Wie tickt das Gesundheitssystem? – Ein Ansatz über die gemeinsame Selbstverwaltung

Das Grundprinzip der Selbstverwaltung: “Wie greifen die Rädchen ineinander”?

“Das deutsche Gesundheitssystem ist eines der besten und komplexesten der Welt”, vernimmt man gerne mal aus der einen oder anderen Ecke. Gleich eine Wertung mit aufzunehmen, davon möchten wir uns distanzieren. Nur eines steht fest: Komplex ist die Struktur des deutschen Gesundheitssystems allemal.

Um zu verstehen, wie unser Gesundheitssystem funktioniert, muss man zunächst den Aufbau und ein wichtiges, damit verbundenes Grundprinzip erklären. Die Akteure im Gesundheitswesen organisieren sich untereinander im sogenannten Selbstverwaltungsprinzip. Im Gesundheitswesen kann man von einer gemeinsamen, einer sozialen und einer berufsständischen Selbstverwaltung reden. Dieser Artikel möchte das Gesundheitssystem besonders aus dem Blickwinkel der gemeinsamen Selbstverwaltung beleuchten. Im Kern besagt diese, dass der Staat zwar gesetzliche Rahmenbedingungen für das Bestehen und Miteinander der verschiedenen Institutionen vorgibt, alle weiteren Aufgaben aber an eben diese delegiert, sodass die weitere Ausgestaltung und Organisation untereinander den Akteuren selbst überlassen wird. Um Ihre Interessen durchzusetzen, vereinigen sich die verschiedenen Akteure zu Verbänden, Arbeitsgemeinschaften oder bestehen per Gesetz als Körperschaften des öffentlichen Rechts. Das kann auch als korporatistische Steuerung bezeichnet werden (lateinisch, corporativus: einen Körper bildend). In paritätisch (= zu gleichen Anteilen) besetzten Gremien, allen voran dem Gemeinsamen Bundesausschuss als oberstes Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung, entscheiden die Akteure eben “gemeinsam” über die medizinische Versorgung und Umsetzung von gesetzlichen Vorgaben. Wer diese Akteure sind, die sich so organisieren, erfahrt ihr noch grob in diesem Artikel.

Neben der umrissenen gemeinsamen Selbstverwaltung gibt es also auch noch die soziale und die berufsständische Selbstverwaltung. Das Prinzip ist immer gleich: Die Mitglieder wählen, verwalten und überwachen sich selbst, in dem sie (meist) paritätisch besetzte Gremien bilden, die zwei große Ziele verfolgen: Selbstschutz und Interessenausgleich.

Doch wer sind nun diese Akteure bzw. Einrichtungen?

Akteure der gemeinsamen Selbstverwaltung sind vor allem die

  • Kassen(zahn-)ärztlichen Vereinigungen und die Krankenhausgesellschaften auf der Seite der Leistungserbringer  sowie die
  • Verbände der Krankenkassen und der GKV-Spitzenverband auf der Seite der Kostenträger.

Diese Organisationsformen finden sich, bis auf den GKV-Spitzenverband und Verbandsformen einzelner Krankenkassenarten, wiederum auf der Landes- und auf der Bundesebene wieder. Im bereits erwähnten Gemeinsamen Bundesausschuss, dem zentralen Beschlussgremium, treffen die verschiedenen Akteure unter Einbezugnahme von Patientenvertretern/-innen dann für Verhandlungen aufeinander. In diesem Erklärvideo vom gemeinsamen Bundesausschuss wird übrigens an konkreten Beispielen veranschaulicht, welche Themen auf den Verhandlungstisch kommen können.

Damit ihr euch die Akteure der gemeinsamen Selbstverwaltung besser vorstellen könnt, haben wir hier ein Schaubild zu den Ebenen des Gesundheitswesens erstellt, in dem die Akteure der gemeinsamen Selbstverwaltung in braun- bis beigefarbenen Tönen hinterlegt sind. Politische “Regulatoren” sind gräulich hinterlegt, während Akteure anderer Couleur nicht direkt an der gemeinsamen Selbstverwaltung partizipieren. Ein Hinweis: Die Verbindungen stellen zwecks Komplexitätsreduktion lediglich ungerichtete und nicht näher spezifizierte Zusammenhänge dar; es ist also nicht ersichtlich, welcher Akteur in welcher Art von Beziehung zum anderen steht. Wie ihr sehen könnt, wird es allerdings schon in einer solch schematischen Form recht schnell unübersichtlich.

