Mekoniumaspirationssyndrom

Das Mekoniumaspirationssyndrom (MAS) ist eine komplexe Lungenerkrankung, die überwiegend bei übertragenen und hypotrophen reifen Neugeborenen auftritt. Durch die Aspiration von mekoniumhaltigem Fruchtwasser kann es unmittelbar postnatal zu einer akuten mechanischen Obstruktion der Atemwege mit schwerer respiratorischer Insuffizienz und Herz-Kreislauf-Stillstand kommen. Im Kreißsaal können eine sofortige maschinelle Beatmung und kardiopulmonale Reanimation erforderlich sein. Darüber hinaus kann es durch chemisch-toxische Inflammation und bakterielle Superinfektion sekundär zu einer Verschlechterung der respiratorischen Situation kommen. Neben einer suffizienten Beatmung stehen als medikamentöse Therapieoptionen Antibiotika, Surfactant und inhalatives Stickstoffmonoxid (iNO) zur Verfügung. Als Ultima Ratio muss eine ECMO in Betracht gezogen werden. Die Prognose hängt vom Schweregrad der Erkrankung und dem Auftreten möglicher Komplikationen wie pulmonale Air-Leak-Syndrome und persistierende pulmonale Hypertonie des Neugeborenen (PPHN) ab.

• Mekonium: Erster Stuhl des Neugeborenen (ugs. „Kindspech“) ^[1][2]
  • Eigenschaften: Zäh, klebrig, geruchlos, dunkelgrün bis schwarz
  • Ausscheidung: I.d.R. innerhalb der ersten 12–48 Lebensstunden
  • Zusammensetzung: Eingedickte Galle, Lanugohaare, Darmepithelzellen, Vernix caseosa
    • Wasserlösliche Bestandteile (Mukopolysaccharide, Plasmaproteine, Proteasen, konjugiertes Bilirubin)
    • Fettlösliche Bestandteile (Bilirubin, freie Fettsäuren, Cholesterin, Glykolipide)
• Mekoniumhaltiges Fruchtwasser (ugs. „grünes Fruchtwasser“): Veränderte Fruchtwasserfarbe und -konsistenz durch pränatale Ausscheidung von Mekonium^[3]
  • Signifikant (ugs. „erbsbreiartig“): Mekoniumgehalt hoch, Fruchtwasser grün verdickt, zäh, evtl. Mekoniumklumpen
  • Nicht signifikant: Mekoniumgehalt gering, Fruchtwasser grünlich verfärbt, flüssig bis mäßig viskös
• Mekoniumaspiration: Prä-, peri- oder postnatales Eindringen von mekoniumhaltigem Fruchtwasser in die Atemwege
• Mekoniumaspirationssyndrom: Pathogenetisch komplexe Lungenerkrankung durch Aspiration von mekoniumhaltigem Fruchtwasser (Diagnosekriterien und Schweregrade: Siehe Klassifikation des Mekoniumaspirationssyndroms)

Insb. bei Geburt aus „erbsbreiartigem“ Fruchtwasser besteht die Gefahr eines Mekoniumaspirationssyndroms!

• Mekoniumhaltiges Fruchtwasser
  • Bei ca. 30–50% der Geburten nach übertragener Schwangerschaft
  • Bei ca. 10–20% der termingerechten Geburten
  • Bei Frühgeburt selten
• Mekoniumaspiration
  • Bei ca. 25–30% der Neugeborenen, die aus mekoniumhaltigem Fruchtwasser geboren werden ^[4]
  • Bei <5% aller Neugeborenen ^[4]
• Mekoniumaspirationssyndrom
  • Bei ca. 5% der Neugeborenen, die aus mekoniumhaltigem Fruchtwasser geboren werden ^[4]
  • Bei ca. 0,05–0,5% aller Neugeborenen ^[5]

Nicht jede Geburt aus mekoniumhaltigem Fruchtwasser führt zu einem Mekoniumaspirationssyndrom!

