Parkinson-Medikamente

Zur medikamentösen Therapie des Morbus Parkinson werden in erster Linie L-Dopa, Non-Ergot-Dopaminagonisten (bspw. Pramipexol) und MAO-B-Hemmer (bspw. Rasagilin) eingesetzt. Entgegen früherer Empfehlungen gibt es, unabhängig vom Patientenalter, kein universales Medikament der 1. Wahl mehr - die Therapieentscheidung soll vielmehr individualisiert erfolgen. Nichtsdestotrotz bietet L-Dopa den meisten Patienten das beste Wirkungs-/Nebenwirkungsverhältnis und im Verlauf der Erkrankung ist eine Therapie mit L-Dopa ab einem gewissen Zeitpunkt praktisch unabdingbar. Die Therapie kann in frühen Stadien eine Reihe der Symptome abmildern, wodurch sich die Patienten deutlich besser fühlen (sog. Honeymoon-Phase). Mittel der 2. Wahl bzw. Pharmaka, die nur im Rahmen einer Kombinationstherapie oder in speziellen klinischen Situationen eingesetzt werden, sind bspw. NMDA-Antagonisten oder COMT-Hemmer. Die Pharmakotherapie des Morbus Parkinson ist in jedem Fall rein symptomatisch.

Grundsätzlich sind L-Dopa, Non-Ergot-Dopaminagonisten und MAO-B-Hemmer gleichberechtigte Mittel der 1. Wahl, die Auswahl des Mittels soll anhand der individuellen klinischen und anamnestischen Umstände erfolgen. Die frühere Empfehlung, jüngere Parkinson-Patienten primär mit Non-Ergot-Dopaminagonisten zu therapieren und L-Dopa erst im Verlauf einzusetzen, ist mittlerweile verlassen worden. ^[1][2]

Wirkstoffe

L-Dopa-Präparate stehen als Kombinationspräparate mit einem peripheren Decarboxylasehemmer zur Verfügung. Die folgenden Dosierungsvorschläge dienen der Orientierung; die differenzierte Einstellung in einem spezialisierten Zentrum ist dennoch insb. bei schwierigen Fällen sinnvoll.

• L-Dopa + Benserazid
• L-Dopa + Carbidopa
• L-Dopa + Carbidopa + Entacapon

Wirkung

• Pharmakokinetik
  • L-Dopa passiert als Dopamin-Vorstufe (Prodrug) im Gegensatz zu Dopamin die Blut-Hirn-Schranke
  • Im ZNS Umwandlung von L-Dopa in wirksames Dopamin
• Effekte
  • Erhöhung der Dopaminkonzentration im ZNS
  • Wirkung auf Akinese > Rigor > Tremor
  • Wirksamste Einzelsubstanz beim Parkinson-Syndrom (Goldstandard)
• Wirkverstärkung: Kombination mit einem peripheren Decarboxylasehemmer
  • Periphere Decarboxylasehemmer hemmen die periphere Umwandlung von L-Dopa in Dopamin
  • Dies führt zu einer Erhöhung der zentralen Verfügbarkeit von L-Dopa und ermöglicht eine Dosisreduktion von L-Dopa
  • Des Weiteren werden periphere Dopamin-Nebenwirkungen gesenkt

Wichtige Nebenwirkungen

• Motorisch: Hypo- oder hyperkinetische Wirkungsfluktuationen
  • Hypokinetisch
    • End-of-Dose-Akinesie / Wearing Off
    • Freezing
    • On-Off-Phänomen
  • Hyperkinetisch
    • On-Dyskinesie / Peak-Dose-Dyskinesie
    • Off-Dyskinesie
    • Biphasische Dyskinesien
• Vegetativ
  • Nausea und Emesis
  • Orthostatische Hypotonie
• Psychisch
  • Unruhe
  • Verwirrtheit
  • Halluzinationen bis hin zu L-Dopa-induzierten Psychosen (siehe hierzu: Therapie psychotischer Episoden bei M. Parkinson)
  • Selten: Gestörte Impulskontrolle mit z.B. Libidosteigerung oder Glücksspielsucht

Zu beachten

• Wirkungsverlust:
  • Evtl. Notwendigkeit der Verkürzung der Dosierungsintervalle zum Erzielen gleichmäßigerer Plasmaspiegel
• Titrierung der Erhaltungsdosis
  • Einschleichende Dosierung
  • Niedrigste mögliche Erhaltungsdosis wählen
• Folgen eines schweren Dopaminmangels, z.B. nach Absetzen der L-Dopa-Therapie oder bei unzureichender Resorption
  • Akinetische Krise
    • Klinik: Vollständige Bewegungsunfähigkeit , unverständliche Sprache, ggf. Hyperthermie; Gefahr der Entwicklung einer Dehydratation, von Beinvenenthrombosen sowie Pneumonien
    • Therapie: Intensivmedizinische Betreuung, Flüssigkeitssubstitution, Gabe von L-Dopa, Apomorphin, Amantadin
  • Maximalvariante: Malignes L-Dopa-Entzugssyndrom
    • Klinik: Ähnlich wie maligne Hyperthermie und malignes neuroleptisches Syndrom → Hyperthermie und Rigor, zudem mit Akinese, Vigilanzminderung, CK-, Transaminasen- und Leukozyten-Erhöhung
    • Therapie: wie bei akinetischer Krise

L-Dopa wird optimalerweise zwischen Mahlzeiten eingenommen (z.B. 30 min vor einer Mahlzeit). Eine hohe Eiweißbindung führt zu verminderter Wirkung!

