S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom Teil 3/3

• S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom Teil 1/3
  • OL-KRK-Kapitel 3: Prävention asymptomatische Bevölkerung
  • OL-KRK-Kapitel 4: Vorsorge/ Früherkennung asymptomatische Bevölkerung
  • OL-KRK-Kapitel 5: Risikogruppen
  • OL-KRK-Kapitel 6: Endoskopie: Durchführung und Polypenmanagement
• S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom Teil 2/3
  • OL-KRK-Kapitel 7: Präoperative Diagnostik und Chirurgie
  • OL-KRK-Kapitel 8: Adjuvante und neoadjuvante Therapie
  • OL-KRK-Kapitel 9: Therapeutisches Vorgehen bei Metastasierung und in der palliativen Situation
• S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom Teil 3/3
  • OL-KRK-Kapitel 10: Nachsorge

Nach Diagnose und Therapie eines kolorektalen Karzinoms ist unabhängig vom Tumorstadium eine adäquate ärztliche Betreuung sinnvoll. Nach kurativer Therapie besteht für 5 Jahre ein erhöhtes Risiko für ein lokales oder lokoregionäres Rezidiv (3–24%), Fernmetastasen (25%) oder einen metachronen Zweittumor (1,5–10%)^{[1][2][3][4][5][6][7][8][9][10]}. Das Risiko ist höher bei genetischer Veranlagung^[5] und bei fortgeschrittenen Tumorstadien^[11][12]. Hieraus leitet sich grundsätzlich die Begründung für eine Nachsorge dieser Patienten ab: Ein Rezidiv sollte so früh entdeckt werden, dass ein operativer Zweiteingriff in kurativer Absicht möglich ist. Objektive Ziele sind neben der Heilung oder Lebensverlängerung bei Rezidiv der Nachweis von Zweittumoren sowie der Nachweis und die Beseitigung nicht rezidivbedingter Folgen der Tumorkrankheit oder der operativen Therapie. Subjektive Ziele der Nachsorge sind auf die Verbesserung der Lebensqualität des Patienten ausgerichtet^[13].

Ein zusätzliches Ziel stellt die Qualitätskontrolle der durchgeführten diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen dar. Die Effektivität der Nachsorge scheint jedoch marginal mit im Mittel 1% verbessertem Überleben im Gesamtkollektiv der nachgesorgten Patienten^[14]. Daten aus 267 Artikeln zu diesem Thema wurden in einer Metaanalyse ausgewertet^[15]. Um einem Patienten mit kolorektalem Karzinom ein Langzeitüberleben zu ermöglichen, wurden 360 positive Nachsorgeteste und 11 Zweitoperationen benötigt. Die übrigen 359 Nachsorgemaßnahmen und 10 Operationen waren entweder ohne therapeutischen Gewinn oder mit negativen Auswirkungen verbunden^[15].

In einem Cochrane-Review von 2008 mit 8 eingeschlossenen Studien konnte gezeigt werden, dass eine intensive Nachsorge im Vergleich mit keiner oder einer minimalen Nachsorge mit einer geringeren Mortalität einhergeht (OR 0,73 (95% CI 0,59–0,91).

Nachsorge bei Patienten im UICC-Stadium I

OL-KRK-Empfehlung 10.1 (konsensbasiert, 2013): Eine regelmäßige Nachsorge bei Patienten mit kolorektalem Karzinom und frühem Tumorstadium (UICC I) ist nach R0-Resektion in Anbetracht der geringen Rezidivrate und der günstigen Prognose nicht zu empfehlen. Eine rein koloskopische Nachsorge soll entsprechend OL-KRK-Empfehlung 10.12 erfolgen.
EK

Nachsorge bei Patienten im UICC-Stadium II und III

OL-KRK-Empfehlung 10.2 (konsensbasiert, 2008): Nach R0-Resektion von kolorektalen Karzinomen des UICC-Stadiums II und III sind regelmäßige Nachsorgeuntersuchungen (siehe OL-KRK-Empfehlung 10.1) indiziert.
Empfehlungsgrad A, Oxford Level of Evidence 1a, Starker Konsens, Quellen: ^{[14][15][16][17][18][19][20][21][22][23][24][25]}

OL-KRK-Empfehlung 10.3 (konsensbasiert, 2008): Diese sollten jedoch nur durchgeführt werden, wenn bei einem Rezidiv therapeutische Konsequenzen zu erwarten sind.
EK, Starker Konsens

Wertigkeit diagnostischer Methoden in der Nachsorge

Anamneseerhebung

OL-KRK-Empfehlung 10.4 (konsensbasiert, 2008): Eine symptomorientierte Anamneseerhebung und körperliche Untersuchung sind grundsätzlicher Bestandteil der Nachsorge.
EK, Starker Konsens

CEA-Bestimmung

OL-KRK-Empfehlung 10.5 (evidenzbasiert, 2008): Die Bestimmung des karzinoembryonalen Antigens (CEA) wird alle 6 Monate für mindestens 2 Jahre empfohlen. Ein erhöhter CEA-Wert erfordert eine weitere Diagnostik, berechtigt aber nicht zum Beginn einer systemischen Chemotherapie bei Verdacht auf ein metastasiertes Tumorstadium.
Empfehlungsgrad B, Oxford Level of Evidence 4, Starker Konsens, Quellen: ^[23][26][27]

Weitere Laborwerte

OL-KRK-Empfehlung 10.6 (evidenzbasiert, 2008): Die routinemäßige Bestimmung von Laborwerten im Rahmen der Nachsorge ist nicht zweckmäßig.
Empfehlungsgrad B, Oxford Level of Evidence 3b, Starker Konsens, Quellen: ^[28][29]

FOBT

OL-KRK-Empfehlung 10.7 (evidenzbasiert, 2008): Die Untersuchung auf okkultes Blut im Stuhl ist für die Nachsorge nicht geeignet.
Empfehlungsgrad A, Oxford Level of Evidence 3b, Starker Konsens, Quellen: ^[30][31]

Sonografie

OL-KRK-Empfehlung 10.8 (evidenzbasiert, 2008): Die Sonografie ist zur Erkennung von Lebermetastasen technisch geeignet. Ihr Routineeinsatz ist aufgrund der Datenlage nicht gesichert. Die Expertenkommission bewertet die Sonografie als einfachstes und kostengünstigstes Verfahren und schlägt daher ihre Nutzung zur Diagnostik auf Lebermetastasen vor.
Empfehlungsgrad A, Oxford Level of Evidence 5, Starker Konsens, Quellen: ^[18][20][32]

Endosonografie

OL-KRK-Empfehlung 10.9 (evidenzbasiert, 2008): Die Endosonografie (EUS) ist zur Erkennung von Lokalrezidiven beim Rektumkarzinom insbesondere in Kombination mit der EUS-gesteuerten Biopsie geeignet. Zum routinemäßigen primären Einsatz in der Nachsorge kann derzeit keine Empfehlung gegeben werden.
Empfehlungsgrad B, Oxford Level of Evidence 3b, Starker Konsens, Quellen: ^[33]

Röntgen-Thorax-Untersuchung

OL-KRK-Empfehlung 10.10 (evidenzbasiert, 2013): Ein Röntgen-Thorax kann bei Patienten mit Rektumkarzinom im Stadium II und III bis zum fünften Jahr jährlich durchgeführt werden.
Empfehlungsgrad 0, Oxford Level of Evidence 3b, Konsens, de Novo: ^[34]

Computertomografie

OL-KRK-Empfehlung 10.11 (evidenzbasiert, 2013): Die Computertomografie ist zur Erkennung von Lebermetastasen, von Lokalrezidiven im kleinen Becken sowie von Lungenmetastasen technisch geeignet. Die Datenlage spricht gegen einen routinemäßigen Einsatz der Computertomografie in der Nachsorge.
Empfehlungsgrad B, Oxford Level of Evidence 1b, Starker Konsens, Evidenz aus Aktualisierungsrecherche: ^{[23][24][35][36][37][38]}

