ambossIconambossIcon
TestenLogin

Unipolare Depression

Letzte Aktualisierung: 8.9.2023

Abstracttoggle arrow icon

Unipolare depressive Störungen sind Krankheitsbilder, die durch eine Veränderung der Stimmung zum negativen Pol gekennzeichnet sind. Sie machen mit ca. 65% den größten Anteil der affektiven Störungen aus. Die Leitsymptome sind eine gedrückte Stimmung sowie ein Interessen- und Antriebsverlust. Eine Unterteilung der depressiven Störungen erfolgt u.a. nach Schweregrad und Vorliegen eines somatischen Syndroms bzw. psychotischer Symptome. Ätiologisch wird ein komplexes Vulnerabilitäts-Stress-Modell angenommen, wobei die Bedeutung biologischer und psychosozialer Faktoren je nach Krankheitsfall sehr unterschiedlich sein kann.

Im Rahmen der Diagnostik ist der Ausschluss einer organischen Genese wichtig. Gleichzeitig sind Komorbiditäten mit somatischen (bspw. Diabetes, KHK) und psychiatrischen Erkrankungen zu berücksichtigen. Therapeutisch stehen insb. mit Antidepressiva und Psychotherapie wirksame Mittel zur Verfügung. Mit der initial gewählten Pharmakotherapie wird jedoch oft keine Remission erreicht. Daher ist es in der Behandlung wichtig, strukturiert vorzugehen und alle verfügbaren Therapiemaßnahmen (inkl. EKT) im Blick zu behalten.

Du möchtest diesen Artikel lieber hören als lesen? Wir haben ihn für dich im Rahmen unserer AMBOSS-Audio-Reihe im Podcastformat vertont. Den Link findest du am Kapitelende in der Sektion “Tipps & Links".

Typisierung affektiver Störungentoggle arrow icon

Affektive Störungen sind eine Störungsgruppe mit dem Hauptmerkmal einer veränderten Stimmung, innerhalb derer die unipolare Depression mit ca. 65% den größten Anteil ausmacht. Die grobe Einteilung der affektiven Störungen erfolgt gemäß der Polarität und dem zeitlichen Verlauf. [1]

Einteilung der affektiven Störungen
Unipolar Bipolar
Monophasisch —
Polyphasisch
Anhaltend (>2 Jahre)

Epidemiologietoggle arrow icon

  • Lebenszeitprävalenz
    • Allgemeinbevölkerung: 16–20% [3]
    • Bei familiärer Belastung erhöht [1]
      • Verwandte 1. Grades einer erkrankten Person: Bis zu 30% [4]
      • Konkordanzrate bei eineiigen Zwillingen: Ca. 50%
  • Jahresprävalenz (Stand 2014) [1][3]
    • Allgemeinbevölkerung: Ca. 8%
    • Erhöht bei Personen
      • In sozial schwachen Schichten
      • In städtischem Wohnumfeld
      • Ohne enge soziale Beziehungsstrukturen
  • Erstmanifestation [5]
    • In ca. 50% der Fälle vor dem 31. Lebensjahr
    • Nach dem 60. Lebensjahr selten (10% der Fälle)
    • Bei Frauen früher als bei Männern
  • Geschlechterverteilung: ♀ > ♂ (2:1)

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologietoggle arrow icon

Für die Ätiologie depressiver Störungen fehlen klare empirische Belege. Es wird von einem komplexen Vulnerabilitäts-Stress-Modell ausgegangen. Je nach Krankheitsfall können Einflussfaktoren auf Vulnerabilität und Stress sehr variabel sein. So kann sich eine depressive Störung primär auf dem Boden akuter oder chronischer psychosozialer Belastungen entwickeln oder aber primär durch biologische Faktoren bestimmt sein. [3]

Genetische Faktoren [5]

Neurobiologische Aspekte affektiver Störungen [1][5]

Die folgenden neurobiologischen Aspekte lassen sich sowohl auf die unipolare Depression als auch auf die bipolare Störung anwenden.

Neurochemie [5]

Intrazelluläre Signaltransduktion [5][6]

Neuroendokrinologie [5]

Schlaf und zirkadiane Rhythmik [5][7]

Psychische Faktoren [1][5][8]

Kognitive Aspekte

  • Kognitive Triade (nach Beck): Negativ verzerrte Sicht auf sich selbst, die (Um‑)Welt und die Zukunft
  • Erlernte Hilflosigkeit (nach Seligman): In subjektiv unkontrollierbarer und aversiver Situation erlebte Hilflosigkeit wird auf ähnliche, nachfolgende Situationen übertragen
  • Dysfunktionale Kognitionen
  • Verstärkerverlust: Verlust positiver Verstärkerquellen, die zum Wohlbefinden beitragen
    • Durch äußere Einwirkung (bspw. Tod einer nahestehenden Person) [1]
    • Durch Reduktion potenziell positiv verstärkender Verhaltensweisen mit der Gefahr eines Teufelskreises

Psychodynamische Aspekte

  • Störung in früher Entwicklungsphase führt zu
    • Unsicherem und leicht verletzbarem Selbstwertgefühl
    • Übermäßigem Streben nach Bindung
    • Ungünstiger Konfliktlösung: Wendung aggressiver Affekte gegen sich selbst

Psychosoziale Aspekte

Einige psychosoziale Stressoren scheinen die Vulnerabilität für depressive Störungen zu erhöhen.