Indikationen

• Therapie des Morbus Parkinson: Mittel der 1. Wahl (gleichrangig mit Dopaminagonisten) ^[1][3][4]
  • Siehe: Allgemeine Behandlungsprinzipien beim idiopathischen Parkinson-Syndrom
  • Siehe: Stadienabhängige Therapie des idiopathischen Parkinson-Syndroms
• Abklärung eines Parkinson-Syndroms: Siehe L-Dopa-Test
• Symptomatische Parkinson-Syndrome (außer: Medikamenten-induzierte Parkinson-Syndrome, siehe hierzu: Parkinsonoid)
• Restless-Legs-Syndrom

Kontraindikationen

• Kontraindikation bei Patienten <25. Lebensjahr
• Schwere Leber- und Niereninsuffizienz
• Gravidität und Stillzeit

Wirkstoffe

• Non-Ergot-Dopaminagonisten
  • Ropinirol
  • Pramipexol
  • Apomorphin
  • Rotigotin
  • Piribedil
• Ergot-Dopaminagonisten
  • Bromocriptin
  • Cabergolin

Wirkung

• Agonistische Wirkung an postsynaptischen Dopaminrezeptoren → Direkte dopaminerge Wirkung, unabhängig vom Funktionszustand der präsynaptischen striatalen Neurone
• Wirkung auf Akinese > Rigor > Tremor

Wichtige Nebenwirkungen

• Alle Dopaminagonisten
  • Vegetativ: Übelkeit, Erbrechen, orthostatische Hypotension, Schwindel
  • Motorisch: Dyskinesien (selten)
  • Psychisch
    • Unruhe
    • Impulskontrollstörung, bspw.
      • Gesteigerte Libido
      • Zwanghaftes Einkaufen
      • Glücksspielsucht
      • Punding: Zwanghaftes Ausführen repetitiver, nicht-zielgerichteter Verhaltensweisen (bspw. Putzen, sinnloses Umsortieren)
    • Halluzinationen bis hin zur Psychose (siehe hierzu: Therapie psychotischer Episoden bei Morbus Parkinson)
    • Vermehrte Tagesmüdigkeit und Schlafattacken
• Speziell für Ergot-Derivate: Fibrosen (bspw. Herzklappenfibrosen), Raynaud-Syndrom, pulmopleurale und retroperitoneale Fibrosen

Bei IPS-Patienten mit kognitiver Leistungseinschränkung, Demenz und/oder psychotischem Erleben sollten Dopaminagonisten nicht eingesetzt werden.

Zu beachten

• Ergot-Derivate: Vor Beginn einer Therapie und im Verlauf sollten echokardiografische Kontrolluntersuchungen zum Ausschluss kardialer Fibrosierungen erfolgen
• Erhöhtes Psychoserisiko: Induktion von Psychosen, insb. bei Risikogruppen wie Demenzpatienten oder Patienten mit bereits bekannten, psychotischen Symptomen (z.B. Halluzinationen)

Indikationen

• Therapie des Morbus Parkinson: Non-Ergot-Dopaminagonisten sind Mittel der 1. Wahl (gleichrangig mit L-Dopa)
  • Siehe auch: Allgemeine Behandlungsprinzipien beim idiopathischen Parkinson-Syndrom
  • Siehe auch: Stadienabhängige Therapie des idiopathischen Parkinson-Syndroms
• Medikamentöse Therapie des Prolaktinoms und zum Abstillen: Cabergolin, Bromocriptin
• Medikamentöse Therapie der Akromegalie

Kontraindikationen

• Stillzeit
• Relative Kontraindikation in Schwangerschaft
• Schwere Leber- und Niereninsuffizienz
• Ergot-Dopaminagonisten: Patienten mit vorbekannten Herzklappenschädigungen bzw. pleuralen oder peritonealen Fibrosierungen

Wirkstoffe

• Opicapon ^[5]
• Entacapon ^[6]
• Tolcapon ^[7]

Wirkung

• Hemmt über Inhibition der Catechol-O-Methyltransferase (= COMT) den Dopaminabbau → Verstärkung Dopaminwirkung, Verbesserung Wirkfluktuationen

Wichtige Nebenwirkungen

• Gastrointestinale Nebenwirkungen
• Dyskinesien und psychische Störungen (z.B. Halluzinationen)

