Zusammenfassung
Mindestens genauso wichtig wie Diagnostik und Therapie ist in der Orthopädie und Unfallchirurgie die Nachsorge. Diese beginnt im Anschluss an die operative Therapie und beinhaltet eine an die Stabilität angepasste regelmäßige physiotherapeutische Mobilisation und Beübung. Ziel ist es, die Funktion und Belastbarkeit der verletzten Körperregion wiederzuerlangen und dauerhafte strukturelle sowie funktionelle Einschränkungen zu vermeiden oder zu minimieren. Eine optimale Schmerztherapie begleitet und unterstützt den Patienten dabei. Neben den allgemeinen Operationsrisiken besteht v.a. durch die vorübergehend eingeschränkte Beweglichkeit ein zusätzliches Risiko für unerwünschte Komplikationen, weshalb vorbeugende Maßnahmen wie z.B. Atemtraining oder Thromboseprophylaxe besonders wichtig sind.
Definitionen
Stabilitätsgrade eines medizinischen Behandlungsergebnisses [1]
- Lagerungsstabilität
- Aus medizinischen Gründen notwendige Lagerungen erlaubt
- Keine krankengymnastische Behandlung des verletzten/operierten Körperabschnitts
- Präventive Maßnahmen zum Funktionserhalt anderer Körperregionen zwingend erforderlich
- Bewegungsstabilität
- Bewegung innerhalb des freigegebenen Ausmaßes
- Keine Belastung!
- Belastungsstabilität
- Freie Beweglichkeit
- Belastungsaufbau innerhalb der physiologischen Grenzen bis zur Vollbelastung
- Trainingsstabilität
- Beübung durch erhöhte Anzahl an Wiederholungen von aktiven Bewegungsabläufen gegen Schwerkraft und/oder Widerstand
Formen der Bewegungsübung[1]
- Passives Bewegen: Gelenkbewegung erfolgt durch Physiotherapeuten oder Motorschiene (CPM-Schiene) ohne aktive Mithilfe des Patienten
- Assistives Bewegen: Gelenkbewegung erfolgt durch Physiotherapeuten oder mechanisches Hilfsmittel bei gleichzeitigem aktiven Mitbewegen durch den Patienten
- Aktives Bewegen: Patient bewegt das Gelenk selbstständig mit oder ohne Anleitung
Belastungsstufen des Gehens
- Entlastender Gang
- Vollständige Entlastung des betroffenen Beines
- Gehen mit Hilfsmitteln
- Minimal belastender Gang
- Gehen mit Bodenkontakt bei normalem Gangrhythmus und Bewegung im Fuß, Knie- und Hüftgelenk
- Entlastende Begleitung des Beines durch Hilfsmittel
- Teilbelastender Gang
- Teilbelastung nach Angabe vom Arzt
- Immer unter Einsatz von Hilfsmitteln und nach Einweisung durch Therapeuten
- Vollbelastender Gang
- Belastung des betroffenen Beins im Gangzyklus mit dem kompletten Körpergewicht
- Ohne Hilfsmittel oder Unterstützung durch Unterarmgehstützen oder Gehstock/-stöcke
- Siehe hierzu auch: Entlastung oder Teilbelastung an Unterarmgehstützen
Heil- und Hilfsmittel nach § 32 und § 33 SGB V
- Heilmittel nach § 32 SGB V
- Ärztlich verordnete medizinische Dienstleistungen
- Von Angehörigen von Gesundheitsfachberufen zu erbringen
- Beispiele: Physikalische Therapie (wie Krankengymnastik, Massage, Lymphdrainage), Logopädie oder Ergotherapie
- Hilfsmittel nach § 33 SGB V
- Ärztlich verordnete Sachleistungen
- Zur Sicherung eines Behandlungserfolgs, Vorbeugung einer drohenden Behinderung oder zum Ausgleich einer bestehenden Behinderung
- Beispiele: Hörhilfen, Körperersatzstücke, orthopädische Hilfsmittel oder auch Blindenhunde
- Keine allgemeinen Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens
- Hilfsmittelverzeichnis
- Vom GKV-Spitzenverband erstellte Auflistung sämtlicher (Pflege‑)Hilfsmittel, welche der Leistungspflicht der Kranken- und Pflegekassen unterstehen
- >32.000 Produkte
Nachsorge bei immobilisierenden Verbänden
Gips- bzw. Castkontrolle
Eine Kontrolle des gelenkimmobilisierenden Verbandes mit Überprüfung der peripheren Durchblutung, Motorik und Sensibilität (= pDMS) dient dem frühzeitigen Erkennen von Störungen der pDMS und Vermeiden möglicher Komplikationen.
