Untersuchungsmethoden in der Kardiologie

Dieses Kapitel gibt einen Überblick über verschiedene Untersuchungsmethoden (körperliche Untersuchung und apparative Diagnostik) in der Kardiologie.

Allgemeines

• Symptome der Rechtsherzinsuffizienz
  • Ödeme
  • Venenstauung
  • Stauungsleber
• Symptome der Linksherzinsuffizienz
  • Dyspnoe, Tachypnoe
  • Lungenödem
  • Leistungsabnahme, Schwäche
• Inspektion, Palpation, Perkussion , Auskultation

Vor JEDER apparativen Diagnostik sollte eine körperliche Untersuchung erfolgen!

Palpation des Herzens

• Herzspitzenstoß
  • 5. ICR links auf der Medioklavikularlinie tastbar
  • 6. ICR links lateral der Medioklavikularlinie verstärkt tastbar (z.B. bei Linksherzhypertrophie)
• Puls
  • Eigenschaften
    • Frequenz
    • Regelmäßigkeit
    • Hart (durus) oder weich (mollis)
    • Geschwindigkeit des Anstiegs: Schnell (celer) oder langsam (tardus)
    • Amplitude: Hoch (altus/magnus) oder niedrig (parvus)
  • Beispiele spezieller Pulsqualitäten
    • Pulsus celer et altus (bspw. im Rahmen einer Aortenklappeninsuffizienz)
    • Pulsus tardus et parvus (bspw. im Rahmen einer Aortenklappenstenose)
    • Pulsus paradoxus: Pathologischer Abfall des systolischen Blutdrucks um mehr als 10 mmHg bei Inspiration; der periphere Puls ist dadurch bei Inspiration schwächer tastbar
    • Pulsdefizit
    • Pulsus alternans
    • Pulsus dicrotus

Auskultation des Herzens

• Auskultationsorte und -lautstärke
  • Aortenklappe: 2. ICR rechts, parasternal
  • Pulmonalklappe: 2. ICR links, parasternal
  • Trikuspidalklappe: 4. ICR rechts, parasternal
  • Mitralklappe: 5. ICR links, medioklavikulär
  • Erb-Punkt: 3. ICR links, parasternal

Wie in der Vorklinik: "Anton Pulmann trinkt Milch um 22:45 Uhr."

Grundlagen: Herztöne und -geräusche

Siehe auch: Allgemeine Hinweise zur Auskultation

• 1. Herzton (physiologisch)
  • Wandanspannung bei der Ventrikelkontraktion
  • Schluss von Mitral- und Trikuspidalklappe
  • 0,02–0,04 s nach Beginn des QRS-Komplexes
• Systolikum
  • Physiologisch: Bei Jugendlichen, Schwangeren oder bei Aufregung und Anstrengung
  • Pathologische Ursachen
    • Insuffizienz der AV-Klappen (Mitral- und Trikuspidalklappe)
    • Stenose einer Taschenklappe (Aorten- und Pulmonalklappe)
    • Septumdefekt
• 2. Herzton (physiologisch)
  • Schluss von Aorten- und Pulmonalklappe
  • Liegt am Ende der T-Welle
  • Spaltung des 2. Herztons
    • Physiologische Spaltung
      • Gespaltener 2. Herzton während der Inspiration (vor allem bei jüngeren Personen)
    • Weite Spaltung
      • Gespaltener 2. Herzton bei einer Volumen-/Druckbelastung des rechten Ventrikels (z.B. bei Pulmonalklappenstenose, Rechtsschenkelblock)
    • Fixierte Spaltung
      • Atemunabhängige Spaltung des 2. Herztons (bei ASD)
    • Paradoxe Spaltung
      • Gespaltener 2. Herzton bei einer Volumen-/Druckbelastung des linken Ventrikels (z.B. bei Aortenklappenstenose, Linksschenkelblock)
• Diastolikum (Herzgeräusch)
  • Pathologische Ursachen
    • Insuffizienz einer Taschenklappe (Aortenklappeninsuffizienz, Pulmonalklappeninsuffizienz)
    • Stenose einer Atrioventrikularklappe (Mitralklappenstenose, Trikuspidalklappenstenose)
• Systolisch-diastolische Herzgeräusche (kontinuierlich)
  • Shuntverbindung: Arteriovenöse Fistel, offener Ductus arteriosus botalli
• 3. Herzton
  • Tieffrequenter, ventrikulärer Füllungston zu Beginn der Diastole (protodiastolischer Zusatzton)
  • Ca. 0,15 s nach dem 2. Herzton
  • Bei Kindern und Jugendlichen physiologisch
  • Pathologische Ursachen
    • Diastolische Volumenüberlastung ("Diastolic Overload") bei Mitralklappeninsuffizienz, Herzinsuffizienz, konstriktiver Perikarditis oder Hyperthyreose
• 4. Herzton (Synonym: "Vorhofgalopp")
  • Leiser, niedrigfrequenter Ton kurz vor dem 1. Herzton
  • Entspricht einer spätdiastolischen Vorhofkontraktion gegen einen erhöhten linksventrikulären Druck (z.B. bei linksventrikulärer Hypertrophie aufgrund einer Aortenklappenstenose)