Endoskopische Verfahren

OL-KRK-Empfehlung 10.12 (evidenzbasiert, 2013): Die Koloskopie ist geeignet, Lokalrezidive oder Zweittumoren zu erkennen. Alle Patienten sollten prä- oder innerhalb von 6 Monaten postoperativ eine komplette Koloskopie erhalten. Eine Koloskopie sollte nach 1 Jahr und anschließend bei unauffälligem Befund alle 5 Jahre erfolgen, um metachrone Karzinome oder Polypen zu erkennen. Ist die komplette Koloskopie postoperativ im Zeitraum von 6 Monaten erfolgt, sollte die nächste Koloskopie nach 5 Jahren durchgeführt werden. Findet sich bei der Koloskopie nach 6 Monaten oder 12 Monaten eine Neoplasie, sollte entsprechend OL-KRK-Empfehlung 6.15 bis OL-KRK-Empfehlung 6.21 verfahren werden.
Empfehlungsgrad B, Oxford Level of Evidence 2b, Starker Konsens, de Novo: ^{[19][39][40][41][42]}

OL-KRK-Empfehlung 10.13 (evidenzbasiert, 2008): Die Sigmoidoskopie ist geeignet, Lokalrezidive und Zweittumoren im eingesehenen Bereich zu erkennen. Zusätzliche Sigmoidoskopien sind nur beim Rektumkarzinom vom UICC-Stadium II und III bei Patienten durchzuführen, die keine neoadjuvante oder adjuvante Radiochemotherapie erhielten.
Empfehlungsgrad B, Starker Konsens, Oxford Level of Evidence 4

OL-KRK-Empfehlung 10.14 (evidenzbasiert, 2008): Die starre Rektoskopie ist geeignet, beim Rektumkarzinom Lokalrezidive und Anastomosenveränderungen zu erkennen. Sie kann als alternatives Verfahren zur Sigmoidoskopie angewandt werden.
Empfehlungsgrad B, Starker Konsens, Oxford Level of Evidence 4

Kolonkontrasteinlauf, virtuelle Kolonografie und PET

OL-KRK-Empfehlung 10.15 (evidenzbasiert, 2013): Kolonkontrasteinlauf, virtuelle Kolonographie und PET, PET-CT und PET-MRT haben in der programmierten Nachsorge keinen Stellenwert.
Empfehlungsgrad B, Oxford Level of Evidence 4, Starker Konsens, de Novo: ^[43][44][45]

Zeitlicher Ablauf der Nachsorge

OL-KRK-Empfehlung 10.16 (konsensbasiert, 2013): Der Beginn der Nachsorge errechnet sich ab dem Zeitpunkt der Operation.
EK, Starker Konsens

Sonderfälle

OL-KRK-Empfehlung 10.17 (konsensbasiert, 2008): Nach palliativer Tumorresektion (R2-Resektion) sind programmierte Nachsorgeuntersuchungen nicht erforderlich.
EK, Starker Konsens

OL-KRK-Empfehlung 10.18 (konsensbasiert, 2013): Patienten im Stadium IV nach kurativer Metastasentherapie sollten einer programmierten Nachsorge unterworfen werden.
EK, Starker Konsens

OL-KRK-Empfehlung 10.19 (evidenzbasiert, 2008): Bei Patienten mit einem Karzinom bei HNPCC sind nach Hemikolektomie koloskopische Untersuchungen und nach subtotaler Kolektomie rektoskopische Untersuchungen in jährlichen Intervallen angezeigt (siehe auch OL-KRK-Empfehlung 5.23).
Empfehlungsgrad A, Starker Konsens, Oxford Level of Evidence 2a

OL-KRK-Empfehlung 10.20 (evidenzbasiert, 2008): Bei Patienten mit einem Kolonkarzinom bei familiärer Adenomatosis coli (FAP) sollte nach Anlage eines Ileum-Pouches jährlich eine Pouchoskopie durchgeführt werden (siehe auch OL-KRK-Empfehlung 5.35).
Empfehlungsgrad A, Starker Konsens, Oxford Level of Evidence 2a

OL-KRK-Empfehlung 10.21 (evidenzbasiert, 2008): Nach Ileorektostomie ist die Rektoskopie in halbjährlichen Abständen erforderlich (siehe auch OL-KRK-Empfehlung 5.35).
Empfehlungsgrad A, Starker Konsens, Oxford Level of Evidence 2a

Rehabilitation nach Resektion eines kolorektalen Karzinoms

OL-KRK-Empfehlung 10.22 (konsensbasiert, 2013): Nach Abschluss der Primärtherapie sollte eine AHB allen rehabilitationsfähigen Patienten angeboten werden. Wenn die AHB unmittelbar postoperativ erfolgt, muss sichergestellt werden, dass eine indizierte adjuvante Chemotherapie zeitgerecht eingeleitet wird. Alternativ kann die AHB nach Abschluss der adjuvanten Chemotherapie erfolgen.
EK, Starker Konsens

Tertiärprävention

Tertiärprävention: Physikalische Aktivität, Ernährung sowie komplementäre und alternative Therapie

OL-KRK-Empfehlung 10.23 (evidenzbasiert, 2013): Kohortenstudien weisen auf einen Zusammenhang von körperlicher Aktivität und erniedrigter Rezidivrate und verbessertem Überleben hin. Patienten sollten zu körperlicher Aktivität angehalten werden.
Empfehlungsgrad B, Oxford Level of Evidence 2b, Konsens, Evidenz aus Aktualisierungsrecherche: ^[46][47][48]

OL-KRK-Empfehlung 10.1 (konsensbasiert, 2013): Eine regelmäßige Nachsorge bei Patienten mit kolorektalem Karzinom und frühem Tumorstadium (UICC I) ist nach R0-Resektion in Anbetracht der geringen Rezidivrate und der günstigen Prognose nicht zu empfehlen. Eine rein koloskopische Nachsorge soll entsprechend OL-KRK-Empfehlung 10.12 erfolgen.
EK

Hintergrund

Patienten im UICC-Stadium I haben eine gute Prognose nach kurativer Resektion. Dabei erleiden häufiger Patienten mit pT2-Tumoren (UICC Ib) (13%) als mit pT1-Tumoren (UICC Ia) (4%) ein Rezidiv^[49]. Insgesamt ist das Langzeitüberleben im Stadium UICC I entsprechend dieser prospektiven Kohortenstudie mit 86% sehr gut und erlaubt einen weitgehenden Verzicht auf eine programmierte Nachsorge. Zu einem ähnlichen Ergebnis kam eine retrospektive Studie an 541 Patienten mit einem kolorektalen Karzinom im UICC-Stadium 1, wobei pT1N0M0(UICC Ia)-Tumoren 2,9% Rezidive, und pT2-Karzinome (UICC Ib) 5,6% Rezidive aufwiesen^[50]. Im Stadium Dukes A wurden Rezidive nur bei Patienten mit Rektumkarzinom (11%, n=6/55), nicht dagegen beim Kolonkarzinom beobachtet^[51].

Abweichend kann im Einzelfall nach leitliniengerechter Therapie bei Annahme eines hohen lokalen Rezidivrisikos aufgrund des endoskopischen oder intraoperativen Befundes (z.B. nach intraoperativer Tumoreröffnung) oder eines pathologischen Befundes (z.B. erhöhtes Risiko für Fernmetastasen bei Invasion perikolischer Venen^[52][53], angiolymphatischer Invasion^[54][55], G3-/G4-Tumoren oder pT2-Tumoren) eine engmaschigere Nachsorge angezeigt sein. Hierbei erwies sich die alleinige Bestimmung des CEA als ausreichend^[50].

Da Patienten auch im Stadium I ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung metachroner Zweittumoren besitzen, ist eine koloskopische Nachsorge entsprechend OL-KRK-Empfehlung 10.12 sinnvoll.

OL-KRK-Empfehlung 10.2 (konsensbasiert, 2008): Nach R0-Resektion von kolorektalen Karzinomen des UICC-Stadiums II und III sind regelmäßige Nachsorgeuntersuchungen (siehe OL-KRK-Empfehlung 10.1) indiziert.
Empfehlungsgrad A, Oxford Level of Evidence 1a, Starker Konsens, Quellen: ^{[14][15][16][17][18][19][20][21][22][23][24][25]}

OL-KRK-Empfehlung 10.3 (konsensbasiert, 2008): Diese sollten jedoch nur durchgeführt werden, wenn bei einem Rezidiv therapeutische Konsequenzen zu erwarten sind.
EK, Starker Konsens

Hintergrund

Bei fortgeschrittenen kolorektalen Karzinomen (UICC-Stadium II und UICC-Stadium III) ist das Rezidivrisiko wesentlich höher^{[1][2][3][4][5][6][7][8][9][10][11][12]}. Zum Nutzen von Nachsorgemaßnahmen bei diesem Tumor gibt es 6 randomisierte kontrollierte Studien^{[20][21][22][23][24][25]}, von denen nur 2 einen positiven Effekt auf das 5-Jahres-Überleben einer intensivierten Nachsorge im Vergleich zu einer „Standardnachsorge“ nachweisen konnten^[23][25]. Fast alle Studien schlossen auch Patienten im UICC-Stadium I ein.

