizados em vez das máscaras cirúrgicas nas seguintes situações:
        • Abordagem da via aérea de qualquer doente.
        • Realização de procedimentos geradores de aerossóis (por exemplo, intubação, reanimação cardiorrespiratória) em doentes positivos para SARS-CoV-2 ou com sintomas sugestivos de COVID-19. [73]

COVID-19: pessoas portadoras de deficiência

Avaliação do risco

  • A deficiência por si só não aumenta o risco de contrair COVID-19.
  • Pessoas portadoras de deficiência têm maior probabilidade de ter outras comorbilidades que aumentam o risco de desenvolvimento de formas graves da doença (ver “Gestão dos doentes com COVID-19” acima).
  • O risco de infeção pode estar aumentado comparativamente à população em geral quando:
    • É necessário um cuidador (por exemplo, por diminuição da mobilidade), especialmente se vier de fora do agregado familiar
    • As medidas de proteção individual não são compreendidas ou seguidas (por exemplo, devido a uma deficiência cognitiva)
    • Os sintomas não são comunicados (por exemplo, devido a deficiência da fala ou deficiência cognitiva)

Gestão dos doentes

  • Desenvolvimento de um plano/estratégia pessoal com o doente
  • Criação de redes de segurança: organizar um plano alternativo caso o cuidador/pessoa de suporte adoeça ou tenha que ficar de quarentena
  • Contactos de emergência: formas de pedir ajuda rapidamente (por exemplo, ter sempre um telemóvel, marcação rápida no telemóvel, e uma anotação com contactos importantes)
  • Fornecimento de artigos domésticos, medicamentos e equipamento médico em quantidade suficiente para cerca de 30 dias
  • Precauções específicas de contacto
    • Cuidador: transparência relativamente aos sintomas e contactos suspeitos
    • Higienização das mãos: deve ser realizada por todas as pessoas que entram em casa, antes e depois de um contacto pessoal próximo
    • Superfícies, dispositivos médicos e outros objetos frequentemente utilizados: limpar e desinfetar regularmente

Reference: [178]

COVID-19: gravidez e amamentação

Avaliação do risco [179][180][181]

Até à data, foram apenas realizados alguns estudos com pequenas coortes, o que dificulta as recomendações neste momento. [182]

  • Efeitos da gravidez: As mulheres grávidas parecem ter o mesmo risco de infeção e gravidade que as mulheres não grávidas
  • Transmissão
    • Atualmente não existe evidência de risco acrescido de aborto espontâneo
    • A transmissão vertical de SARS-CoV-2 é pouco provável, existindo muito pouca evidência que suporte esta hipótese [183][184]
    • Até à data, não existem dados que revelem um risco acrescido de transmissão através do leite materno. [184][185]
    • O vírus ainda não foi detectado em amostras de líquido amniótico, sangue do cordão umbilical, esfregaços nasofaríngeos de recém-nascidos ou leite materno.

Gestão dos doentes [185]

  • Contactar o médico assistente da doente se o teste do esfregaço nasofaríngeo for positivo ou se a doente tiver tido contacto com um indivíduo sintomático.
  • Em caso de quarentena no domicílio, a necessidade de consultas pré-natais deve ser discutida com o médico assistente.
  • Recomenda-se a realização das ecografias pré-natais para vigilância da gravidez (por exemplo, para rastreio de restrição do crecimento intra-uterino e possíveis malformações)
  • Nas grávidas que testaram positivo para o vírus ou com uma elevada suspeita de infeção, o parto deve ser realizado num hospital com condições para receber estas grávidas
  • Independentemente do estado de infeção, todas as mulheres têm os mesmos direitos durante o parto, incluindo: [186]
    • Ser abordada adequadamente por todos os profissionais da maternidade, mantendo valores como a dignidade, o respeito e uma comunicação adequada ao longo de todo o processo
    • Escolher a posição para o parto preferida
    • Receber medidas de controlo da dor adequadas
    • Ter um acompanhante escolhido por si durante o parto
  • Separação do recém-nascido da mãe: o distanciamento físico é a medida mais eficaz para prevenir a infeção, caso a mãe esteja infetada
    • Casos graves de infeção: A separação física imediatamente após o nascimento para evitar a infeção pós-natal é provavelmente a melhor opção, se exequível no hospital.
    • Casos ligeiros ou elevada suspeita de infeção: A amamentação deve ser encorajada, mas as medidas de higiene (ou seja, lavar as mãos, limpar objetos) e o uso de uma máscara facial são cruciais para evitar a transmissão viral quando em contacto próximo com o recém-nascido. [186]

Exames de imagem [185]

  • Exames de imagem do tórax podem ser necessários na abordagem da COVID-19 mas podem colocar o feto em risco de exposição a radiação
    • Raio-X do tórax: pode ser realizado sem risco acrescido para o feto
    • TC: pode ser considerada em casos de infeção grave na grávida (deve ser obtido o consentimento informado e pode ser utilizada uma barreira contra as radiações de modo a diminuir a exposição do feto à radiação)

Complicações

  • Embora não exista evidência que demonstre danos diretos no feto provocados pelo vírus, a hipóxia materna por pneumonia grave com insuficiência respiratória pode levar a restrição do crescimento intrauterino e ao nascimento prematuro. [187][185]

