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Nephroblastom

Letzte Aktualisierung: 7.12.2023

Abstract

Beim Nephroblastom (Wilms-Tumor) handelt es sich um die häufigste maligne Neoplasie der Niere im Kindesalter. Ätiologisch ist eine genetische Mutation meist Ursache der Erkrankung, zudem besteht eine Assoziation mit Fehlbildungen und Syndromen, wie z.B. dem WAGR-Syndrom. Oft bleibt diese seltene Erkrankung klinisch asymptomatisch und ist daher in ca. 10% der Fälle bei Diagnosestellung bereits metastasiert. Therapeutisch kommen je nach Tumorstadium die radikale Nephrektomie und/oder radiochemotherapeutische Verfahren zum Einsatz. Eine Kombination dieser Verfahren verspricht eine sehr gute Prognose, so dass über 90% der Patienten geheilt werden können.

Epidemiologie

Inzidenz : 1/100.000 Kinder <15 J. pro Jahr
- Häufigster Nierentumor bei Kindern
Alter: Tumor des Kleinkindesalters
Geschlecht: ♀ > ♂

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

Embryonaler Tumor, genaue Pathogenese unklar
Genetische Komponenten
- Funktionsverlust verschiedener Tumorsuppressorgene
  - Wilms-Tumor-Suppressor-Gen-1 (WT1)
  - Wilms-Tumor-Suppressor-Gen-2 (WT2)
- p53-Mutationen
- Im Verlauf häufig Verlust von Anteilen der Chromosome 16 und 1
Assoziation mit
- Syndromen, bspw.:
  - WAGR-Syndrom = Wilms-Tumor, Aniridie, (uro‑)genitale Fehlbildung (Gonadoblastom), geistige Retardierung
  - Wiedemann-Beckwith-Syndrom
  - Neurofibromatose Typ 1
  - Denys-Drash-Syndrom
- Fehlbildungen, bspw.:
  - Hemihypertrophie
  - Aniridie
  - Urogenitale Fehlbildungen, bspw. Hufeisenniere, Nephroblastomatose

Klassifikation

Nierentumoren im Kindesalter werden entsprechend ihrer histologischen Differenzierung in drei Risikogruppen eingeteilt. In Abhängigkeit von der vorliegenden Risikogruppe erfolgt die Auswahl eines geeigneten postoperativen Chemotherapie-Regimes (siehe auch Empfehlungen der Leitlinie der Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie (GPOH)).

Klassifikation und Risikostratifizierung von kindlichen Nierentumoren nach präoperativer Chemotherapie

Low-Risk-Gruppe (niedrige Malignität)
- Mesoblastisches Nephrom
- Zystisches, partiell differenziertes Nephroblastom
- Komplett nekrotisches Nephroblastom
Intermediate-Risk-Gruppe (Standardrisikotyp)
- Nephroblastom – Epithelialer Typ
- Nephroblastom – Stromareicher Typ
- Nephroblastom – Mischtyp
- Nephroblastom – Regressiver Typ
- Nephroblastom mit fokaler Anaplasie
High-Risk-Gruppe (hohe Malignität)
- Nephroblastom – Blastemreicher Typ
- Nephroblastom mit diffuser Anaplasie
- Klarzellsarkom der Niere
- Rhabdoidtumor der Niere

Klassifikation und Risikostratifizierung primär resezierter kindlicher Nierentumoren

Low-Risk-Gruppe (niedrige Malignität)
- Mesoblastisches Nephrom
- Zystisches, partiell differenziertes Nephroblastom
Intermediate-Risk-Gruppe (Standardrisikotyp)
- Nicht-anaplastisches Nephrom und seine Varianten
- Nephroblastom mit fokaler Anaplasie
High-Risk-Gruppe (hohe Malignität)
- Nephroblastom mit diffuser Anaplasie
- Klarzellsarkom der Niere
- Rhabdoidtumor der Niere

Symptome/Klinik

Symptomarme Erkrankung
Zunahme des Bauchumfangs (Völlegefühl)
Abgeschlagenheit, ggf. Fieber
Ggf. begleitende Fehlbildungen
Selten: Schmerzen, Hämaturie, Hypertonus

Stadien

Stadieneinteilung des Nephroblastoms nach der Société Internationale d'Oncologie Pédiatrique (SIOP)

Stadium	Tumorausbreitung
I	Organbegrenztes Wachstum → Resektion in toto möglich
II	Durchbruch der Nierenkapsel, jedoch vollständige Resektion möglich Miteinbeziehung extrarenaler Gefäße Zustand nach Biopsie oder intraoperativer Ruptur Keine Lymphknotenmetastasen
III	Abdomineller Resttumor Peritoneale Metastasierung Lymphknotenmetastasen, die nicht operativ entfernt werden können
IV	Organmetastasen hämatogener Genese
V	Wilms-Tumor beider Nieren