  • Kindheitserfahrungen
    • Verlust- oder Trennungserlebnisse
    • Mangel emotionaler Zuwendung
  • Interpersonelle Faktoren
  • Soziales Umfeld
    • Niedriger sozialer Status
    • Städtisches Wohnumfeld [9]

Symptome/Kliniktoggle arrow icon

Allgemein [10]

Hauptsymptome [10]

  • Gedrückte Stimmung
  • Freud- oder Interessenverlust an Aktivitäten, die normalerweise angenehm waren
  • Verminderter Antrieb oder gesteigerte Ermüdbarkeit

Zusatzsymptome [10]

  • Schlafstörungen jeder Art
  • Unbegründete Selbstvorwürfe oder ausgeprägte, unangemessene Schuldgefühle
  • Verlust des Selbstvertrauens oder des Selbstwertgefühls
  • Wiederkehrende Gedanken an Tod oder Suizid oder suizidales Verhalten (siehe auch: Suizidalität im Rahmen psychiatrischer Grunderkrankungen)
  • Appetitverlust oder gesteigerter Appetit mit entsprechender Gewichtsveränderung
  • Vermindertes Denk- oder Konzentrationsvermögen, Unschlüssigkeit oder Unentschlossenheit
  • Psychomotorische Hemmung oder Agitiertheit (subjektiv erlebt oder objektiv beobachtet) [1][5]

Psychotische Symptome [10]

Psychotische Symptome bei Depression unterscheiden sich typischerweise von denen bei Schizophrenie. In der ICD-10 können sie nur bei einer schweren depressiven Episode zusätzlich kodiert werden. In der ICD-11 ist dies auch bei mittelgradiger Depression möglich. [3]

Somatisches Syndrom [10]

Liegen mind. 4 der folgenden Symptome vor, spricht man von einem zusätzlichen somatischen Syndrom.

  • Deutlicher Interessen- oder Freudverlust (Anhedonie)
  • Mangelnde Reagibilität
  • Früherwachen
  • Morgentief
  • Psychomotorische Hemmung oder Agitiertheit
  • Deutlicher Appetitverlust
  • Gewichtsverlust: ≥5% des Körpergewichts im letzten Monat
  • Deutlicher Libidoverlust

Schwere depressive Episoden gehen i.d.R. mit einem somatischen Syndrom einher!

Verlaufs- und Sonderformentoggle arrow icon

Rezidivierende depressive Störung (F33) [10]

Diagnostische Kriterien der rezidivierenden depressiven Störung nach ICD-10 [10]
A
B
  • Anamnestisch keine Episode, die die Kriterien für eine (hypo‑)manische Episode erfüllt
C

Saisonale depressive Störung [5]

Chronische depressive Störung [7]

Depressiver Stupor [2][11]

  • Merkmale
    • Zustand völliger Hilflosigkeit
    • Reduzierte bis keine motorische Bewegung
    • Mutismus
    • Wahrnehmung der Umwelt sowie Blickkontakt erhalten
    • Meist Anspannung und Ängstlichkeit vorhanden
    • Dauer: Bis zu mehreren Tagen möglich
  • Therapie [3]

Sonderformen [10]

Diese Störungen entsprechen nicht den Diagnosekriterien der depressiven Episoden, sind jedoch auch durch depressive Symptome charakterisiert. Sie werden nach ICD-10 als sonstige depressive Episoden (F32.8) klassifiziert, ohne festgelegte diagnostische Kriterien.

  • Atypische Depression [2][5]
    • Modulationsfähigkeit der Stimmung erhalten
    • Übermäßiger Appetit und Nahrungsaufnahme
    • Hypersomnie
    • Schweregefühl der Gliedmaßen (bleierne Müdigkeit)
    • Überempfindlichkeit gegenüber subjektiv empfundener Ablehnung oder Kritik
    • Verhalten zeigt histrionische Züge
  • Larvierte Depression (konzeptionell unklare und nicht mehr gebräuchliche Diagnose) [12]

Diagnostiktoggle arrow icon

Exploration [3]

Ausschluss organischer Ursachen [5]

Red Flags [3]

Viele somatische Erkrankungen können unmittelbar ursächlich für eine depressive Symptomatik sein (organische depressive Störung). Insb. bei neu aufgetretenen, schweren depressiven Symptomen mit einem oder mehreren der folgenden Merkmale sollte an eine organische depressive Störung gedacht werden:

  • Zusammen mit den depressiven Symptomen aufgetretene somatische Veränderungen (bspw. neues fokalneurologisches Defizit)
  • Starke kognitive Defizite
  • Psychotische Symptome
  • Vorbestehende somatische Erkrankung
  • Fehlen eines ätiologischen Hinweises, bspw. psychosozialer Belastung

Vorgehen

Testpsychologische Verfahren

Früherkennung und Screening [3]

Screeningmaßnahmen sollten nicht bei allen Patient:innen routinemäßig erfolgen. Bei Vorliegen von Risikofaktoren (bspw. zurückliegende Depression) ist der Einsatz u.a. in der hausärztlichen Versorgung empfohlen. Bei auffälligem Screening sollte geprüft werden, ob die Diagnosekriterien einer depressiven Episode erfüllt sind.

