Vesikoureteraler Reflux und Megaureter

Vesikoureteraler Reflux (VUR) ist die Bezeichnung für den retrograden Fluss von Urin aus der Harnblase in die Harnleiter. Ursächlich hierfür können unter anderem neurogene Faktoren sowie subvesikale Harnabflussstörungen sein. Der Verdacht auf einen vesikoureteralen Reflux kann aufgrund von Flankenschmerzen oder rezidivierenden Pyelonephritiden entstehen, während diagnostisch verschiedene bildgebende Verfahren wie das Miktionsurethrogramm zum Einsatz kommen. Die Therapie erfolgt meist konservativ mit regelmäßigen Verlaufskontrollen, doch können bei schweren Verläufen mit massiver Nierenstauung oder medikamentös nicht zu beherrschenden Infekten auch operative Maßnahmen zum Einsatz kommen.

Beim Megaureter handelt es sich um eine angeborene, meist idiopathische Dilatation des Harnleiters. Diagnostisch steht die Renosonografie im Vordergrund, gefolgt von radiologischen und nuklearmedizinischen Maßnahmen zur Befundsicherung. Die konservative oder operative Therapie erfolgt je nach Ursache und Befundkonstellation und hat die Verhinderung eines Nierenversagens als gravierende Komplikation zum Ziel.

• Abnehmende Inzidenz in zunehmendem Alter bei Spontanheilungstendenz

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Primärer vesikoureteraler Reflux

• Embryonale Fehlentwicklung der Muskulatur des Trigonum vesicae
• Familiäre Disposition

Sekundärer vesikoureteraler Reflux

• Ursachen
  • Subvesikale Obstruktion
  • Iatrogen

Ureter duplex

• Doppelter Harnleiter bis in die Harnblase: Meist Reflux des kaudalen Harnleiters.

Ektopes Harnleiterostium

• Mögliche Lage des Ostiums in der Urethra mit Reflux bei der Miktion

Klassifikation anhand des Miktionsurethrogramms nach Parkkulainen/Heikel

Megaureter mit Reflux

• Definition: Angeborene Erweiterung des Harnleiters
• Megaureter ursächlich für ca. 20% der pränatalen Hydronephrosen
• Ätiologie
  • Primäre Obstruktion aufgrund eines Entwicklungsfehlers des Ureters mit Aperistaltik
  • Sekundäre Obstruktion
    • Neurogene Harnblasenentleerungsstörung
    • Urethralklappen
    • Erhöhung vesikaler Drücke verschiedener Genese (z.B. bei subvesikaler Obstruktion)
• Diagnostik
  • Differenzierung einer Ureterabgangsstenose gegenüber eines Megaureters
    • Sonografie der Nieren
    • Ausscheidungsurogramm
    • Miktionsurethrogramm
    • Nierenfunktionsszintigrafie
  • Invasive Maßnahmen bei unklarer Primärdiagnostik
    • Retrograde Pyelografie
    • Whitaker-Test

• Therapie
  • Bei primärer Obstruktion:
    • Exzision der Stenose bei relevanter Enge im Szintigramm und Nierenfunktionsverlust
    • Ansonsten konservative Therapie mit regelmäßiger Verlaufskontrolle
  • Bei sekundärer Obstruktion:
    • Therapie des Grundleidens
• Komplikationen: Hydronephrose mit terminaler Niereninsuffizienz

Ein stenotischer Ureter kann gleichzeitig refluxiv sein!

• Symptomatik je nach Schweregrad
  • Rezidivierende Infekte (Zystitis, Pyelonephritis)
  • Flankenschmerzen bei der Miktion
  • Gedeihstörung im Kindesalter
  • Urämie
  • Renale Hypertonie

Standarduntersuchungen

• Nierensonografie ^[1]
  • Indikation: Verdacht auf Harntraktdilatation
  • Technischer Hintergrund und Durchführung siehe: Sonografie in der Urologie
    • Darstellung von Nieren, Harnleiter, Harnblase und Urethra
    • Voraussetzung: Ausreichende Hydrierung und gefüllte Harnblase
  • Kriterien
    • Nierenbeckendurchmesser
    • Kelcherweiterung
    • Parenchymdicke
    • Parenchymechogenität
    • Urotheldicke
    • Ureteren inkl. Peristaltik und Verlauf
    • Harnblase inkl. -volumen, -wand und Uretereinmündungen
  • Beurteilung und Prozedere: Abhängig von Zeitpunkt und Befund der Untersuchung
• Miktionsurethrogramm , alternativ Miktionsurosonografie
• Statische Nierenszintigrafie
• Funktionsszintigrafie der Niere

Ein Nierenbeckendurchmesser ≥7 mm (Neugeborene/Säuglinge) bzw. ≥10 mm (Kinder ≥1 Jahr) sollte weiter abgeklärt werden!

Folgeuntersuchungen

• Zystoskopie
• Urodynamik

Konservative Therapie

• Hohe Spontanheilungsrate!
• Indikation
  • Reflux bis IV. Grades und stabile renale Funktion
  • Medikamentös kontrollierbare Infekte
  • Mediale Harnleiterostien
• Durchführung
  • Dauerhafte antibiotische Therapie bei Bakteriurie und rezidivierenden Infekten
  • Dreizeitige Miktion zur Entleerung des refluxiven Ureters
  • Feste Miktionsfrequenz
  • Engmaschige Verlaufskontrollen

Operative Therapie

• Indikation
  • Reflux > IV. Grades
  • Verschlechterung der renalen Funktion
  • Rezidivierende, nicht kontrollierbare Infekte
• Durchführung
  • Endoskopisch mittels Unterspritzung des Harnleiterostiums mit Silikon
  • Offen operativ:
    • Verschiedene Methoden der anti-refluxiven Harnleiterneuimplantation
    • Ureter-Ureterostomie
    • Nephroureterektomie bei szintigrafischer Nierenfunktion unter 20%

• Terminale Niereninsuffizienz
• Urosepsis
• Pyelonephritis

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

• Keine Senkung der Inzidenz der terminalen Niereninsuffizienz trotz besserer Möglichkeiten für Diagnostik und Therapie in den letzten 30 Jahren

• N11.-: Chronische tubulointerstitielle Nephritis
  • N11.0: Nichtobstruktive, mit Reflux verbundene chronische Pyelonephritis
    • Pyelonephritis (chronisch) in Verbindung mit Reflux (vesikoureteral)
    • Exklusive: Vesikoureteraler Reflux o.n.A. (N13.7)
• N13.-: Obstruktive Uropathie und Refluxuropathie
  • N13.7: Uropathie in Zusammenhang mit vesikoureteralem Reflux
    • Vesikoureteraler Reflux:
      • bei Narbenbildung
      • o.n.A.
    • Exklusive: Pyelonephritis in Verbindung mit Reflux (N11.0)
• N13.8: Sonstige obstruktive Uropathie und Refluxuropathie
  • N13.9: Obstruktive Uropathie und Refluxuropathie, nicht näher bezeichnet
    • Obstruktion der Harnwege o.n.A.
• N28.-: Sonstige Krankheiten der Niere und des Ureters, anderenorts nicht klassifiziert
  • N28.8: Sonstige näher bezeichnete Krankheiten der Niere und des Ureters
    • Megaureter
• Q62.-: Angeborene obstruktive Defekte des Nierenbeckens und angeborene Fehlbildungen des Ureters
  • Q62.2: Angeborener Megaureter
    • Angeborene Dilatation des Ureters
  • Q62.7: Angeborener vesiko-uretero-renaler Reflux

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2023, DIMDI.