Nekrotisierende Enterokolitis

Die nekrotisierende Enterokolitis (NEK bzw. NEC) ist eine schwere Entzündung der Darmwand, die vorwiegend Frühgeborene betrifft. Im Zentrum der komplexen Pathogenese steht eine intestinale Dysbiose in einem unreifen Organismus. Eine frühzeitige Diagnose wird durch die – insb. in Frühstadien – unspezifische Symptomatik und das Fehlen sensitiver diagnostischer Parameter erschwert. Selbst bei fortschreitender Erkrankung treten klassische Zeichen wie ein distendiertes, hochrot-glänzendes Abdomen oder die pathognomonische Pneumatosis intestinalis nur in einem Teil der Fälle auf. Schon bei Krankheitsverdacht erfolgt daher die Einleitung einer kalkulierten antibiotischen Therapie und Nahrungskarenz. Kommt es unter konservativer Therapie zu einem Fortschreiten der Erkrankung, wird eine operative Therapie erforderlich. Insgesamt besteht bei der NEK noch immer eine erhebliche Mortalität und Morbidität trotz Präventivmaßnahmen wie der Probiotika-Prophylaxe für gefährdete Frühgeborene.

• Transmurale nekrotisierende Entzündung der Darmwand Früh- und Neugeborener ^[1]

• Inzidenz ^[2]
  • Gesamt: 1–3/1.000 Neugeborene ^[3][4]
    • Frühgeborene: 3% der Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht <1.500 g ^[5][6]
• Verteilung und Ausmaß der Morbidität ^[3][7]
  • Inverser Zusammenhang von Inzidenz und Geburtsgewicht: ca. 90% aller NEK-Fälle betreffen Frühgeborene
• Erkrankungsgipfel: 2.–4. Lebenswoche ^[7]
• Auftreten meist sporadisch ^[7]

Die nekrotisierende Enterokolitis ist der häufigste gastrointestinale und kinderchirurgische Notfall bei Frühgeborenen! ^[7]

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiopathologie ^[3][4][7]

• Intestinale Dysbiose ^[8]
• Durch Unreife bedingte Störung der Interaktion des Organismus mit dem Mikrobiom ^[9][10]
• Translokation von Bakterien in die Darmwand
• Im Verlauf: Transmurale Nekrosen und dadurch letztlich Sepsis
• Lokalisation: Auftreten disseminiert oder kontinuierlich im gesamten Gastrointestinaltrakt möglich ^[7]

Die Endstrecke in der Pathogenese der NEK ist eine überschießende intestinale Entzündungsreaktion, deren Entstehung nicht im Detail geklärt ist!

Risikofaktoren ^[4][7][11]

• Prolongierte intravenöse Antibiotikatherapie
• Formulaernährung
• Genetische Faktoren
  • Insb. Varianten von immunregulatorischen Faktoren, Pattern-Recognition-Rezeptoren (bspw. NOD2), Wachstumsfaktoren und Faktoren der NO-Synthese ^[12]
  • Afroamerikanische oder hispanische Abstammung
• Perfusionsstörungen/Hypoxie (bspw. im Rahmen von katecholaminpflichtigen Hypotensionen, Transfusionen oder kongenitalen Herzfehlern) ^[13]

Die Symptomatik der NEK ist zu Beginn unspezifisch; bei fortschreitender Erkrankung entwickelt sich eine Peritonitis mit septischem Krankheitsbild (ggf. bis hin zum septischen Schock). Die klinische Symptomatik ist eine wesentliche Säule der Bell-Klassifikation der NEK. ^[3][9][14]

• Frühsymptome ^[3][7]
  • Abdominell
    • Distension
    • Druckdolenz ^[2][4]
    • Erhöhte, oft gallige und/oder blutige Magenreste
    • (Galliges) Erbrechen
    • Blutige Stühle (okkult oder makroskopisch)
  • Systemisch
    • Trinkschwäche, Lethargie
    • Apnoe, Bradykardie
    • Temperaturinstabilität
• Spätsymptome ^[3][7]
  • Abdominell
    • Fehlende Peristaltik ^[1]
    • Durch die Bauchdecke sichtbare bzw. palpable erweiterte Darmschlingen ^[1][8]
    • Peritonitiszeichen
      • Abdominelle Abwehrspannung
      • Bauchwandverfärbung bis hin zum hochroten, glänzenden Abdomen mit vermehrter Venenzeichnung
  • Systemisch
    • Azidose
    • Atemstörungen: Tachypnoe/Dyspnoe, schwere Apnoe
    • Sepsiszeichen: Bradykardie/Tachykardie, Hypotension, Blässe oder Marmorierung, verlängerte Rekapillarisationszeit

Es sind sowohl schleichende als auch fulminante Krankheitsverläufe möglich!