- Indikation: Bei allen gelenkimmobilisierenden Verbänden (auch Schienen oder ähnliches)
- Siehe hierzu: Immobilisation der oberen Extremität und Immobilisation der unteren Extremität
- Zeitpunkt
- Bei Gipsneuanlage: Erste Gipskontrolle spätestens nach ca. 24 h, bei Beschwerden früher
- Anschließend in regelmäßigen Abständen
- Bei Beschwerden des Patienten
- Störung der pDMS
- Durchblutung: Zyanotische, livide verfärbte oder blasse Gliedmaßen
- Motorik: Bewegungseinschränkung der nicht-immobilisierten Gliedmaßen, (Druck‑)Schmerzen bei Bewegung
- Sensibilität: Kribbel- oder Taubheitsgefühle in der immobilisierten Extremität, progredienter Schmerz
Die Überprüfung von peripherer Durchblutung, Motorik und Sensibilität (pDMS) ist vor und nach jeder Immobilisation, einem operativen Eingriff und bei jeder Visite durchzuführen!
Bei jeglichen Beschwerden nach Gipsanlage sollen die Patienten sich frühzeitig und zeitnah zu einer Gipskontrolle wieder vorstellen!
Komplikationen bei Immobilisation
Warnsignal
- Störung der pDMS, Schmerzen, Missempfindungen oder Engegefühl bei angelegtem Gips
- Im Zweifel Gips abnehmen und neu anlegen!
Komplikationen
- Kompressionsschäden
- Durchblutungsstörungen
- Drucknekrose
- Nervenkompression
- Volkmann-Kontraktur: Beugefehlstellung im Handgelenk mit Klauenhand infolge einer Atrophie der Hand- und Fingerbeugemuskulatur
- Thrombose, insb. tiefe Beinvenenthrombose bei Immobilisation der unteren Extremität
- Weitere Komplikationen
- Morbus Sudeck
- Gelenkeinsteifung
- Dislokation oder Bruch des Stützverbandes
Der Patient mit Gips hat immer Recht!
Postoperative Nachsorge
Zu allgemeineren Empfehlungen des postoperativen Managements siehe auch: Postoperatives Management im Kapitel Perioperatives Management.
