Untersuchungsmethoden in der Kardiologie

Dieses Kapitel gibt einen Überblick über verschiedene Untersuchungsmethoden (körperliche Untersuchung und apparative Diagnostik) in der Kardiologie.

Allgemeines

• Symptome der Rechtsherzinsuffizienz
  • Ödeme
  • Venenstauung
  • Stauungsleber
• Symptome der Linksherzinsuffizienz
  • Dyspnoe, Tachypnoe
  • Lungenödem
  • Leistungsabnahme, Schwäche
• Inspektion, Palpation, Perkussion , Auskultation

Vor JEDER apparativen Diagnostik sollte eine körperliche Untersuchung erfolgen!

Palpation des Herzens

• Herzspitzenstoß
  • 5. ICR links auf der Medioklavikularlinie tastbar
  • 6. ICR links lateral der Medioklavikularlinie verstärkt tastbar (z.B. bei Linksherzhypertrophie)
• Puls
  • Eigenschaften
    • Frequenz
    • Regelmäßigkeit
    • Hart (durus) oder weich (mollis)
    • Geschwindigkeit des Anstiegs: Schnell (celer) oder langsam (tardus)
    • Amplitude: Hoch (altus/magnus) oder niedrig (parvus)
  • Beispiele spezieller Pulsqualitäten
    • Pulsus celer et altus (bspw. im Rahmen einer Aortenklappeninsuffizienz)
    • Pulsus tardus et parvus (bspw. im Rahmen einer Aortenklappenstenose)
    • Pulsus paradoxus: Pathologischer Abfall des systolischen Blutdrucks um mehr als 10 mmHg bei Inspiration; der periphere Puls ist dadurch bei Inspiration schwächer tastbar
    • Pulsdefizit
    • Pulsus alternans
    • Pulsus dicrotus

Auskultation des Herzens

• Auskultationsorte und -lautstärke
  • Aortenklappe: 2. ICR rechts, parasternal
  • Pulmonalklappe: 2. ICR links, parasternal
  • Trikuspidalklappe: 4. ICR rechts, parasternal
  • Mitralklappe: 5. ICR links, medioklavikulär
  • Erb-Punkt: 3. ICR links, parasternal

Wie in der Vorklinik: "Anton Pulmann trinkt Milch um 22:45 Uhr."

Grundlagen: Herztöne und -geräusche

Siehe auch: Allgemeine Hinweise zur Auskultation

• 1. Herzton (physiologisch)
  • Wandanspannung bei der Ventrikelkontraktion
  • Schluss von Mitral- und Trikuspidalklappe
  • 0,02–0,04 s nach Beginn des QRS-Komplexes
• Systolikum
  • Physiologisch: Bei Jugendlichen, Schwangeren oder bei Aufregung und Anstrengung
  • Pathologische Ursachen
    • Insuffizienz der AV-Klappen (Mitral- und Trikuspidalklappe)
    • Stenose einer Taschenklappe (Aorten- und Pulmonalklappe)
    • Septumdefekt
• 2. Herzton (physiologisch)
  • Schluss von Aorten- und Pulmonalklappe
  • Liegt am Ende der T-Welle
  • Spaltung des 2. Herztons
    • Physiologische Spaltung
      • Gespaltener 2. Herzton während der Inspiration (vor allem bei jüngeren Personen)
    • Weite Spaltung
      • Gespaltener 2. Herzton bei einer Volumen-/Druckbelastung des rechten Ventrikels (z.B. bei Pulmonalklappenstenose, Rechtsschenkelblock)
    • Fixierte Spaltung
      • Atemunabhängige Spaltung des 2. Herztons (bei ASD)
    • Paradoxe Spaltung
      • Gespaltener 2. Herzton bei einer Volumen-/Druckbelastung des linken Ventrikels (z.B. bei Aortenklappenstenose, Linksschenkelblock)
• Diastolikum (Herzgeräusch)
  • Pathologische Ursachen
    • Insuffizienz einer Taschenklappe (Aortenklappeninsuffizienz, Pulmonalklappeninsuffizienz)
    • Stenose einer Atrioventrikularklappe (Mitralklappenstenose, Trikuspidalklappenstenose)
• Systolisch-diastolische Herzgeräusche (kontinuierlich)
  • Shuntverbindung: Arteriovenöse Fistel, offener Ductus arteriosus botalli
• 3. Herzton
  • Tieffrequenter, ventrikulärer Füllungston zu Beginn der Diastole (protodiastolischer Zusatzton)
  • Ca. 0,15 s nach dem 2. Herzton
  • Bei Kindern und Jugendlichen physiologisch
  • Pathologische Ursachen
    • Diastolische Volumenüberlastung ("Diastolic Overload") bei Mitralklappeninsuffizienz, Herzinsuffizienz, konstriktiver Perikarditis oder Hyperthyreose
• 4. Herzton (Synonym: "Vorhofgalopp")
  • Leiser, niedrigfrequenter Ton kurz vor dem 1. Herzton
  • Entspricht einer spätdiastolischen Vorhofkontraktion gegen einen erhöhten linksventrikulären Druck (z.B. bei linksventrikulärer Hypertrophie aufgrund einer Aortenklappenstenose)