In frühen Stadien der nekrotisierenden Enterokolitis ist die Symptomatik unspezifisch! Zudem können insb. bei extrem unreifen Frühgeborenen „Leitsymptome“ auch bei fortgeschrittener Erkrankung fehlen! ^[8][9]

Die Diagnostik der nekrotisierenden Enterokolitis stützt sich auf klinische Untersuchung, Labordiagnostik und Bildgebung (Röntgen, Sonografie). Die Evaluation sollte frühzeitig interdisziplinär durch Neonatologie und Kinderchirurgie erfolgen. Bei anhaltender Symptomatik sind regelmäßige Kontrollen notwendig. ^[7]

Labordiagnostik ^[4][7]

Abhängig von der Klinik sind Laborkontrollen etwa alle 12–24 h angezeigt. ^[4]

• Blutbild
  • Leukozytose oder Leukopenie, Linksverschiebung ^[8]
  • Monozytenabfall
  • Thrombozytopenie ^[8]
• Entzündungs- und Infektionsparameter ^[15][16][17]
  • IL-6↑ (Frühparameter)
  • CRP↑ (Verlaufsparameter)
• Blutgasanalyse
  • Azidose (zunächst metabolisch, später kombiniert)
  • Elektrolyt- und Glucose-Entgleisungen (bei fortgeschrittener NEK)
• Gerinnung: Disseminierte intravasale Gerinnung bei schwerer NEK
• Mikrobiologie: Blutkultur , evtl. Stuhlkultur

Bisher existiert kein spezifischer Laborparameter zur Diagnose der NEK!

Bildgebung ^[7][18]

• Untersuchungsschema ^[18]
  • Röntgen-Abdomen in zwei Ebenen (normalerweise a.p. und ggf. Linksseitenlage ), Wiederholung möglichst alle 6–12 h ^[4][18][19]
  • Sonografie: Zusätzlich insb. bei unspezifischen Röntgenbefunden , Wiederholung möglichst alle 12–24 h
• Befunde hinweisend auf NEK ^[7][20]
  • Darmwandverdickung oder -verschmälerung ^[4][21]
  • Dilatierte, stehende oder fixierte Darmschlingen ^[4]
  • Spiegelbildung
  • Aszites oder fokale freie Flüssigkeit
  • Fehlende Peristaltik
  • Perfusionsdefizit
• Befunde spezifisch für NEK ^[7][20]
  • Pneumatosis intestinalis ^[22]
    • Definition: Röntgenologisch oder sonografisch nachweisbare Gasansammlung in der Darmwand ^[23]
    • Ätiopathogenese: Bisher nicht vollständig geklärt
      • Bei Früh- und Neugeborenen: Pathognomonisch für die nekrotisierende Enterokolitis
      • Bei Kindern/Erwachsenen: Auftreten im Rahmen verschiedener Erkrankungen, insb. gastrointestinaler Notfälle wie Mesenterialischämie und mechanischem Ileus ^[24]
    • Diagnose ^[25]
      • Röntgen/CT: Transparenzerhöhungen in der Darmwand (mit Bläschen- bzw. perlschnurartiger Anordnung) ^[24]
      • Sonografie: Punktförmige oder granuläre echoreiche Foci innerhalb der Darmwand ^[21]
  • Pneumatosis hepatis ^[25][26]
    • Definition: Portalvenöses Gas in den intrahepatischen Ästen der V. portae hepatis
    • Ätiopathogenese: Nicht vollständig geklärt; hauptsächlich wird eine zugrundeliegende Pneumatosis intestinalis mit Resorption des intramuralen Gases in das Pfortadersystem angenommen
      • Bei Neugeborenen: Zeichen einer fortgeschrittenen nekrotisierenden Enterokolitis
      • Bei Erwachsenen: Insb. im Rahmen einer Mesenterialischämie
    • Diagnose
      • Röntgen/CT: Tubuläre/verzweigte Aufhellungen vorwiegend in der Leberperipherie
      • Sonografie: Punktförmige oder lineare echoreiche Foci innerhalb des intrahepatischen Pfortadersystems ^[21]
  • Pneumoperitoneum

Pneumatosis intestinalis, Pneumatosis hepatis und Pneumoperitoneum sind sehr spezifische, aber wenig sensitive radiologische Zeichen der nekrotisierenden Enterokolitis!

Selbst bei perforierter nekrotisierender Enterokolitis können eindeutige radiologische Befunde fehlen

• Primäre Sepsis ^[9]
• Fokale intestinale Perforation ^[7][9]
• Nahrungsunverträglichkeit des Frühgeborenen ^[9][13]
• Allergische Gastroenteropathie/Kuhmilcheiweiß-Allergie ^[9][18]
• Morbus Hirschsprung ^[18]

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Konservative Therapie

Schon bei Krankheitsverdacht sollte sofort eine (konservative) Therapie eingeleitet werden! ^[4]