Diagnostik

Körperliche Untersuchung
Labor: Keine spezifischen Marker bekannt
- Ausschluss von Katecholaminmetaboliten in Serum und Urin
- Bestimmung des WT1-Keimbahnstatus ^[1]
- Hämaturie im Urin-Stix
Bildgebung
- Abdomensonografie
  - Beurteilung des Tumors: Überwiegend echoreiche Raumforderung mit echoarmen nekrotischen Bereichen
  - Nachweis bzw. Ausschluss von Leber- und Lymphknotenmetastasen
- Sonografie und Doppler-Sonografie der V. renalis und V. cava inf. bis zum rechten Atrium
  - Bei Nachweis eines Tumorthrombus: Echokardiografie
- MRT Abdomen mit Kontrastmittel, bei Kontraindikation: CT Abdomen mit Kontrastmittel
  - Bestimmung von Tumorvolumen und Ausdehnung, insb. Nierenhilus-, Zwerchfell- und Pleurabeteiligung, Organinfiltrationen
  - Nachweis bzw. Ausschluss von abdominellen Organmetastasen bzw. eines Gefäßthrombus in V. renalis oder V. cava inf.
- CT Thorax nativ: Nachweis bzw. Ausschluss von Lungenmetastasen
- Röntgen-Thorax a.p. oder p.a.
- MAG3-Szintigrafie (bei bilateralem Nierentumor und nierenerhaltender Therapie)
  - Ggf. FDG-PET-CT oder FDG-MRT (bei Tumoren der high risk group, bspw. Rhabdoidtumor, Klarzellsarkom und anaplastisches Nephroblastom)
- MRT Schädel (bei fokal-neurologischen Ausfällen oder anderen Hinweisen auf eine intrakranielle Metastasierung)
- Echokardiografie (vor und nach kardiotoxischen Chemotherapeutika, bspw. Doxorubicin)
Tumorbiopsie mit Histopathologie und Molekulargenetik: Nur in Ausnahmefällen aufgrund des Risikos einer peritonealen Tumorzellaussaat!
- Bei eindeutiger bildgebender Diagnose im Alter >6 Monate und <16 Jahren nie indiziert
- In Ausnahmefällen bei unklarem bildgebendem Befund vor neoadjuvanter Chemotherapie: CT- oder Sonografie-kontrollierte Feinnadelbiopsie oder perkutane Stanzbiopsie
Audiogramm (vor und nach ototoxischen Chemotherapeutika)

Da die neoadjuvante Chemotherapie ohne histologischen Befund durchgeführt wird, sollte eine referenzradiologische Beurteilung der Bildgebung erfolgen!

Wilms-Tumor Stadium II Nephroblastom Wilms-Tumor (Nephroblastom)

Differenzialdiagnosen

Neuroblastom

	Nephroblastom (Wilms-Tumor)	Neuroblastom
¹²³I-MIBG-Szintigrafie	negativ	positiv
Katecholaminmetabolite im Urin	negativ	positiv

Renales Lymphom

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Übersicht der Standardtherapiemöglichkeiten

Präoperativ : 4–6 wöchige Chemotherapie (Kinder zwischen 6 Monaten und 16 Jahren)
Operativ: Radikale Nephrektomie (en-bloc ohne Tumorruptur) oder nierenerhaltende Operation im Stadium V (beide Nieren betroffen)
Postoperativ: Unterschiedliche Radio- und Chemotherapie-Regime

Eine Kombination von radikaler Nephrektomie sowie unterschiedlichen Radio-und Chemotherapieverfahren verspricht die höchste Heilungsrate bei Wilms-Tumoren!

Empfehlungen der Leitlinie der Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie (GPOH)

Stadieneinteilung des Nephroblastoms	Präoperative Chemotherapie	Operation	Postoperative Chemotherapie
Stadium I	Kinder >6 Monate: Chemotherapie (4–6 Wochen)	Radikale Nephrektomie (en-bloc ohne Tumorruptur)	Low-Risk: Keine Chemotherapie Intermediate-Risk: Actinomycin D und Vincristin für 4 Wochen High-Risk: Actinomycin D, Vincristin und Doxorubicin für 27 Wochen
Stadium II			Low- und Intermediate-Risk: Actinomycin D und Vincristin für 27 Wochen High-Risk: Doxorubicin, Cyclophosphamid, Carboplatin und Etoposid für 34 Wochen, zusätzlich Radiotherapie
Stadium III			Low-Risk: Actinomycin D und Vincristin für 27 Wochen Intermediate-Risk: Actinomycin D und Vincristin für 27 Wochen, zusätzlich Radiotherapie High-Risk: Doxorubicin, Cyclophosphamid, Carboplatin und Etoposid für 34 Wochen, zusätzlich Radiotherapie
Stadium IV			Low- und Intermediate-Risk mit guter Ansprechrate: Actinomycin D, Vincristin und Doxorubicin für 27 Wochen Low- und Intermediate-Risk mit schlechter Ansprechrate sowie High-Risk: Doxorubicin, Cyclophosphamid, Carboplatin, und Etoposid für 34 Wochen, zusätzlich Radiotherapie
Stadium V		Nierenerhaltende Operation und individuelles Vorgehen	Postoperative Chemo- und Radiotherapie in Abhängigkeit vom histologischen Subtyp, Lymphknoten- und Peritonealbefall