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Diagnosekriterien ^[6]

• Geburt aus mekoniumhaltigem Fruchtwasser
• Zeichen einer vermehrten Atemarbeit (Tachypnoe, Stöhnen und/oder Einziehungen )
• Zusätzlicher Sauerstoffbedarf (F_iO₂ >21% für SpO₂ >92%) mit
  • Beginn innerhalb der ersten 2 Lebensstunden
  • Dauer mind. 12 Stunden
• Keine angeborene Fehlbildung des Herzens oder der Atemwege
• Röntgen-Thorax: Überblähung mit watteartigen, fleckigen und transparenten Arealen

Schweregrade ^[1]

• Mild: F_iO₂ 22–40% für <48 h
• Moderat: F_iO₂ 22–40% für >48 h oder F_iO₂ >40%
• Schwer: Mechanische Beatmung >48 h und/oder Komplikationen (Siehe: Komplikationen des Mekoniumaspirationssyndroms)

• Fetale Hypoxie
  • Ursachen
    • Fetal (bspw. IUGR, übertragenes Neugeborenes, Infektion )
    • Maternal (bspw. Infektion, Gestose, Gestationsdiabetes, Plazentainsuffizienz, vorzeitige Plazentalösung, Placenta praevia, Vasa praevia)
    • Nabelschnurkomplikation (bspw. Umschlingung, Prolaps, Kompression)
  • Folgen
    • Vorzeitige Atemtätigkeit
    • Vorzeitige Mekoniumausscheidung
• Mekoniumaspiration
  • Mechanische Obstruktion der Atemwege → Atelektasen, Emphysem, ggf. extraalveoläre Luftansammlung („air leak“)
  • Inaktivierung von Surfactant
  • Chemisch-toxische Inflammation im Sinne einer Pneumonitis
  • Pulmonale Vasokonstriktion → Persistierende pulmonale Hypertonie (PPHN) → Rechts-links-Shunt (kardial und pulmonal)

Fetale Hypoxie und Übertragung der Schwangerschaft sind die wichtigsten Ursachen einer vorzeitigen Mekoniumausscheidung!

Die Aspiration von Mekonium führt u.a. zu einer akuten mechanischen Obstruktion der Atemwege und chemisch-toxischen Inflammation!

Das Mekoniumaspirationssyndrom kann je nach Ausmaß der mechanischen Atemwegsobstruktion direkt nach der Geburt zu einer schweren Atemdepression mit Herz-Kreislauf-Stillstand führen. Im Verlauf kann es zudem zu einer progredienten respiratorischen Insuffizienz und der Entstehung schwerwiegender Komplikationen kommen.

Unmittelbar postnatal

• Atemdepression
  • Primäre oder sekundäre Apnoe
  • Schnappatmung
  • Dyspnoe (subkostale, interkostale und juguläre Einziehungen , Nasenflügeln, Stöhnen oder „Knorksen“
  • Tachypnoe
• Kreislaufinsuffizienz
  • Bradykardie
  • Arterielle Hypotonie
  • Zentralisation
  • Herz-Kreislauf-Stillstand
• Typisches Aussehen
  • Haut mit mekoniumhaltigem Fruchtwasser bedeckt
  • Hautkolorit marmoriert, blass-grau bis zyanotisch
  • Nabelschnur, Zehen- und Fingernägel grünlich-gelb verfärbt

Neugeborene mit Mekoniumaspirationssyndrom sind durch mechanische Atemwegsobstruktion postnatal oft schwer atem- und kreislaufinsuffizient!

Innerhalb der ersten 24–48 Lebensstunden

• Allgemein
  • Unruhe
  • Schmerzen
  • Stress
• Respiratorische Insuffizienz
  • Hoher Sauerstoffbedarf
  • Notwendigkeit der maschinellen Beatmung
• Komplikationen
  • Air-Leak-Syndrome
  • Persistierende pulmonale Hypertonie des Neugeborenen (PPHN)

Nach initialer Stabilisierung kann es durch chemisch-toxische Inflammation und sekundäre bakterielle Infektion zu einer Verschlechterung der respiratorischen Situation kommen!

• Auskultation
  • Pulmonal: Minderbelüftung, grobe Rasselgeräusche
  • Kardial: Bradykardie, Asystolie
• Pulsoxymetrische Messung der peripheren Sauerstoffsättigung
• Blutgasanalyse
  • Hypoxämie (p_aO₂ <40 mmHg)
  • Hyperkapnie (p_aCO₂ >60 mmHg)
  • Respiratorische oder gemischt respiratorisch-metabolische Azidose (pH-Wert <7,35)
• Laboruntersuchung
  • Blutkulturen
  • Differenzialblutbild
  • CRP, IL-6
• Röntgen-Thorax a.p.
  • Dichte fleckige Infiltrate
  • Dystelektasen und Atelektasen
  • Überblähte Areale
  • Abgeflachte Zwerchfellkuppen
  • Ggf. extraalveoläre Luftansammlung (z.B. interstitielles Emphysem, Pneumothorax, Pneumomediastinum)
• Echokardiografie

