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Spinalanästhesie - Klinische Anwendung

Letzte Aktualisierung: 12.5.2022

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Die Spinalanästhesie ist ein rückenmarksnahes Regionalanästhesieverfahren, bei dem Lokalanästhetika (ggf. kombiniert mit Opioiden) direkt in den lumbalen Subarachnoidalraum appliziert werden. Die Gabe erfolgt i.d.R. einmalig. Ziel ist eine sensible, sympathische und motorische Blockade. Das Verfahren kann alleine oder kombiniert mit einer Analgosedierung angewendet werden. Vorteilhaft sind der schnelle Wirkeintritt und die einfache Durchführbarkeit. Die Ausbreitungshöhe wird insb. von der Dosis des verabreichten Lokalanästhetikums bestimmt.

Dieses Kapitel fokussiert sich auf den praktischen Ablauf der nicht-geburtshilflichen Spinalanästhesie. Für weiterführende Informationen siehe:

Wirbelsäule und Rückenmark [1]

Der Abstand zwischen Haut und lumbalem Subarachnoidalraum beträgt ca. 3–6 cm!

Der Conus medullaris endet bei Erwachsenen meist oberhalb des dritten Lendenwirbelkörpers!

Punktionsort [1][2]

Bei einer Spinalanästhesie werden deutlich geringere Dosierungen des Lokalanästhetikums benötigt als bei einer Periduralanästhesie!

Spinalnerven [3][4]

Ausbreitungsgebiet der Spinalanästhesie [5][6]
Wirkhöhe Eingriff / OP-Gebiet
Th5–6
Th10
  • Transurethrale Eingriffe, Hüft-Operationen (Landmarke: Bauchnabel)
L1
  • Knieoperationen und Fußchirurgie (Landmarke: Leistenband)
S2–5

Die Spinalanästhesie wird grundsätzlich auf Höhe der Lendenwirbelsäule durchgeführt! Die Wirkhöhe der Spinalanästhesie kann durch die Dosis des Lokalanästhetikums bestimmt werden!

Material [2]

Grundsätzlich zu beachten sind die Hygieneempfehlungen für Regionalanästhesieverfahren! [13]

Je dünner der Durchmesser der Spinalkanüle, desto geringer ist das Risiko für postpunktionellen Kopfschmerz!

Medikamente

Räumlichkeit und Personal

  • Ort: Üblicherweise im Einleitungsraum eines OP-Saals [15]
  • Personal: Durchführende Person und eine weitere Person als Assistenz [13]
  • Geräte: Technische Möglichkeit zur Beatmung und Reanimation
    • Defibrillator
    • Sauerstoffversorgung (Wandanschluss oder Flasche)

Aus hygienischen Gründen sollten sich möglichst wenige Personen im Raum befinden und es sollte möglichst wenig gesprochen werden! [13]

Patientenvorbereitung [2]

Monitoring und Gefäßzugang

Lagerung und Aufsuchen der Punktionsstelle

  • Lagerung
    • Sitzende oder liegende Position
      • Punktion im Sitzen: Standardlagerung
      • Punktion im Liegen: Ggf. bei Schwangeren
      • Punktion in Bauchlage: Ausnahmefälle
    • Möglichst maximale Kyphosierung (Rundrücken bzw. „Katzenbuckel“) auf Punktionshöhe
    • Oberkörper nicht nach vorne beugen, ggf. mit Armen auf Oberschenkeln oder Knien abstützen
    • Sicherstellung einer bequemen Haltung, ggf. durch Assistenz unterstützt (insb. bei antizipiertem Blutdruckabfall!)
  • Aufsuchen der Punktionsstelle

Üblicherweise erfolgt die Punktion in Höhe von L4/5!

Bei einer Punktion oberhalb von L3/4 besteht die Gefahr, den Conus medullaris zu verletzen!

Hygienische Vorbereitung / Aseptisches Vorgehen [13]

Sicherheitscheck

Infiltrationsanästhesie der Punktionsstelle

Zugangswege [2]

  • Mediane Punktion: Punktion genau in der Linie der Dornfortsätze (streng in der Sagittalebene)
    • Vorteil: Standardzugang mit einfacher technischer Durchführung
    • Nachteil: Erschwerte oder unmögliche Punktion bei Verknöcherung des dorsalen Bandapparats der Wirbelsäule, bspw. bei Spondylitis ankylosans
  • Paramediane Punktion: Punktion auf Höhe eines Dornfortsatzes (ca. 1–1,5 cm lateral der Mittellinie), dann Vorschub der Spinalkanüle nach medial und kranial
    • Vorteil: Dornfortsätze und Bänder werden seitlich passiert
    • Nachteil: Technisch anspruchsvoller

