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Rettungsablauf am Unfallort und klinische Primärversorgung

Letzte Aktualisierung: 20.9.2023

Abstracttoggle arrow icon

Im Rahmen von Unfällen reicht die Bandbreite an Verletzungen von leichten Läsionen bis hin zum lebensbedrohlichen Polytrauma. Für eine optimale Patientenversorgung ist daher eine individuelle Abschätzung der Gesamtsituation erforderlich, welche zudem Überlegungen zum Selbstschutz sowie zur Sicherung der Unfallstelle beinhaltet. Entscheidend für ein möglichst gutes Outcome ist ein reibungsloser organisatorischer Ablauf sowie eine qualifizierte Durchführung der medizinischen Versorgung.

Die professionelle Erstversorgung am Unfallort (bspw. Anlage des Monitorings sowie eines peripheren Venenkatheters) wird häufig durch rettungsdienstliches Personal übernommen, welches das notärztliche Personal nach seiner Ankunft auch bei erweiterten Maßnahmen zur Sicherung der Vitalfunktionen unterstützt. Im Anschluss sollte schnellstmöglich der Transport in ein spezialisiertes Krankenhaus erfolgen, in dem die klinische Primärversorgung durchgeführt werden kann. Beim Polytrauma gilt in diesem Zusammenhang der Grundsatz, akut lebensgefährliche Störungen der Vitalfunktionen bzw. Verletzungen zuerst zu versorgen („treat first what kills first“).

Ablauftoggle arrow icon

  • Meldung des Unfalls / Erste-Hilfe-Maßnahmen durch Laienhelfer:innen
  • Erste rettungsdienstliche und ärztliche Maßnahmen
  • Transport ins Krankenhaus
  • Notärztliche Übergabe
  • Klinische Erstversorgung
    • Reanimationsphase
    • Operative Phase I
    • Stabilisierungsphase
    • Operative Phase II
    • Weiterführende Maßnahmen

Erstversorgung durch Laientoggle arrow icon

  • Meldung des Unfalls: 112 ("5-W-Regel")
    • Wo (ist der Notfall)?
    • Was (ist passiert)?
    • Wie viele (Verletzte)?
    • Welche (Verletzungen bzw. Krankheitszeichen)?
    • Warten (auf Rückfragen)!
      • Ggf. Weitere (Gefährdungen)? Wann (ist es passiert)? Wer (meldet den Unfall)?
  • Basic Life Support: Lebensrettende Sofortmaßnahmen durch Laien
  • Lagerung: Bewusstlose, aber spontan atmende Patient:innen sollten in die stabile Seitenlage gebracht werden
    • Ziel
    • Durchführung
      • Ausgangslage: Der Bewusstlose liegt flach auf dem Rücken, die Helferin kniet auf seiner linken Seite
      • Anschließend greift sie seinen linken Arm und winkelt ihn an (90° in Schulter- und Ellenbogengelenk)
      • Dann platziert sie seine rechte Hand auf der linken Schulter, sodass der rechte Arm über der Brust gekreuzt liegt.
      • Daraufhin stellt sie das rechte Bein an und nutzt es als Hebel, um den Bewusstlosen auf die linke Seite zu drehen. Dabei wird die rechte Hand des Bewusstlosen auf seiner Schulter fixiert, was ein Stützen des Kopfes während der Drehung ermöglicht.
      • Der rechte Oberschenkel liegt nach erfolgter Drehung im rechten Winkel zur Hüfte.
      • Der Kopf wird anschließend vorsichtig überstreckt und mit der rechten Hand des Bewusstlosen fixiert, sodass der leicht geöffnete Mund der tiefste Punkt des Kopfes ist.
      • Ist der Patient in die stabile Seitenlage gebracht, sollten Atmung und Kreislauf weiterhin regelmäßig kontrolliert werden!
  • Rettung ggf. mittels Rautek-Griff
  • Erste (ärztliche) Hilfe bei Eintreffen des notärztlichen Personals und/oder der Rettungsfachkräfte

Präklinische Primärversorgungtoggle arrow icon

Es gibt keine starren Vorgaben zum Behandlungsablauf am Unfallort; es muss eine individuelle Abschätzung der Gesamtsituation und der Prioritäten erfolgen. Vitale Verletzungen sollten immer zuerst behandelt werden: Treat first what kills first! Hierbei hat sich ein Vorgehen nach dem cABCDE-Schema etabliert.