COVID-19: crianças

Avaliação do risco [172][171][173]

  • Doença ligeira: A COVID-19 manifesta-se geralmente de forma menos grave nas crianças (< 18 anos), comparativamente aos adultos.
    • As crianças não são imunes à infeção por SARS-CoV-2: já foram reportados casos graves e óbitos em crianças.
    • Os casos assintomáticos parecem ser mais comuns nas crianças
    • As taxas de hospitalização são mais baixas que nos adultos
    • Crianças mais jovens, em particular os lactentes, parecem ser mais vulneráveis a formas graves ou muito graves da doença
    • Até à data, existem várias hipóteses para o facto de as crianças serem menos vulneráveis que os adultos:
      • Existem menos recetores da ECA2 (utilizado pelo vírus para se ligar às células) nos pulmões das crianças.
      • As crianças têm maior resistência às infeções virais devido a uma resposta imunitária mais eficaz e a menos comorbilidades do que os idosos.
      • A imaturidade do sistema imunitário nas crianças pode prevenir a ocorrência de “tempestades de citocinas” (uma resposta exagerada do sistema imunitário), que pode levar a falência orgânica e morte.
  • Apresentações atípicas são mais comuns
    • Menor ocorrência dos sintomas classicamente descritos, como febre, tosse e dispneia, comparativamente aos adultos.
    • Sintomas típicos de constipação, faringite e rinite são mais comuns.
    • Síndrome inflamatória multissistémica em crianças (MIS-C, na sigla inglesa)[63]
      • Contexto: Manifestações do síndrome do choque tóxico e da doença de Kawasaki têm sido descritas em crianças no contexto de infeção ativa e passada por SARS-CoV-2 [188]
      • Descrição: A MIS-C é uma nova síndrome observada em crianças no contexto da COVID-19, caracterizada por inflamação grave e falência orgânica, sendo potencialmente fatal. [189]
      • Critérios de diagnóstico: aplicados a doentes atualmente ou anteriormente positivos para SARS-CoV-2 e sem um diagnóstico alternativo
        • Doente < 21 anos de idade
        • Febre > 24 horas
        • Manifestações de doença graves que requerem hospitalização
        • Evidência laboratorial de inflamação (por exemplo, PCR, ↑ VS, ↑ neutrófilos)
        • Falência multiorgânica (≥ 2 sistemas orgânicos envolvidos)

Gestão dos doentes [173][190]

  • Medidas de precaução
    • Ver as medidas descritas acima em “Controlo de infeção e medidas preventivas”
      • Para evitar a exposição ao vírus e possível doença
      • Para reduzir a transmissão entre crianças infetadas assintomáticas e outros indivíduos
    • O grau de suspeição para a COVID-19 deve ser elevado durante a pandemia
      • Proceder ao autoisolamento e contactar o médico assistente (por exemplo, através de chamada telefónica ou email) se ocorrerem sintomas típicos de COVID-19 (febre, tosse, dispneia) ou outra sintomatologia que suscite dúvidas
      • O médico assistente deve monitorizar regularmente a sintomatologia e a progressão da doença, especialmente em lactentes e crianças com outros problemas de saúde.
    • Saúde mental
      • Assegurar as crianças de que não morrerão por causa da COVID-19.
      • Incentivar a expressão de sentimentos/preocupações e responder abertamente a quaisquer preocupações.
    Imunizações
    • Apesar da vacinação proteger a criança contra determinados organismos que podem causar doenças graves, cada consulta presencial aumenta o risco de exposição ao SARS-CoV-2.
    • A decisão de administração de vacinas neste momento deve ser discutida com o médico assistente.
    • Considerações gerais
      • O plano de vacinação deverá ser cumprido nos seguintes grupos: [191]
        • Lactentes ≤ 12 meses
        • Crianças com outros problemas de saúde
        • Crianças com vacinas em atraso no plano de vacinação
      • Crianças > 2 anos: a vacinação pode geralmente ser adiada por algum tempo. A proteção conferida por certas vacinas (por exemplo, contra a tosse convulsa, ou contra o Streptococcus Pneumoniae) pode compensar o risco de exposição; a decisão deve ser discutida com o médico assistente.
  • Consultas de saúde infantil e de acompanhamento
    • A necessidade de realizar uma consulta presencial deve ser discutida com o médico assistente.
    • Frequentemente estas consultas podem ser adiadas ou realizadas utilizando a telemedicina (por exemplo, por chamada telefónica ou videochamada), especialmente se a criança se tem desenvolvido bem e não tem problemas de saúde
    • Consultas presenciais são frequentemente necessárias se:
      • Idade < 2 anos (por exemplo, para avaliação do crescimento e vacinação)
      • Sinais de doença grave ou lesões graves (por exemplo, dispneia, febre alta, fraturas ósseas, dor não controlada)
      • Doenças crónicas (por exemplo, doenças pulmonares crónicas, hipertensão, cancro, doenças autoimunes, insuficiência renal crónica)

Apesar da maioria das crianças com COVID-19 apresentar formas ligeiras da doença, as medidas de prevenção e de controlo de infeção devem ser seguidas.

Fontes de informação fidedigna

  • Fontes portuguesas
    • Direção-Geral da Saúde: https://covid19.min-saude.pt/
  • Fontes internacionais