Unmittelbar postoperative Maßnahmen
- Röntgenkontrolle: Dokumentation des Stellungsergebnisses (zumeist noch intraoperativ oder unmittelbar postoperativ)
- Bedarfsgerechte Ruhigstellung
Checkliste: Stationäre Nachsorge
- Durchsicht von Vorberichten: OP-Bericht, Narkoseprotokoll und ggf. hinterlegte Anweisungen über besondere postoperative Maßnahmen beachten
- Ärztliche Verlaufskontrollen und Dokumentation: Im Rahmen der täglichen Visite
- Siehe auch: Postoperative ärztliche Verlaufskontrollen in der Orthopädie und Unfallchirurgie
- Postoperative Schmerztherapie
- Bedarfsgerechte medikamentöse Analgesie
- Siehe auch: Schmerztherapie in der Orthopädie und Unfallchirurgie und Beispielalgorithmus für die Schmerztherapie auf Station
- Aktivierung des Patienten: Zur Unterstützung der Heilung und Genesung
- Frühmobilisation unter Beachtung des Allgemeinzustands des Patienten sowie den ärztlich festgelegten Belastungsgrenzen nach Eingriffen an der unteren Extremität
- Physiotherapie
- Bewegungsausmaß und Belastung in Abhängigkeit von Eingriff und Verletzung
- Ziel: Schnelle Rehabilitation und Vermeidung sekundärer Komplikationen
- Prophylaxe von akuten Komplikationen
- Thromboseprophylaxe : Siehe Thromboseprophylaxe in der Orthopädie und Unfallchirurgie
- Schwellungsprophylaxe: Insb. durch Hochlagerung und Kühlung
- Dekubitusprophylaxe
- Insb. durch konsequente Lagerung und Frühmobilisation
- Siehe auch: Dekubitus - Prävention
- Pneumonieprophylaxe
- Frühmobilisation, atmungsunterstützende Lagerung
- Inhalationen von Wasserdampf und/oder bronchodilatatorischen Wirkstoffen zur Unterstützung der Sekretlockerung, -auswurf und Lungenbelüftung
- Atemtherapie: Bspw. Training der Atemwahrnehmung, Erlernen von Hust- und Atemtechniken, Übungen zur Verbesserung der Thoraxmobilität mit dem Ziel einer Steigerung der Lungenvitalität
- Transfusion von Blutersatzprodukten (z.B. Erythrozyten- oder Plasmakonzentrate)
- Zu Produkten, Anwendung und Indikation siehe: Transfusionen, Transfusion von Erythrozytenkonzentraten - Klinische Anwendung
- Allgemein, siehe auch: Perioperatives Gerinnungsmanagement und Postoperative Nachblutung
- Entlassplanung
Ärztliche Verlaufskontrollen und Dokumentation
- Wund- und Weichteilstatus
- Regelmäßiger Verbandswechsel: Zirka jeden 2. Tag , beginnend am zweiten postoperativen Tag
- Ziel: Trockene und reizlose Wundverhältnisse ohne klinische Entzündungszeichen
- Drainagekontrolle
- Förderleistung und Qualität der Flüssigkeit
- Drainagezug bei sistierender Förderung, i.d.R. bis zum 2. postoperativen Tag
- pDMS-Status
- Prüfung bei jeder Visite
- Bei immobilisierenden Maßnahmen analog zur Gipskontrolle
- Hilfsmittelbedarf und -nutzung
- Prüfung auf korrekten Sitz
- Aufklärung über korrekte Nutzung
- Bei mangelnder Compliance bzw. Akzeptanz alternative Hilfsmittel abwägen
- Bewegungsausmaß: Bei nicht ruhiggestellten, freigegebenen Gelenken
- Dokumentation des Fortschritts der aktiv und passiv erreichten Bewegungsgrade
- Laborkontrolle
- Insb. kleines Blutbild, Elektrolyte, Entzündungsparameter
- Entscheidung über Durchführung und Häufigkeit abhängig vom klinischen Verlauf, dem operativen Eingriff und den Vorbefunden
Entlassmanagement
- Aktivitätsgerechte Heil- und Hilfsmittelversorgung
- Bspw. Physiotherapie, Logopädie (Heilmittel nach § 32 SGB V) oder Motorschiene, Greifzange, Orthese etc. (Hilfsmittel nach § 33 SGB V)
- Rehabilitation
- Abklärung der häuslichen Versorgung und der Pflegebedürftigkeit (siehe hierzu: Pflegegrad)
- Messung der Alltagskompetenz z.B. mittels eines ADL-Scores („activities of daily living“)
- Rechtzeitige Beantragung einer Rehabilitationsmaßnahme in enger Kooperation mit dem Sozialdienst
- Abklärung der häuslichen Versorgung und der Pflegebedürftigkeit (siehe hierzu: Pflegegrad)
- Kontrolle der Laborbefunde
- Erneute Kontrolle bei auffälligen Werten noch in der Klinik oder beim Hausarzt (Notiz im Arztbrief)
- Röntgenkontrolle
- Stellungskontrolle noch vor Entlassung und nach Beginn der Bewegungsübungen und/oder (Teil‑)Belastung der betreffenden Extremität
- Vergleichsbild zur Dokumentation des Heilungsverlaufes
Weiteres ambulantes Management
Wichtige Hinweise für den weiterbehandelnden Arzt
Optimalerweise werden alle relevanten Empfehlungen im Prozedere des Arztbriefes festgehalten. Folgende Punkte geben eine Übersicht, müssen aber an die individuelle Situation angepasst werden.