• Pulmonale Erkrankungen
  • Transitorische Tachypnoe
  • Neugeborenenpneumonie
  • Lungenhypoplasie
  • Konnatale Zwerchfellhernie
  • Neonataler Pneumothorax
  • Persistierende pulmonale Hypertonie (PPHN)
• Zyanotische Herzfehler
  • Fallot-Tetralogie
  • Transposition der großen Arterien
  • Trikuspidalatresie
  • Hypoplastisches Linksherzsyndrom
  • Ebstein-Anomalie

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Neugeborene mit Mekoniumaspirationssyndrom können unmittelbar postnatal schwer atemdepressiv und kreislaufinsuffizient sein. Oberstes Ziel der Behandlung ist daher die Stabilisierung der Atmung und des Herz-Kreislauf-Systems. Siehe auch: Reanimation von Neugeborenen - AMBOSS-SOP.

Absaugen

• Vor der Beatmung: Nicht routinemäßig empfohlen ^[7]
• Bei sicherer Atemwegsobstruktion oder ineffektiver Beatmung ^[7][8]
  • Unter direkter Sicht (z.B. mittels Laryngoskop)
  • Mit großlumigem flexiblen Absaugkatheter (12–14 F), Yankauer-Katheter oder Mekoniumaspirator
• Während Langzeitbeatmung: Häufiges intratracheales Absaugen empfohlen ^[8]

Mekonium wird häufig bereits intrauterin aspiriert und kann postnatal nicht mehr effektiv abgesaugt werden!

Unnötiges Absaugen der Atemwege kann zu einer Verzögerung der dringend notwendigen Beatmung führen!

Beatmung

Allgemein

• Beginn: So schnell wie möglich ^[7]
• O₂: Großzügige Sauerstoffbeimischung (Ziel-s_pO₂= 94–98% bzw. Ziel-p_aO₂= 60–100 mmHg) ^[9]
• BGA: Regelmäßige Bestimmung der Blutgase zur Anpassung der Beatmung
  • Zielwerte ^[9]
    • p_aO₂= 60–100 mmHg
    • p_aCO₂= 40–60 mmHg
    • pH-Wert = 7,3–7,4

Beatmungsmodus

• Milde oder moderate Symptomatik: Meist nicht-invasive Atemunterstützung möglich
  • Bspw. CPAP mit PEEP = 5–8 cmH₂O ^[9]
• Schwere Symptomatik: Meist Intubation und invasive Beatmung notwendig
  • Bspw. SIMV ^[9]
    • PEEP = 4–7 cmH₂O
    • p_insp= 25–30 cmH₂O
    • T_insp= 0,5 s
    • f = 40–50/min
• Alternativen bei progredienter respiratorischer Insuffizienz ^[9]
  • Hochfrequenzoszillationsventilation (HFOV)
  • Extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO)
    • Mögliche ECMO-Einschlusskriterien im Neugeborenenalter ^[2][10][11]
      • Oxygenierungsindex (OI) >25(–40) für >2–4 h
      • p_aO₂ <40(–60) mmHg trotz intensiver Beatmung (P_insp= 30 cmH₂O, F_iO₂= 1,0) für >2 h
      • Gestationsalter ≥34 SSW
      • Gewicht ≥2.000 g
      • Keine Gerinnungsstörung
      • Keine IVH ≥II° oder sonstige unkontrollierbare Blutung
      • Lebensbedrohliche Erkrankung mit Kreislaufversagen und Lactatazidose

Für eine suffiziente maschinelle Beatmung ist oft ein hoher Inspirationsdruck (≥30 cmH₂O) notwendig!

Bei schwerem Verlauf kann eine frühzeitige Verlegung an ein ECMO-Zentrum sinnvoll sein! Einschlusskriterien müssen durch direkte Absprache geklärt werden!

Medikamentöse Therapieoptionen

Die Empfehlungen zu medikamentösen Therapieoptionen sind nicht einheitlich. Ihr Einsatz wird meist nicht routinemäßig empfohlen, kann nach individueller Risiko-Nutzen-Abwägung aber in Betracht gezogen werden.