  • Zwei-Fragen-Test
    • Hatten Sie im letzten Monat deutlich weniger Lust und Freude an Dingen, die Sie sonst gerne tun?
    • Fühlten Sie sich im letzten Monat häufig niedergeschlagen, traurig, bedrückt oder hoffnungslos?
  • WHO-5-Fragebogen zum Wohlbefinden
    • Selbstbeurteilungsverfahren
    • Einschätzung des psychischen Wohlbefindens der vergangenen 2 Wochen anhand von 5 Aussagen
    • Vergabe von 0–5 Punkten pro Aussage
  • Patient Health Questionnaire (PHQ-9)
    • Selbstbeurteilungsverfahren mit 9 Items
    • Hinweis auf mind. mittelgradige depressive Symptomatik, wenn ≥5 Items bejaht werden

Gängige Fragebögen zur Symptomerfassung [1][3]

Diese werden häufig zur Therapie- und Verlaufskontrolle eingesetzt (siehe auch: Bewertung der Wirksamkeit einer antidepressiven Behandlung).

Diagnostische Kriterien der ICD-10toggle arrow icon

Diagnostische Kriterien einer depressiven Episode nach ICD-10 [10]
A: Allgemeine Kriterien
B: Hauptsymptome
  • Gedrückte Stimmung
  • Freud- oder Interessenverlust an Aktivitäten, die normalerweise angenehm waren
  • Verminderter Antrieb oder gesteigerte Ermüdbarkeit
C: Zusatzsymptome
  • Verlust des Selbstvertrauens oder des Selbstwertgefühls
  • Unbegründete Selbstvorwürfe oder ausgeprägte, unangemessene Schuldgefühle
  • Wiederkehrende Gedanken an Tod oder Suizid oder suizidales Verhalten
  • Klagen über oder Nachweis eines verminderten Denk- oder Konzentrationsvermögens, Unschlüssigkeit oder Unentschlossenheit
  • Psychomotorische Hemmung oder Agitiertheit (subjektiv oder objektiv)
  • Schlafstörungen jeder Art
  • Appetitverlust oder gesteigerter Appetit mit entsprechender Gewichtsveränderung
D: Psychotische Symptome

Gilt nur für eine schwere depressive Episode
Legende

Komorbiditätentoggle arrow icon

Psychische Komorbiditäten [1][3]

Somatische Komorbiditäten [1][3]

  • Komplexe wechselseitige Beziehung möglich
    • Bei chronischen körperlichen Erkrankungen: Verdoppeltes Risiko für depressive Störungen
    • Bei depressiver Störung: Höheres Risiko für diverse körperliche Erkrankungen
  • Negative Folgen für Therapieverlauf und Lebensqualität

Ausgewählte somatische Erkrankungen mit bedeutsamen Zusammenhängen [2][11]

Eine psychotherapeutische Mitbehandlung kann sinnvoll sein. Eine Leitlinienempfehlung für Psychotherapie besteht bei Komorbidität mit KHK, Tumorerkrankungen und Diabetes mellitus.

Differenzialdiagnosentoggle arrow icon

Die Unterscheidung zwischen Differenzialdiagnosen und Komorbiditäten ist hier oft nicht einfach, da i.d.R. eine komplexe wechselseitige Beziehung vorliegt.

Psychiatrische Differenzialdiagnosen [1][3]

Nachfolgend werden einige wichtige Erkrankungen aufgeführt. Zu beachten ist, dass für depressive Störungen auch eine hohe Komorbidität (ca. 60%) mit anderen psychiatrischen Erkrankungen vorliegt (siehe auch: Komorbiditäten bei Depression).

Somatische Differenzialdiagnosen [1][5]

Eine Reihe somatischer Erkrankungen können mit depressiven Symptomen einhergehen. Dabei muss zwischen zwei Szenarien unterschieden werden:

Organische depressive Störungen (Auswahl)

Medikamente mit depressiogenem Potenzial

Viele Medikamente können depressive Symptome auslösen. Eine Medikamentenanamnese ist daher essenzieller Bestandteil der Differenzialdiagnostik bei Depression.

Medikamente mit depressiogenem Potenzial (Auswahl) [1][5]
Substanzgruppe Beispiele
ACE-Hemmer
Analgetika
Antibiotika
Antikonvulsiva
Betablocker
Diuretika
Corticosteroide
Lipidsenker
Orale Kontrazeptiva
Parkinson-Medikamente
Virustatika
Zytostatika

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Exkurs: Dysthymie und Double Depressiontoggle arrow icon

Teilweise werden Dysthymie und Double Depression zu den persistierenden depressiven Störungen gezählt.

