Polyzystisches Ovarialsyndrom

Das polyzystische Ovarialsyndrom (PCOS), auch Stein-Leventhal-Syndrom genannt, ist eine endokrine Störung der Frau, die mit mind. zwei der folgenden drei Symptome einhergeht: Hyperandrogenismus/Hyperandrogenämie, ovulatorische Dysfunktion mit Zyklusstörungen und polyzystische Ovarien und/oder erhöhte AMH-Konzentration im Serum. Pathophysiologisch wird eine Insulinresistenz mit daraus resultierender Hyperinsulinämie und konsekutiv gesteigerter Androgenbiosynthese vermutet. Klinisch ersichtlich wird die Erkrankung häufig aufgrund des Hyperandrogenismus, der sich u.a. durch Virilisierung und Zyklusstörungen präsentiert. Bei vielen PCOS-Patientinnen liegt ein metabolisches Syndrom mit Adipositas, Glucosetoleranzstörung, arterieller Hypertonie und Dyslipidämie vor. Zurzeit ist das PCOS eine Ausschlussdiagnose. Therapiert wird abhängig von BMI und Familienplanung mit Metformin, kombinierten oralen Kontrazeptiva oder follikelstimulierenden Medikamenten.

Rotterdam-Kriterien (modifiziert nach DGE) ^[1]

Definition der Konferenz der „European Society of Human Reproduction and Embryology“ (ESHRE) und der „American Society for Reproductive Medicine“ (ASRM) 2003 in Rotterdam. Bei Vorliegen von mind. zwei der drei Kriterien darf die Diagnose PCOS gestellt werden. Andere Ursachen irregulärer Blutungen und Androgenerhöhungen müssen vorher ausgeschlossen werden (siehe dazu: Differenzialdiagnosen des PCOS).

1. Klinischer und/oder biochemischer Hyperandrogenismus
2. Ovulatorische Dysfunktion
3. Polyzystische Ovarien im Ultraschall (PCOM) und/oder hohe AMH-Konzentration mit Ausschluss relevanter Differenzialdiagnosen

Eine Diagnosestellung ist auch ohne polyzystische Ovarien möglich!

• Manifestationsalter: I.d.R. 20.–30. Lebensjahr
• Prävalenz: 8–13% der geschlechtsreifen Frauen ^[1]
  • Häufigste endokrine Störung der Frau ^[2]

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Pathophysiologisch wird ein gestörter Insulinstoffwechsel als Ursache des Syndroms vermutet. ^[2][3][4][5]

• Periphere Insulinresistenz (herabgesetzte Empfindlichkeit gegen Insulin) → Hyperinsulinämie, führt zu
  • Gesteigerter Androgenbiosynthese im Ovar (Gesamttestosteron↑)
  • Gesteigerter Androgenbiosynthese in der Nebennierenrinde ^[4]
  • Verschiebung der LH/FSH-Freisetzung zugunsten von LH (LH-Dominanz, LH/FSH-Quotient meist >2) → Gestörte Follikelreifung und Oligo-/Anovulation ^[6][7]
    • Freisetzung der vermehrten Androgenvorstufen (Hyperandrogenämie) → Klinisches Bild des Hyperandrogenismus (bspw. Virilisierung)
    • Östrogen↑, durch
      • Umwandlung der Androgene in Östrogene (direkter Östrogenüberschuss)
      • Anovulation (relativer Östrogenüberschuss), Progesteron↓ (oder normal) ^[4]
  • Verminderte SHBG-Synthese in der Leber (→ Mehr freie Androgene → Relative Hyperandrogenämie)
  • Adipositas

Ovarielle Hyperandrogenämie ^[3][8]

• Zyklusstörungen (Leitsymptom)
  • Amenorrhö, Oligomenorrhö
  • Oligo- und/oder Anovulation → Sterilität/Infertilität: Unerfüllter Kinderwunsch ^[9]
• Virilisierungserscheinungen
  • Hirsutismus: Männliches Behaarungsmuster
  • Hyperseborrhö → Acne vulgaris
  • Androgenetische Alopezie
  • Stimmveränderung (maskuliner bzw. tiefer)

Metabolisches Syndrom ^[8][10]

• Adipositas ^[11]
• Glucosetoleranzstörung, Insulinresistenz, Diabetes mellitus Typ 2
• Arterielle Hypertonie
• Dyslipidämie (insb. Hypertriglyceridämie, erniedrigter HDL-Cholesterinwert)

Weitere Symptome/Komplikationen ^[1][12]