Legende zum Schaubild: 

BaFin: Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht, BFARM: Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, BMG: Bundesministerium für Gesundheit, BVA: Bundesversicherungsamt, B(Z)ÄK: Bundes(zahn-)ärztliche Ärztekammer BZGA: Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung, DIMDI: Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information, DKG: Deutsche Krankenhausgesellschaft, G-BA: Gemeinsamer Bundesausschuss, GKV-SV: GKV-Spitzenverband, IQTIG: Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen, IQWIG: Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, KBV u. KZBV: Kassen(zahn-)ärztliche Bundesvereinigung, KK: Krankenkasse, LKG: Landeskrankenhausgesellschaft, MDK: Medizinischer Dienst der Krankenversicherung, MDS: Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen, PEI: Paul-Ehrlich-Institut, PKV: Private Krankenversicherung,  RKI: Robert Koch-Institut, SVR-G: Sachverständigenrat zur Begutachtung und Entwicklung im Gesundheitswesen

Wichtige Player in der Selbstverwaltung des Gesundheitswesens

Leistungserbringer

Die Kassen(zahn-)ärztlichen Vereinigungen – stellvertretend für die (Zahn-)Ärzteschaft und die Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen im ambulanten Sektor

Bis in das Jahr 1931 hinein schlossen Krankenkassen Verträge mit einzelnen Ärzten, die allesamt stark abhängig von der damaligen, monopolartigen Stellung der Krankenkassen waren. Im Zuge starker Unruhen innerhalb der Ärzteschaft (dies gilt fortan auch immer für die Zahnärzteschaft) und eines Generalstreiks im Jahr 1913 tauschten die Ärzte später ihr Streikrecht ein, auf dass sich im Gegenzug eine Organisation stellvertretend und im Kollektiv um die vertraglichen Belange der Ärzteschaft kümmern sollte. Dafür sollten Ärztinnen und Ärzte in dieser “Vereinigung” Pflichtmitglied werden, einen gewissen Beitrag bezahlen und konnten sich somit mehr auf die Ausübung ihres eigentlichen Kerngebietes, der Medizin, konzentrieren. Die Idee der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) sowie die Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZV) war geboren. Die “KVen” bildeten fortan ein Gegengewicht auf Augenhöhe zu den Krankenkassen.

Die KVen gehören also zu den Leistungserbringern im ambulanten Bereich. Davon gibt es 17 an der Zahl auf Landesebene – eine für jedes Bundesland – und in Nordrhein-Westfalen zwei (KV Nordrhein und KV Westfalen-Lippe). Auf Bundesebene erstrecken sich die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) sowie die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV), gewissermaßen als Dachorganisationen der Vereinigungen auf Landesebene. Sie alle bestehen als Körperschaften des öffentlichen Rechts. Wer als approbierter Mediziner Mitglied in der KV seines Bundeslandes ist, kann sich “Vertragsarzt” oder “Kassenarzt” nennen und hat Anspruch auf das Mitwirken in der von der KV verwalteten ambulanten, vertragsärztlichen Versorgung. Anders ausgedrückt: Man ist freiberuflich ärztlich tätig, i.d.R. in einer Praxis, darf die in Deutschland große Mehrheit an Patienten, nämlich gesetzlich Krankenversicherte (Stand 2019: ca. 73,01 Millionen) behandeln und dafür eine Vergütung einfordern. Übrigens gilt selbiges Prinzip auch für die vertragspsychotherapeutische Versorgung. Da kommen wir auch direkt zu den wesentlichen Aufgaben der KVen, ohne sich im Detail zu verlieren: Sie stellen die flächendeckende ambulante Versorgung sicher, sie vertreten die wirtschaftlichen Interessen ihrer Mitglieder und kümmern sich um die Honorarverteilung gegenüber den Krankenkassen, sie überwachen die Pflichten ihrer Mitglieder und nehmen an der gemeinsamen Selbstverwaltung als Vertreter auf Bundesebene (siehe Schaubild – KBV und KZBV), allen voran im Gemeinsamen Bundesausschuss, teil.