Veraltet: Sechstel-Klassifikation der Lautheit

Herzgeräusche bei Kindern

Bei Kindern können die Herzgeräusche nach ihrer Ursache in drei Kategorien eingeteilt werden:

• Organische Herzgeräusche: Verursacht durch einen organischen Herzfehler (bspw. durch eine angeborene Pulmonalklappenstenose)
• Funktionelle Herzgeräusche: Verursacht durch eine anormale Herzfunktion
  • Häufige Ursachen: Fieber, Anämie, Hyperthyreose
• Akzidentelle Herzgeräusche: Physiologische Herzgeräusche ohne organische Ursache, die häufig lageabhängig und eher leise sind

Ein Herzgeräusch sollte bei Erstdiagnose stets eine Abklärung mit Echokardiografie oder anderen geeigneten kinderkardiologischen Methoden initiieren!

• Elektrokardiografie
• Echokardiografie: Durchführung je nach Indikation als TTE oder TEE, siehe auch Aortenklappenstenose
  • Klappendiagnostik → Ermöglicht Einstufung der Schwere eines Vitiums (gering-, mittel-, hochgradig)
    • Bestimmung des mittleren Druckgradienten
      • Physiologisch: Bei gesunden Herzklappen ist der Druckgradient annähernd null
      • Pathologisch: Bei Stenosen oder künstlichen Herzklappen ist der Druckgradient erhöht
    • Bestimmung der Klappenöffnungsfläche: Vermindert bei einer Klappenstenose
    • Bestimmung des Refluxes im Farbduplex: Erhöht bei einer Klappeninsuffizienz
  • Beurteilung der Pumpfunktion
  • Nachweis und Beurteilung weiterer Auffälligkeiten (Septumdefekt, Aneurysma, Thrombus, u.a.)
• Röntgen-Thorax (ausführliche Darstellung siehe dort)
  • Herzschatten: Sollte nicht mehr als die Hälfte des in p.a.-Röntgenaufnahme sichtbaren Transversaldurchmessers des Thorax einnehmen
    • Herzkontur in der p.a.-Aufnahme
      • Rechter Rand (von kaudal nach kranial): rechter Vorhof → V. cava superior
      • Linker Rand (von kaudal nach kranial): linker Ventrikel → Herzohr (linker Vorhof) → Pulmonalissegment (Truncus pulmonalis) → Aortenknopf (Aortenbogen)
      • Kaudaler Rand: rechter Ventrikel
    • Herzkontur in der seitlichen Aufnahme
      • Ventraler Rand: rechter Ventrikel
      • Kaudaler Rand: linker Ventrikel
      • Dorsokranialer Rand: linker Vorhof
• Computertomografie
  • CT des Thorax
  • Kardio-CT
• Kardio-MRT
• Myokardszintigrafie (eher bei ischämischer Herzkrankheit)
• Ergometrie

• Herzkatheteruntersuchung
  • Koronarangiografie evtl. mit Durchführung einer PCI
  • Druckmessung im Ventrikel und in der Aorta, um den Grad der Stenose abzuschätzen
  • Laevokardiografie und direkte Darstellung und Quantifizierung eines Kontrastmittelrefluxes bei Insuffizienzen
  • Rechtsherzkatheter
• Elektrophysiologische Untersuchung (bei Herzrhythmusstörungen)
  • Liegt eine Störung vor, wird die Untersuchung häufig mit einer direkten Therapie (z.B. Ablation) kombiniert
• Myokardbiopsie
  • Indikationen
    • Follow-Up nach Herztransplantationen (Ausschluss einer Abstoßungsreaktion)
    • Verdacht auf Kardiomyopathie, Myokarditis oder Systemerkrankungen mit kardialer Beteiligung (Sarkoidose, Amyloidose, Hämochromatose)

• Studientelegramm 155-2021-3/3: Die Leiden der jungen Linkshänder

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