Sedativa (Intoxikation und Abhängigkeit)

Zu den Sedativa zählen unterschiedliche Substanzen, von denen Benzodiazepine die mit Abstand wichtigste Rolle in der Medizin spielen. Wenngleich Benzodiazepine eine hohe therapeutische Breite haben, sind insb. bei Mischintoxikationen lebensbedrohliche Bewusstseinsstörungen möglich. Die Abhängigkeit von Benzodiazepinen betrifft ca. 1,1 Millionen Menschen in Deutschland und ist oft mit ausgeprägten Entzugssyndromen sowie langwierigen Entwöhnungsbehandlungen verbunden.

Als K.o.-Tropfen werden narkotisierende Wirkstoffe bezeichnet, die unter anderem im Rahmen von Straftaten genutzt werden, um Opfer in einen wehrlosen Zustand zu versetzen. In geringeren Mengen werden sie auch als Beruhigungs- und Rauschmittel verwendet.

Für Informationen zur legalen, klinischen Anwendung von Benzodiazepinen siehe Kapitel: Benzodiazepine. Weitere Sedativa bzw. Hypnotika mit Abhängigkeitspotenzial sind Barbiturate und Benzodiazepin-ähnliche Substanzen.

• Allgemein
  • Große therapeutische Breite → Lebensbedrohliche Verläufe bei Benzodiazepin-Monointoxikation selten
  • Aber: Bei Mischintoxikationen Gefahr von Atemdepression oder Kreislaufversagen
• Symptome
  • Muskelrelaxation: Gangunsicherheit und Stürze
  • Sedation: Vigilanz↓
  • Koordinationsstörungen, Ataxie
  • Hypotonie und Schwindel
  • Kognitive Störungen (Konzentrationsstörungen, Orientierungsstörungen, gestörter Denkablauf)
  • Paradoxe Erregung möglich
  • Bradypnoe
• Therapie
  • Bei starker Intoxikation: Notfallmedizinische Maßnahmen zur Sicherung der Vitalfunktionen
  • Antagonisierung von Benzodiazepinen: Ggf. Gabe des Benzodiazepin-Antagonisten Flumazenil
    • Bei Intoxikation im Kindes- oder Jugendalter siehe auch: Flumazenil (pädiatrisch)

Epidemiologie

• Prävalenz der Benzodiazepinabhängigkeit: ca. 1,1–1,2 Millionen Menschen in Deutschland ^[1][2]
• Risikogruppen mit erhöhten Prävalenzzahlen ^[3]
  • Menschen mit psychiatrischen Vorerkrankungen, insb. Abhängigkeitserkrankungen
  • Ältere Menschen
  • Frauen

Diagnosekriterien

• Entsprechend den allgemeinen Kriterien
  • ICD-10: Abhängigkeitssyndrom
  • ICD-11 (deutsche Entwurfsfassung): Unter Tipps & Links
  • DSM-5: Substanzgebrauchsstörung

Benzodiazepin-Entzugssyndrom

Es handelt sich beim Benzodiazepin-Entzugssyndrom um einen sog. Rebound-Effekt mit entgegengesetzten Symptomen nach Absetzen der Medikamente.

• Zeitlicher Rahmen
  • Beginn: I.d.R. innerhalb weniger Stunden bis Tage nach Abstinenz
  • Dauer: Bis zu mehrere Wochen anhaltend
• Einflussfaktoren
  • Patientenbezogene psychische Faktoren
  • Halbwertszeit der eingenommenen Benzodiazepine
• Psychiatrisch
  • Irritabilität, Angst, depressive Verstimmung
  • Schlafstörungen
  • Benzodiazepinentzugsdelir u.a. mit:
    • Bewusstseinsstörungen
    • Psychosen mit optischen und akustischen Halluzinationen
    • Mnestischen Störungen
    • Zerebralen Krampfanfällen
• Neurologisch
  • Schwindel
  • Tremor
  • Motorische Unruhe
• Vegetativ
  • Hypertonie, Tachykardie
  • Schwitzen
  • Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit
  • Kopfschmerzen

Bereits nach wenigen Wochen kann es zu einer Benzodiazepin-Abhängigkeit kommen, sodass jede Indikation streng gestellt werden muss!