Einschätzung der Situation und Sicherung des Unfallortes

  • Ersteinschätzung der Situation
  • Berücksichtigung potenzieller Gefahren
    • Selbstschutz (Eigenschutz) hat oberste Priorität
    • Situationsangepasstes Vorgehen
      • Verkehrsunfall: Betreten einer Straße nur nach Absichern der Unfallstelle , weitere Unfälle vermeiden
      • Verdacht auf Gasvergiftung: Vorsicht vor Betreten von bspw. Räumlichkeiten, Schächten, Brunnen
      • Verdacht auf Elektrounfall: Trennen des elektrischen Geräts von der Stromversorgung vor Patientenkontakt
  • Kurze Sichtung der Verunfallten
    • Prioritäten festlegen: Treat first what kills first!

Beurteilung des Bewusstseinszustandes

Körperliche Untersuchung

cABCDE-Schema: Polytrauma

  • Bei polytraumatisierten Patient:innen Vorgehen nach dem cABCDE-Schema :
    • c („Critical Bleeding“): Untersuchung auf komprimierbare kritische Blutungen; falls erforderlich: sofortige Behandlung (bspw. durch einen Druckverband)
    • A („Airway“): Sicherung der Atemwege und Stabilisierung der Halswirbelsäule
    • B („Breathing“): Untersuchung und Aufrechterhaltung der Atmung/Belüftung; sofern nötig: Beatmung
    • C („Circulation“): Untersuchung und Aufrechterhaltung des Kreislaufs (Blutungskontrolle und Flüssigkeitszufuhr)
    • D („Disability“): Erhebung des neurologischen Status
    • E („Exposure“/„Environmental Control“): Entkleiden zur Untersuchung, Vermeidung einer Unterkühlung (Durchführung des Trauma-Checks i.d.R. nicht am Unfallort, sondern erst in der klinischen Versorgung)

Trauma-Check

Therapie

Transporttoggle arrow icon

  • Bodengebundene Rettungsmittel
    • Krankentransportwagen (KTW): Nur Transport von Patient:innen ohne Störung der Vitalfunktionen
    • Rettungswagen (RTW)
    • Notarztwagen (NAW, Fahrzeug mit Notarztbesetzung und Transportmöglichkeit für Patient:innen) / Notarzteinsatzfahrzeug (NEF, Notarztfahrzeug ohne Transportmöglichkeit für Patient:innen)
  • Luftrettung: Rettungshubschrauber
  • Seerettung: Seenotrettungskreuzer

Klinische Primärversorgung beim Polytraumatoggle arrow icon

Scores zur Beurteilung der Verletzungsschweretoggle arrow icon

Revised Trauma Score (RTS) [5][6][7]

  • Berechnung anhand von Vigilanz, systolischem Blutdruck und Atemfrequenz [7]
  • Verwendung hauptsächlich im Rahmen retrospektiver Analysen
Revised Trauma Score (RTS)
Parameter Punktwert
Vigilanz (GCS) Systolischer Blutdruck (mmHg) Atemfrequenz (pro min)
13–15 >89 10–29 4
9–12 76–89 >29 3
6–8 50–75 6–9 2
4–5 1–49 1–5 1
3 0 0 0
Formel [7]: RTS = (Punktwert Vigilanz × 0,9368) + (Punktwert systolischer Blutdruck × 0,7326) + (Punktwert Atemfrequenz × 0,2908)

Abbreviated Injury Scale (AIS) [8][9]

Verletzungsschwere nach Abbreviated Injury Scale (AIS)
Bewertung der Einzelverletzung Code (AIS-Grad)
Leicht 1
Moderat 2
Schwer, nicht lebensbedrohlich 3
Lebensbedrohlich 4
Kritisch, Überleben unsicher 5
Tödlich, nicht behandelbar 6

