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Opioide (Intoxikation und Abhängigkeit)

Letzte Aktualisierung: 24.3.2022

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Unter den Opioiden finden sich sowohl als Arzneimittel verwendete Wirkstoffe als auch das illegale Heroin. Beiden Gruppen ist die Wirkung an μ-Rezeptoren gemein. Die akute Opioidintoxikation zeichnet sich durch die Trias Bewusstseinsstörung, beidseitige Miosis und Atemdepression aus und stellt einen medizinischen Notfall dar. Das je nach Wirkstoff unterschiedlich starke Abhängigkeitspotenzial von Opioiden muss bei der medizinischen Verordnung bedacht werden. Beim Opioidentzugssyndrom zeigt sich als Rebound-Effekt der sedativ-parasympathischen Hauptwirkung ein Syndrom übermäßiger Sympathikusaktivierung. Für die Therapie der Opioidabhängigkeit stehen neben der Entzugs- und Entwöhnungsbehandlung auch Substitutionstherapien zur Verfügung.

Für Informationen zu Opioiden, die als Arzneimittel zur Verfügung stehen, siehe: Opioide

  • Opium: Alkaloidhaltiges Extrakt aus dem getrockneten Milchsaft des Schlafmohns (Papaver somniferum)
  • Opiate: Oberbegriff für die natürlich vorkommenden Alkaloide des Opiums
  • Opioide: Oberbegriff für an Opioidrezeptoren bindende Substanzen

Sonderfall: Postoperativer Opioid-Überhang [1][2]

  • Ätiologie
  • Therapie
    • Physiologischen Abbau abwarten oder
    • Medikamentöse Antagonisierung mit Naloxon i.v.
      • Verlängerte Überwachungszeit nach medikamentöser Antagonisierung obligat
      • Komplikationen
        • Aufhebung der analgetischen Wirkung
        • Akute Entzugserscheinungen
        • Naloxoninduziertes Lungenödem

Bei Naloxon besteht aufgrund der dosisabhängigen Wirkdauer (kürzer als bei den meisten Opioiden) die Gefahr einer Remorphinisierung des Patienten!

Eine Buprenorphin-Intoxikation lässt sich aufgrund der hohen Rezeptoraffinität nicht durch nachträgliche Gabe von Naloxon antagonisieren!

Epidemiologie

  • Deutschland
    • Prävalenz: Ca. 166.000 Menschen [4]
    • Opiatabhängige Patienten in Substitutionstherapie: 78.800 (Stand 2017) [5]
    • Anstieg der Versicherten mit Opioidverordnung zwischen 2000 und 2010 um 37% [6]
  • USA: Epidemische Opioid-Abhängigkeit seit den 1990ern [7]
    • Prävalenz: Ca. 2,1 Millionen [8]
    • Vervierfachung der opioidassoziierten Todesfälle seit 1999 [9]
    • Anteil opioidabhängiger Patienten mit chronischen (nicht-tumorbedingten) Schmerzen: Ca. 10% [10]

Diagnosekriterien

Opioidentzugssyndrom

Es handelt sich hierbei um einen Rebound-Effekt mit übermäßiger Sympathikusaktivierung.

Opioidentzugsbehandlung

  • Indikation: Insb. bei guten Erfolgsaussichten einer Abstinenz aufgrund von
    • Jungem Patientenalter
    • Kurzer Dauer der Abhängigkeit
    • Geringen gesundheitlichen und sozialen Folgeschäden
    • Guter Compliance
  • Durchführung [11]
  • Therapieformen nach der Entzugsbehandlung
    • Entwöhnungsbehandlungen
    • Ambulante Nachbetreuung
    • Selbsthilfegruppen
    • Dauertherapie mit Naltrexon

Substitutionsbehandlung bei Opioidabhängigkeit

Indikation [12]

  • Aus rechtlicher Sicht: Diagnostizierte Opioidabhängigkeit [13]
  • Im Alltag: Differenziertere Betrachtung zur Indikationsstellung und Einbezug folgender Indikationskriterien notwendig [14]
    • Während und nach einer Schwangerschaft
    • Alter ≥18 Jahre
    • Länger bestehende Opioidabhängigkeit (mind. 2 Jahre)
    • Therapie erfolglos oder nicht möglich
    • Zuvor erfolgte Behandlung eines Beikonsums
    • Soziale Substitutionsfähigkeit