Technik zum Auffinden des lumbalen Subarachnoidalraumes [2]

  1. Einbringen der Führungskanüle (dient als Leitstruktur für die dünnere Spinalkanüle)
  2. Einbringen der Spinalkanüle
    • Punktionsrichtung: Innerhalb der Führungskanüle, ca. 90°-Winkel zur Haut
    • Langsamer Vorschub, ggf. Korrektur der Stichrichtung (ca. 10–30° nach kranial) bei Knochenkontakt
  3. Durchstechen des Lig. flavum
  4. Punktion der Dura (ggf. spürbares Klicken nach ca. 3–6 cm) [20]
    • Bei Verwendung von Spinalkanülen mit seitlicher Öffnung: Vorschub um weitere 3 mm
  5. Prüfen der korrekten Lage der Punktionskanüle im Subarachnoidalraum
  6. Aufsetzen der Spritze mit Lokalanästhetikum
  7. Injektion des Lokalanästhetikums: Siehe Wirkstoffe zur Spinalanästhesie
    • Langsam und stetig injizieren, alternativ Barbotage
    • Reaktion der behandelten Person beobachten
  8. Entfernung der Kanülen: Führungskanüle und Spinalkanüle nach erfolgreicher Injektion zusammen zurückziehen
  9. Abkleben der Punktionsstelle mit sterilem Pflaster
  10. Umlagerung in Rückenlage
  11. Überwachung der Vitalparameter und der Ausbreitungshöhe
  12. Freigabe: Umlagerung zur OP und weitere Vorbereitungen bei suffizienter Ausbreitungshöhe (siehe auch: Fixierungszeit)

Vor Injektion des Lokalanästhetikums muss die intrathekale Lage der Nadelspitze durch Aspiration von Liquor sichergestellt werden!

Wirkstoffe zur Spinalanästhesie [2]

Die folgenden Angaben richten sich nach den Fachinformationen und gelten für Erwachsene und Kinder >12 Jahre!

Grundsätzlich sollte die geringste wirksame Dosis verwendet werden!

Lokalanästhetika

Übersicht der Lokalanästhetika zur Spinalanästhesie [2]
Wirkstoff Barizität Vor- und Nachteile
Ropivacain 0,5% (z.B. Naropin®)
  • Isobar
Bupivacain 0,5% (z.B. Carbostesin®)
  • Iso- und hyperbar [22]
Prilocain 2% (z.B. Takipril®)
  • Iso- und hyperbar
Mepivacain 4% (z.B. Scandicain®)
  • Hyperbar
  • Mittellang wirksames Lokalanästhetikum
  • Höheres Risiko für transiente neurologische Störungen [23]
  • Sicherheit und Wirksamkeit der intrathekalen Gabe bei Kindern und Jugendlichen nicht ausreichend untersucht [24]
Chloroprocain 1% (z.B. Ampres®)
  • Isobar

Bupivacain gilt als das am häufigsten verwendete Lokalanästhetikum zur Spinalanästhesie!

Lidocain wird aufgrund seiner Neurotoxizität nicht mehr zur Spinalanästhesie empfohlen! [7]

Zusätze [2][7][27]

Übersicht der Zusätze zum Lokalanästhetikum bei der Spinalanästhesie
Wirkstoff Anwendung Vor- und Nachteile
Fentanyl
  • Lipophile Substanzen (Fentanyl, Sufentanil): Rascher Wirkbeginn, einzelne Berichte über Atemstillstände innerhalb der ersten Stunde nach Injektion
  • Hydrophile Substanzen (Morphin): Verzögerter Wirkbeginn, lange Wirkdauer und dadurch obligate verlängerte Überwachungszeit (Risiko für Atemstillstand bis zu 24 h nach Gabe!)
  • Häufige Nebenwirkungen: Pruritus, Übelkeit und Erbrechen
Sufentanil
Morphin
  • Zulassung für die intrathekale Gabe
  • Dosierung ca. 0,1–0,2 mg
Clonidin [28]
  • Sedierende Komponente
  • Kreislaufwirksam (Bradykardie, Hypotension)
  • Verstärkt die segmentale Analgesie
  • Dosisabhängige Verlängerung der sensiblen Blockade
  • Dosisunabhängige Verlängerung der motorischen Blockade
Epinephrin
Neostigmin
  • Verlängerung der sensiblen Blockade
  • Häufige Nebenwirkungen: Übelkeit und Erbrechen

Bei der intrathekalen Gabe von Fentanyl und Sufentanil im Rahmen der Sectio caesarea handelt es sich um einen etablierten Off-Label Use und damit nicht um einen individuellen Heilversuch! [30]

Dosierungsvorschläge bei Spinalanästhesie [2][7][31][32]

Die individuelle Dosierung sollte immer unter Berücksichtigung der Einflussfaktoren auf die Ausbreitungshöhe der Spinalanästhesie erfolgen!