Verschiedene Metaanalysen von 5 randomisierten und kontrollierten Studien (1 positive, 4 negative)^{[14][15][16][17][18][19]} ergaben einen geringen Überlebensvorteil für die Durchführung von mehr Maßnahmen in der Nachsorge gegenüber weniger Testen. Eine Bildgebung zur Beurteilung der Leber erwies sich ebenfalls in der Nachsorge als signifikant besser. Die Signifikanz ging jedoch verloren, wenn beide Ergebnisse nicht als Odds Ratio, sondern als Risikodifferenz berechnet wurden^[18]. Eine aktive Nachsorge führte nur zu einem marginalen Überlebensvorteil nach 5 Jahren von 0,5 bis 2%^[14].

Eine kürzliche Cochrane-Publikation^[35] schloss 3 weitere Studien in diese Metaanalyse ein^[25][56][57]. Es fand sich ein Überlebensvorteil für intensiver nachgesorgte Patienten nach 5 Jahren (OR 0,73; 95% CI 0,59–0,91), wobei aber die absolute Zahl an entdeckten Rezidiven in beiden Gruppen gleich war^[58].

Eine retrospektive Studie untersuchte die Auswirkungen einer regelmäßigen Nachsorge entsprechend den ASCO-Leitlinien (>70% der Nachsorgetermine wurden wahrgenommen) mit geringer (<70%) und keiner Nachsorge^[59]. Bei regelmäßiger Nachsorge war im Vergleich zu den anderen Gruppen das 5- und 10-Jahres-Überleben statistisch signifikant besser. Dies gilt auch für die Prognose dieser Patienten bei einem Rezidiv. Auch ein psychologischer Nutzen ist für die betroffenen Patienten aus Nachsorgemaßnahmen abzuleiten^[60].

Leider wird den Leitlinien nicht immer gefolgt. So zeigte sich, dass bei Menschen jenseits des 65. Lebensjahres nur in 73,6% der Fälle die empfohlenen Koloskopien und lediglich bei 46,7% eine Bestimmung des CEA erfolgte, während nicht empfohlene Maßnahmen wie CT und PET-CT bei 48% bzw. 7% durchgeführt wurden^[61].

Aussagen zu Art und Häufigkeit der Nachsorgeuntersuchungen können nicht sicher gemacht werden, da hierzu gute Studien fehlen^[28][32][62]. Eine Nachsorge adaptiert an die UICC-Stadien oder die Auswirkungen eines kompletten Verzichtes auf eine Nachsorge wurden bisher in keiner prospektiven Studie geprüft.

Wegen der insgesamt unbefriedigenden Datenlage legte sich die Expertenkonferenz trotz eines Härtegrades 1a bei Vorliegen von mehreren Metaanalysen lediglich auf den Empfehlungsgrad B für das programmierte Vorgehen in der Nachsorge des kolorektalen Karzinoms des UICC-Stadiums II und III fest.

In OL-KRK-Tabelle 19 ist das empfohlene Nachsorgschema bei Patienten mit einem kolorektalen Karzinom UICC II oder III dargestellt.

OL-KRK-Tabelle 19: Programmierte Untersuchungen im Rahmen der Nachsorge bei kolorektalem Karzinom UICC II oder III

Zu den Inhalten der Nachsorge werden folgende Empfehlungen gegeben:

Anamneseerhebung

OL-KRK-Empfehlung 10.4 (konsensbasiert, 2008): Eine symptomorientierte Anamneseerhebung und körperliche Untersuchung sind grundsätzlicher Bestandteil der Nachsorge.
EK, Starker Konsens

Hintergrund

Anamnese und körperliche Untersuchung tragen wenig zur frühzeitigen Entdeckung eines Rezidivs bei kolorektalem Karzinom bei. Dennoch sollten diese ärztlichen Basismaßnahmen vor jeder weiteren Untersuchung erfolgen^[29][62]. Hierfür sprachen sich alle Teilnehmer der Konsensuskonferenz aus.

CEA-Bestimmung

OL-KRK-Empfehlung 10.5 (evidenzbasiert, 2008): Die Bestimmung des karzinoembryonalen Antigens (CEA) wird alle 6 Monate für mindestens 2 Jahre empfohlen. Ein erhöhter CEA-Wert erfordert eine weitere Diagnostik, berechtigt aber nicht zum Beginn einer systemischen Chemotherapie bei Verdacht auf ein metastasiertes Tumorstadium.
Empfehlungsgrad B, Oxford Level of Evidence 4, Starker Konsens, Quellen: ^[23][26][27]

Hintergrund

CEA erwies sich in der Nachsorge bei der frühzeitigen Entdeckung von Lebermetastasen besser als Koloskopie, Computertomografie und Sonografie^[23][26][27]. Eine Metaanalyse von 7 nicht-randomisierten Studien zeigte einen Überlebensvorteil von 9% für Patienten, bei denen im Nachsorgeprogramm CEA enthalten war^[16]. Andere Studien führten zu keinem oder nur einem minimalen Nutzen^[21][63]. CEA wird in der Nachsorge in einer Literaturübersicht nicht empfohlen^[32]. Amerikanische (ASCO) und europäische (EGTM, European Group on Tumour Markers) Leitlinien zur Nachsorge enthalten jedoch das CEA^[27][29][62], wobei die Bestimmung alle 2–3 Monate in den ersten 2 Jahren empfohlen wird.

Die adjuvante Therapie mit 5-Fluorouracil kann zu falsch-erhöhten Werten führen, sodass ein ausreichender Abstand zu dieser Behandlung eingehalten werden sollte^[64]. 30% aller kolorektalen Tumoren setzen CEA nicht frei^[30][64], während 44% der Patienten mit normalen präoperativen Werten postoperativ einen Anstieg zeigen^[65]. Bei der weiteren Abklärung des erhöhten CEA-Wertes sind bildgebende Verfahren und gegebenenfalls 18-Fluorodeoxyglukose-Positronenemissionstomografie^[66][67] einzusetzen.

Wegen der insgesamt widersprüchlichen Daten für einen Einsatz von CEA in der Nachsorge kolorektaler Karzinome wich die Expertenkonferenz von den ASCO- und EGTM-Empfehlungen ab und legte halbjährliche statt vierteljährliche Bestimmungsintervalle in den ersten 2 Jahren und danach jährlich über drei Jahre fest.

Weitere Laborwerte

OL-KRK-Empfehlung 10.6 (evidenzbasiert, 2008): Die routinemäßige Bestimmung von Laborwerten im Rahmen der Nachsorge ist nicht zweckmäßig.
Empfehlungsgrad B, Oxford Level of Evidence 3b, Starker Konsens, Quellen: ^[28][29]

Hintergrund

In zahlreichen Studien zur Nachsorge war die Bestimmung von Leberenzymen im Serum Bestandteil des Nachsorgeprogramms. Eine Studie zeigte jedoch, dass CEA und andere bildgebende Verfahren früher pathologisch ausfallen als die Leberfunktionsproben^[28]. Aus diesem Grunde wird von einer routinemäßigen Bestimmung dieser Serumparameter abgeraten. Ähnliches gilt für die Bestimmung eines Blutbildes^[29].

FOBT

OL-KRK-Empfehlung 10.7 (evidenzbasiert, 2008): Die Untersuchung auf okkultes Blut im Stuhl ist für die Nachsorge nicht geeignet.
Empfehlungsgrad A, Oxford Level of Evidence 3b, Starker Konsens, Quellen: ^[30][31]

Hintergrund

Die Untersuchung auf okkultes Blut im Stuhl ist für die Nachsorge nicht geeignet. Nur 12% der lokalen Tumorrezidive führten zu einer oberflächlichen Verletzung der Schleimhaut^[30]. Reihenuntersuchungen bei 1.217 Patienten nach durchgemachtem kolorektalem Karzinom zeigten eine sehr niedrige Sensitivität und Spezifität dieses Testes für einen Rezidivtumor oder Polypen^[31].