Die Krankenhausgesellschaften – stellvertretend für die Krankenhäuser im stationären Sektor

Während die KVen also die Stimme der ambulanten vertrags(zahn-)ärztlichen -psychotherapeutischen Versorgung bilden, stellen die Krankenhausgesellschaften die Stimme der Krankenhäuser dar. Hier wird zwischen den 16 Landeskrankenhausgesellschaften (LKG) und der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) auf Bundesebene unterschieden. Im Gegensatz zu den KVen bilden die LKGen als privatrechtliche Vereine freiwillige Zusammenschlüsse zugelassener Krankenhäuser. Somit muss nicht jedes Krankenhaus Mitglied des Interessenverbandes sein. Da die LKGen aber zusammen mit den Landesverbänden der Krankenkassen Versorgungsverträge mit verbindlicher Wirkung aller Krankenhäuser in einem Bundesland schließen, ergibt sich hieraus eine hohe politische Relevanz. Das erklärt auch, warum die meisten Krankenhäuser Mitglieder in den LKGen sind. Weitere Aufgaben der LKGen sind das Schließen von Verträgen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung mit den Krankenkassen sowie das Schließen von Verträgen zur Förderung des Belegarztwesens und zum Notdienst mit den KVen. Auch wirken sie an der Krankenhausplanung des Landes mit.
Die DKG ist der freiwillige Zusammenschluss von den 16 LKGen und zwölf Trägerverbänden zur Interessenvertretung der Krankenhäuser auf Bundesebene. Sie taucht damit also auch als Verhandlungspartner beim Gemeinsamen Bundesausschuss auf (siehe Schaubild). Außerdem ist sie Vertragspartner des GKV-Spitzenverbandes und gestaltet das Vergütungssystem im Krankenhaus mit.

Die berufsständischen Kammern im Gesundheitswesen

Als wichtigste Kammern sind hier natürlich die (Zahn-)Ärztekammern, aber auch die Psychotherapeuten- und die Apothekerkammern zu nennen. Genauso wie die bisher behandelten Organisationsformen fristen die Kammern ihr Dasein auf Bundes- sowie auf Landesebene.

Lasst uns einen ausgewählten Blick auf die Ärztekammern werfen. Die erste Ärztekammer wurde übrigens 1865 noch vor der Gründung des Deutschen Kaiserreichs in Baden errichtet.
Es gibt, wie bei den KVen, 17 Landesärztekammern (LÄK) sowie eine Bundesärztekammer (BÄK). Die LÄKern bestehen als Körperschaften des öffentlichen Rechts und vertreten die beruflichen Belange ihrer Mitglieder, nämlich der approbierten MedizinerInnen des jeweiligen Bundeslandes. In den Kammern kommt also die eingangs bereits erwähnte berufsständische Selbstverwaltung zum Tragen. Finanziert werden die Kammern durch Pflichtbeiträge der Mitglieder. Die Aufgaben der LÄKern variieren im Detail je nach Landesgesetz, im Allgemeinen geht es jedoch um folgende Themenfelder: Die Überwachung der Berufsausübung, die Vertretung der Berufsinteressen und die Bewerkstelligung des Berufsschutzes für die Ärzteschaft. Konkretere Umsetzungen sind beispielsweise die Abnahme von (Facharzt-)Prüfungen, die Entwicklung von Satzungen wie der Weiterbildungsordnung, die Förderung der ärztlichen Fortbildung sowie von Qualitätssicherungsmaßnahmen und die Vermittlung von Streitigkeiten innerhalb der Ärzteschaft.

Die BÄK ist die Spitzenorganisation der 17 LÄKern und als Arbeitsgemeinschaft organisiert, besitzt also im Gegensatz zu ihren Mitgliedern per se keine eigene Rechtspersönlichkeit. Die BÄK vertritt die berufspolitischen Interessen der Ärzteschaft. Sie versucht also, die Gesundheits- und Sozialpolitik als mittelbares Medium der einzelnen Ärztekammern mitzuformen. Unmittelbare Aufgaben sind im Bereich der Verbesserung von Qualitätssicherung und der Transplantationsgesetzgebung angesiedelt. Sofern es um Belange der Qualitätssicherung geht, wirkt die BÄK auch an der gemeinsamen Selbstverwaltung mit (siehe Schaubild).