Antibiotika ^[1]

• Hintergrund
  • Fetale Infektion als Ursache der vorzeitigen Mekoniumausscheidung möglich
  • Neugeborenenpneumonie initial oft nicht sicher auszuschließen
  • Mekoniumaspiration begünstigt pulmonale Infektionen
• Durchführung
  • Frühzeitiger Beginn einer empirischen Kombinationstherapie (i.d.R. analog zur Therapie der Early-onset-Sepsis, z.B. Ampicillin ^[12]+ Gentamicin ^[12])
  • Je nach Verlauf und Befunden (Blutkultur) ggf. frühzeitiges Absetzen möglich

Surfactant ^[1]

• Hintergrund: Mekonium führt zu Inaktivierung von Surfactant
• Mögliche Indikationen
  • Unzureichende Oxygenierung unter intensiver maschineller Beatmung
  • Radiologische Hinweise für Surfactant-Mangel (siehe: Stadieneinteilung des ANS)
• Dosierung
  • Als Bolus ^[13][14]
  • Als bronchoalveoläre Lavage ^[2][8][13]

Inhalatives Stickstoffmonoxid (iNO) ^[8][9]

• Hintergrund: Mekonium führt zu pulmonaler Vasokonstriktion mit dem Risiko einer PPHN
• Mögliche Indikation : PPHN und unzureichende Oxygenierung unter intensiver maschineller Beatmung
• Dosierung: 20 ppm

Analgosedierung ^[15][16]

• Hintergrund
  • Unruhe, Stress und Schmerzen erschweren die Beatmung und erhöhen das Risiko für Pneumothorax und PPHN
• Mögliche Indikationen
  • Durch Unruhe erschwerte Beatmung
  • Erkennbarer Stress oder Schmerzen durch maschinelle Beatmung
• Dosierung
  • Morphin ^[8]
  • Fentanyl (Off-Label Use) ^[8]

Supportive Maßnahmen ^[8]

• Lagerungsbehandlung ateminsuffizienter Neugeborener
  • Leicht erhöhter Oberkörper
  • Bevorzugt Bauchlage
  • Bei Langzeitbeatmung: Lagewechsel alle 2 h
  • Bei Atelektasen: Lagerung nach Lokalisation
  • Keine Hochlagerung des Gesäßes
• Physiotherapie
  • Stellenwert bei maschinell beatmeten Neugeborenen umstritten
  • Beachtung des Minimal Handling
  • Möglichst vorsichtige Perkussion und Vibration
  • Kontraindiziert bei Pneumothorax und PPHN

Persistierende pulmonale Hypertonie des Neugeborenen (PPHN) ^[2][8][17]

• Synonym: Persistierende fetale Zirkulation (PFC)
• Definition: Erhöhter pulmonaler Gefäßwiderstand mit signifikantem intrapulmonalem und kardialem Rechts-links-Shunt ohne sonstigen Hinweis auf strukturelle Herzerkrankung
• Epidemiologie
  • Meist reife Neugeborene oder übertragene Neugeborene
  • Prävalenz ca. 1/1.000 Neugeborene
• Formen
  • Primär (idiopathisch)
  • Sekundär (symptomatisch)
    • Ursachen
      • Pulmonale Grunderkrankung (z.B. Mekoniumaspirationssyndrom, kongenitale Zwerchfellhernie, Lungenhypoplasie, Neugeborenenpneumonie, neonataler Pneumothorax, selten ANS)
      • Polyglobulie mit Hyperviskositätssyndrom
      • Hypoglykämie, Hypothermie
      • Hypoxie (intrauterin, subpartal oder postnatal)
      • Neugeboreneninfektion
      • Hydrops fetalis
      • Mütterliche Medikamenteneinnahme während der Schwangerschaft (z.B. ASS, Ibuprofen, SSRI)
• Pathophysiologie
  • Hypoxie
    • Pränatal
    • Peri- oder postnatal
  • Pulmonale Hypertonie
    • Rechts-links-Shunts (intrapulmonal, persistierendes Foramen ovale, persistierender Ductus arteriosus)
    • Progrediente Hypoxie und Azidose
    • Verstärkung der pulmonalarteriellen Vasokonstriktion
• Klinisches Bild
  • Blasses oder zyanotisches Hautkolorit
  • Tachypnoe
  • Unruhe
  • Hypothermie
  • Kreislaufdepression
• Diagnostik
  • Pulsoxymetrie: Prä- und postduktale O₂-Differenz
    • s_pO₂-Differenz >10%
    • p_aO₂-Differenz >10–15 mmHg
  • Blutgasanalyse
  • Röntgen-Thorax a.p.
  • Echokardiografie
    • Vergrößerung des rechten Atriums und Ventrikels
    • Erhöhter pulmonalarterieller Widerstand
    • Rechts-links-Shunt über persistierendes Foramen ovale und Ductus arteriosus Botalli
    • Ausschluss angeborener zyanotischer Herzfehler
• Therapie
  • Ziel: Senkung des pulmonalen Drucks und Shunt-Umkehr
    • Rekrutierung und Ventilation schlecht belüfteter Lungenareale
    • Vasodilatation pulmonaler Gefäße
    • Optimierung des Herzzeitvolumens
  • Maßnahmen
    • Suffiziente Beatmung (ggf. Hochfrequenzoszillationsventilation, ECMO)
    • Inhalatives Stickstoffmonoxid (iNO), ggf. inhalatives Prostacyclin
    • Medikamentöse Blutdruckunterstützung (Katecholamine)
    • Ggf. Therapie der Grunderkrankung
• Prognose
  • Letalität ca. 7–10% ^[18]
  • Neurologische Folgeschäden in ca. 60% der Fälle