Sonografie

OL-KRK-Empfehlung 10.8 (evidenzbasiert, 2008): Die Sonografie ist zur Erkennung von Lebermetastasen technisch geeignet. Ihr Routineeinsatz ist aufgrund der Datenlage nicht gesichert. Die Expertenkommission bewertet die Sonografie als einfachstes und kostengünstigstes Verfahren und schlägt daher ihre Nutzung zur Diagnostik auf Lebermetastasen vor.
Empfehlungsgrad A, Oxford Level of Evidence 5, Starker Konsens, Quellen: ^[18][20][32]

Hintergrund

Die Sensitivität der Sonografie zum Nachweis von Lebermetastasen schwankt in einem weiten Bereich zwischen 53 und 82%^[32]. Sie ist der Computertomografie in dieser Hinsicht in den meisten Studien unterlegen. In einer kontrollierten randomisierten Studie^[20] erwies sich der Einsatz von Sonografie und Computertomografie ohne Einfluss auf Überleben und Resektionsrate der nachgesorgten Patienten. Lediglich in einer Metaanalyse mehrerer randomisierter Studien stellte sich der Einsatz eines bildgebenden Verfahrens zur Beurteilung der Leber als statistisch signifikanter Überlebensvorteil dar^[18]. Erfolgte die Berechnung dieses Ergebnisses nicht als Odds Ratio, sondern als Risikodifferenz, so war dieser Vorteil nicht mehr nachweisbar^[18]. Da die Sonografie schneller und kostengünstiger als andere bildgebende Verfahren ist, wurde von den Teilnehmern der Konsensuskonferenz der abdominelle Ultraschall zur Entdeckung von Lebermetastasen in der Nachsorge empfohlen.

Endosonografie

OL-KRK-Empfehlung 10.9 (evidenzbasiert, 2008): Die Endosonografie (EUS) ist zur Erkennung von Lokalrezidiven beim Rektumkarzinom insbesondere in Kombination mit der EUS-gesteuerten Biopsie geeignet. Zum routinemäßigen primären Einsatz in der Nachsorge kann derzeit keine Empfehlung gegeben werden.
Empfehlungsgrad B, Oxford Level of Evidence 3b, Starker Konsens, Quellen: ^[33]

Hintergrund

Endosonografische Nachsorgeuntersuchungen beim Rektumkarzinom erwiesen sich in einer Studie zur Erkennung von lokoregionären Rezidiven nach sphinktererhaltender Rektumresektion als hilfreich, wenn dieses Verfahren mit einer EUS-gesteuerten Biopsie kombiniert wurde^[33]. 68 perirektalen Läsionen in der EUS standen 36 tatsächliche Lokalrezidive bei 312 Patienten gegenüber. 12 Rezidive konnten mittels Proktoskopie erkannt werden. Bei 22 der endosonographisch gesehenen Läsionen war die Histologie positiv. Bei 41 Läsionen war sie negativ und bei 5 wurde kein verwertbares Ergebnis erhalten. Bei 18 der 68 Patienten beeinflusste die Endosonografie das weitere Vorgehen^[33]. Zur primären Diagnostik wird die EUS in der Nachsorge wegen der mit der Biopsie verbundenen Invasivität nicht empfohlen. Sie ist jedoch bei der weiteren Abklärung von mit anderen Methoden entdeckten lokoregionären Rezidiven des Rektumkarzinoms nützlich.

Röntgen-Thorax-Untersuchung

OL-KRK-Empfehlung 10.10 (evidenzbasiert, 2013): Ein Röntgen-Thorax kann bei Patienten mit Rektumkarzinom im Stadium II und III bis zum fünften Jahr jährlich durchgeführt werden.
Empfehlungsgrad 0, Oxford Level of Evidence 3b, Konsens, de Novo: ^[34]

Hintergrund

In einer Kohortenstudie aus Frankreich traten bei 5,8% der Patienten innerhalb von 5 Jahren nach kurativer Resektion eines kolorektalen Karzinoms im Verlauf Lungenmetastasen auf^[34]. Die Rate an Lungenmetastasen nach 1 Jahr betrug 0,9%, nach 3 Jahren 4,2%. Das Risiko von Lungenmetastasen bei Patienten mit Rektumkarzinom war deutlich höher als bei Patienten mit Kolonkarzinom (OR 2,6 95 CI 1,65–4,75). Das 3-Jahres-Überleben bei Nachweis von metachronen Lungenmetastasen betrug 13,8%. Nach kurativer Resektion dieser Metastasen betrug das relative 3-Jahres-Überleben 59%.

In einer systematischen Literatursuche zum Stellenwert der Durchführung des Röntgen-Thorax in der Nachsorge wurden 18 Studien zu diesem Thema identifiziert. Hierbei zeigte sich, dass in der Nachsorge durch einen Röntgen-Thorax bei 0,8 bis 7,0% aller Patienten Lungenmetastasen bzw. zwischen 3,4 und 29,4% aller Rezidive durch diese Bildgebung entdeckt wurden. Die Rate an kurativen Resektionen der detektierten Metastasen in diesen Studien betrug 0–100%. Nähere Aussagen zu Einfluss von Tumorlokalisation und -stadium und idealer Abstand der Röntgenuntersuchungen sind aufgrund der Angaben in den Studien, der geringen Fallzahlen bzw. der Heterogenität der Studien nicht möglich.

Insgesamt scheint der Nutzen der Lungenbildgebung aufgrund der Daten von Mitry bei Patienten mit Rektumkarzinomen höher zu sein, sodass der Einsatz in der Nachsorge von Kolonkarzinompatienten aufgrund des unklaren Nutzens weiterhin nicht empfohlen werden kann.

Computertomografie

OL-KRK-Empfehlung 10.11 (evidenzbasiert, 2013): Die Computertomografie ist zur Erkennung von Lebermetastasen, von Lokalrezidiven im kleinen Becken sowie von Lungenmetastasen technisch geeignet. Die Datenlage spricht gegen einen routinemäßigen Einsatz der Computertomografie in der Nachsorge.
Empfehlungsgrad B, Oxford Level of Evidence 1b, Starker Konsens, Evidenz aus Aktualisierungsrecherche: ^{[23][24][35][36][37][38]}

Hintergrund

In einer randomisierten kontrollierten Studie zeigte der Einsatz der Computertomografie (CT) in der Nachsorge keinen Einfluss auf das Überleben der Patienten^[24]. Zwar wurden die Leberherde hierdurch etwas früher entdeckt (12 von 20 waren asymptomatisch), aber das CT steigerte nicht die Zahl kurativer Leberresektionen. CEA zeigte in einigen Studien ein Tumorrezidiv früher an als regelmäßige CT-Untersuchungen^[23][24][38].

Eine Aktualisierung der ASCO-Leitlinien im Jahr 2005 führte zur Empfehlung von jährlichen CT-Abdomen-Untersuchungen über 3 Jahre^[36]. Die Kommission begründete ihre Entscheidung für den Einsatz des Abdomen-CTs in der Nachsorge mit der Arbeit von Chau et al.^[37]. Bei 530 Patienten wurden retrospektiv 154 Tumorrezidive ausgewertet. Die Studie war ursprünglich als Therapiestudie und nicht zur Prüfung der Rolle des CT in der Nachsorge angelegt. 65 Rezidive wurden durch Symptome, 45 durch wiederholte CEA-Bestimmungen und 49 durch ein CT 12 und 24 Monate nach Beginn der adjuvanten Chemotherapie entdeckt. 14 dieser Patienten hatten auch ein erhöhtes CEA und wurden in beiden Gruppen aufgeführt. Häufigere Resektionen erfolgten in der CT-Gruppe (n=13, 26,5%) und in der CEA-Gruppe (n=8, 17,8%). In der symptomatischen Gruppe wurden 2 Patienten operiert (3,1%). Diese Unterschiede waren signifikant. Die Wertigkeit der Sonographie im Vergleich zum CT wurde jedoch nicht untersucht. Auch neuere Metaanalysen lassen keinen Rückschluss auf die Art der einzusetzenden Verfahren zu^[35], sodass derzeit keine Empfehlung zu regelmäßigen CT-Untersuchungen bei asymptomatischen Patienten in der Nachsorge gemacht werden kann.