Prognose

Behandelt sehr gute Prognose: Ca. 90% der Patienten können geheilt werden^[1]
Unbehandelt immer letal

Prävention

Regelmäßige Abdomensonografie bei Vorliegen von Erkrankungen mit erhöhtem Nephroblastom-Risiko, bspw. Wiedemann-Beckwith-Syndrom, WAGR-Syndrom, Neurofibromatose Typ 1, Nephroblastomatose, Fehlbildungen
Tumornachsorge (Tertiärprävention)
- Engmaschige bildgebende Untersuchungen
  - Röntgen-Thorax
  - Abdominelle Sonografie oder MRT
- Nephrologische Nachsorge im Langzeit-Follow-up
  - Urinanalyse und Serumkreatinin
  - Frühzeitige Erkennung von Hypertonie, Abnahme der GFR und geringgradiger Proteinurie

Die meisten Rezidive und Metastasen treten innerhalb der ersten beiden Jahre nach Therapieende auf!

Assoziiert auftretende Syndrome

WAGR-Syndrom = Wilms-Tumor, Aniridie, (uro‑)genitale Fehlbildung, geistige Retardierung
- Prävalenz: <1/100.000 Geburten
- Ätiologie
  - Deletionen mehrerer Gene auf Chromosom 11, einschließlich des Aniridie-Gens PAX 6 und des Wilms-Tumor-Suppressor-Gens 1 (WT1)
  - De-novo-Mutation oder Vererbung möglich
- Klinik: Symptomkomplex
  - Wilms-Tumor bei etwa 50% der Patienten
  - Aniridie, ggf. Glaukom, Katarakt, Mikrophthalmie, Auffälligkeiten an Cornea oder Retina
  - Urogenitale Fehlbildungen: Gonadendysgenesie, bspw. intersexuelles Genitale, Hodenektopie
  - Variable Intelligenzminderung
  - Niereninsuffizienz im Verlauf in ca. 10% der Fälle
- Diagnostisches Vorgehen
  - Lebenslang engmaschige Kontrolle der Nierenfunktion
  - Regelmäßige Untersuchungen (insb. Abdomensonografie alle 3 Monate) zur Früherkennung eines Nephroblastoms
  - Chromosomenanalyse und humangenetische Beratung empfohlen
- Therapie
  - Bei Aniridie: Symptomatisch (Sehhilfen)
  - Bei Tumorentwicklung oder Fehlbildungen: Operativ
Wiedemann-Beckwith-Syndrom = Exomphalos, Makroglossie, Gigantismus
Neurofibromatose Typ 1
Denys-Drash-Syndrom (DDS)
- Prävalenz: <1/1.000.000 Geburten
- Ätiologie: Meist de-novo-Mutation im Wilms-Tumor-Suppressor-Gen 1 (WT1)
- Klinik: Symptomkomplex
  - Uni- oder bilaterales Nephroblastom (oft als erstes Krankheitszeichen)
  - Urogenitale Fehlbildungen, insb. Gonadendysgenesie und 46,XY-DSD mit Störungen der Gonadenentwicklung
  - Progrediente diffuse Mesangiosklerose und nephrotisches Syndrom, oft bereits in den ersten Lebensmonaten
- Diagnostisches Vorgehen
  - Lebenslang engmaschige Kontrolle der Nierenfunktion
  - Regelmäßige Untersuchungen (insb. Abdomensonografie alle 3 Monate) zur Früherkennung eines Nephroblastoms
  - Karyotypisierung, insb. bei allen betroffenen Mädchen
- Therapie: Frühzeitige bilaterale Nephrektomie mit anschließender Nierentransplantation

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2023

C64: Bösartige Neubildung der Niere, ausgenommen Nierenbecken
- Nephroblastom (Wilms-Tumor)
- Exklusive: Nierenbecken (C65), Nierenbeckenkelche (C65)

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2023, DIMDI.

Quellen

S1-Leitlinie Nephroblastom (Wilms-Tumor) .Stand: 14. Juni 2016. Abgerufen am: 20. Juli 2017.
Reinhardt et al.: Therapie der Krankheiten im Kindes- und Jugendalter. 8. Auflage Springer 2007, ISBN: 3-540-71898-2.
Orphanet: The portal for rare diseases and orphan drug.. Abgerufen am: 4. August 2017.
Urologie Online Lehrbuch.. Abgerufen am: 1. Januar 2012.
Koletzko: Pädiatrie. 13. Auflage Springer 2007, ISBN: 978-3-540-48632-9.

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