Dysthymie (F34.1) [2][3][5][10]

Diagnostische Kriterien der Dysthymie nach ICD-10 [10]
A
  • Konstante oder konstant wiederkehrende Depression über einen Zeitraum von mind. 2 Jahren
  • Dazwischenliegende Perioden normaler Stimmung dauern selten länger als einige Wochen
  • Hypomanische Episoden kommen nicht vor
B
  • Keine oder nur sehr wenige der einzelnen depressiven Episoden während eines solchen 2-Jahres-Zeitraumes sind so schwer oder dauern so lange an, dass sie die Kriterien für eine rezidivierende leichte depressive Störung (F33.0) erfüllen
C
  • Wenigstens während einiger Perioden der Depression sollten mind. 3 der folgenden Symptome vorliegen
    • Verminderter Antrieb oder Aktivität
    • Ausgeprägte Schlafstörungen
    • Verlust des Selbstvertrauens oder Gefühl von Unzulänglichkeit
    • Konzentrationsschwierigkeiten
    • Sozialer Rückzug
    • Verlust des Interesses oder der Freude an Sexualität und anderen angenehmen Aktivitäten
    • Verminderte Gesprächigkeit
    • Pessimismus im Hinblick auf die Zukunft oder Grübeln über die Vergangenheit
    • Erkennbares Unvermögen, mit den Routineanforderungen des täglichen Lebens fertig zu werden
    • Neigung zum Weinen
    • Gefühl von Hoffnungslosigkeit und Verzweiflung

Double Depression [3][5]

Exkurs: Burnout-Syndromtoggle arrow icon

Das sog. Burnout-Syndrom hat in der letzten Zeit zunehmend an Interesse und Bedeutung gewonnen. Es handelt sich jedoch um keine wissenschaftlich anerkannte Erkrankung, was sich auch in der ICD-11 nicht ändern wird. Dieser Exkurs soll einen Überblick über den aktuellen Stand des Burnout-Konzepts geben (siehe auch: Positionspapier der DGPPN zum Thema Burnout unter Tipps & Links).

Allgemeines [2][3]

  • Merkmale
    • Gesundheitszustand mit erhöhtem Risiko für körperliche oder psychische Erkrankungen
    • Wenn keine ICD-Diagnose vorliegt: Kodierung nach ICD-10 unter Z73.0
  • Epidemiologie: Keine zuverlässigen Daten
  • Risikofaktoren, u.a.
    • Gratifikationskrisen
    • Unsicherer Arbeitsplatz
    • Hohe Arbeitsanforderungen
    • Hoher zeitlicher Arbeitsumfang

Das Burnout-Syndrom ist keine wissenschaftlich anerkannte Diagnose!

Klinisches Bild und Diagnostik [2]

Besonders wichtig ist die Abgrenzung zur Depression, damit Patient:innen mit Depression eine adäquate und evidenzbasierte Behandlung angeboten werden kann!

Therapie [2]

Evidenzbasierte Therapieempfehlungen gibt es kaum. Im Folgenden wird eine Auswahl therapeutischer Möglichkeiten genannt.

Therapietoggle arrow icon

Allgemein [1][3]

Behandlungsempfehlungen abhängig vom Schweregrad der depressiven Episode [3]
Leichte Episode Mittelgradige Episode Schwere Episode
Antidepressiva
  • Nicht als Option der 1. Wahl einsetzen
  • Ggf. anbieten bei
    • Unzureichender Wirksamkeit oder Ablehnung niedrigintensiver Interventionen
    • Guten Therapieeffekten in zurückliegender depressiver Episode
    • Hohem Risiko für Verschlechterung/Chronifizierung
Johanniskraut
  • Möglich, nach Aufklärung über Interaktionsrisiken und Nebenwirkungen
  • Möglich, nach Aufklärung über Interaktionsrisiken und Nebenwirkungen
  • Nicht empfohlen
Benzodiazepine, Z-Substanzen
  • Nicht empfohlen
  • Nur im Ausnahmefall (additiv zu Pharmako-/Psychotherapie) bei ausgeprägten Schlafstörungen/Unruhe
  • Nicht bei bekannten Abhängigkeitserkrankungen
  • Anwendungszeitraum: Max. 4 Wochen
  • Im Rahmen der Akutbehandlung möglich (additiv zu Pharmako-/Psychotherapie) bei ausgeprägten Schlafstörungen/Unruhe
  • Nicht bei bekannten Abhängigkeitserkrankungen
  • Anwendungszeitraum: Max. 4 Wochen
Psychotherapie
  • Ggf. anbieten bei
    • Unzureichender Wirksamkeit oder Ablehnung niedrigintensiver Interventionen
    • Guten Therapieeffekten in zurückliegender depressiver Episode
    • Hohem Risiko für Verschlechterung/Chronifizierung
  • In Kombination mit Pharmakotherapie empfohlen
Internetbasierte Interventionen [3]
  • Empfohlen
  • Zusätzlich zu Pharmako-/Psychotherapie möglich
  • Alternativ zu Pharmako-/Psychotherapie möglich, wenn diese von Patient:innen abgelehnt werden
Niedrigintensive Interventionen [3]
  • Empfohlen
  • k.A.
  • k.A.