Kostenträger

Otto von Bismarck führte im Jahr 1883 die “Krankenversicherung für Arbeiter” vor dem Hintergrund der wachsenden Unzufriedenheit und unhaltbaren Zustände der Arbeiter ein. Seitdem wuchs der einbezogene Personenkreis sowie der Leistungskatalog stetig und entwickelte sich zu dem heutigen Solidaritätssystem innerhalb der Krankenversicherung.

Wir konzentrieren uns hier auf die Zusammenschlüsse von gesetzlichen Krankenkassen, da diese eine entscheidende Rolle einnehmen. Denn wie bereits erwähnt, sind laut aktuellem Stand im Jahr 2019 rund 73 Millionen Menschen gesetzlich krankenversichert, während die private Krankenversicherung um die 8,7 Millionen Versicherte zählt. Es gibt natürlich auch noch andere Kostenträger im Gesundheitswesen, die in diesem Zusammenhang jedoch nur von marginaler Bedeutung sind, wie z.B. der Sozialhilfeträger, die Agentur für Arbeit oder der Rentenversicherungsträger.

Landesverbände der Krankenkassen und der GKV-Spitzenverband

Die gesetzlichen Krankenkassen sind die wichtigsten Kostenträger im Gesundheitswesen. Es gibt derzeit 110 von ihnen (Stand 2018) und sie bestehen ebenfalls als Körperschaften des öffentlichen Rechts. Nochmal zum Verständnis: Wenn ein Patient behandelt wird, muss sichergestellt sein, dass der behandelnde Arzt seine Vergütung erhält. Diese wurde nun von der Kassen(zahn-)ärztlichen Vereinigung bzw. der Landeskrankenhausgesellschaft auf der Seite der Leistungserbringer und von den Landesverbänden der Krankenkassen oder sogar einzelnen Krankenkassen auf der Kostenträger-Seite ausgehandelt. Die elementare Aufgabe der Landesverbände der Krankenkassen ist also neben der Interessenvertretung und Beratung der einzelnen Krankenkassen das Schließen von Versorgungsverträgen im ambulanten und stationären Bereich auf Kostenträgerseite. Jedoch ist es nicht ganz korrekt, nur von “Landesverbänden” auf Landesebene zu sprechen. Ohne zu sehr verwirren zu wollen, folgt hier der Grund: Es gibt verschiedene Krankenkassenarten. Die Kassenarten der Betriebs-, Innungs- und Ortskrankenkassen bilden laut Gesetz ihre jeweiligen Landesverbände, die wiederum einen eigenen Bundesverband bilden. In der Realität gibt es aufgrund von zahlreichen Fusionen in der Vergangenheit bei den Ortskrankenkassen (AOKen) und einigen Innungskrankenkassen (IKKen) nur noch eine Kasse pro Bundesland bzw. Region, die dann die Position und Funktion eines Landesverbandes einnimmt. Die Kassenart der Ersatzkassen organisiert sich im Verband der Ersatzkassen (vdek) in gesonderter Form auf Landes- und Bundesebene, ebenso wie die übrigen Kassenarten.

Die einzelnen Bundesverbände der Kassenarten sind übrigens keine Körperschaften des öffentlichen Rechts, sondern i. d. R. Interessenvertretungen, eingetragene Vereine oder Gesellschaften bürgerlichen Rechts. Die Rede ist dabei vom AOK-Bundesverband, dem BKK Dachverband, dem IKK e.V. und dem vdek. Die Bundesverbände übernehmen die gemeinsame Interessenvertretung ihrer Mitgliedskassen und Serviceleistungen auf Bundesebene.

Aggregieren wir nun die Bundes- bzw. Spitzenverbände, deren Mitglieder wiederum die Landesverbände bzw. einzelne Krankenkassen sind, erhalten wir den Spitzenverband Bund der Krankenkassen, kurz GKV-Spitzenverband, als eine Art Super-Organisation der Krankenkassen. Der GKV-Spitzenverband besteht per Gesetz als Körperschaft des öffentlichen Rechts und ist das bedeutsamste politische Gebilde innerhalb der Krankenkassenlandschaft. Mitglieder des GKV-Spitzenverbandes sind alle gesetzlichen Krankenkassen. Das Aufgabenfeld ist daher weit gespickt. Im Allgemeinen erledigt der GKV-Spitzenverband alle wettbewerbsneutralen Aufgaben für die Kranken- und Pflegeversicherung in Deutschland, Europa und auf internationaler Ebene. Das tut er, indem er die Parlamente und Ministerien berät und Mantelverträge mit Vertragspartnern schließt. Zudem gestaltet er die Rahmenbedingungen für einen intensiven Wettbewerb um Qualität und Wirtschaftlichkeit in der gesundheitlichen und pflegerischen Versorgung in Form von Einzelverträgen und Satzungen. Jeder Vertrag, der vom GKV-Spitzenverband abgeschlossen wird, gilt damit für alle Krankenkassen. Wie wir im Schaubild sehen können, nimmt er auch an der gemeinsamen Selbstverwaltung als Entscheidungsträger und Vertreter der Kostenträger beim Gemeinsamen Bundesausschuss teil.