Endoskopische Verfahren

Koloskopie

OL-KRK-Empfehlung 10.12 (evidenzbasiert, 2013): Die Koloskopie ist geeignet, Lokalrezidive oder Zweittumoren zu erkennen. Alle Patienten sollten prä- oder innerhalb von 6 Monaten postoperativ eine komplette Koloskopie erhalten. Eine Koloskopie sollte nach 1 Jahr und anschließend bei unauffälligem Befund alle 5 Jahre erfolgen, um metachrone Karzinome oder Polypen zu erkennen. Ist die komplette Koloskopie postoperativ im Zeitraum von 6 Monaten erfolgt, sollte die nächste Koloskopie nach 5 Jahren durchgeführt werden. Findet sich bei der Koloskopie nach 6 Monaten oder 12 Monaten eine Neoplasie, sollte entsprechend OL-KRK-Empfehlung 6.15 bis OL-KRK-Empfehlung 6.21 verfahren werden.
Empfehlungsgrad B, Oxford Level of Evidence 2b, Starker Konsens, de Novo: ^{[19][39][40][41][42]}

Sigmoidoskopie

OL-KRK-Empfehlung 10.13 (evidenzbasiert, 2008): Die Sigmoidoskopie ist geeignet, Lokalrezidive und Zweittumoren im eingesehenen Bereich zu erkennen. Zusätzliche Sigmoidoskopien sind nur beim Rektumkarzinom vom UICC-Stadium II und III bei Patienten durchzuführen, die keine neoadjuvante oder adjuvante Radiochemotherapie erhielten.
Empfehlungsgrad B, Starker Konsens, Oxford Level of Evidence 4

Rektoskopie

OL-KRK-Empfehlung 10.14 (evidenzbasiert, 2008): Die starre Rektoskopie ist geeignet, beim Rektumkarzinom Lokalrezidive und Anastomosenveränderungen zu erkennen. Sie kann als alternatives Verfahren zur Sigmoidoskopie angewandt werden.
Empfehlungsgrad B, Starker Konsens, Oxford Level of Evidence 4

Hintergrund

Ziel einer endoskopischen Nachsorge ist es, metachrone Neoplasien und Anastomosenrezidive in einem kurativen Zustand zu entdecken. Hierbei sollte bedacht werden, dass in einer Metaanalyse verschiedener randomisierter kontrollierter Studien gezeigt wurde, dass die koloskopische Nachsorge weniger effektiv als die Suche nach extramuralen Rezidiven ist^[19]. Ferner geht die Koloskopie mit Kosten und einer – wenn auch geringen – Komplikationsrate einher.

In den im Rahmen der Literatursuche identifizierten Artikeln (für Einzelheiten siehe Evidenzbericht) variierte die Rate an metachronen Karzinomen zwischen 0 und 6,4% und die der Anastomosenrezidive zwischen 0 und 12% innerhalb des Follow-ups (24 bis 94 Monate). In den Studien, in denen die entsprechenden Angaben vorhanden waren, betrug die errechnete jährliche Inzidenz metachroner Karzinome 0–2,3%. Berücksichtigt man zusätzlich endoluminale Anastomosenrezidive, betrug die jährliche Inzidenz von Karzinomen 0 bis 2,6%. Die Rate fortgeschrittener Adenome, die im Rahmen der Nachsorge detektiert wurde, wurde nur in wenigen Studien angegeben und variierte zwischen 3,7 und 13% innerhalb des Follow-ups.

Die Rate an kurativen Resektionen der metachronen Karzinome und/oder Anastomosenrezidive betrug 27 bis 100%.

Die erforderliche Häufigkeit von Koloskopien in der Nachsorge wurde in einer Studie untersucht, die eine intensive koloskopische Nachsorge (im ersten Jahr alle 3 Monate, im 2. und 3. Jahr alle 6 Monate und danach jährlich) mit einem weniger intensiven Protokoll (nach 6, 30 und 60 Monaten) verglich^[39]. Rezidive wurden bei 8,1% der intensiv nachgesorgten und bei 11,4% der weniger häufig koloskopierten Patienten gefunden. Während sich das Gesamtüberleben nicht unterschied, zeigte sich eine statistische Signifikanz für mehr asymptomatische Rezidive und eine bessere Prognose der erneut operierten Patienten. Die Häufigkeit von metachronen Tumoren wird in dieser Studie nicht angegeben. Die hohe Frequenz an Koloskopien wirkte sich nicht auf das Gesamtüberleben aus, zumal die meisten Rezidive extraluminal entstehen, sodass ein weniger belastendes Protokoll für die Patienten ausreichend effektiv ist.

In einer Studie wiesen 20 von 1.002 Patienten (3,1%) ein Zweitkarzinom auf, wovon 9 innerhalb von 18 Monaten entdeckt wurden^[40]. Eine fortgeschrittene Neoplasie (definiert als Adenom >1 cm, villöse Histologie, HGD oder Karzinom) fand sich häufiger (15,5%) bei einer Koloskopie nach 36–60 Monaten im Vergleich zu einer frühzeitigeren Untersuchung innerhalb von 18 Monaten (6,9%). Eine frühzeitigere Koloskopie war zwar nicht mit einem besseren Überleben in der Nachsorge assoziiert, die Autoren kommen aber zu dem Schluss, dass eine erste Koloskopie 12 Monate nach der Operation gemacht werden sollte, um möglicherweise bei der Indexuntersuchung übersehene metachrone Karzinome rechtzeitig zu entdecken. Aufgrund dieser Daten erfolgt jetzt die Empfehlung, die erste Nachsorgekoloskopie 12 Monate nach dem Zeitpunkt der Operation durchzuführen.

Auch Rex et al. betonen, dass das primäre Ziel der Koloskopie in der Nachsorge weniger die Entdeckung eines seltenen Anastomosenrezidivs als das Auffinden metachroner Neoplasien ist^[41]. 2–7% der Patienten wiesen mindestens einen metachronen Tumor auf. Inwieweit es sich um echte metachrone Läsionen handelte oder um übersehene synchrone Karzinome bei der ersten Koloskopie, kann anhand der Daten nicht entschieden werden. Dennoch empfehlen auch die Autoren dieser Leitlinie, eine erste Koloskopie 12 Monate nach Tumorresektion durchzuführen. Sie begründen diese Empfehlung mit einer Publikation aus dem Jahr 1993 eines Tumorregisters in Nebraska, das eine jährliche Inzidenz von metachronen Tumoren von 0,35% ergab^[2]. Da ein lebenslanges Risiko für metachrone Tumoren besteht, ist eine dauerhafte koloskopische Nachsorge analog der Vorsorge auf ein Kolonkarzinom indiziert^[42].

Kolonkontrasteinlauf, virtuelle Kolonografie und PET

OL-KRK-Empfehlung 10.15 (evidenzbasiert, 2013): Kolonkontrasteinlauf, virtuelle Kolonographie und PET, PET-CT und PET-MRT haben in der programmierten Nachsorge keinen Stellenwert.
Empfehlungsgrad B, Oxford Level of Evidence 4, Starker Konsens, de Novo: ^[43][44][45]

Hintergrund

Zum Einsatz der PET in der Nachsorge existieren nur wenige Daten. Die überwiegende Mehrzahl der Studien schließt nur Patienten mit V.a. Rezidiv ein und überprüft bei diesen die Wertigkeit der PET. Dieses Vorgehen war nicht Ziel der Literatursuche, sondern es ging um den Einsatz bei asymptomatischen Patienten ohne V.a. Rezidiv.

In einer randomisierten Studie^[44] mit sehr engmaschigen Nachsorgeuntersuchungen wurden durch eine PET nach 9 und 15 Monaten Rezidive früher erkannt und konnten häufiger R0-reseziert werden.

In einer prospektiv randomisierten Studie^[43] sollte die Rolle der PET-CT in der Nachsorge des kolorektalen Karzinoms geklärt werden. Nach 9 und 15 Monaten erfolgte zusätzlich zu einer Nachsorge bestehend aus Abdomensonographie, Röntgen-Thorax, Tumormarkerbestimmung und Abdomen-CT im Vergleich zur Kontrollgruppe eine PET-CT. Die Rezidivrate war in beiden Gruppen nicht unterschiedlich. Rezidive wurden in der PET-Gruppe im Mittel 3,2 Monate früher entdeckt. Zwar wurden häufiger Rezidivoperationen in der PET-CT-Gruppe induziert (15 vs 2), eine Aussage zu einem besseren Überleben konnte aber nicht gemacht werden, da die Studie vorzeitig mit Erscheinen einer neuen PET-CT-Generation abgebrochen wurde. Bedenklich ist auch, dass in drei Fällen falsch-positive Befunde durch die PET-CT erhoben wurden, was zu unnötigen diagnostischen Maßnahmen oder operativen Eingriffen führte.