Depressionen im höheren Lebensalter sollen bei mittelschwerer Ausprägung primär psychotherapeutisch und bei schwerer Ausprägung kombiniert psychotherapeutisch und medikamentös behandelt werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Geriatrie)

Behandlungsphasen [2][3][11]

  • Akuttherapie
    • Ziele
      • Deutliche Symptomlinderung bzw. Remission
      • Mortalität (durch Suizid) reduzieren
      • Soziale und berufliche Teilhabe wiederherstellen
    • Dauer: I.d.R. 6–12 Wochen
  • Erhaltungstherapie
    • Ziel: Reduktion des Rückfallrisiko durch Fortführung der Akuttherapie
    • Dauer
      • Pharmakotherapie: Über 6–12 Monate [3]
      • Psychotherapie: Individuell angepasste Dauer
  • Rezidivprophylaxe
    • Ziel: Langfristige Verhinderung weiterer depressiver Episoden durch Fortführung der Erhaltungstherapie
    • Längerfristige Pharmakotherapie: Wenn in den vergangenen 5 Jahren ≥2 depressive Episoden mit bedeutsamen funktionellen Einschränkungen bestanden
      • Fortführung der Erhaltungstherapie über mind. 2 Jahre
    • Vergleichbare Wirksamkeit, aber 2. Wahl: Rezidivprophylaxe mit Lithium (Monotherapie)
    • Längerfristige Psychotherapie: U.a. sinnvoll
      • Bei hohem Rezidivrisiko (bspw. aufgrund persistierender Fertigkeitendefizite, anhaltender Belastungssituation)
      • Als Alternative zu pharmakologischer Rezidivprophylaxe

Auf eine erfolgreiche Akuttherapie sollte eine Erhaltungstherapie folgen, da das Rückfallrisiko so um ca. 70% gesenkt werden kann! [1]

Setting [1][3]

Bewertung der Wirksamkeit einer antidepressiven Behandlung [7]

Zur Bewertung des Therapieansprechens werden i.d.R. Fremdbeurteilungsskalen (insb. HAMD, MADRS) genutzt. Entscheidend ist die prozentuale Reduktion der Skalenwerte im Vergleich zum Ausgangswert. [3]

  • Non-Response (Nichtansprechen): Reduktion um ≤25%
  • Partielle Response: Reduktion um 26–49%
  • Response (Ansprechen): Reduktion um ≥50%
  • Remission: Weitestgehende Symptomfreiheit

Medikamentöse Therapietoggle arrow icon

Allgemein [1][2]

Wirkstoffgruppen zur Behandlung depressiver Episoden [1][11]

Auswahl des Antidepressivums [2]

Wirksamkeitsvergleiche der Antidepressiva untereinander haben bislang keine klaren Ergebnisse erbracht. Die Auswahl eines geeigneten Antidepressivums erfolgt daher anhand folgender anwendungsbezogener Kriterien:

Beginn einer Behandlung

Eine ausführliche Aufklärung der Patient:innen über allgemeine Nebenwirkungen von Antidepressiva und eine engmaschige Therapiebegleitung zu Beginn der Behandlung kann die Therapieadhärenz verbessern!

Beendigung einer Behandlung [3]

  • Risiken und Präventionsmaßnahmen eines Antidepressiva-Absetzsyndroms beachten
  • Bei Einnahme von >1 antidepressiven Substanz: Medikamente nacheinander und langsam absetzen
  • Während des Ausschleichens: Mögliche Symptome eines Antidepressiva-Absetzsyndroms aktiv erfragen
  • Nach Beendigung der Einnahme: Therapeutische Kontakte über mind. 6 Monate weiterführen (bspw. 4-wöchentlich)

Medikamentöse Optionen bei unzureichender Response auf ein Antidepressivum [2][3][11]

Bei unzureichender Response auf eine Pharmakotherapie sollte immer auch die Möglichkeit der Kombination mit einer Psychotherapie in Betracht gezogen werden. Vor einer Medikationsumstellung wegen unzureichender Wirksamkeit sollten folgende potenzielle Ursachen berücksichtigt werden: [7]

  • Ist die gestellte Diagnose korrekt?
  • Liegt eine komorbide psychiatrische Störung vor, die bislang nicht berücksichtigt wurde?
  • Wurde eine somatische Erkrankung übersehen?
  • Werden Medikamente mit depressiogenem Potenzial eingenommen?
  • Spielen psychosoziale Faktoren eine übergeordnete Rolle?
  • Besteht Adhärenz?
  • Wurde konsequent über 4–6 Wochen in einer adäquaten Dosis behandelt?
  • Ist eine Dosiserhöhung sinnvoll?
    • Korrelation von Dosis und Wirkung beachten
    • Nicht für SSRI empfohlen
    • Nicht für MAO-Hemmer empfohlen, wenn mit Monotherapie in Standarddosis keine Response erzielt wurde
  • Liegt der Serumspiegel im therapeutischen Bereich?
  • Siehe auch: Algorithmus zum Vorgehen bei Nichtansprechen einer medikamentösen Therapie unter Tipps & Links

Eine klinische Non-Response sollte gut überprüft werden, bevor eine Medikationsumstellung erfolgt!