• Kardiovaskuläre Erkrankungen
• Erhöhtes Risiko für Komplikationen in der Schwangerschaft
  • Am häufigsten: Gestationsdiabetes
  • Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie
  • Präeklampsie
  • Abort/Frühgeburtlichkeit
• Depressionen ^[13]
• Erhöhtes Risiko für
  • Schlafbezogene Atemstörung
  • Lebererkrankungen (MASLD, MASH)
  • Endometriumkarzinom
  • Autoimmunthyreoiditis Hashimoto
  • Essstörungen

Diagnosestellung

• Anhand der Rotterdam-Kriterien (modifiziert nach DGE): Erfüllung von mind. zwei der drei Kriterien

Hyperandrogenismus und/oder Hyperandrogenämie ^[1]

• Hyperandrogenismus
  • Androgenetische Alopezie (Alopezie-Score nach Ludwig)
  • Hirsutismus (mittels Ferriman-Gallwey-Score)
  • Akne (nach dermatologischen Kriterien)
  • Übergewicht oder Adipositas
  • Tiefere Stimme
• Hyperandrogenämie
  • Gesamttestosteron
  • Freier Androgenindex (FAI)
  • Sexualhormonbindendes Globulin (SHBG)
  • Ggf. Androstendion und Dehydroepiandrosteron-Sulfat (DHEAS)

Ovulatorische Dysfunktion ^[1]

• Anamnestisch
  • Wiederholte Zyklusdauer <21 Tage oder ≥35 Tage und/oder
  • <8 Zyklen pro Jahr
• Laborchemisch (bei klinischem Verdacht): Luteales Progesteron↓ oder normal

Polyzystische Ovarmorphologie (PCOM) ^[1]

• Transvaginalsonografie: Mind. ein Kriterium an mind. einem Ovar (ab 8 Jahren nach Menarche)
  • Mittels 8-MHz-Sonde: Antrale Follikelzählung ≥20 (jeweils 2–9 mm Durchmesser) und/oder Ovarialvolumen ≥10 ml
  • Mittels 5-MHz-Sonde: Antrale Follikelzählung ≥12 (jeweils 2–9 mm Durchmesser) und/oder Ovarialvolumen ≥10 ml
• Laborchemisch: AMH-Konzentration im Serum

Diagnostische Phänotypen ^[1]

• Konsequenz
  • Phänotyp A–C: Assoziation mit ausgeprägterer Insulinresistenz und schweren metabolischen Störungen
  • Einzelne Phänotypen unterscheiden sich genetisch

Ausschlussdiagnostik (Differenzialdiagnosen) ^[1]

Bestimmung der Insulinresistenz

Die Bestimmung der Insulinresistenz mittels HOMA-Index ist im Rahmen der Diagnostik des PCOS nicht mehr vorgesehen, gehört aber der Vollständigkeit halber mit dazu.

Besonderheiten in der Adoleszenz ^[1]

• Diagnostische Kriterien: Gleichzeitiges Vorliegen beider folgender Kriterien (die modifizierten Rotterdam-Kriterien werden nicht benutzt )
  • Zyklusstörungen (mit Berücksichtigung der Pubertätsentwicklung)
  • Klinischer Hyperandrogenismus
• Zyklusstörungen, definiert als
  • Primäre oder sekundäre Amenorrhö
  • 1–3 Jahre nach Menarche: Zykluslänge <21 oder >45 Tage
  • >3 Jahre nach Menarche: Zykluslänge <21 oder >35 Tage oder <8 Zyklen/Jahr
• Klinischer Hyperandrogenismus
  • Mittlerer bis schwerer Hirsutismus
  • Schwere Akne mit mittlerer/schwerer Inflammation und Versagen der topischen Therapie
  • Hyperandrogenämie: Analog zu Erwachsenen, jedoch unter Beachtung alters- und pubertätsstadienabhängiger Referenzwerte
• Screening auf Komorbiditäten
  • Fettstoffwechsel: Gesamt-, LDL-, HDL-Cholesterin, Triglyceride
  • Glucosestoffwechsel: Nüchternblutzucker, HbA1c, ggf. OGTT
  • Blutdruck: Blutdruckmessung, ggf. Langzeit-RR
  • Psychische Erkrankungen

Jugendliche, die nur eines der beiden Kriterien erfüllen, gelten als Risikopatientinnen und sollten 3 und 8 Jahre nach der Menarche reevaluiert werden (Risikopatientinnen)!