- Entfernung des Nahtmaterials: I.d.R. zwischen dem 10. und 14. postoperativen Tag
- Röntgenkontrollen: Je nach Fraktur und Operation (vgl. Nachbehandlungsschemata in den Kapiteln zu den jeweiligen Verletzungen)
- Physiotherapie: Je nach Verletzung und Operation (vgl. Nachbehandlungsschemata in den Kapiteln zu den jeweiligen Verletzungen)
- Wiedervorstellung in der Klinik/beim Operateur
- Bei geplanter Reevaluation des Heilungsverlaufes
- Bei Problemen oder Verschlechterung
- Bei geplanter Materialentfernung
Materialentfernung [2]
- Relative Indikation: Abhängig von Eingriff und individuellen Faktoren
- Patientenalter
- Skelettstruktur
- Art und Lage des Implantats
- Patientenwunsch
- Zeitpunkt: Abhängig von Frakturart, -lokalisation, -versorgung und Heilungsverlauf und Patientenalter
- Spätere Implantatentfernung bei verzögerter Frakturheilung
- Frühe Implantatentfernung und ggf. Verfahrenswechsel bei akutem Infekt
Allgemeine Verhaltensempfehlungen bei orthopädisch-unfallchirurgischen Erkrankungen [3]
- Kleidung: Beim Anziehen mit der betroffenen Seite beginnen, beim Ausziehen mit der gesunden Seite
- Schlafen: Am besten auf dem Rücken oder auf der gesunden Körperseite
- Hygiene
- Wunde bis zur Entfernung des Nahtmaterials trocken halten: Verwendung eines Duschpflasters mit anschließendem Verbandswechsel
- Nutzen von Hilfsmitteln wie langstielige Schwämme oder Antirutschmatte zur Sicherheit
- Ist die obere Extremität ruhiggestellt und eine temporäre Abnahme des Verbandes erlaubt: Lockeres Hängenlassen des betroffenen Armes beim Duschen oder Waschen
- Bewegung und Sport
- Siehe spezifisches Nachbehandlungsschema der jeweiligen Verletzung
- Teilnahme an Sportunterricht oder Training bei erreichter Trainingsstabilität
Fahrtauglichkeit bei othopädisch-unfallchirurgischen Erkrankungen [4]
- Allgemeine Rechtslage
- Kein expliziter Kriterienkatalog und keine rechtlich bindenden Vorschriften zur Beurteilung der Fahrtauglichkeit bei Bewegungseinschränkungen und Erkrankungen des Bewegungs- und Halteapparates
- Mögliche Einschränkung durch Medikamente und/oder Bewegungseinschränkung nach unfallchirurgischem Eingriff oder Verletzung
- § 24a Straßenverkehrsgesetz: Autofahren unter Schmerzmitteleinnahme erlaubt, wenn diese für einen bestimmten Krankheitsfall verordnet wurden
- Verkehrsteilnehmer grundsätzlich eigenverantwortlich für eigene Fahrtauglichkeit
- § 315c Strafgesetzbuch: Strafbarkeit eines Fahrversuchs trotz Vorliegen geistiger oder körperlicher Mängel, die die Fahrsicherheit einschränken
-
Aufklärungspflicht des Arztes über mögliche Einschränkungen und Gefahren durch Medikamente oder bestehende körperliche Mängel
- Siehe § 630 c, d, e BGB
- Empfehlungen
- Grundsätzlich gilt: Ist ein Patient aufgrund einer Verletzung/Erkrankung und/oder der sich daran anschließenden Therapie in der Beweglichkeit oder dem Reaktionsvermögen eingeschränkt, sollte von einer aktiven Teilnahme am Straßenverkehr abgeraten werden“
Untere Extremität: Fahrtauglichkeit abhängig von der Bremsreaktionszeit sowie der Bremskraft | Obere Extremität: Fahrtauglichkeit abhängig von der Beweglichkeit | |
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Fahrtauglichkeit gegeben |
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Fahrtauglichkeit unsicher/nicht gegeben |
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Neben einer Ruhigstellung müssen auch alle weiteren patienten- und verletzungsspezifischen Faktoren wie z.B. etwaige Bewegungsschmerzen oder die Belastbarkeit berücksichtigt werden. Eine private Testfahrt vor Teilnahme am öffentlichen Straßenverkehr kann zur besseren Selbsteinschätzung durchgeführt werden. In Sonderfällen (z.B. gewerbliche Fahrer) kann eine Begutachtung mit offizieller Testfahrt notwendig sein!