Dosierungsvorschläge bei Spinalanästhesie
Typische Medikamente Wirkstoffmenge pro mL Bolusgabe bei Spinalanästhesie
Ropivacain 0,5% [21]
  • 5 mg
  • Generell: 15–25 mg (≙3–5 mL)
    • Wirkbeginn 1–5 min
    • Fixierungszeit 15–30 min
    • Wirkdauer 240–360 min
Bupivacain 0,5% [33]
  • 5 mg
  • Generell: 10–20 mg (≙2–4 mL)
    • Wirkbeginn 5–8 min
    • Fixierungszeit 15–30 min
    • Wirkdauer 240–480 min
  • Mögliche Anwendungsbereiche
    • Eingriffe am Unterbauch: 10–20 mg (≙ 2–4 mL)
    • Eingriffe an der unteren Extremität (inkl. Hüft-OP): 10–20 mg (≙ 2–4 mL)
    • Urologische Eingriffe: 7,5–15 mg (≙ 1,5–3 mL)
    • Sattelblock bei längeren Eingriffen: 5 mg (≙ 1 mL)
Prilocain 2% [34]
  • 20 mg
  • Generell: 60–80 mg (≙ 3–4 mL)
  • Mögliche Anwendungsbereiche
    • Eingriffe am Unterbauch: 40–60 mg (≙2–3 mL) [35]
    • Sattelblock: 20 mg (≙ 1 mL)
Mepivacain 4% [24]
  • 40 mg
  • Generell: 40–80 mg (≙ 1–2 mL)
  • Mögliche Anwendungsbereiche
    • Eingriffe am Unter- oder Oberbauch: 60 mg (≙ 1,5 mL)
    • Eingriffe an der unteren Extremität: 40–60 mg (≙ 1–1,5 mL)
    • Sattelblock
      • Punktionshöhe L3/4: 20–40 mg (≙ 0,5–1 mL)
      • Punktionshöhe L4/5: 40–60 mg (≙ 1–1,5 mL)
Chloroprocain 1% [36]
  • 10 mg
  • Generell: 40–50 mg (≙ 4–5 mL)
  • Mögliche Anwendungsbereiche
    • Eingriffe am Unterbauch: 40–50 mg (≙ 4–5 mL) [36]
    • Sattelblock bei sehr kurzen Eingriffen: 20 mg (≙ 2 mL) [37]

Erfolgskontrolle [2]

Einflussfaktoren auf die Ausbreitungshöhe der Spinalanästhesie [2][7][39][40]
Einfluss auf die Ausbreitungshöhe Konsequenz
Eigenschaften des verwendeten Wirkstoffs
  • Dosis und Barizität je nach gewünschter Ausbreitungshöhe auswählen
  • Volumen ist für die Ausbreitungshöhe weniger entscheidend als die Gesamtdosis
  • Zusatz von Opioiden insb. bei isobaren Lokalanästhetika zu beachten
Patienteneigenschaften
  • Dosisreduktion bei geringer Körpergröße oder erhöhtem intraabdominellen Druck
  • Besonders vorsichtiges Vorgehen bei anatomischen Besonderheiten
Technik
  • Punktionshöhe↑: Höhere Ausbreitung
  • Injektionsgeschwindigkeit↑: Höhere Ausbreitung
  • Injektionstechnik: Höhere Ausbreitung bei Barbotage
  • Ausrichtung der Spinalkanüle
    • Öffnung zeigt nach oben: Höhere Ausbreitung
    • Öffnung zeigt nach unten: Niedrigere Ausbreitung
  • Patientenlagerung während und direkt nach intrathekaler Injektion: Ausbreitung entsprechend der Schwerkraft
  • Punktionshöhe je nach gewünschter Ausbreitung auswählen (Möglichkeiten: L3/4, L4/5, L5/S1)
  • Langsame und gleichmäßige Injektion zur besseren Kontrolle
  • Orientierungshilfe am Mandrin beachten für die Ausrichtung der Spinalkanüle
  • Rückenlage nach Injektion: Standard
  • Seitenlage nach Injektion: Absinken des Lokalanästhetikums zur unten liegenden Körperseite (einseitige Spinalanästhesie)

Die Einflussfaktoren auf die Ausbreitungshöhe müssen bei der Auswahl des geeigneten Wirkstoffs und der Dosierung berücksichtigt werden!