Injury Severity Score (ISS) [8][10]

  • Berechnung über den AIS-Grad der 3 schwersten Einzelverletzungen verschiedener Körperregionen
  • Formel: ISS = (AISRegion1)2+ (AISRegion2)2 + (AISRegion3)2
  • Beurteilte Körperregionen
    • Kopf/Hals
    • Gesicht
    • Thorax
    • Abdomen
    • Extremitäten
    • Weichteile
  • Bewertung
    • Werte zwischen 3 (leicht verletzt) und 75 (schwerstverletzt) möglich [10][11]
    • Automatische Vergabe des Höchstwertes bei einer Einzelverletzung AIS-Grad 6
    • Vorliegen eines Polytraumas bei einem ISS ≥16
  • Besonderheit: Schweregrad eines Polytraumas wird teilweise unterschätzt, da nur drei Körperregionen berücksichtigt werden [10]

New Injury Severity Score (NISS) [10]

  • Berechnung über den AIS-Grad der 3 schwersten Einzelverletzungen
  • Formel: NISS = (AISVerletzung1)2+ (AISVerletzung2)2 + (AISVerletzung3)2
  • Bewertung: Vorliegen eines Polytrauma bei einem NISS >16
  • Besonderheiten im Vergleich zum ISS
    • Bessere Vorhersage der Überlebenswahrscheinlichkeit
    • Einfacher zu berechnen

Diagnostiktoggle arrow icon

Erstuntersuchung

Radiologische Diagnostik

  • Ganzkörper-Computertomografie (Polytrauma-CT) [12]
    • Goldstandard zur detaillierten Diagnostik des Verletzungsmusters bei Polytrauma
    • Durchführung auch bei unauffälligem eFAST-Befund empfohlen sowie bei
    • Zeitnahe Durchführung empfohlen
    • Untersuchungsumfang
      • Native CT des Schädels
      • CT von Kopf bis einschließlich Becken mit Kontrastmittelgabe
    • Alternativ: CT-Schädel, CT-Thorax oder CT-Abdomen als Einzeluntersuchung bei isoliertem Trauma
  • Röntgen-Thorax-Untersuchung
    • Indikation: Einzelfallentscheidung, falls keine CT durchgeführt wird
    • Wenig Evidenz bei der Versorgung polytraumatisierter Patient:innen
    • Wesentliche Pathologien (bspw. Hämato- und Pneumothorax) prinzipiell auch sonografisch darstellbar
  • Weitere radiologische Untersuchungen leitsymptom- bzw. bedarfsadaptiert

Labordiagnostik [2][13]

Therapietoggle arrow icon

Basistherapie

Bei einem Polytrauma werden akut lebensgefährliche Störungen der Vitalfunktionen bzw. Verletzungen grundsätzlich zuerst versorgt („treat first what kills first“)!

Operative Therapie

  • Operative Phase I: Abhängig von Hämodynamik bzw. klinischer Gesamtsituation
    • Stabil: Zeitnahe definitive Versorgung anstreben
    • Instabil: Notfallmäßige Erstversorgung akut lebensbedrohlicher Verletzungen
  • Stabilisierungsphase: Stabilisierung der Vitalfunktionen
    • Durchführung auf der Intensivstation
    • Optimierung der Bedingungen für Folgeeingriffe
  • Operative Phase II: Second Look (i.d.R. frühestens nach 24 h und spätestens nach 72 h)
    • Weitere Behandlung erstversorgter Verletzungen
    • Behandlung bisher unversorgter (nicht akut lebensbedrohlicher) Verletzungen
  • Weitere operative Phasen: Abhängig vom Verletzungsmuster und Heilungsverlauf