Schmerztherapie in der Orthopädie und Unfallchirurgie
Die hier dargestellten Therapieschemata kommen insb. bei der Behandlung des akuten Schmerzes in der Orthopädie und Unfallchirurgie zum Einsatz. Allgemeine Prinzipien und Grundlagen zur postoperativen Schmerztherapie können in den Kapiteln Schmerztherapie und Perioperatives Management nachgelesen werden. Generell sollte die medikamentöse Schmerztherapie bedarfsgerecht und der Situation entsprechend verabreicht werden. Bei analgetisch schwer einstellbaren Patienten sollte die Therapie in Kooperation mit dem anästhesiologischen Schmerzdienst erfolgen und auch auf multimodale Konzepte (z.B. Koanalgetika, patientenkontrollierte Schmerzpumpen) zurückgegriffen werden.
Nicht-Opioid-Analgetika
- NSAR: Basismedikation für den postoperativen und akuten Schmerz
- Wirkstoffe
- Ibuprofen
- Diclofenac unretardiert bzw. Diclofenac retardiert
- Bei hohem Ulkusrisiko: Pantoprazol
- Zur Indikationsstellung beachte Kombinationstherapie: NSAR und Protonenpumpen-Inhibitoren
- Wirkstoffe
- Andere Nicht-Opioide
Opioide
Opioide können zur Akutbehandlung unretardiert verabreicht werden, bei längerfristiger Therapie (>1 Tag) sollte auf retardierte Opioide in Kombination mit Nicht-Opioiden (Basisanalgesie) zurückgegriffen werden. Die Therapie mit Opioiden sollte so kurz wie möglich sein; i.d.R. sind Schmerzen des Bewegungsapparates außerhalb schwerer Akutschmerzsituationen mit Nicht-Opioiden beherrschbar. Es besteht die Gefahr von Atemdepression, Sedierung und Erbrechen. Hier ist es wichtig, eine engmaschige Überwachung insb. opioidnaiver Patienten sicherzustellen!
- Wirkstoffe und Einsatzbereich
- Als Kombinationstherapie mit Nicht-Opioiden
- Als Bedarfstherapie
- Medikamentöse Prophylaxe bzw. Bedarfsmedikation einer opioidinduzierten Obstipation
- Bedarfsmedikation zur Prophylaxe und Behandlung einer opioidinduzierten Übelkeit
- In Sonderfällen Kooperation mit dem anästhesiologischen Schmerzdienst: Bei analgetisch schwer einstellbaren Patienten (bspw. chronischen Schmerzpatienten) Eskalation durch Nutzung multimodaler Konzepte (wie Coanalgetika, patientenkontrollierte Schmerzpumpen etc.)