Regulatoren

Als Regulatoren können staatliche Institutionen bezeichnet werden, die regulierende Maßnahmen innerhalb eines Systems zum Zwecke der Erhaltung dieses Systems vornehmen.

Bundesministerium für Gesundheit

Im Gesundheitssystem ist da an erster Stelle die oberste Bundesbehörde, das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) mit Dienstsitz in Berlin und Bonn, zu nennen. Das BMG kümmert sich um die Sicherung, Erhaltung und Fortentwicklung des Gesundheitssystems, insbesondere der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung, unter Berücksichtigung des Grundsatzes der Wirtschaftlichkeit. Dabei erarbeitet das Ministerium Gesetzentwürfe, Rechtsverordnungen und Verwaltungsvorschriften.

Dem Geschäftsbereich des Bundesministeriums nachgeordnet sind das Robert Koch-Institut (RKI), das Paul-Ehrlich-Institut (PEI), die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA), das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) und das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI), welche allesamt vom BMG beaufsichtigt werden. Wollt ihr einen Einblick über die verwaltungsrechtlichen Beziehungen und damit auch über die verschiedenen Aufsichten der politischen Institutionen untereinander erhalten, dann schaut euch diese Grafik vom BMG an.

Bundesversicherungsamt

Das Bundesversicherungsamt (BVA) mit Hauptsitz in Bonn ist ebenfalls eine Bundesoberbehörde. Zu den Hauptaufgabe zählen die Ausübung der Rechtsaufsicht über die bundesunmittelbaren Träger der gesetzlichen Renten- und Unfallversicherung sowie der Kranken- und Pflegeversicherung, nach jetzigem Stand (2019) rund 80 an der Zahl. Darüber hinaus nimmt das BVA verwalterische Aufgaben wie z.B. die Durchführung des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (Morbi-RSA) in der gesetzlichen Krankenversicherung, die Verwaltung des Gesundheitsfonds und die Durchführung und Verwaltung des monatlichen Finanzausgleichs in der Sozialen Pflegeversicherung wahr. Hinzu kommen weitere, spezielle Aufgaben, wie z.B. die Zulassung von Disease-Management-Programmen (DMP) und die Bewirtschaftung und Auszahlung von Bundeszahlungen an die Sozialversicherung.

Landesgesundheitsministerien

Die Landesgesundheitsministerien agieren auf Landesebene und üben die Aufsicht über die Landesverbände der nicht bundesunmittelbaren Krankenkassen und über die K(Z)Ven aus. Die Landeskrankenhausgesellschaften unterliegen beispielsweise keiner Rechtsaufsicht (siehe Schaubild).

Interessenverbände

Zumindest erwähnenswert sind abschließend die zahlreichen (reinen) Interessenverbände, die sich innerhalb der Gesundheits- und Sozialpolitik tummeln. Wichtig zu wissen ist, dass sie allerdings nicht Teil der vom Staat manifestierten gemeinsamen Selbstverwaltung sind. Diese Verbände sind das politische Sprachrohr der aus der Wirtschaft kommenden Akteure, vertreten also deren Interessen und versuchen, durch probates Lobbying Einfluss auf die Politik zu nehmen. Sie entspringen unter anderem aus den Branchen der Pharma- und Medizinprodukteindustrie.

Wir hoffen, dass wir euch durch diesen Text in Kombination dem Schaubild einen groben Überblick liefern konnten. Der Artikel erhebt selbstverständlich keinen Anspruch auf Vollständigkeit, soll er doch lediglich die Grundidee vermitteln, ohne sich im Detail zu verlieren.