Prognosetoggle arrow icon

Traumainduzierte Koagulopathie (TIK)toggle arrow icon

Eskalierende Therapieoptionen bei traumainduzierter Koagulopathie [23]
Maßnahme Hinweise
1. Optimierung der Rahmenbedingungen der Gerinnung
2. Frühestmögliche Hemmung der (Hyper‑)Fibrinolyse
3. Transfusion von Erythrozyten
  • Indiziert bei akuter Blutung bzw. Anämie
  • Ziel-Hb 7–9 g/dL (4,4–5,6 mmol/L)
4. Substitution von Gerinnungsfaktoren
5. Transfusion von Thrombozyten
  • Zielwert bei transfusionspflichtigen Blutungen oder SHT: ≥100.000/μL
6. „Thrombin-Burst“
  • Gabe von rekombinantem FVIIa
    • Einzelfallentscheidung bei Versagen aller anderen Therapieoptionen (Off-Label Use)
    • Durchführung nur nach Erreichen der oben genannten Zielwerte für die Gerinnung
      • Zusätzliche Mindestwerte: Fibrinogen ≥1,5 g/L, Hb ≥7 g/dL, Thrombozyten ≥50.000/μL (besser ≥100.000/μL)
      • Außerdem Ausschluss einer Hyperfibrinolyse sowie eines Heparineffekts erforderlich

Die traumainduzierte Koagulopathie ist ein eigenständiges Krankheitsbild, das einen deutlichen Einfluss auf das Überleben polytraumatisierter Personen hat! [2]

Im Gegensatz zur disseminierten intravasalen Gerinnung kommt es bei der traumainduzierten Koagulopathie nicht zu einer initialen Hyperkoagulation! [19]