Thromboseprophylaxe in der Orthopädie und Unfallchirurgie
Basismaßnahmen zur Thromboseprophylaxe sind je nach Verletzung und operativem Eingriff durch eine medikamentöse Thromboseprophylaxe zu ergänzen. Hier aufgeführt sind allgemeine Empfehlungen der aktuellen S3-Leitlinie[5]. Generell sollten jedoch bei jedem Patienten individuelle Risikofaktoren für eine thromboembolische Komplikation gegen das Blutungsrisiko abgewogen werden. Für allgemeine Informationen siehe auch: Thromboseprophylaxe.
Häufig verwendete Wirkstoffe
- Niedermolekulare Heparine (NMH)
- Pentasaccharide: Alternative bei Heparinunverträglichkeit
- Direkte orale Antikoagulantien (DOAK): Nur für elektive Hüft- und Knieendoprothesen zugelassen!
Verabreichung
- Beginn einer perioperativen Thromboseprophylaxe
- NMH bereits am Vorabend möglich, ansonsten streng postoperativ
- Postoperative Erstgabe: Je nach Präparat
- NMH: Nach primärer Hämostase
- Pentasaccharide: Frühestens nach 6 h
- DOAK: Dabigatran nach 1–4 h, Rivaroxaban nach 6–10 h, Apixaban nach 12–24 h
- Dauer: Je nach Indikation (siehe unten)
Indikation nach Lokalisation
Eingriffe und Verletzungen an der oberen Extremität
- Thromboserisiko: Sehr gering
- Maßnahmen: I.d.R. keine über die Basismaßnahmen hinausgehende medikamentöse Thromboseprophylaxe erforderlich
- Ausnahme: Schulterprothese
- Medikamentöse Thromboseprophylaxe bei zusätzlichen Risikofaktoren wie Trauma, Tumor oder höherem Lebensalter empfohlen
Eingriffe und Verletzungen an der unteren Extremität (inkl. Becken)
- Thromboserisiko: Je nach Lokalisation und Eingriff von gering , mittel bis hoch
- Maßnahmen: Medikamentöse Thromboseprophylaxe generell indiziert
- Ausnahmen: Kleinere arthroskopische Eingriffe ohne erforderliche Immobilisation, Entlastung oder andere Risikofaktoren
- Dauer der medikamentösen Thromboseprophylaxe
- Bis zur Abnahme des ruhigstellenden/fixierenden Verbandes
- Bis zum Erreichen einer Teilbelastung von 20 kg und Beweglichkeit von 20° im oberen Sprunggelenk
- Mindesttherapiedauer bei bestimmten Eingriffen: Siehe Tabelle
Operation | Mindestdauer der medikamentösen Thromboseprophylaxe |
---|---|
Große Eingriffe an der Hüfte | 28–35 Tage |
Elektive Knie-TEP | 11–14 Tage |
Länger dauernde arthroskopisch assistierte Gelenkchirurgie | Mind. 7 Tage |
Bei ruhiggestelltem Sprung- und ggf. Kniegelenk sollte die medikamentöse Thromboseprophylaxe mind. bis zur Abnahme des fixierenden Verbandes, Erreichen einer Teilbelastung von 20 kg und einer Beweglichkeit von 20° im OSG durchgeführt werden!
Sonstige Lokalisationen
- Wirbelsäule
- Thromboserisiko: Je nach Verletzung oder Eingriff , aber schlechtere Datenlage
- Maßnahmen: Medikamentöse und/oder physikalische Prophylaxe
- Elektive Eingriffe: Keine generelle Empfehlung, sondern individuelle Entscheidung
- Verletzungen: Individuelle Entscheidung unter Berücksichtigung des Blutungsrisikos, der ZNS-Beteiligung und anderer Risikofaktoren
- Polytrauma
- Thromboserisiko: Hoch
- Maßnahmen: Medikamentöse Thromboseprophylaxe während der intensivmedizinischen Phase
- Beginn: Nach Ausschluss aktiver Blutungen bzw. wenn kein akutes Blutungsrisiko besteht!