• Kriterien, die im Einzelfall bei bestehender Abhängigkeit den Verzicht auf eine Entzugsbehandlung rechtfertigen können
  • Geringe Nebenwirkungen der Medikation, die dauerhaft toleriert werden können und keine Gefährdung für den Patienten darstellen
  • Drohender gefährlicher Entzug
  • Drohende Exazerbation einer psychiatrischen Symptomatik bei Absetzen
• Bevorzugt stationäre Entzugsbehandlung bei
  • Schlechtem Allgemeinzustand
  • Weiteren psychiatrischen Erkrankungen
  • Schwerer Entzugssymptomatik in der Vorgeschichte
  • Mangelnder sozialer Unterstützung in der Häuslichkeit
  • Schlechter Compliance
  • Hochdosisabhängigkeit
• Dauer ^[4]
  • I.d.R. 6–10 Wochen
  • Bei starker Entzugssymptomatik, langer Abhängigkeitsdauer und Hochdosisabhängigkeit oft längere Dauer nötig ^[5]
• Medikamentöse Maßnahmen
  • Mögliche Ausschleichschemata im Benzodiazepinentzug: Stufenweises Ausschleichen in Abhängigkeit von der Entzugssymptomatik
    • Vorab: Umstellung kurzwirksamer auf mittel- oder langwirksame Präparate in äquivalenter Dosierung (z.B. Diazepam) ^[5]
    • Hochdosispatienten:
      • I.d.R. stationäre Entgiftung notwendig
      • Semilogarithmische Dosisreduktion , dabei Beginn mit ⅔ der vorherigen Dosis
      • Wenn keine Entzugssymptomatik auftritt: Weitere schrittweise Reduktion um 10–25% pro Tag
      • Wenn eine Entzugssymptomatik auftritt: Halten der Dosis bis Entzugssymptomatik verschwunden ist, anschließend weitere Reduktion um 10–25% pro Tag
    • Niedrigdosispatienten:
      • I.d.R. ambulanter Ausschleichversuch möglich
      • Semilogarithmische Dosisreduktion , z.B. in wöchentlichen Schritten
      • Wenn eine Entzugssymptomatik auftritt: Halten der Dosis bis Entzugssymptomatik verschwunden ist, anschließend weitere Reduktion um 10–25% pro Tag
  • Krampfprophylaxe
    • Indikation: Bei schwerer Entzugssymptomatik zur Prophylaxe eines zerebralen Krampfanfalls
    • Mögliche Substanz: z.B. Carbamazepin
  • Supportive medikamentöse Therapie im Benzodiazepinentzug ^[6]
    • Indikation: Starke Angst oder depressive Symptomatik, starke psychomotorische Unruhe, schwere Schlafstörungen
    • Mögliche Substanzen ^[3]
      • Niedrigpotente Antipsychotika, z.B. Pipamperon
      • Anfallssuppressiva, z.B. Carbamazepin ^{[7] [4]}
      • Trizyklische Antidepressiva, z.B. Amitriptylin
      • CAVE: Benzodiazepin-Antagonisten wie Flumazenil sind kontraindiziert, da sie die Entzugssymptomatik verschlimmern!
  • Therapie bei Benzodiazepin-Entzugsdelir: Siehe medikamentöse Therapieoptionen des Delirs
• Supportive Maßnahmen: Psychoedukation, Psychotherapie ^[5]
• Therapieformen nach der Entzugsbehandlung
  • Langzeitentwöhnung
  • Angebote der Nachbetreuung, z.B. Selbsthilfegruppen ^[5]
• Zum allgemeinen Vorgehen bei Abhängigkeitserkrankungen siehe: Therapie von Abhängigkeiten

Benzodiazepin-Antagonisten wie Flumazenil sind kontraindiziert, da sie die Entzugssymptomatik verschlimmern!

Es handelt sich hierbei um narkotisierende Wirkstoffe, die u.a. bei Straftaten genutzt werden, um Opfer in einen wehrlosen Zustand zu versetzen. Die Substanzen werden auch in geringeren Mengen als Beruhigungs- oder Rauschmittel verwendet.