Die frühzeitige Diagnose und Therapie der PPHN als Komplikation des MAS ist entscheidend für die Prognose!

Pulmonale Air-Leak-Syndrome ^[19][20]

• Definition: Luftübertritt aus den Alveolen in Bereiche außerhalb des pulmonalen Luftraums
• Ursachen
  • Pulmonale Grunderkrankungen (z.B. Mekoniumaspirationssyndrom, transitorische Tachypnoe, kongenitale Zwerchfellhernie, Lungenhypoplasie, Neugeborenenpneumonie, Atemnotsyndrom, persistierende pulmonale Hypertonie)
  • Maschinelle Beatmung
• Beispiele
  • Neonataler Pneumothorax
  • Pulmonales interstitielles Emphysem
  • Pneumomediastinum
  • Pneumoperitoneum
  • Pneumoperikard
  • Subkutanes Emphysem
• Diagnostik
  • Röntgen-Thorax a.p.
  • Sonografie
  • Ggf. Diaphanoskopie
• Prävention
  • Adäquate Therapie der Grunderkrankung
  • Lungenprotektive Beatmung

Pulmonale Air-Leak-Syndrome können zu einer akuten und rasch progredienten Verschlechterung der respiratorischen Situation führen und müssen umgehend behandelt werden!

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

• Milder Verlauf
  • Besserung der Symptomatik innerhalb von 24–72 h
  • Vollständige Ausheilung innerhalb von 7–10 d
• Schwerer Verlauf
  • Häufig Übergang in PPHN
  • Letalität ca. 1,2% ^[6][21]
  • Mögliche Langzeitfolgen ^[6][9]
    • Prolongierte Symptomatik und Oxygenierungsstörung
    • Bronchiale Hyperreagibilität, Asthma bronchiale
    • Infektanfälligkeit
    • Zerebralparese
    • Kombinierte Entwicklungsverzögerung oder -störung

• Fetales Monitoring ^[2]
  • Fetale Hypoxie → Geburtseinleitung oder -beendigung durch Sectio caesarea
  • Intrauterine Wachstumsretardierung (IUGR) → Risiko-Nutzen-Abwägung und ggf. Geburtseinleitung
  • Terminüberschreitung → Angebot bzw. Empfehlung zur Geburtseinleitung (siehe: Indikationen einer Geburtseinleitung)

Bei allen Geburten aus mekoniumhaltigem Fruchtwasser sollte postnatal eine erfahrene pädiatrische Versorgung erfolgen!

• P24.-: Aspirationssyndrome beim Neugeborenen
  • Inklusive: Pneumonie beim Neugeborenen durch Aspiration
  • P24.0: Mekoniumaspiration durch das Neugeborene
• P20.-: Intrauterine Hypoxie
  • Inklusive:
    • Abnorme fetale Herzfrequenz
    • Fetal oder intrauterin: Anoxie, Asphyxie, Azidose, Distress, Gefahrenzustand, Hypoxie
    • Mekonium im Fruchtwasser
    • Mekoniumabgang
  • Exklusive: Intrakranielle Blutung durch Anoxie oder Hypoxie (P52.‑)
  • P20.0: Intrauterine Hypoxie, erstmals vor Wehenbeginn festgestellt
  • P20.1: Intrauterine Hypoxie, erstmals während Wehen und Entbindung festgestellt
  • P20.9: Intrauterine Hypoxie, nicht näher bezeichnet
• P29.-: Kardivaskuläre Krankheiten mit Ursprung in der Perinatalperiode
  • Exklusive: Angeborene Fehlbildungen des Kreislaufsystems
  • P29.3: Persistierender Fetalkreislauf
    • Inklusive: (Persistierende) pulmonale Hypertonie beim Neugeborenen

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2023, DIMDI.