• Basistherapie ^[4][7][8]
  • Nahrungskarenz mit parenteraler Ernährung, Anlage einer großlumigen Magensonde (>6 French, entspr. Außendurchmesser >2 mm, mit kontinuierlichem oder intermittierendem Absaugen)
  • Frühzeitige invasive Beatmung
  • Analgesie, Volumentherapie, Kreislaufunterstützung, Korrektur metabolischer Entgleisungen sowie hämatologische Therapie nach Bedarf
• Antibiotische Therapie ^[4][7]
  • Kalkulierte Breitspektrum-Antibiose (Orientierung an der Therapie der Neugeborenen-Sepsis)
  • Häufig eingesetzte Kombinationen
    • Ampicillin + Aminoglykosid
    • Ggf. zusätzlich Metronidazol oder Clindamycin
• Antimykotika bei Pilznachweis

Operative Therapie ^[4]

Eine operative Therapie ist in bis zu 50% der Fälle erforderlich. Die Auswahl des operativen Verfahrens richtet sich nach Schwere und Ausdehnung der Erkrankung, klinischem Zustand sowie Gewicht des Kindes. ^{[3][4][27][28]}

Indikationen ^[7]

• Absolute OP-Indikation: Darmperforation
• Relative OP-Indikationen
  • Klinische Verschlechterung trotz max. konservativer Therapie
  • Klinische Hinweise auf Darmperforation
    • Bauchwanderythem, palpable Resistenz
    • Nachweis von Faeces, Erregern oder Galle im Aszites (durch Parazentese)
  • Fixierte Darmschlinge (Hinweis auf Darmnekrose)

Methoden

• Primäre Laparotomie ^[7]
  • Ziel: Entfernung nekrotischer Darmabschnitte bei max. möglichem Darmerhalt ^[2]
  • Nachteil: Hohe Invasivität
  • Enterostomie ^[4]
    • Standardverfahren
    • Vorteil: Stuhldeviation erlaubt Abklingen der Entzündung
    • Anwendung bei fokaler und multifokaler NEK
  • Primäre Anastomose
    • Vorteil: Vermeidung einer sekundären Operation, Vermeidung von Stoma-Komplikationen
    • Nachteile: Anastomosenkomplikationen (Insuffizienz, Stenose)
    • Anwendung bei stabilen Patienten mit begrenzter Ausdehnung der NEK (fokal oder multifokal)
  • Besondere Verfahren bei ausgedehnter NEK ^[4]
    • Proximales Stoma
    • Clip-and-drop-Verfahren ^[29]
• Primäre Peritonealdrainage
  • Ziel: Reduktion der intraabdominellen Sepsis durch Drainage von Faeces und purulentem Aszites ^[2][4]
  • Vorteile: Bettseitig möglich, wenig invasiv, rasche Dekompression des Abdomens, Vermeidung einer Darmresektion ^[29]
  • Meist überbrückend zur Laparotomie angewendet für sehr kleine, instabile Patienten ^[27]
• Sonderfall panintestinale NEK („NEC totalis“)
  • Ausgedehnte Darmnekrose von >75–80% des Darmes
  • Abwägung Resektion vs. Darmerhalt, ggf. mehrere Operationen

Therapiedauer und Nachsorge^[7]

• Konservative Therapie
  • Nahrungskarenz: Für ca. 10 d
  • Antibiotikatherapie: Für ca. 10–14 d
• Postoperativ
  • Frühzeitiger enteraler Nahrungsaufbau
  • Bei doppelläufigem Enterostoma scheint ein Stuhltransfer vom zu- in den abführenden Schenkel vorteilhaft
  • Je nach OP-Verfahren ggf. Re-OP zur Stomarückverlagerung und Anastomose ^[3][7]

Die einzige absolute Indikation zur operativen Therapie der NEK ist die Darmperforation! ^[4]

Bisher existieren keine eindeutigen evidenzbasierten Empfehlungen zur Auswahl des optimalen operativen Verfahrens! ^[30]

• Perforation der Darmwand
• NEK-Rezidiv ^[31]
  • 5–10% der Fälle
  • Auftreten bis zu 5 Monate nach initialer Erkrankung
• Malassimilation ^[7]
  • Maximalform Kurzdarmsyndrom: In bis zu 20% der Fälle
• Intraoperative Leberblutung ^[3][4]
• Postoperative Komplikationen: In bis zu 50% der Fälle ^[29][31][32]
• Entwicklungsneurologische Defizite ^[7][33][34]
  • Schlechteres Outcome im Langzeitverlauf

Die nekrotisierende Enterokolitis ist die häufigste Ursache eines akuten Abdomens beim Frühgeborenen! ^[1]

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

• Mortalität 13/100.000 Lebendgeborene ^[7]
• Letalität ca. 10–40% ^[4][6]
  • Höhere Letalität operierter gegenüber konservativ therapierter Patienten ^[4][28]

• Muttermilch/Humanmilch ^[3][4][27]
• Probiotika: Senken die NEK-Inzidenz und -Mortalität ^[5][7][35]
• Glucocorticoide: Senken die NEK-Inzidenz ^[3][7]

• P77: Enterocolitis necroticans beim Fetus und Neugeborenen

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2023, DIMDI.