Indikationen

• Therapie des Morbus Parkinson
  • In fortgeschrittenen Erkrankungsstadien mit Wirkungsfluktuationen
  • COMT-Hemmer sollten immer mit L-Dopa und Carbidopa kombiniert werden

Kontraindikationen (Auswahl) ^[5][6][7]

• Leberinsuffizienz
• Gravidität und Stillzeit
• Phäochromozytom
• Z.n. malignem neuroleptischen Syndrom

Wirkstoffe

• Amantadin
• Budipin

Wirkung

• Wiederherstellung eines Gleichgewichts von Glutamat und Dopamin im Gehirn
  • Antagonismus am Glutamat- bzw. NMDA‑Rezeptor → Relativer Glutamat-Überschuss↓
  • Wirkung als indirekter Dopaminagonist an den Dopaminrezeptoren bzw. indirektes Dopa-Mimetikum → Dopaminfreisetzung↑
• Budipin hemmt zusätzlich MAO-B und den muskarinergen Acetylcholinrezeptor
• Wirkung auf Akinese > Rigor > Tremor

Wichtige Nebenwirkungen

• Ähnliche Nebenwirkungen wie L-Dopa, jedoch in deutlich geringerem Ausmaß
• Vegetativ
  • Nausea und Emesis
  • Orthostatische Hypotonie
• Psychisch
  • Unruhe
  • Verwirrtheit
  • Halluzinationen bis hin zu Psychosen (siehe hierzu: Therapie psychotischer Episoden bei M. Parkinson)
• Zusätzlich: QT-Zeit-Verlängerung

Als Nebenwirkung sind QT-Zeit-Verlängerungen möglich! Daher ist die Gabe bei schweren kardialen Vorerkrankungen kontraindiziert!

Zu beachten

• Wirkungsverlust nach einigen Monaten Behandlungsdauer

Indikationen

• Therapie des Morbus Parkinson
  • Mittel der Wahl bei akinetischer Krise
  • Amantadin: Einsatz in Kombinationstherapie bei Wirkungsfluktuationen möglich ^[1]
• Weitere Indikationen: Amantadin wird auch als Virostatikum eingesetzt (weitere Informationen siehe: Antivirale Pharmaka gegen Influenzaviren)

Kontraindikationen

• Schwere kardiale Vorerkrankungen
• Gravidität und Stillzeit: Relative Kontraindikationen (strenge Indikationsstellung)

Wirkstoffe

• Selegilin ^[8]
• Rasagilin ^[9]
• Safinamid ^[10]

Wirkung

• Hemmung des zentralnervösen Dopamin- und Katecholaminabbaus → Verlängerung der Dopaminwirkung → L-Dopa-Bedarf↓

Wichtige Nebenwirkungen

• Kopfschmerzen, Dyskinesien, psychische Störungen (z.B. Halluzinationen)
• Bei hohen Dosierungen: Statt selektiver Hemmung von MAO-B auch MAO-A-Hemmung → amphetaminerge Nebenwirkungen (z.B. Tachykardie, Hypertonie)
• Wechselwirkungen: Gefahr eines Serotonin-Syndroms bei Kombination mit SSRIs oder SSNRIs

Zu beachten

• MAO-B-Hemmer sollten nicht mit SSRIs kombiniert werden (Gefahr der Entwicklung eines Serotonin-Syndroms) ^[11]

Indikationen

• Therapie des Morbus Parkinson
  • Alternative zu L-Dopa oder Dopaminagonisten bei Patienten mit milder Symptomatik
  • In Kombinationstherapie mit L-Dopa bei Wirkungsfluktuationen im fortgeschrittenen Stadium

Kontraindikationen (Auswahl) ^[8][9][10]

• Selegilin
  • Leber- und Niereninsuffizienz
  • Gravidität und Stillzeit
• Rasagilin und Safinamid: Schwere Leberinsuffizienz
• Safinamid
  • Netzhautdegeneration
  • Uveitis
  • Erblich bedingte oder schwere progressive diabetische Retinopathie

Wirkstoffe

• Biperiden

Wirkung

• Hemmung exzitatorischer cholinerger Neurone → Acetylcholinspiegel↓

Wichtige Nebenwirkungen

• Siehe: Anticholinerge Nebenwirkungen

Zu beachten

• Ungünstige Nebenwirkungen insb. bei alten oder kognitiv eingeschränkten Patienten → Gefahr der Verschlechterung einer Demenz, Entwicklung eines anticholinergen Delirs

Indikationen

• Therapie des medikamentös-induzierten Parkinson-Syndroms (Antipsychotika-assoziiertes Parkinsonoid und Frühdyskinesien)
• Therapie des Morbus Parkinson: Supportiv zur Standardtherapie bei nicht suffizient kontrolliertem Tremor

Kontraindikationen

• Demenz
• Patienten mit Morbus Parkinson und psychotischer Symptomatik

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Dopaminagonisten

L-Dopa

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