In einer prospektive Fallserie von 31 Patienten^[45] wurde eine PET nach 2 Jahren durchgeführt. Die Patienten hatten zuvor regelmäßig CT/MRT erhalten und galten als rezidivfrei. Bei 6 Patienten war die PET positiv, bei 5 Patienten konnte ein Rezidiv im Verlauf gesichert werden. Es bleibt unklar, wie das Outcome dieser Pat. war. Insgesamt wurde die Datenlage durch die Teilnehmer als nicht ausreichend eingeschätzt, um die PET-/PET-CT-/PET-MRT-Untersuchung in die Routinenachsorge aufzunehmen.

Kolonkontrasteinlauf und die virtuelle Kolonographie wurden in der Nachsorge bisher nicht evaluiert und können die endoskopischen Verfahren in der Nachsorge nicht ersetzen.

OL-KRK-Empfehlung 10.16 (konsensbasiert, 2013): Der Beginn der Nachsorge errechnet sich ab dem Zeitpunkt der Operation.
EK, Starker Konsens

Hintergrund

In den ersten beiden Jahren nach der Operation eines kolorektalen Karzinoms treten 80% der Rezidive auf, wobei nach 5 Jahren praktisch keine neuen Rezidive mehr festgestellt werden^[68]. Dies gilt auch für das Rektumkarzinom, obwohl bei dieser Tumorlokalisation auch später noch lokoregionäre Rezidive beobachtet wurden^[8]. Dies rechtfertigt jedoch nicht, die Nachsorge über das 5. postoperative Jahr hinaus auszudehnen.

In den meisten Studien wurden die Nachsorgeintervalle im 1. und 2. postoperativen Jahr mit 3 Monaten kürzer gehalten als in den darauffolgenden Jahren^{[20][21][23][24]}. 3-monatliche Intervalle erwiesen sich in einer Studie bei ansonsten gleichen Untersuchungsmethoden besser als Kontrollen in 6-monatlichen Abständen^[23]. Allerdings erhielten die Patienten in der 3-monatlich nachgesorgten Gruppe jährlich noch zusätzlich ein CT, das sich in einer anderen Studie in der Nachsorge jedoch als nutzlos erwies^[24]. Die Konsensuskonferenz entschied sich bei Fehlen eindeutiger Daten für Untersuchungsintervalle von 6 Monaten in den ersten 2 Jahren. Über den Zeitpunkt nach 5 Jahren sollten lediglich Koloskopien zum Ausschluss eines Zweitkarzinoms erfolgen.

In kontrollierten Studien zur Nachsorge wurden Patienten bis 87 Jahre eingeschlossen^{[20][21][22][23][24][25]}. Aus diesen Studien kann keine Altersbegrenzung abgeleitet werden. Sinnvollerweise sollten jedoch Operabilität, biologisches Alter, Begleiterkrankungen und der Wille, sich gegebenenfalls erneut operieren zu lassen, die Art und Dauer der Nachsorge bestimmen.

Bzgl. der Nachsorge nach lokaler Abtragung von low-risk-T1-Karzinomen wird auf die OL-KRK-Empfehlung 6.15 verwiesen.

OL-KRK-Empfehlung 10.17 (konsensbasiert, 2008): Nach palliativer Tumorresektion (R2-Resektion) sind programmierte Nachsorgeuntersuchungen nicht erforderlich.
EK, Starker Konsens

OL-KRK-Empfehlung 10.18 (konsensbasiert, 2013): Patienten im Stadium IV nach kurativer Metastasentherapie sollten einer programmierten Nachsorge unterworfen werden.
EK, Starker Konsens

OL-KRK-Empfehlung 10.19 (evidenzbasiert, 2008): Bei Patienten mit einem Karzinom bei HNPCC sind nach Hemikolektomie koloskopische Untersuchungen und nach subtotaler Kolektomie rektoskopische Untersuchungen in jährlichen Intervallen angezeigt (siehe auch OL-KRK-Empfehlung 5.23).
Empfehlungsgrad A, Starker Konsens, Oxford Level of Evidence 2a

OL-KRK-Empfehlung 10.20 (evidenzbasiert, 2008): Bei Patienten mit einem Kolonkarzinom bei familiärer Adenomatosis coli (FAP) sollte nach Anlage eines Ileum-Pouches jährlich eine Pouchoskopie durchgeführt werden (siehe auch OL-KRK-Empfehlung 5.35).
Empfehlungsgrad A, Starker Konsens, Oxford Level of Evidence 2a

OL-KRK-Empfehlung 10.21 (evidenzbasiert, 2008): Nach Ileorektostomie ist die Rektoskopie in halbjährlichen Abständen erforderlich (siehe auch OL-KRK-Empfehlung 5.35).
Empfehlungsgrad A, Starker Konsens, Oxford Level of Evidence 2a

OL-KRK-Empfehlung 10.22 (konsensbasiert, 2013): Nach Abschluss der Primärtherapie sollte eine AHB allen rehabilitationsfähigen Patienten angeboten werden. Wenn die AHB unmittelbar postoperativ erfolgt, muss sichergestellt werden, dass eine indizierte adjuvante Chemotherapie zeitgerecht eingeleitet wird. Alternativ kann die AHB nach Abschluss der adjuvanten Chemotherapie erfolgen.
EK, Starker Konsens

Hintergrund

Auftrag der Rehabilitation ist die möglichst weitgehende Beseitigung tumor- oder therapiebedingter Folgen sowie die Hilfestellung bei der Akzeptanz verbleibender Behinderungen mit dem Ziel einer selbstbestimmten Teilhabe am beruflichen, privaten und sozialen Leben. Zum Stellenwert rehabilitativer Maßnahmen bei Patienten mit kolorektalem Karzinom liegt keine auswertbare Literatur vor. Für die rehabilitative Maßnahme sind ausgewiesene Reha-Zentren bzw. Kliniken mit gastrointestinaler und onkologischer Expertise zu bevorzugen, die den Standards des Qualitätssicherungsverfahrens der DRV und Anforderungen von Darmzentren entsprechen.

Der Rehabilitationsbedarf nach Behandlung von kolorektalen Tumoren ist äußerst variabel und im Wesentlichen abhängig von Art und Ausmaß des operativen Vorgehens sowie der Therapiefolgen (Kontinenzprobleme, sexuelle Funktionsstörungen, Stoma usw.).

Eine psychosoziale Beratung und gegebenenfalls Betreuung ist wünschenswert bei Problemen der psychischen Verarbeitung des Tumorleidens, bei Therapiefolgen, bei sozialen Anpassungsstörungen sowie bei der beruflichen Wiedereingliederung^[60][69][70].

Kontakte mit erfahrenen Gleichbetroffenen können gerade bei der psychischen Verarbeitung oder der Anpassung an eine veränderte Lebenssituation die wesentliche Hilfe für einen Neubetroffenen darstellen. Gleichbetroffene können durch ihr eigenes Beispiel sowie ihre Erfahrungen im Alltagsleben mit Krankheit und Behinderung glaubwürdig vermitteln, dass eine hohe Lebensqualität auch dann möglich ist. Deswegen sollten Kontaktaufnahmen oder Vermittlung zu Selbsthilfeorganisationen erfolgen.

Grundsätzlich sollten die Patienten in Abstimmung mit dem familiären Umfeld erst nach Abschluss der Primärtherapie in die Rehabilitation gehen. Falls die Rehabilitationsmaßnahme vor einer indizierten adjuvanten Chemotherapie erfolgen soll, muss die Durchführung der Chemotherapie während des Rehabilitationsverfahrens gewährleistet sein. Dazu werden neben dem Operationsbericht einschließlich der pathologischen Begutachtung (Tumorformel) auch die Entscheidung des Tumorboards benötigt und sollten daher der Rehabilitationseinrichtung zur Verfügung stehen.

Versorgungskontinuität und Fortführung der gesundheitsförderlichen Aktivitäten nach Akuttherapie und Rehabilitation

Auch nach den Phasen der Akuttherapie und einer adjuvanten Chemotherapie sollten alle an der Behandlung und Nachversorgung beteiligten Berufsgruppen, wie z.B. niedergelassene Ärzte, Pflegekräfte oder Physiotherapeuten, die Patienten weiter beraten und begleiten.