Ziele [12]

Oberstes Ziel ist die Sicherstellung des Überlebens, was durch folgende Teilziele erreicht werden kann:

  • Stabilisierung und Verbesserung des Gesundheitszustandes
    • Behandlung psychischer und somatischer Komorbiditäten
    • Verbesserung der Lebensqualität
    • Reduktion riskanter Konsumarten von Opioiden (v.a. intravenöser Konsum)
    • Reduktion des Beikonsums oder Erreichen einer Abstinenz von illegal erworbenen Opioiden und sonstigen Suchtmitteln
    • Reduktion der durch eine Opioidabhängigkeit bedingten gesundheitlichen Risiken während einer Schwangerschaft
  • Förderung der Reintegration und Teilhabe am gesellschaftlichen Leben und am Arbeitsmarkt
  • Reduktion der Straffälligkeit

Voraussetzungen [12]

  • Qualifikation „Suchtmedizinische Grundversorgung“ des substituierenden Arztes
    • Einschränkungen bei fehlender Zusatzqualifikation „Suchtmedizinische Grundversorgung“ [13]
      • Abstimmung mit einem suchtmedizinisch qualifizierten Arzt zu Beginn der Behandlung
      • Vorstellung des Patienten zu Beginn der Behandlung und 1×/Quartal bei einem suchtmedizinisch qualifizierten Arzt, inkl.
        • Übermittlung von Name, Vorname, dienstlicher Anschrift und Telefonnummer des suchtmedizinisch qualifizierten Arztes an das BfArM
      • Behandlung von max. 10 substituierten Patienten
      • Keine Substitutionsbehandlung mit Diacetylmorphin
  • Erstellen eines Therapiekonzeptes
  • Erfüllen der Meldeverpflichtung an das BfArM [16]
    • Patientencode
    • Datum der ersten und letzten Anwendung des Substitutionsmittels
    • Art des Substitutionsmittels
    • Name, Vorname, Geburtsdatum, dienstliche Anschrift und Telefonnummer des verschreibenden Arztes

Ablauf der Substitutionsbehandlung bei Opioidabhängigkeit [12]

  • Startzeitpunkt: I.d.R. in direktem Anschluss zu einer stationären Entzugsbehandlung, bei der die Patienten bereits auf das Substitutionsmittel eingestellt wurden
  • Zu Beginn der Behandlung
    • Drogenscreening vor der ersten Substitution
    • Tägliches Erscheinen des Patienten zur Substitution
    • Einnahme des Substitutionsmittels unter Sichtkontrolle
  • Im Verlauf: Ggf. eigenverantwortliche Einnahme („Take-Home“)
  • Während der gesamten Behandlung
    • Einnahme des Substitutionsmittels immer zur selben Uhrzeit zur Vermeidung von Entzugssymptomen
    • Regelmäßige Kontrollen auf Beikonsum, ggf. durch Atemalkoholkontrollen und/oder Drogenscreenings
    • Kontinuierliche Bewertung des Therapieverlaufs
  • Dauer: Zeitlich unbefristet
  • Vorgehen bei Beikonsum
    • Akuter Konsum vor der Substitution: Reduktion der Substitutionsdosis oder Ausfall der Substitutionsvergabe, sofern aus ärztlicher Sicht nicht zu verantworten
    • Kontinuierlicher Beikonsum
      • Erfassen und Beseitigen möglicher destabilisierender Faktoren
      • Falls eine selbstständige Beendigung des Beikonsums nicht möglich ist: Überweisung für eine stationäre Entzugsbehandlung („Beikonsumsentzugsbehandlung“)

Verschreibung des Substitutionsmittels zur eigenverantwortlichen Einnahme („Take-Home-Verschreibung“) [13]