Optionen der Medikationsumstellung bei unzureichender Wirksamkeit der Erstbehandlung

Besteht nach Berücksichtigung der oben genannten möglichen Ursachen weiterhin eine unzureichende Response, sollte eine Medikationsumstellung erfolgen. Dabei ist keine der folgenden Optionen klar vor den anderen zu priorisieren. Die Auswahl erfolgt abhängig vom Behandlungsfall (siehe auch: Vergleich gängiger medikamentöser Therapieoptionen bei Non-Response auf ein Antidepressivum) [7]

Augmentation [2][11]

Für eine Augmentation mit Lithium und atypischen Antipsychotika (Quetiapin, Aripiprazol, Olanzapin, Risperidon) liegt eine gute Evidenz vor!

Wechsel des Antidepressivums (Switching) [2][11]

  • Allgemein
    • Meistgewählte Strategie bei Nichtansprechen, jedoch nicht Option der 1. Wahl [3]
    • Mögliche Wechsel
  • Vorgehen

Switching ist aufgrund unzureichender Evidenz nicht die Option der 1. Wahl bei Nichtansprechen!

Bei einem Wechsel der antidepressiven Medikation von oder auf MAO-Hemmer muss die notwendige Karenzzeit beachtet werden!

Kombination von Antidepressiva [2][3][11]

Als Kombinationspartner werden insb. Mirtazapin und Trazodon empfohlen!

Wegen der Gefahr eines serotonergen Syndroms ist die Kombination von MAO-Hemmern mit serotonergen Medikamenten (also nahezu allen Antidepressiva) kontraindiziert!

Vergleich der Therapieoptionen bei unzureichender Wirksamkeit der Erstbehandlung

Vergleich gängiger medikamentöser Therapieoptionen bei Non-Response auf ein Antidepressivum [2]
Augmentation Wechsel des Antidepressivums Kombination von Antidepressiva
Vorteile
  • Gute Evidenzlage für Einsatz von Lithium und atypischen Antipsychotika
  • Potenziell schnelle Wirkungsverbesserung
  • Eine ggf. vorliegende partielle Response kann aufrechterhalten werden
  • Beibehaltung einer Monotherapie
  • Ggf. verbesserte Verträglichkeit der neuen Substanz
  • Keine Gefahr der Symptomverschlechterung durch Absetzen der bisher eingesetzten Substanz
  • Eine ggf. vorliegende partielle Response kann aufrechterhalten werden
Nachteile
  • Mögliche Symptomverschlechterung durch Absetzen der bisher eingesetzten Substanz
  • Erneute Wartezeit bis Wirkeintritt der neuen Substanz
  • Geringe Evidenz
  • Erhöhtes Risiko für Wechselwirkungen und Nebenwirkungen
  • Geringe Evidenz

(Es‑)Ketamin [3][11]

Für (Es‑)Ketamin wurden in Studien antidepressive Wirkeffekte gezeigt.

  • Genauer Wirkmechanismus noch nicht geklärt
  • Intranasale Gabe: Esketamin-Nasenspray seit März 2021 in Deutschland verfügbar [15]
  • Intravenöse Gabe: Nur im stationären Rahmen (Off-Label Use)

Nicht-medikamentöse Therapietoggle arrow icon

Psychotherapeutische Verfahren [1][2]

Eine Behandlung mit Psychotherapie geht, im Vergleich zu Pharmakotherapie, mit einer längeren Wirklatenz einher, scheint aber vorteilhaft zu sein im Hinblick auf Rückfallrate, Compliance und Nachhaltigkeit der Therapie!

Vergleich gängiger Psychotherapieverfahren bei Depression
Kognitive Verhaltenstherapie Psychodynamische Psychotherapie Interpersonelle Psychotherapie (IPT) CBASP MBCT
Indikationshinweise
  • Negativ-prägende Kindheitserlebnisse (bspw. Missbrauch)
  • Chronische Selbstwertdefizite
  • Klar definierbarer Stressor in einem IPT-typischen Problembereich
    • Interpersonelle Konflikte
    • Interpersonelle Defizite (bspw. Einsamkeit)
    • Rollenwechsel (bspw. Berentung)
    • Pathologische Trauer
    • Arbeitsbezogener Stress
Typische Therapieelemente
  • Identifizieren und Explorieren unbewusster Themen
  • Problembewältigungsstrategien für jeweiligen Fokusbereich entwickeln

Nicht-medikamentöse somatische Therapieverfahren bei Depression [2][3]

Elektrokonvulsionstherapie (EKT)

Repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS) [3][5][7]