Eine exakte Vorhersage der Ausbreitungshöhe ist aufgrund individueller Faktoren kaum möglich und eine Testung der Ausbreitungshöhe daher obligat!

Abwarten der „Fixierungszeit“ des Lokalanästhetikums

  • Verwendung des Begriffs: In der Literatur und im klinischen Alltag oft verwendeter (jedoch überholter) Begriff für die Dauer bis zur endgültigen Ausbreitung des Lokalanästhetikums im Subarachnoidalraum [40]
  • Kritik am Begriff
  • Konsequenz für die klinische Anwendung
    • Fixierungszeit kann Anhalt liefern, wann die Ausbreitungshöhe zuverlässig zu beurteilen ist
    • Ablauf der Fixierungszeit garantiert keine Sicherheit vor sekundärer hoher oder totaler Spinalanästhesie [2]
    • Lagerungsmanöver müssen entsprechend überwacht oder vermieden werden
    • Postoperative Überwachung der Ausbreitungshöhe obligat

Dokumentation

  • Punktionshöhe und -technik, bspw.
    • Sprotte®-Kanüle, 25 G
    • Punktion auf Höhe L4/5
  • Verlauf der Punktion
    • Auffälligkeiten: Bspw. vorbestehende Parästhesien, starke Skoliose
    • Problemlose Punktion: Kein Blut, keine Parästhesien, Liquor klar
    • Komplikationen: Bspw. Mehrfachpunktionen, blutige Punktionen, ausgeprägte arterielle Hypotension
  • Medikamente: Wirkdosis (Lokalanästhetikum und ggf. Zusätze)
  • Ausbreitung: Erreichte Anästhesiehöhe

Vorbereitung [2][41]

Durchführung [2][41]

  • Infiltrationsanästhesie der Punktionsstelle, bspw. mit Mepivacain [42]
  • Punktion grundsätzlich analog zur „klassischen“ Spinalanästhesie
  • Injektion des Lokalanästhetikums möglichst langsam und gleichmäßig
    • Bupivacain 0,5% hyperbar , optional in Kombination mit Clonidin (Off-Label Use) [41]
    • Bei Punktion im Sitzen: Unmittelbare Umlagerung auf die zu betäubende Seite nach der Injektion
    • Verbleiben in Seitenlage mit gebeugten Beinen und Krümmung der Wirbelsäule für mind. 20 min
    • Testung der Ausbreitungshöhe und Umlagerung für den geplanten Eingriff
  • Erfolgsrate des Verfahrens entscheidend von der Dosis des Lokalanästhetikums abhängig
    • Je höher die Dosis, desto eher kommt es zu einer beidseitigen Anästhesieausbreitung
    • Je niedriger die Dosis, desto eher kommt es zu einer einseitigen (teilweise jedoch auch unzureichenden) Anästhesieausbreitung
  • Siehe auch: Spinalanästhesie - Ablauf/Durchführung

Bei einer Punktion in Seitenlage ist der Liquorrückfluss aus der Spinalkanüle nach Perforation der Dura mater häufig geringer als bei einer Punktion im Sitzen!

Vorbereitung [2][43]

Durchführung [2][43]

Beim Sattelblock bleibt die Motorik der Beine typischerweise weitgehend erhalten!

Schwierigkeiten bei Durchführung einer Spinalanästhesie [2][44]
Anzeichen Mögliche Ursachen Management
Erschwerte Punktion
  • Anatomische Besonderheiten
  • Falsche Punktionsrichtung der Spinalkanüle oder der Führungskanüle
  • Bei Knochenkontakt: Spinalkanüle zurückziehen oder ganz entfernen, Stichrichtung der Führungskanüle nach kranial korrigieren
  • Bei Parästhesien: Spinalkanüle zurückziehen oder ganz entfernen, Stichrichtung der Führungskanüle nach medial korrigieren
Fehlende Aspiration von Liquor
  • Bei dünnen Spinalkanülen: Zunächst geduldig abwarten
  • Erneuter Punktionsversuch mit veränderter Patientenlagerung, Punktionsrichtung oder anderem Zugangsweg (paramedian)
Blutige Punktion
  • Austreten von Blut nach Herausziehen des Mandrins zur Lagekontrolle
  • Abwarten, ob austretender Liquor aufklart
  • Bei fehlendem Aufklaren: Abbruch und erneuter Versuch auf anderer Ebene
Unzureichende Wirkung
  • Gewünschte bzw. erwartbare Ausbreitungshöhe nicht erreicht
  • Fleckförmige oder einseitige Ausbreitung der Anästhesie
  • Systematische Suche nach behebbaren Ursachen
  • Wiederholte Prüfung der Ausbreitungshöhe im Verlauf
  • Bei völligem Ausbleiben der Wirkung: Wiederholung der Spinalanästhesie erwägen
  • Bei lediglich reduzierter Wirkung: Verfahrenswechsel, Durchführung einer Allgemeinanästhesie
Unzureichende Wirkdauer
  • Nachlassende Wirkung während des Eingriffs