  • Grundlagen
    • Ablauf
      • Ausstellen eines Rezeptes für ein Substitutionsmittel für einen klar definierten Zeitraum
      • Einlösen des Rezepts und Erhalt des Substituts an einer Apotheke
      • Eigenverantwortliche Einnahme des Substituts im häuslichen Umfeld ohne vorherigen ärztlichen Kontakt
    • Rechtliche und organisatorische Regelungen
      • Abklärung einer möglichen Gefährdung Dritter vor „Take-Home-Verschreibung“
      • Indikationsstellung durch substituierende Ärzte
      • Nur 1 Verschreibung/Kalenderwoche
      • Beginn mit einer kurzen Dauer und ggf. Verlängerung der „Take-Home-Verschreibung“ im Verlauf
      • Fortlaufende Evaluierung der Behandlungssituation
    • Vorteile: Förderung von Patientenautonomie und Eigenverantwortung
    • Nachteile
      • Erhöhtes Missbrauchsrisiko
      • Erhöhte Verantwortung der verschreibenden Ärzte
  • „Zwei-Tage-Regelung“
    • „Take-Home-Verschreibung“ für folgende Dauer möglich
      • Bis zu 2 aufeinanderfolgende Tage
      • Für die Wochenendtage und für dem Wochenende vorangehende oder nachfolgende Feiertage, inkl. eines dazwischenliegenden Werktages, max. jedoch für 5 aufeinanderfolgende Tage
    • Voraussetzungen
      • Fehlende Gewährleistung der Kontinuität der Substitutionsbehandlung
      • Ausreichende Stabilität des Patienten
      • Ausschluss einer potenziellen Eigen- und/oder Fremdgefährdung durch die „Take-Home Verschreibung“
      • Keine Beeinträchtigung der Sicherheit und Kontrolle des Betäubungsmittelverkehrs
  • “Sieben-Tage-Regelung“
    • Ausdehnung der „Take-Home-Verschreibung“ auf bis zu 7 aufeinanderfolgende Tage
    • Voraussetzungen
      • Regelmäßige Arztkontakte, mind. 1×/Woche
      • Abgeschlossene Einstellung auf das Substitutionsmittel
      • Objektivierbare psychosoziale Stabilisierung der Patienten durch den bisherigen Behandlungsverlauf
      • Ausschluss einer potenziellen Eigen- und/oder Fremdgefährdung durch die „Take-Home-Verschreibung“
      • Kein Beikonsum
  • Über die „Sieben-Tage-Regelung“ hinausgehende Verschreibung
    • Ausdehnung der „Take-Home-Verschreibung“ auf bis zu 30 aufeinanderfolgende Tage
    • Voraussetzungen: Zusätzlich zu oben genannten
      • Schwerwiegende Erkrankung einhergehend mit Immobilität
      • Aus wichtigen Gründen zur gesellschaftlichen Teilhabe oder Erwerbstätigkeit erforderlich

Substitutionsmittel

Wirkweise

  • Ausbleiben des „Kicks“ und Verzögerung von Entzugssymptomen
    • „Opioidblockade“ durch Besetzung der Rezeptoren
    • Langsamer Wirkeintritt und längere Wirkdauer durch orale Gabe

Mögliche Substitutionsmittel bei Opioidabhängigkeit [17]

Mit der Substitution wird erst gestartet, wenn erste Entzugssymptome vorliegen und unter Berücksichtigung der HWZ der bisher konsumierten Substanz. Es sollte immer die niedrigst mögliche Substitutionsdosis gewählt werden, wobei Unterdosierungen ebenfalls zu vermeiden sind. Wird im Rahmen einer Entzugsbehandlung substituiert, erfolgt dies vorübergehend und die Dosis wird im Verlauf langsam und schrittweise wieder reduziert.