  • Indikation: Therapieresistente Depression
  • Wirksamkeit bei therapieresistenter Depression
    • Geringer als EKT
    • Möglicherweise besser bei jüngeren Personen
  • Vorgehen bei Depressionsbehandlung: Diverse Stimulationsprotokolle vorhanden, bspw.
    • Hochfrequente (aktivierende) Stimulation (10–20 Hz) des linken dorsolateralen präfrontalen Kortex (DLPFC)
      • Behandlung 5× pro Woche, über 2–6 Wochen
      • Dauer pro Behandlung: Ca. 10–40 min

Schlafentzugstherapie (Wachtherapie) [1][3][5]

  • Behandlungsoption für alle Formen einer depressiven Episode, u.a.
  • Merkmale
    • Rascher Wirkungseintritt
    • Positive Effekte in ca. 60% der Fälle
    • Möglicher Wirkungsverlust durch Schlafphasen während der eigentlichen Wachzeit
    • Antidepressiver Effekt i.d.R. nicht anhaltend
  • Vorgehen
    • Partieller Schlafentzug
      • Wachphase: 2. Nachthälfte (ab 1 Uhr) und folgender Tag
      • I.d.R. 1–2× pro Woche
    • Vollständiger Schlafentzug
      • Wachphase: 1 Nacht und folgender Tag (ca. 40 h)
      • Wirksamkeit besser, aber sehr anstrengend
    • Schlafphasenvorverlagerung
      • Am Folgetag des Schlafentzugs wird die Schlafenszeit nach vorne verschoben (17-0 Uhr)
      • In der folgenden Tagen wird die Schlafenszeit täglich je um 1 h nach hinten verschoben
      • Nach 1 Woche liegt wieder regulärer Schlafrhythmus vor
      • Beispiel für partiellen Schlafentzug plus Schlafphasenvorverlagerung
  • Mögliche Nebenwirkungen
  • Kontraindikationen

Lichttherapie [1][2][3]

  • Indikation: Insb. saisonale Depression
    • Kombination zu Pharmakotherapie möglich
    • Response-Rate: Ca. 60–90%
    • Spürbare Besserung i.d.R. innerhalb 1 Woche [11]
    • Vollständige Response i.d.R. innerhalb 2–3 Wochen
  • Lichtquelle
    • Weißes Licht ohne UV-Anteil
    • 10.000 Lux
  • Vorgehen
    • Entfernung zur Lichtquelle: Ca. 50–80 cm
    • Augen geöffnet
    • Zeitpunkt: Möglichst bald nach dem Aufwachen
    • Tägliche Behandlungsdauer ca. 30–120 min
    • Gesamtbehandlungsdauer bei Therapieansprechen: Mehrere Wochen
  • Mögliche Nebenwirkungen, u.a.

Weitere mögliche Therapiemaßnahmen [2][3]

Prognosetoggle arrow icon

Krankheitsverlauf [1][5]

Komplikationen

  • Suizidalität
    • Suizidgedanken im Rahmen einer depressiven Episode: In bis zu 70% der Fälle
    • Mittlere Suizidmortalität: Ca. 2%
    • Suizidrisiko im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung: Ca. 30-mal höher
    • Gefahr dauerhafter Schäden nach Suizidversuch
  • Unzureichende Remission nach Erkrankungsepisode, u.a. eher bei [3]
    • Vielen zurückliegenden Krankheitsepisoden
    • Langer Episodendauer
    • Komorbiditäten (körperlich oder psychisch)
    • Früher Erstmanifestation
    • Geringer sozialer Unterstützung

Wirkeffekte der therapeutischen Optionen [7][17]

Wird eine depressive Episode behandelt, beträgt die durchschnittliche Episodendauer ca. 4 Monate. [3]

Eine 8-wöchige Therapie mit dem initial gewählten Antidepressivum führt in der Mehrheit der Fälle nicht zur Remission! [11]

Das Befolgen festgelegter Therapiealgorithmen kann das Behandlungsergebnis positiv beeinflussen! [2]

Besondere Patientengruppentoggle arrow icon

Kinder und Jugendliche

  • Klinische Ähnlichkeit zu ADHS möglich
    • Unruhe, Aggressionen
    • Kognitive Beeinträchtigungen
      • Konzentrationsschwierigkeiten und Gedächtnisstörungen
      • Verlust von Motivation, Leistungsfähigkeit und Aufmerksamkeit
  • Einzige evidenzbasierte Pharmakotherapie: Fluoxetin

Ältere Personen (>65 Jahre) [7]

Schwangere und Wöchnerinnen

Studientelegramme zum Thematoggle arrow icon

Hast du Interesse an regelmäßigen Updates zu aktuellen Studien aus dem Bereich der Inneren Medizin? Dann abonniere das Studien-Telegramm! Den Link zur Anmeldung sowie zu weiteren spannenden AMBOSS-Formaten findest du am Seitenende unter „Tipps & Links“.

Patienteninformationentoggle arrow icon

Für die Patientenblätter der Nationalen VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression siehe: Tipps & Links

AMBOSS-Podcast zum Thematoggle arrow icon

CME-Kurs: Unipolare Depression (März 2023)

Diabetes und Depression - Eine vernachlässigte Komorbidität (November 2021)

Interesse an noch mehr Medizinwissen zum Hören? Abonniere jetzt den AMBOSS-Podcast über deinen Podcast-Anbieter oder den Link am Seitenende unter "Tipps & Links."

