Onychomykose

Die Onychomykose ist eine den Nagel zerstörende Pilzinfektion, die am häufigsten durch Dermatophyten hervorgerufen wird. Bis zu 30% aller Menschen sind davon betroffen. Klinisch zeigen sich weißliche, graue oder gelbliche Nagelverfärbungen mit Glanzlosigkeit und bröckeligem Zerfall. Wegweisend sind die Klinik in Kombination mit einer mikrobiellen Untersuchung. Hygienemaßnahmen und eine lokale antimykotische Therapie sind immer indiziert, da neben der Zerstörung des Nagels auch die Entstehung eines Erysipels im Bereich des Unterschenkels und eine Ausbreitung der Infektion als Hautmykose begünstigt werden. In schweren Fällen muss zusätzlich eine systemische Antimykotikatherapie durchgeführt werden.

• Onychomykose = Chronische, progredient den Nagel zerstörende Pilzinfektion der Finger- und/oder Zehennägel
  • Oft Ausgangspunkt anderer dermaler Mykosen
  • Keine Selbstlimitierung

• Häufigkeit: 10–30% aller Menschen weltweit sind von Nagelpilz betroffen

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

• Erreger: Meistens Dermatophyten – Tinea unguium
  • Trichophyton rubrum (84 %)
  • Trichophyton mentagrophytes
  • Microsporum species
  • Epidermophyton floccosum
  • Hefen und Schimmelpilze (seltener), bspw. Candida species, Scopulariopsis brevicaulis, Aspergillus species
• Risikofaktoren
  • Familiäre Prädisposition
  • Angiopathien (mit Durchblutungsstörungen)
  • Periphere Neuropathien
  • Diabetes mellitus und andere Stoffwechselstörungen
  • Fuß- und Zehenfehlstellung
  • Enges Schuhwerk
  • Rezidivierende Traumata (bspw. beim Sport)

• Leitsymptomatik: Weißliche, graue oder gelbliche Verfärbung mit Glanzlosigkeit und bröckeligem Zerfall
• Unterscheidung der klinischen Erscheinungsbilder
  • Distolaterale subunguale Onychomykose (häufigste)
    • Eindringen in die Unterseite der Nagelplatte aus infizierter umgebender Haut → Ausbreitung von distal nach proximal zur Matrix → Langsame Ausprägung einer subungualen Hyperkeratose → Anheben der Nagelplatte und gelbliche Verfärbung → Unbehandelt Übergang in totale dystrophische Onychomykose möglich
    • I.d.R. durch Dermatophyten
  • Proximale subunguale Onychomykose (seltener)
    • Übergreifen auf die Cuticula ausgehend von infizierter Haut des proximalen Nagelwalls → Ausbreitung entlang des Eponychiums → Eindringen in die Nagelplatte → Auswachsen nach distal
    • I.d.R. durch Dermatophyten
  • Leukonychia trichophytica
    • Weiße superfizielle Onychomykose der Zehennägel
    • I.d.R. durch Trichophyton mentagrophytes
  • Endonyx-Onychomykose ^[1]
    • Einkapseln der Erreger im Inneren der Nagelplatte → Therapieversagen systemischer und lokaler Antimykotika
  • (Totale) Dystrophische Onychomykose
    • Komplette Zerstörung der Anatomie des Nagels
    • Klassisches Bild bei chronisch mukokutaner Candidose im Rahmen eines angeborenen Immundefektes oder als Endzustand einer lange bestehenden Nagelmykose
  • Onychia et Paronychia candidosa (Candida-Onychomykose)
    • Chronische Inflammation des proximalen und lateralen Nagelwalls → Matrixschädigung → Unregelmäßige Struktur der Nagelplatte (Querrillen) → Verfärbung durch zusätzliche Bakterienbesiedlung (grünlich-bräunliche Streifen)
    • Durch Candida species, insb. Candida albicans

• Nagelpsoriasis
• Ekzemnägel
• Lichen ruber des Nagels
• Chronische Nageldystrophie (angeboren oder erworben)
• Melanonychia striata longitudinalis
• Subunguales malignes Melanom (Hutchinson-Zeichen)

Ohne mykologische Untersuchung kann die Diagnose Nagelpilz nicht sicher gestellt werden.