Zusätzliche Risikoabklärung von häufigen Komorbiditäten bei gesichertem PCOS ^[1]

Nachfolgend zu sehen sind ein Präparat des Ovars mit subkapsulären polyzystischen Veränderungen und ein Anschnitt einer Follikelzyste in H.E.-Färbung.

Alle Störungen, die mit Zyklusveränderungen und Virilisierungserscheinungen einhergehen, sind mögliche Differenzialdiagnosen und müssen vor Diagnosestellung ausgeschlossen werden. ^[1]

• Schwangerschaft
• Störungen der Cortisolsynthese
  • Adrenogenitales Syndrom
  • Morbus Cushing
• Tumoren
  • Hypophysenadenom, Prolaktinom
  • Androgenproduzierende Tumoren
• Exogene Androgenzufuhr: Bspw. Anabolika, Steroide (Glucocorticoide, Testosteron etc.)
• Idiopathischer Hirsutismus ^[14]
• Hypothyreose/Hyperthyreose
• Primäre prämature Ovarialinsuffizienz

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Multimodale Basistherapie bei PCOS ^[1]

• Allgemeines
  • Die Kommunikation sollte neutral, frei von Stigmatisierung und faktenbasiert sein
  • Kommunikationsstrategien und Konzepte der kognitiven Verhaltenstherapie empfehlen
• Ernährung
  • Ausgewogene Ernährung, bspw. mediterrane Ernährung mit überwiegend pflanzlichen Proteinquellen
• Körperliche Aktivität: Regelmäßige Integration in Alltag, Beruf und Freizeit, inkl. Ausdauer- und Krafttraining (individuelle Intensität)
• Gewichtsreduktion (auch präkonzeptionell)
  • Bei Adipositas
    • Initiale Gewichtssenkung von mind. 5% anstreben
    • Moderat hypokalorische Kost (Energiedefizit ca. 500–600 kcal/Tag) in Kombination mit gesteigerter körperlicher Aktivität und Verhaltensmodifikation
    • Ggf. Pharmakotherapie erwägen (siehe auch: Therapie der Adipositas)
    • Bei unzureichendem Ansprechen auf konservative Maßnahmen (und BMI ≥35 kg/m²): Bariatrische OP erwägen
  • Bei Normalgewicht (MONW)
    • Überprüfung und ggf. Umstellung der Ernährung auf mediterrane Ernährung
    • Moderate Gewichtssenkung von 3–5% im Einzelfall

Pharmakotherapie ^[1]

• Allgemeine Behandlungsprinzipien
  • Zusammen mit Edukation, multimodaler Basistherapie und ggf. kosmetischer Therapie als ganzheitlichem Konzept
  • Partizipative Entscheidung für ein Medikament
  • Aufklärung über Nutzen, Nebenwirkungen und Kontraindikationen und (i.d.R.) Off-Label Use

Medikamentöse Therapie des PCOS mit Metformin

• Indikationen
  • Diabetes mellitus Typ 2
  • BMI ≥25
  • Risikofaktoren für Diabetes mellitus
  • Hyperandrogenämie und Hyperandrogenismus
  • Zyklusstörungen
  • Lipidstoffwechselstörung
• Wirkung
  • Senkt den Blutzuckerspiegel und somit die Insulinfreisetzung durch
    • Hemmung der hepatischen Gluconeogenese
    • Förderung der muskulären Glucoseaufnahme
    • Verzögerte Resorption der Glucose aus dem Darm
  • Dadurch Senkung der Androgenkonzentration im Ovar und in der Nebennierenrinde
  • Erhöhung des SHBG-Spiegels
  • Erhöhung von FSH
  • Appetitsenkend
• Dosierung, siehe: Metformin (klinische Anwendung) in Standarddosierung

GLP1-Rezeptor-Agonisten

• Indikationen
  • Diabetes mellitus Typ 2 (Komorbiditäten beachten!)
  • Übergewicht/Adipositas
  • Zusätzlich zu einer Metformintherapie
• Wichtige Kontraindikation: Schwangerschaft oder Kinderwunsch

SGLT2-Inhibitoren

• Indikationen (nur im Rahmen der Zulassung!)
  • Diabetes mellitus Typ 2
  • Chronische Nierenerkrankung
  • Herzinsuffizienz

Hormonelle Kontrazeptiva

• First-Line: Kombinierte orale Kontrazeptiva (KOK)
  • Indikationen: Frauen ohne Kinderwunsch mit Hyperandrogenismus und/oder Zyklusstörungen
  • Wirkung: Antigonadotrop
• Gestagen-Monopräparate
  • Indikation: Bei erhöhtem kardiovaskulären/thromboembolischen Risiko zur endometrialen Protektion und Kontrazeption
• Kombinationstherapie mit Metformin: Gleichzeitige Behandlung von Hyperandrogenismus und metabolischen Störungen möglich