Überwachung

Entlassung aus dem Aufwachraum [2]

  • Allgemeine Entlasskriterien: Siehe Aldrete-Score
  • Spezielle Entlasskriterien
    • Rückläufigkeit der Blockade
      • Sensible Blockade unterhalb von Th10 (bzw. Rückläufigkeit ≥4 Segmente)
      • Motorische Blockade rückläufig (Beurteilung bspw. mittels Bromage-Score)
    • Aufklärung: Erstes Aufstehen nur in Anwesenheit einer weiteren Person, Aufklärung über mögliche Komplikationen
      • Harnverhalt: Ggf. Einmalkatheterisierung nötig
      • Neurologische Auffälligkeiten : Unverzüglich anästhesiologisches Personal hinzuziehen
Bromage-Score [46][47][48]
Beschreibung [49]
Grad 1 Komplette motorische Blockade: Keine Bewegung der gesamten unteren Extremität möglich
Grad 2

Inkomplette motorische Blockade: Flexion der Füße möglich, keine Flexion der Knie möglich

Grad 3 Partielle motorische Blockade: Volle Beweglichkeit der Füße, Flexion der Knie eingeschränkt möglich
Grad 4 Keine motorische Blockade: Volle Beweglichkeit der unteren Extremität

Verlaufskontrolle

  • Anästhesiologische Visite (bspw. am Abend des OP-Tages)
    • Erneute Kontrolle von Sensibilität und Motorik
    • Hinweise auf das Vorliegen eines Harnverhalts prüfen
  • Bei Auffälligkeiten: Unmittelbare Abklärung bzw. Therapie

Entlassung in die Häuslichkeit nach ambulanter Spinalanästhesie [23][50][51]

  • Allgemeine Entlasskriterien siehe: Aldrete-Score [52][53][54]
  • Spezielle Entlasskriterien
    • Rückläufigkeit der Blockade: Ausreichende Rückbildung der sensiblen und motorischen Blockade für eine sichere Mobilisierung
    • Monitoring: Unauffällige Vitalparameter (Kreislauf, Atmung, Bewusstsein) für mind. 1 h nach Durchführung der Spinalanästhesie
    • Miktion: Erfolgreiche spontane Miktion oder sonografischer Nachweis einer leeren Harnblase
    • Dokumentation: Klinische Beurteilung und Dokumentation des Zustands vor Entlassung durch erfahrenes anästhesiologisches Personal
    • Aufklärung erfolgt: Mündliche und schriftliche Aufklärung über Spätkomplikationen
  • Begleitperson: Postoperativ gesicherte häusliche Versorgung für mind. 24 h durch geeignete Person
  1. Robert Koch Institut: Anforderungen an die Hygiene bei Punktionen und Injektionen: Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch-Institut (RKI) In: Bundesgesundheitsbl att. Band: 54, Nummer: 9, 2011, doi: 10.1007/s00103-011-1352-8 . | Open in Read by QxMD p. 1135-1144.
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  4. S3-Leitlinie Intravasale Volumentherapie bei Erwachsenen. Stand: 21. September 2020. Abgerufen am: 12. Oktober 2020.
  5. Snider et al.: Reliability of Tuffierʼs Line as an Anatomic Landmark In: Spine. Band: 33, Nummer: 6, 2008, doi: 10.1097/brs.0b013e318166f58c . | Open in Read by QxMD p. E161-E165.
  6. Chin et al.: Ultrasound Imaging Facilitates Spinal Anesthesia in Adults with Difficult Surface Anatomic Landmarks In: Anesthesiology. Band: 115, Nummer: 1, 2011, doi: 10.1097/aln.0b013e31821a8ad4 . | Open in Read by QxMD p. 94-101.
  7. Margarido et al.: The intercristal line determined by palpation is not a reliable anatomical landmark for neuraxial anesthesia In: Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d'anesthésie. Band: 58, Nummer: 3, 2010, doi: 10.1007/s12630-010-9432-z . | Open in Read by QxMD p. 262-266.
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