Meditrickstoggle arrow icon

In Kooperation mit Meditricks bieten wir durchdachte Merkhilfen an, mit denen du dir relevante Fakten optimal einprägen kannst. Dabei handelt es sich um animierte Videos und Erkundungsbilder, die auf AMBOSS abgestimmt oder ergänzend sind. Die Inhalte liegen meist in Lang- und Kurzfassung vor, enthalten Basis- sowie Expertenwissen und teilweise auch ein Quiz sowie eine Kurzwiederholung. Eine Übersicht aller Inhalte findest du im Kapitel „Meditricks“. Meditricks gibt es in unterschiedlichen Paketen – für genauere Informationen empfehlen wir einen Besuch im Shop.

Depression

Depression – Teil 1

Depression – Teil 2

Inhaltliches Feedback zu den Meditricks-Videos bitte über den zugehörigen Feedback-Button einreichen (dieser erscheint beim Öffnen der Meditricks).

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2023toggle arrow icon

F32.-: Depressive Episode

F33.-: Rezidivierende depressive Störung

F34.-: Anhaltende affektive Störungen

F53.-: Psychische oder Verhaltensstörungen im Wochenbett, anderenorts nicht klassifiziert

  • F53.0: Leichte psychische und Verhaltensstörungen im Wochenbett, anderenorts nicht klassifiziert
  • F53.1: Schwere psychische und Verhaltensstörungen im Wochenbett, anderenorts nicht klassifiziert
  • F53.8: Sonstige psychische und Verhaltensstörungen im Wochenbett, anderenorts nicht klassifiziert
  • F53.9: Psychische Störung im Wochenbett, nicht näher bezeichnet

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2023, DIMDI.

Quellentoggle arrow icon

  1. Schneider: Facharztwissen Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie. Springer 2017, ISBN: 978-3-662-50344-7.
  2. Voderholzer, Hohagen: Therapie psychischer Erkrankungen - State of the art. Urban & Fischer 2020, ISBN: 978-3-437-24913-6.
  3. WHO - World Health Organization: Taschenführer zur ICD-10-Klassifikation psychischer Störungen. 9. Auflage Hogrefe 2019, ISBN: 978-3-456-85992-7.
  4. Mathias Berger: Psychische Erkrankungen. 6. Auflage Elsevier, Urban & Fischer Verlag 2018, ISBN: 978-3-437-22485-0.
  5. Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF):Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression - Langfassung2022, doi: 10.6101/AZQ/000493 . | Open in Read by QxMD.
  6. Benkert, Hippius: Kompendium der Psychiatrischen Pharmakotherapie. 13. Auflage Springer 2020, ISBN: 978-3-662-61752-6.
  7. Brakemeier et al.:Ätiopathogenese der unipolaren DepressionIn: Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz. Band: 51, Nummer: 4, 2008, doi: 10.1007/s00103-008-0505-x . | Open in Read by QxMD p. 379-391.
  8. Haack et al.:Bipolare Depression - Epidemiologie, Ätiopathogenese und VerlaufIn: Der Nervenarzt. Band: 81, 2010, doi: 10.1007/s00115-009-2849-3 . | Open in Read by QxMD p. 525-530.
  9. Voderholzer, Hohagen: Therapie psychischer Erkrankungen - State of the art. 17. Auflage Urban & Fischer 2021, ISBN: 978-3-437-24914-3.
  10. Kandale, Rugenestein: Das Repetitorium. 2. Auflage. Auflage Deutscher Psychologen Verlag GmbH 2016, ISBN: 978-3-942-76130-7.
  11. Lederbogen et al.:City living and urban upbringing affect neural social stress processing in humansIn: Nature. Band: 474, Nummer: 7352, 2011, doi: 10.1038/nature10190 . | Open in Read by QxMD p. 498-501.
  12. Bschor:Larvierte Depression: Aufstieg und Fall einer DiagnoseIn: Psychiatrische Praxis. Band: 29, Nummer: 4, 2002, doi: 10.1055/s-2002-30678 . | Open in Read by QxMD p. 207-210.
  13. Unger et al.:Negativsymptome in der Schizophrenie und ihre DifferenzialdiagnoseIn: psychopraxis. neuropraxis. Band: 21, Nummer: 2, 2018, doi: 10.1007/s00739-018-0455-5 . | Open in Read by QxMD p. 73-78.
  14. Hoyer, Knappe: Klinische Psychologie & Psychotherapie. 3. Auflage. Auflage Springer 2021, ISBN: 978-3-662-61813-4.
  15. S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie Bipolarer Störungen - Langversion.Stand: 26. November 2019. Abgerufen am: 4. Mai 2021.
  16. Berger et al.:Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) zum Thema BurnoutIn: Die Psychiatrie. Band: 9, Nummer: 02, 2012, doi: 10.1055/s-0038-1671782 . | Open in Read by QxMD p. 119-126.
  17. Fachinformation - Spravato 28 mg Nasenspray Lösung.. Abgerufen am: 13. Juli 2022.