Antiandrogene

• Teratogenität beachten (sichere Kontrazeption obligat!)
• Medikamente
  • Spironolacton: Nur bei fehlendem therapeutischen Effekt oder Kontraindikation für KOK (regelmäßige Kontrolle von Serumelektrolyten (v.a. Kalium), Nierenwerten und Blutdruck nötig!)
  • Cyproteronacetat: Nicht als Mittel der 1. Wahl (Nebenwirkungsprofil, siehe auch: Rote-Hand-Brief zu Cyproteronacetat)

Symptomatische dermatologische Therapie

• Akne
  • Mittelschwere, entzündliche Ausprägung: Topisch (bspw. Retinoide) und systemisch (bspw. Doxycyclin) oder Metformin
  • Schwere Ausprägung: Isotretinoin (als Basistherapeutikum) bei Versagen systemischer/topischer Therapie (CAVE: Teratogenität, Kontrazeption obligat!)
  • Siehe auch: Therapie der Acne vulgaris
• Hirsutismus: Eflornithin-Creme (Gesicht), kosmetische Haarentfernung (bspw. Photothermolyse)
• Alopezie: Minoxidil, Haartransplantation

Patientinnen mit Kinderwunsch ^[1]

• Allgemein: Präkonzeptionelle Beratung bzgl. Fertilität und Schwangerschaft (siehe auch: Multimodale Basistherapie bei PCOS und präkonzeptionelle Beratung)
• Follikelstimulation
  • Medikamente
    • Mittel der 1. Wahl: Letrozol (Off-Label Use)
    • Mittel der 2. Wahl: Clomifen (und/oder Metformin ) oder Gonadotropine
  • Durchführung (mittels Letrozol)
    • Verabreichung von Letrozol an Zyklustag 3–7
    • Sonografische Kontrolle (Zyklusmonitoring) bis zur Ovulationsinduktion (Ausschluss einer multifollikulären Reifung )
    • Besprechung der sonografischen Befunde mit der Patientin
    • Subkutane Verabreichung von β-hCG zur Ovulationsauslösung (ca. 34–36 h nach Applikation)
    • Empfehlung zum Geschlechtsverkehr: Am Tag der β-hCG-Applikation und den folgenden 1–2 Tagen
• Künstliche Befruchtung mit Metformin als Vor- und Begleittherapie

Schwangerschaft ^[1]

• Risikoschwangerschaft: Entsprechende Betreuung notwendig, erhöhtes Risiko für
  • Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen
  • Gestationsdiabetes
  • Gewichtszunahme
  • Schilddrüsenerkrankungen
  • Psychische Erkrankungen
• Empfohlene Maßnahmen ^[1]
  • 1. Trimenon
    • Metformingabe weiterführen bis 11+6 SSW
    • Gestationsdiabetes-Screening
    • Präeklampsie-Screening
  • 2. und 3. Trimenon
    • Gestationsdiabetes-Screening mittels OGTT
    • Bei Adipositas und/oder Diabetes mellitus: Fetale Biometrie alle 3 Wochen
  • Wochenbett
    • Stillen

In Kooperation mit Meditricks bieten wir durchdachte Merkhilfen an, mit denen du dir relevante Fakten optimal einprägen kannst. Dabei handelt es sich um animierte Videos und Erkundungsbilder, die auf AMBOSS abgestimmt oder ergänzend sind. Die Inhalte liegen meist in Lang- und Kurzfassung vor, enthalten Basis- sowie Expertenwissen und teilweise auch ein Quiz sowie eine Kurzwiederholung. Eine Übersicht aller Inhalte findest du im Kapitel „Meditricks“. Meditricks gibt es in unterschiedlichen Paketen – für genauere Informationen empfehlen wir einen Besuch im Shop.

Polyzystisches Ovarialsyndrom

Inhaltliches Feedback zu den Meditricks-Videos bitte über den zugehörigen Feedback-Button einreichen (dieser erscheint beim Öffnen der Meditricks).

• E28.-: Ovarielle Dysfunktion
  • Exklusive: Isolierter Gonadotropinmangel (E23.0), Ovarialinsuffizienz nach medizinischen Maßnahmen (E89.4)
  • E28.2: Syndrom polyzystischer Ovarien
    • Stein-Leventhal-Syndrom, Syndrom sklerozystischer Ovarien

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.