Verwendete Substanzen

• „Liquid Ecstasy“
  • Wirkstoff: γ-Hydroxybuttersäure (GHB)
  • Symptome eines GHB-Rausches
    • In geringen Dosierungen: Verschiebung bzw. Intensivierung des Erlebens; Wohlempfinden, erhöhtes Kontaktbedürfnis
    • In höheren Dosierungen
      • Benommenheit und Bewusstseinsverlust, ggf. Amnesie für den Zeitraum der Intoxikation
      • Vegetative Symptome: Schwitzen, Erregung, Übelkeit
• Benzodiazepine: Diazepam, Flunitrazepam, Temazepam
• Weitere: Barbiturate, Ketamin, Chloralhydrat

Rechtsmedizinischer Nachweis

• γ-Hydroxybuttersäure
  • In Urin und/oder Blutserum
    • Eingeschränkte Beurteilbarkeit, da es sich um eine physiologische Substanz im ZNS von Säugetieren handelt
    • Kurze Halbwertszeit (20–45 min): Nach wenigen Stunden sind wieder normale GHB-Spiegel erreicht, sodass keine Aussage mehr möglich ist
  • Im Haar: Keine sichere Aussagekraft
    • Alternativlos: Wenn vermutete Substanzaufnahme länger zurückliegt
    • Als zusätzliche Informationsquelle: In allen Fällen möglich

• Studientelegramm 44-2018-3/3: Theorie und Praxis bei der Verordnung von Benzodiazepinen für geriatrische Patienten

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F13.-: Psychische und Verhaltensstörungen durch Sedativa oder Hypnotika

• F13.0: Akute Intoxikation [akuter Rausch]
  • Rausch o.n.A.
  • Trance und Besessenheitszustände bei Intoxikation mit psychotropen Substanzen
  • “Horrortrip“ (Angstreise) bei halluzinogenen Substanzen
  • Exklusive: Intoxikation im Sinne einer Vergiftung (T36-T50)
• F13.1: Schädlicher Gebrauch
  • Missbrauch psychotroper Substanzen
• F13.2: Abhängigkeitssyndrom
  • Nicht näher bezeichnete Drogensucht
• F13.3: Entzugssyndrom
• F13.4: Entzugssyndrom mit Delir
• F13.5: Psychotische Störung
  • Exklusive: Durch Alkohol oder psychoaktive Substanzen bedingter Restzustand und verzögert auftretende psychotische Störung (F10-F19, vierte Stelle .7)
• F13.6: Amnestisches Syndrom
  • Alkohol- oder substanzbedingte amnestische Störung
  • Durch Alkohol oder andere psychotrope Substanzen bedingte Korsakowpsychose
  • Nicht näher bezeichnetes Korsakow-Syndrom
  • Exklusive: Nicht substanzbedingte(s) Korsakow-Psychose oder -Syndrom (F04)
• F13.7: Restzustand und verzögert auftretende psychotische Störung
  • Demenz und andere leichtere Formen anhaltender Beeinträchtigung der kognitiven Fähigkeiten
  • Nachhallzustände (Flashbacks)
  • Posthalluzinogene Wahrnehmungsstörung
  • Residuale affektive Störung
  • Residuale Störung der Persönlichkeit und des Verhaltens
  • Verzögert auftretende psychotische Störung durch psychotrope Substanzen bedingt
  • Exklusive: Alkohol- oder substanzbedingt:
    • Korsakow-Syndrom (F10-F19, vierte Stelle .6)
    • Psychotischer Zustand (F10-F19, vierte Stelle .5)
• F13.8: Sonstige psychische und Verhaltensstörungen
• F13.9: Nicht näher bezeichnete psychische und Verhaltensstörung

T40.-: Vergiftung durch Betäubungsmittel und Psychodysleptika [Halluzinogene]

• Exklusive: Intoxikation im Sinne von Rausch (F10-F19)
• T42.3: Barbiturate
  • Exklusive: Thiobarbiturate (T41.1)
• T42.4: Benzodiazepine
• T42.6: Sonstige Antiepileptika, Sedativa und Hypnotika
• T42.7: Antiepileptika, Sedativa und Hypnotika, nicht näher bezeichnet
  • Schlafmittel o.n.A.
  • Schlaftabletten o.n.A.
  • Schlaftrunk o.n.A.

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2023, DIMDI.