Quellentoggle arrow icon

  1. S3-Leitlinie Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung.Stand: 1. Juli 2016. Abgerufen am: 6. November 2017.
  2. Ernstberger et al.:Computertomographie bei PolytraumaIn: Trauma und Berufskrankheit. Band: 19, Nummer: S1, 2016, doi: 10.1007/s10039-016-0204-z . | Open in Read by QxMD p. 57-63.
  3. Bernhard et al.:Schockraummanagement kritisch erkrankter PatientenIn: Der Anaesthesist. Band: 63, Nummer: 2, 2013, doi: 10.1007/s00101-013-2258-7 . | Open in Read by QxMD p. 144-153.
  4. Dittmar et al.:Abdominelle Zugänge und BauchdeckenverschlussIn: Der Chirurg. Band: 82, Nummer: 12, 2011, doi: 10.1007/s00104-011-2114-8 . | Open in Read by QxMD p. 1067-1074.
  5. Carrigan:Toxicological screening in traumaIn: Emergency Medicine Journal. Band: 17, Nummer: 1, 2000, doi: 10.1136/emj.17.1.33 . | Open in Read by QxMD p. 33-37.
  6. Armenian et al.:Stimulant drugs are associated with violent and penetrating traumaIn: The American Journal of Emergency Medicine. Band: 37, Nummer: 4, 2019, doi: 10.1016/j.ajem.2018.06.071 . | Open in Read by QxMD p. 645-650.
  7. Moore et al.:Unification of the Revised Trauma ScoreIn: The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care. Band: 61, Nummer: 3, 2006, doi: 10.1097/01.ta.0000197906.28846.87 . | Open in Read by QxMD p. 718-722.
  8. Domingues et al.:New Trauma and Injury Severity Score (TRISS) adjustments for survival predictionIn: World Journal of Emergency Surgery. Band: 13, Nummer: 1, 2018, doi: 10.1186/s13017-018-0171-8 . | Open in Read by QxMD.
  9. Revised Trauma Score.Stand: 1. Januar 2006. Abgerufen am: 8. Juli 2022.
  10. Ruchholtz, Wirtz: Orthopädie und Unfallchirurgie essentials. 2. Auflage Thieme 2012, ISBN: 978-3-131-54482-7.
  11. Haasper et al.:Die Abbreviated Injury Scale (AIS)In: Der Unfallchirurg. Band: 113, Nummer: 5, 2010, doi: 10.1007/s00113-010-1778-8 . | Open in Read by QxMD p. 366-372.
  12. Osler et al.:A Modification of the Injury Severity Score That Both Improves Accuracy and Simplifies ScoringIn: The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care. Band: 43, Nummer: 6, 1997, doi: 10.1097/00005373-199712000-00009 . | Open in Read by QxMD p. 922-926.
  13. Baker, Long:The injury severity score: A method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency careIn: The Journal of Trauma. Band: 14, 1974, .
  14. Hanke, Rahe-Meyer:Traumainduzierte KoagulopathieIn: Der Unfallchirurg. Band: 117, Nummer: 2, 2014, doi: 10.1007/s00113-013-2488-9 . | Open in Read by QxMD p. 95-98.
  15. Driessen, Maegele:Traumaassoziierte GerinnungsstörungIn: Notfall + Rettungsmedizin. Band: 18, Nummer: 2, 2015, doi: 10.1007/s10049-014-1972-2 . | Open in Read by QxMD p. 146-152.
  16. Maegele:Diagnostik und Therapie von akuten traumabedingten Blutungen und GerinnungsstörungenIn: Deutsches Ärzteblatt. Band: 116, 2019, doi: 10.3238/arztebl.2019.0799 . | Open in Read by QxMD p. 799-806.
  17. V. Hofer et al.:Thrombozytenfunktionsstörung bei Traumapatienten, ein unterschätztes Problem? Ergebnisse einer monozentrischen UntersuchungIn: Der Anaesthesist. Band: 68, Nummer: 6, 2019, doi: 10.1007/s00101-019-0597-8 . | Open in Read by QxMD p. 368-376.
  18. Lier et al.:Das Gerinnungssystem in der S3-Leitlinie Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung 2016In: Notfall + Rettungsmedizin. Band: 21, Nummer: 1, 2017, doi: 10.1007/s10049-017-0361-z . | Open in Read by QxMD p. 14-21.
  19. Fachinformation - Cyklokapron p.o. (Tranexamsäure).. Abgerufen am: 21. April 2022.
  20. Fachinformation - Minirin parenteral (Desmopressin).. Abgerufen am: 22. Dezember 2021.
  21. Schwab et al.: Notfälle in der Allgemein- und Viszeralchirurgie. 1. Auflage. Auflage Springer 2019, ISBN: 978-3-662-53556-1.
  22. S2K-Leitlinie Polytraumaversorgung im Kindesalter.Stand: 10. Februar 2021. Abgerufen am: 29. Dezember 2021.
  23. Maschmann et al.:New clinical guidelines on the spinal stabilisation of adult trauma patients – consensus and evidence basedIn: Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine. Band: 27, Nummer: 1, 2019, doi: 10.1186/s13049-019-0655-x . | Open in Read by QxMD.
  24. Pape et al.:The definition of polytrauma revisitedIn: Journal of Trauma and Acute Care Surgery. Band: 77, Nummer: 5, 2014, doi: 10.1097/ta.0000000000000453 . | Open in Read by QxMD p. 780-786.
  25. Driessen et al.:Evaluation of the Berlin polytrauma definition: A Dutch nationwide observational studyIn: Journal of Trauma and Acute Care Surgery. Band: 90, Nummer: 4, 2021, doi: 10.1097/ta.0000000000003071 . | Open in Read by QxMD p. 694-699.
  26. Sefrin: Notfallmedizin. ecomed 2014, ISBN: 978-3-609-10047-0.
  27. Adams et al.:Die Erstversorgung des polytraumatisierten Patienten – Teil I: Grundlagen und präklinische VersorgungIn: DIVI. 2010, doi: 10.3238/DIVI.2010.0062 . | Open in Read by QxMD.
  28. Adams et al.:Die Erstversorgung des polytraumatisierten Patienten – Teil II: Klinische GrundversorgungIn: DIVI. 2010, doi: 10.3238/DIVI.2010.0096 . | Open in Read by QxMD.
  29. Hess et al.:Invasive Notfalltechniken – Die KoniotomieIn: AINS - Anästhesiologie · Intensivmedizin · Notfallmedizin · Schmerztherapie. Band: 49, Nummer: 04, 2014, doi: 10.1055/s-0034-1373801 . | Open in Read by QxMD p. 230-236.
  30. S1-Leitlinie Prähospitales Atemwegsmanagement.Stand: 26. Februar 2019. Abgerufen am: 3. November 2023.

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