Verbesserung der Versorgungskontinuität

Ein wichtiges Ziel sollte die Verbesserung der Versorgungskoordination sein, um die vorzeitige Beendigung oder den verzögerten Beginn des nachstationären Therapieverlaufs oder eine regionale Unterversorgung mit Versorgungslücken zu vermeiden. Das Übergangsmanagement von Patienten zwischen primärer Therapie, Rehabilitation und weiterer Unterstützung im Hinblick auf krankheits- oder therapiebezogene Nebenwirkungen und Beschwerden ist nach wie vor defizitär^[71][72]. Insbesondere nach der Entlassung aus der Klinik ist die ambulante Weiterbetreuung der Patienten durch niedergelassene Ärzte und andere Versorger (Psychoonkologie, Physiotherapie, Ergotherapie u.a.) wenig koordiniert. Häufig stehen die Patienten einer Situation von untereinander konkurrierenden und unverbundenen Gesundheitsanbietern gegenüber. „Access“ und „Support“ sind besonders eingeschränkt in strukturschwachen ländlichen Regionen mit niedrigem Versorgungsstand^[73][74]. In Studien wurde der Vorteil eines fallbezogenen Managements (Case-Management) durch begleitende professionelle Steuerung des Behandlungs- und Nachversorgungsverlaufs für den Patienten belegt^[75]. Wie aktuelle systematische Übersichten belegen, kann die Versorgungskontinuität insbesondere durch pflegerische Interventionen optimiert werden^[76][77]. Durch multiprofessionelle Steuerung des Behandlungs- und Nachsorgeverlaufs kann eine verbesserte Symptomkontrolle, eine erhöhte Leitlinientreue, eine verbesserte Patientenzufriedenheit und höhere gesundheitsbezogene Lebensqualität erzielt werden^{[75][76][77][78]}.

Auch bis zum Beginn der adjuvanten Therapie sollten Patienten durch ein multiprofessionelles „Case Management“ unterstützt werden, um Versorgungskontinuität zu gewährleisten. Als signifikante Risikofaktoren für Versorgungsbrüche im Übergang von primär chirurgischer zu adjuvanter (Radio‑)Chemotherapie wurde ein hohes Alter, das Vorliegen von Komorbiditäten, ein niedriger sozioökonomischer Status, die Versorgungsstufe der erstversorgenden Einrichtung und der Zugang oder die Wohnortentfernung zu subspezialisierten Fachärzten identifiziert^[71].

Fortführung der gesundheitsförderlichen Aktivitäten

Die Patienten sollten verstärkt dazu angehalten werden, ihre für Gesundheit und Lebensqualität förderlichen Lifestyle-Aktivitäten weiter zu praktizieren. Darüber hinaus belegen Studien, dass Patienten davon profitieren, wenn sie das Management ihrer Beschwerden und Nebenwirkungen (Übelkeit, Erbrechen, Schmerz, Fatigue, Depression, Stoma-Versorgung u.a.) selbst in die Hand nehmen können^[79][80]. Dies kann durch einfache Maßnahmen wie telefonisches „Follow up“, schriftliches Informationsmaterial, das Führen eines Patiententagebuchs mit integrierter Ergebniskontrolle („Patient Reported Outcomes“, PRO) unterstützt werden^{[75][77][78][81]}. Bei der Umsetzung dieser Maßnahmen kommt den Krebs-Beratungsstellen sowie den Selbsthilfegruppen eine wichtige Rolle zu.

Tertiärprävention: Physikalische Aktivität, Ernährung sowie komplementäre und alternative Therapie

Physische Aktivität

OL-KRK-Empfehlung 10.23 (evidenzbasiert, 2013): Kohortenstudien weisen auf einen Zusammenhang von körperlicher Aktivität und erniedrigter Rezidivrate und verbessertem Überleben hin. Patienten sollten zu körperlicher Aktivität angehalten werden.
Empfehlungsgrad B, Oxford Level of Evidence 2b, Konsens, Evidenz aus Aktualisierungsrecherche: ^[46][47][48]

Hintergrund

Drei Kohortenstudien^[46][47][48] zeigen, dass durch körperliche Aktivität nach kurativer Therapie eines kolorektalen Karzinoms sowohl die Rezidivrate als auch die Mortalität abgesenkt werden. Die Aktivität bei unbehandeltem Karzinom beeinflusst diese Parameter nicht. Der positive Effekt körperlicher Aktivität findet sich auch bei übergewichtigen Patienten. Eine alleinige Gewichtsveränderung im Anschluss an die adjuvante Therapie hat dagegen keinen Einfluss auf die Prognose.

Eine statistisch signifikante Risikoreduktion für die krankheitsspezifische Mortalität tritt ab einer wöchentlichen körperlichen Belastung von 3 Stunden auf.

Ernährung

Für die Tertiärprävention gibt es keine Studien, aus denen sich konkrete Ernährungsempfehlungen für Patienten nach kurativer Behandlung eines kolorektalen Karzinoms ableiten lassen.

Für einen gesunden Lebensstil gelten die Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Ernährung. Ein erhöhter BMI ist nicht mit der Rezidivrate oder dem Überleben korreliert^[46]. Eine Gewichtsabnahme bei übergewichtigen Patienten vermindert die Rezidivrate nicht^[46]. Allerdings sollte bei Vorliegen eines erheblichen Übergewichtes im Sinne der allgemeinen Prävention eine Gewichtsreduktion angestrebt werden.

Es gibt keinen Hinweis dafür, dass die Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln (Vitaminen und Spurenelementen) einen positiven Einfluss auf die Rezidivrate hat^[82]. Vitamine und Spurenelemente sollten nur bei nachgewiesenem Mangel substituiert werden.

Komplementäre und alternative Medizin

Komplementäre Verfahren beruhen auf unterschiedlichen Methoden und Substanzen, die zum Teil aus der Naturheilkunde stammen oder auf andere Weise Gedanken eines ganzheitlichen Therapiekonzepts verfolgen.

Sie ersetzen keine aktive antitumorale oder supportive Therapie, sondern stellen ergänzende Methoden dar, die es dem Patienten ermöglichen, selbstständig tätig zu werden.

Komplementäre Therapien können Neben- und Wechselwirkungen haben. Deshalb ist es sinnvoll, dass eine Beratung zu komplementärmedizinischen Behandlungen durch onkologisch erfahrene Ärzte durchgeführt wird.

Eine der am häufigsten genutzten komplementären Therapien ist die Misteltherapie. Ein Review und das Cochrane-Review^[83][84] fassen zusammen, dass die meisten der bisher veröffentlichten Studien von unzureichender Qualität sind. Die wenigen methodisch gut durchgeführten Studien zeigen keine positiven Effekte auf das Überleben bei verschiedenen Tumorarten. Für das kolorektale Karzinom gibt es zwei retrospektive Untersuchungen, die einen Überlebensvorteil zeigen^[85][86]. Beide weisen jedoch deutliche methodische Mängel auf. Sowohl das Cochrane-Review als auch das systematische Review finden nur schwache Hinweise auf eine Verbesserung der Lebensqualität durch Misteltherapie.

Zum Einfluss der Misteltherapie auf die Lebensqualität ist zuletzt 2010 ein Review aus 26 randomisiert kontrollierten Studien und 10 nicht-randomisierten kontrollierten Studien publiziert worden^[87]. Es wurden Verbesserungen v.a. im Hinblick auf Coping, Fatigue, Schlaf, Erschöpfung, Übelkeit, Appetit, Depression und Angst gezeigt. Die von den Autoren als methodisch gut in dem Review charakterisierten Studien weisen allerdings ebenfalls erhebliche Mängel auf.

Für eine Reihe von hauptsächlich pflanzlichen Stoffen liegen präklinisch experimentelle Daten vor, die auf eine antitumorale Wirkung hindeuten^[88][89]. Diese rechtfertigen einen klinischen Einsatz außerhalb von Studien derzeit nicht. Bisher wurden 2 kleine Studien zu Grünteeextrakt nach Kolonpolyp bzw. Kolonkarzinom^[89] publiziert. In beiden Studien war in der Therapiegruppe die Rate an Adenom- bzw. Karzinomrezidiven signifikant vermindert.