  • Methadon [18]
  • Levomethadon [19]
  • Buprenorphin/Naloxon [20][21]
    • Als Sublingualtabletten [21]
    • Behandlungsbeginn bei Patienten mit bisheriger Anwendung von
      • Heroin oder kurzwirksamen Opioiden: Frühestens 6 Stunden nach letzter Opioidanwendung
      • Methadon: Methadon-Dosis vor Behandlungsbeginn auf max. 30 mg/Tag reduzieren, Behandlungsbeginn frühestens 24 Stunden nach letzter Einnahme von Methadon
    • Dosierung: Buprenorphin/Naloxon
  • Buprenorphin-Depotpräparate (Auswahl)
    • Sixmo®: Depotpräparat mit 74,2 mg Buprenorphin und einer Wirkdauer von 6 Monaten zur subkutanen Implantation in den Oberarm [22]
      • Ausschließlich bei stabil auf Buprenorphin eingestellten Patienten (mind. 30 Tage), die mit max. 8 mg Buprenorphin/Tag p.o. ausreichend substituiert sind
      • Absetzen der oralen Buprenorphinbehandlung 12–24 Stunden vor Implantation
    • Buvidal®: Depotpräparat mit einer Wirkdauer von 1 Woche (Wirkstärken 8 mg, 16 mg, 24 mg und 32 mg) oder 1 Monat (Wirkstärken 64 mg, 96 mg, 128 mg und 160 mg) zur subkutanen Injektion [23]
      • Behandlungsbeginn bei Patienten mit bisheriger Anwendung von
        • Heroin oder kurzwirksamen Opioide: Frühestens 6 Stunden nach der letzten Opioidanwendung
        • Methadon: Methadon-Dosis vor Behandlungsbeginn auf max. 30 mg/Tag reduzieren, Behandlungsbeginn frühestens 24 Stunden nach letzter Einnahme von Methadon
        • Buprenorphin oral: 24 Stunden nach der letzten oralen Einnahme von Buprenorphin
      • Eindosierung bei Patienten, die
      • Maximaldosierungen
        • Wöchentliche Höchstdosis bei wöchentlicher Behandlung: 32 mg s.c. + zusätzlich 8 mg s.c.
        • Monatliche Höchstdosis bei monatlicher Behandlung: 160 mg s.c.
  • Retardiertes Morphin [24]
  • Codein/Dihydrocodein

Substitution mit Diacetylmorphin (Heroin) [25]

  • Voraussetzungen zur Erlaubnis der zuständigen Landesbehörde an die durchführende Einrichtung
    • Durchführung durch einen suchtmedizinisch qualifizierten Arzt mit Erfahrung in der Behandlung mit Diacetylmorphin
    • Einbindung der Einrichtung in das örtliche Suchthilfesystem
    • Ausreichende und zweckdienliche personelle und materielle Ausstattung
  • Aufnahmekriterien
    • Mind. 5 Jahre bestehende Opioidabhängigkeit einhergehend mit schweren somatischen und psychischen Folgeerkrankungen
    • Überwiegend intravenöser Heroinkonsum
    • Nachweis über 2 erfolglose Behandlungen der Opioidabhängigkeit, von denen mind. eine eine 6-monatige Behandlung mit einem anderen Substitutionsmittel als Diacetylmorphin war
    • Vollendung des 23. Lebensjahres
  • Ablauf
    • Öffnungszeiten der Einrichtung: 12 Stunden/Tag mit drei täglichen Vergabezeiten
    • Atemalkoholtest und klinischer Ausschluss von weiteren Kontraindikationen vor Applikation des Diacetylmorphins
    • Aushändigen der individuellen Dosis in einer Spritze an den Patienten in einem separaten Raum
    • Selbstständige Injektion des Diacetylmorphins unter Aufsicht
    • 30-minütiges Verbleiben des Patienten in der Einrichtung im Anschluss an die Injektion
  • Dauer der Behandlung: Überprüfung der Voraussetzungen für die Substitutionsbehandlung mit Diacetylmorphin spätestens alle 2 Jahre durch eine Zweitmeinung eines suchtmedizinisch qualifizierten Arztes, der nicht der Einrichtung angehört

Zum allgemeinen Vorgehen bei Abhängigkeitserkrankungen siehe: Therapie von Abhängigkeiten

  • Im Blut: Bis ca. 24 Stunden
  • Im Urin: Bis zu einer Woche
  • In Haaren
    • Nachweis von Morphin und Morphinmetabolit-Anreicherung in Haarabschnitten bei häufigem Konsum
    • Grober Rückschluss auf den Konsumzeitraum anhand der Haarlänge

F11.-: Psychische und Verhaltensstörungen durch Opioide

T40.-: Vergiftung durch Betäubungsmittel und Psychodysleptika [Halluzinogene]

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2022, DIMDI.