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

• Klinische Inspektion
• Mikrobielle Diagnostik
  • Pausieren einer eventuell bereits begonnenen Therapie für 2–4 Wochen vor Diagnostik
  • Durchführung
    • Desinfektion mit 70%igem Alkohol (zur Vermeidung einer bakteriellen Kontamination)
    • Materialgewinnung: Zurückschneiden des Nagels, möglichst proximale Materialentnahme
  • Mikroskopie eines Nativpräparats (zur Diagnosesicherung)
  • Pilzkultur (zur Erregeridentifizierung): Erfolgt im Anschluss an die Mikroskopie mit Bebrütung über 4–6 Wochen
  • Histologische Untersuchung mit PAS-Färbung: Bei klinischem Verdacht und negativer mikrobieller Diagnostik oder wenn bei negativem Nativpräparat eine erfolglose kulturelle Untersuchung absehbar ist (bspw. durch begonnene Therapie)
• Fakultative Diagnostikverfahren: PCR oder MALDI-TOF bei besonderen Fragestellungen

Indikationen

• Immer Indikation für antimykotische Therapie (da Onychomykose Risikofaktor für Erysipel des Unterschenkels!)
  • Ohne Matrixbeteiligung: I.d.R. nur lokale antimykotische Therapie nach chemischer Keratolyse
  • Mit Matrixbeteiligung und/oder bei >50 % Befall der Nagelplatte: Zusätzlich systemische antimykotische Therapie

Lokale antimykotische Therapie

• Ciclopirox-Nagellack
  • Wasserlöslich
  • Wasserunlöslich
• Amorolfin-Nagellack
• Alle (auch laterale) Nagelanteile sind zu lackieren, weil der Wirkstoff senkrecht in das Keratin diffundiert

(Zusätzliche) Systemische antimykotische Therapie

• Indikation: Bei allen Nagelmykosen mit Beteiligung der Matrix und/oder >50 % Befall der Nagelplatte ^[2]
• Wirkstoffe
  • Terbinafin
  • Itraconazol
  • Fluconazol
• Besonderheiten
  • Sistieren des gesunden Nagelwachstums/Progredienz des Befundes nach proximal: Sofortige Weiterbehandlung, am besten mit einem anderen chemischen Präparat über mind. 4 Wochen oder bis gesunder Nagel nachwächst
  • Onychia et Paronychia candidosa: Fluconazol oder Itraconazol
  • Onychomykose im Kindesalter (selten): Griseofulvin (einziges zugelassenes Medikament), bei Nagelmykose durch Sprosspilze: Fluconazol (ab 1 Jahr, in Ermangelung einer Alternative)

Adjuvante Maßnahmen

• Desinfektion von Schuhen und Strümpfen während und nach antimykotischer Therapie zur Vermeidung einer Reinfektion
• Atraumatische Entfernung des infizierten Nagelmaterials
  • Chemische Nagelablösung (sog. Keratolyse, z.B. mit hochprozentigem Harnstoff oder Kaliumiodid) mit Urea 40 %
  • Mechanisches Entfernen befallener Nagelanteile und subungualer Hyperkeratosen mittels Fräse
  • Nicht mehr indiziert ist die chirurgische Nagelextraktion
  • Therapieversuche mittels Laser und UV-C-Strahlung haben sich bisher noch nicht etabliert

Die Therapie der Nagelmykose kann nur unter Einhaltung bestimmter Allgemeinmaßnahmen erfolgreich sein: Hygienevorkehrungen, Schuhwerk desinfizieren, prädisponierende Faktoren und Infektionsquellen ausschalten!

• Hautmykosen
• Erysipel des Unterschenkels

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

• B35.-: Dermatophytose [Tinea]
  • Inklusive: Favus, Infektionen durch Arten von Epidermophyton, Microsporum und Trichophyton, Tinea jeden Typs, mit Ausnahme der unter B36.- aufgeführten Typen
  • B35.1: Tinea unguium
    • Dermatophytose der Nägel, Mykose der Nägel, Onychia durch Dermatophyten, Onychomykose
• B37.-: Kandidose
  • B37.2: Kandidose der Haut und der Nägel
    • Onychomykose durch Candida
    • Paronychie durch Candida

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2023, DIMDI.