Herzgeräusche bei Kindern

Bei Kindern können die Herzgeräusche nach ihrer Ursache in drei Kategorien eingeteilt werden:

• Organische Herzgeräusche: Verursacht durch einen organischen Herzfehler (bspw. durch eine angeborene Pulmonalklappenstenose)
• Funktionelle Herzgeräusche: Verursacht durch eine anormale Herzfunktion
  • Häufige Ursachen: Fieber, Anämie, Hyperthyreose
• Akzidentelle Herzgeräusche: Physiologische Herzgeräusche ohne organische Ursache, die häufig lageabhängig und eher leise sind

• Elektrokardiografie
• Echokardiografie: Durchführung je nach Indikation als TTE oder TEE, siehe auch Aortenklappenstenose
  • Klappendiagnostik → Ermöglicht Einstufung der Schwere eines Vitiums (gering-, mittel-, hochgradig)
    • Bestimmung des mittleren Druckgradienten
      • Physiologisch: Bei gesunden Herzklappen ist der Druckgradient annähernd null
      • Pathologisch: Bei Stenosen oder künstlichen Herzklappen ist der Druckgradient erhöht
    • Bestimmung der Klappenöffnungsfläche: Vermindert bei einer Klappenstenose
    • Bestimmung des Refluxes im Farbduplex: Erhöht bei einer Klappeninsuffizienz
  • Beurteilung der Pumpfunktion
  • Nachweis und Beurteilung weiterer Auffälligkeiten (Septumdefekt, Aneurysma, Thrombus, u.a.)
  • Myokardialer Strain: Parameter, der das Ausmaß von Verkürzung bzw. Verdickung eines Herzmuskelanteils zwischen Diastole und Systole prozentual vergleicht
    • Strain-Messungen auch in MRT und CT möglich (geringerer Stellenwert)
    • Strain häufig bereits vor der linksventrikulären Ejektionsfraktion reduziert
    • Mögliche Hinweise auf strukturelle Herzerkrankungen (bspw. Amyloidose)
    • Klinisch besonders relevant: Globaler longitudinaler Strain des linken Ventrikels (LV-GLS, Normwert i.d.R. ≤-18–20%), seltener radiale bzw. transversale und zirkumferenzielle Messungen
    • Gängigste Methode: Speckle-Tracking
• Röntgen-Thorax (ausführliche Darstellung siehe dort)
  • Herzschatten: Sollte nicht mehr als die Hälfte des in p.a.-Röntgenaufnahme sichtbaren Transversaldurchmessers des Thorax einnehmen
    • Herzkontur in der p.a.-Aufnahme
      • Rechter Rand (von kaudal nach kranial): rechter Vorhof → V. cava superior
      • Linker Rand (von kaudal nach kranial): linker Ventrikel → Herzohr (linker Vorhof) → Pulmonalissegment (Truncus pulmonalis) → Aortenknopf (Aortenbogen)
      • Kaudaler Rand: rechter Ventrikel
    • Herzkontur in der seitlichen Aufnahme
      • Ventraler Rand: rechter Ventrikel
      • Kaudaler Rand: linker Ventrikel
      • Dorsokranialer Rand: linker Vorhof
• Computertomografie
  • CT des Thorax
  • Kardio-CT
• Kardio-MRT
• Myokardszintigrafie (eher bei ischämischer Herzkrankheit)
• Ergometrie
• 24-Stunden-Blutdruckmessung

• Herzkatheteruntersuchung
  • Koronarangiografie evtl. mit Durchführung einer PCI
  • Druckmessung im Ventrikel und in der Aorta, um den Grad der Stenose abzuschätzen
  • Laevokardiografie und direkte Darstellung und Quantifizierung eines Kontrastmittelrefluxes bei Insuffizienzen
  • Rechtsherzkatheter
• Elektrophysiologische Untersuchung (bei Herzrhythmusstörungen)
  • Liegt eine Störung vor, wird die Untersuchung häufig mit einer direkten Therapie (z.B. Ablation) kombiniert
• Myokardbiopsie
  • Indikationen
    • Follow-Up nach Herztransplantationen (Ausschluss einer Abstoßungsreaktion)
    • Verdacht auf Kardiomyopathie, Myokarditis oder Systemerkrankungen mit kardialer Beteiligung (Sarkoidose, Amyloidose, Hämochromatose)

• HOMe Studientelegramme Innere Medizin
  • Studientelegramm 155-2021-3/3: Die Leiden der jungen Linkshänder
• One-Minute Telegram (aus unserer englischsprachigen Redaktion)
  • One-Minute Telegram 109-2024-1/2: Ghosts, zombies, and vampires: a Halloween thriller

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