  1. Freye: Opioide in der Medizin. 8. Auflage Springer Medizin Verlag Heidelberg 2010, ISBN: 978-3-540-88796-6 .
  2. Wilhelm: Praxis der Anästhesiologie. Springer-Verlag GmbH Deutschland 2018, ISBN: 978-3-662-54567-6 .
  3. Smith: Opioid Metabolism In: Mayo Clinic Proceedings. Band: 84, Nummer: 7, 2009, doi: 10.1016/s0025-6196(11)60750-7 . | Open in Read by QxMD p. 613-624.
  4. Kraus et al.: Estimation of the number of people with opioid addiction in Germany In: Deutsches Aerzteblatt Online. 2019, doi: 10.3238/arztebl.2019.0137 . | Open in Read by QxMD .
  5. Bericht zum Substitutionsregister .
  6. Schubert et al.: Increase in Opiate Prescription in Germany Between 2000 and 2010 In: Deutsches Aerzteblatt Online. 2013, doi: 10.3238/arztebl.2013.0045 . | Open in Read by QxMD .
  7. Annual Surveillance Report of Drug-Related Risks and Outcomes United States .
  8. Key Substance Use and Mental Health Indicators in the United States: Results from the 2016 National Survey on Drug Use and Health .
  9. Hedegaard et al.: Drug Overdose Deaths in the United States, 1999–2016 In: NCHS Data Brief. Nummer: no. 294, 2017, .
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  11. Batra, Bilke-Hentsch: Praxisbuch Sucht. Thieme 2016, ISBN: 978-3-131-49202-9 .
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  13. Verordnung über das Verschreiben, die Abgabe und den Nachweis des Verbleibs von Betäubungsmitteln (Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung - BtMVV) § 5 Substitution, Verschreiben von Substitutionsmitteln. . Abgerufen am: 1. Januar 2022.
  14. Groh et al.: Akut- und Substitutionstherapie der Opioidabhängigkeit In: PSYCH up2date. Band: 12, Nummer: 03, 2018, doi: 10.1055/s-0043-115458 . | Open in Read by QxMD p. 207-223.
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  16. Verordnung über das Verschreiben, die Abgabe und den Nachweis des Verbleibs von Betäubungsmitteln (Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung - BtMVV) § 5b Substitutionsregister. . Abgerufen am: 1. Januar 2022.
  17. Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Suchtmedizin (DGS e.V.): Therapie der Opiatabhängigkeit – Teil 1: Substitutionsbehandlung. Stand: 29. Januar 2014. Abgerufen am: 6. Januar 2022.
  18. Fachinformation - Methadon. . Abgerufen am: 6. Januar 2022.
  19. Fachinformation - L-POLAMIDON Tropfen (Levomethadon zur Schmerztherapie). . Abgerufen am: 6. Januar 2022.
  20. Fachinformation - Buprenorphin/Naloxon. . Abgerufen am: 6. Januar 2022.
  21. Benkert, Hippius: Kompendium der Psychiatrischen Pharmakotherapie. 13. Auflage Springer 2020, ISBN: 978-3-662-61752-6 .
  22. Fachinformation - Sixmo. . Abgerufen am: 6. Januar 2022.
  23. Fachinformation - Buvidal. . Abgerufen am: 6. Januar 2022.
  24. Fachinformation - M STADA (Morphin intravenös). . Abgerufen am: 19. November 2021.
  25. Verordnung über das Verschreiben, die Abgabe und den Nachweis des Verbleibs von Betäubungsmitteln (Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung - BtMVV) § 5a Verschreiben von Substitutionsmitteln mit dem Stoff Diamorphin. . Abgerufen am: 6. Januar 2022.
  26. Zöllner, Schäfer: Opioide in der Anästhesie In: Der Anaesthesist. Band: 57, Nummer: 7, 2008, doi: 10.1007/s00101-008-1408-9 . | Open in Read by QxMD p. 729-742.