Es gibt eine Reihe von Publikationen zum Einsatz von Heilpilzen bei kurativ behandelten Patienten mit kolorektalem Karzinom^[90][91]. Diese Studien stammen aus China und Japan und sind in den Originalsprachen publiziert. Ob die dort durchgehend gezeigten positiven Effekte auf die Überlebensraten wissenschaftlich fundiert sind, ist unklar. Aufgrund seltener aber bedrohlicher Nebenwirkungen ist der Einsatz von Präparaten aus Heilpilzen nicht empfehlenswert.

In pflanzlichen Präparaten aus Asien im Kontext der traditionellen chinesischen Medizin und des Ayurveda wurden wiederholt Beimengungen aus Schwermetallen, Pestiziden und medizinischen Substanzen wie Corticoide und Cumarine gefunden. Der Einsatz ist bei fehlendem Nutzennachweis nicht empfehlenswert.

Ein therapeutischer Nutzen der Homöopathie als supportive Therapie ist beim kolorektalen Karzinom nicht erwiesen^[77][92]. Eine Cochrane-Analyse^[92] schloss eine sehr heterogene Gruppe von Studien ein. Die beiden positiv bewerteten Studien beinhalteten keine Homöopathie im eigentlichen Sinn, sodass insgesamt keine Studie den positiven Effekt der Homöopathie bei Tumorpatienten belegen konnte^[92].

Alternative Heilmethoden

Es gibt eine Reihe von „alternativ“ zur wissenschaftlich empfohlenen Therapie angebotenen Therapien, für deren Einsatz es keine Rationale gibt. Hierzu gehören u.a.: Ukrain, Vitamin B₁₇ (Aprikosenkerne, Bittermandel), „insulinpotenzierte Therapie“, kohlenhydratarme Diät, „Vitamine nach Dr. Rath“, „Neue Germanische Medizin®“, Eigenblutzytokine, Zapper, „Redifferenzierungstherapie“. Es ist wichtig, Patienten vor diesen Angeboten durch klare Stellungnahmen zu schützen.

Qualitätsindikatoren (QI) sind Messgrößen, deren Erhebung der Beurteilung der Qualität der zugrundeliegenden Strukturen, Prozesse bzw. Ergebnisse dient^[93]. Qualitätsindikatoren sind ein wichtiges Instrument des Qualitätsmanagements. Ziel ihres Einsatzes ist die stetige Verbesserung der Versorgung, indem die Ergebnisse der Versorgung dargestellt, kritisch reflektiert und wenn nötig verbessert werden. Die vorliegende Auswahl von Qualitätsindikatoren wurde gemäß der Methodik des Leitlinienprogramms Onkologie erstellt^[94]. Für den Ableitungsprozess konstituierte sich eine Arbeitsgruppe „AG Qualitätsindikatoren“. Diese erstellte das finale Set der Qualitätsindikatoren auf Grundlage der bereits bestehenden Qualitätsindikatoren der Leitlinie 2013, der neuen starken Empfehlungen (Empfehlungsstärke A, „soll“) der aktualisierten Leitlinie, den Ergebnissen der bestehenden Qualitätsindikatoren aus den zertifizierten Darmkrebszentren der Deutschen Krebsgesellschaft und den Ergebnissen der Recherche nach bestehenden nationalen und internationalen QIs. Die genaue Vorgehensweise und die Zusammensetzung der AG ist ist im Leitlinienreport dargelegt. Nach einer Präsenzsitzung und einer Telefonkonferenz dieser AG wurden 4 neue Indikatoren angenommen (QI 1–4). Diese kommen zu den 7 bereits bestehenden Indikatoren (QI 5–11) hinzu, sodass das finale Set aus 11 Qualitätsindikatoren besteht.

OL-KRK-Tabelle 20: Qualitätsindikatoren 2017

UICC-Klassifikation des Kolorektalen Karzinoms

Die UICC-Stadieneinteilung wurde von der „Union Internationale Contre le Cancer“ (UICC) eingeführt. Sie basiert auf statistischen Untersuchungen und gibt Auskunft über die Ausbreitung der Tumorerkrankung. Sie ist Grundlage bei Prognose- und Therapieplanerstellung.

OL-KRK-Tabelle 21: UICC-Klassifikation des kolorektalen Karzinoms

Tumoren von Patienten, die eines der folgenden Kriterien erfüllen, sollten auf eine Mikrosatelliteninstabilität untersucht werden:

OL-KRK-Abbildung 1: Algorithmus zum Ablauf der genetischen Diagnostik bei Patienten mit V.a. ein hereditäres Tumordispositions-Syndrom am Beispiel des HNPCC-/Lynch-Syndroms. Zum Nachweis der MSI bei V.a. HNPCC-/Lynch-Syndroms wird auf OL-KRK-Abbildung 2 verwiesen.

OL-KRK-Abbildung 2: Algorithmus zum Ablauf der molekularpathologischen Abklärung eines Mismatch-Reparaturdefektes bei klinischem V.a. HNPCC-/Lynch-Syndrom. Zur sich ggf. anschließenden genetischen Diagnostik wird auf OL-KRK-Abbildung 1 verwiesen.

OL-KRK-Abbildung 3: Staging beim kolorektalen Karzinom

OL-KRK-Abbildung 4: Therapiealgorithmus in der Behandlung des mKRK

OL-KRK-Tabelle 1: Beteiligte Fachgesellschaften und Organisationen

OL-KRK-Tabelle 2: Mitglieder der Arbeitsgruppen

OL-KRK-Tabelle 3: Schema der Evidenzgraduierung nach Oxford (Version 2009)

OL-KRK-Tabelle 4: Schema der Empfehlungsgraduierung

OL-KRK-Tabelle 5: Klassifikation der Konsensusstärke

OL-KRK-Tabelle 6: Empfohlenes Krebsfrüherkennungsprogramm bei HNPCC

OL-KRK-Tabelle 7: Klassifikation der Ausprägung der Duodenalpolyposis nach der Spigelman-Klassifikation (modifiziert nach ^[106])

OL-KRK-Tabelle 8: Übersicht leitlinienbasierte prozedurenspezifische Qualitätsparameter der Koloskopie

OL-KRK-Tabelle 9: Nachsorgeintervalle nach Polypektomie

OL-KRK-Tabelle 10: Randomisierte Studien zur Erstlinientherapie mit FOLFOXIRI bei unselektierten Patienten

OL-KRK-Tabelle 11: Randomisierte Studien zur Erstlinientherapie mit anti-EGFR-Substanzen bei RAS-wt-Patienten

OL-KRK-Tabelle 12: Zusammenfassung der Metaanalysen zu anti-EGFR-Substanzen - OS

OL-KRK-Tabelle 13: Zusammenfassung der Metaanalysen zu anti-EGFR-Substanzen - PFS

OL-KRK-Tabelle 14: Randomisierte Studien zur Erstlinientherapie mit Bevacizumab bei unselektierten Patienten

OL-KRK-Tabelle 15: Zusammenfassung der Metaanalysen zu Bevacizumab - OS

OL-KRK-Tabelle 16: Zusammenfassung der Metaanalysen zu Bevacizumab - PFS

OL-KRK-Tabelle 17: Randomisierte Studien zur Zweitlinientherapie mit anti-VEGF-Substanzen

OL-KRK-Tabelle 18: Randomisierte Studien zur Zweitlinientherapie mit anti-EGFR-Substanzen

OL-KRK-Tabelle 19: Programmierte Untersuchungen im Rahmen der Nachsorge bei kolorektalem Karzinom UICC II oder III

OL-KRK-Tabelle 20: Qualitätsindikatoren 2017

OL-KRK-Tabelle 21: UICC-Klassifikation des kolorektalen Karzinoms

• S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom Teil 1/3
  • OL-KRK-Kapitel 3: Prävention asymptomatische Bevölkerung
  • OL-KRK-Kapitel 4: Vorsorge/ Früherkennung asymptomatische Bevölkerung
  • OL-KRK-Kapitel 5: Risikogruppen
  • OL-KRK-Kapitel 6: Endoskopie: Durchführung und Polypenmanagement
• S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom Teil 2/3
  • OL-KRK-Kapitel 7: Präoperative Diagnostik und Chirurgie
  • OL-KRK-Kapitel 8: Adjuvante und neoadjuvante Therapie
  • OL-KRK-Kapitel 9: Therapeutisches Vorgehen bei Metastasierung und in der palliativen Situation