Mastoiditis und Labyrinthitis

Die akute Mastoiditis ist eine Entzündung der lufthaltigen Zellen im Processus mastoideus (Warzenfortsatz), in der Regel mit Knocheneinschmelzung. Sie tritt häufig im Rahmen einer akuten Otitis media auf, hier sind insbesondere Kleinkinder betroffen. Die akute Mastoiditis kann außerdem als Komplikation einer subakuten oder chronischen Otitis media oder eines Cholesteatoms vorkommen. Neben Fieber, reduziertem Allgemeinbefinden und starken Ohrenschmerzen zeigt sich typischerweise eine schmerzhafte retroaurikuläre Rötung und Schwellung sowie eine abstehende Ohrmuschel. Wegweisend sind die Klinik sowie die otoskopische Untersuchung, ggf. ist eine Bildgebung zu erwägen. Therapeutisch erfolgt immer die stationäre Aufnahme zur i.v. antibiotischen Therapie und je nach Ausprägung des Befundes die chirurgische Intervention. Bei leichten Verläufen kann das Ansprechen der intravenösen Antibiotikatherapie innerhalb der ersten 12–24 h abgewartet werden. Die Prognose ist bei rechtzeitigem Therapiebeginn gut. Andernfalls können sich lokale Abszesse sowie intrakranielle Komplikationen entwickeln.

Die Labyrinthitis ist eine Komplikation der akuten bzw. der chronischen Otitis media und beschreibt eine Entzündung des vestibulären und kochleären Labyrinthanteils. Klassische Symptome sind eine zunehmende Schallempfindungsschwerhörigkeit und Drehschwindel, oft verbunden mit Übelkeit und Erbrechen. Meist klagen die Patienten über Ohrenschmerzen, ein allgemeines Krankheitsgefühl und Ohrgeräusche. Diagnostisch wegweisend sind der Weber-Versuch bzw. die Audiometrie sowie die Untersuchung mittels Frenzel-Brille. Die Diagnose indiziert immer eine stationäre Aufnahme mit i.v. antibiotischer Therapie plus chirurgischer Intervention. Die Prognose ist abhängig vom Zeitpunkt des Therapiebeginns; häufig bleiben Hörstörungen bestehen.

Definition ^[1]

• Akute, bakteriell verursachte Entzündung der lufthaltigen Zellen im Processus mastoideus (Warzenfortsatz), meist mit Knocheneinschmelzung
  • In Begleitung oder als Komplikation einer akuten, subakuten oder chronischen Otitis media, gelegentlich auch als Komplikation bei Cholesteatom

Epidemiologie

• Inzidenz: 1–4 pro 100.000 Einwohner/Jahr
• Alter: Insb. Kleinkinder betroffen

Ätiologie

• Erreger: Pneumokokken, Streptokokken der Gruppe A, Staphylococcus aureus
  • Nach antibiotischer Therapie oder Rezidivneigung auch Haemophilus influenzae oder Pseudomonas aeruginosa
• Auftreten: Oft im Rahmen einer akuten Otitis media

Klinik und Formen der Mastoiditis

• Akute Mastoiditis
  • Starke Ohrenschmerzen, ggf. als wiedereinsetzende Ohrenschmerzen nach anfänglicher Besserung oder bei ausbleibender Besserung im Rahmen einer Otitis media
  • Innerhalb von Stunden auftretende retroaurikuläre druckdolente, teigige Schwellung, Rötung und Überwärmung, abstehende Ohrmuschel
  • Fieber, deutlich reduzierter Allgemeinzustand, schmerzbedingte Schonhaltung des Kopfes
• Chronische oder larvierte (verschleierte) Mastoiditis
  • Chronische Schleimhauteiterung im Warzenfortsatzbereich ohne Knocheneinschmelzung, bspw. bei Kindern mit chronischem Mukotympanon oder bei chronisch sezernierender Otitis media
  • Mastoidklopfschmerz und geringe unspezifische Beschwerden wie Müdigkeit, Leistungsschwäche, subfebrile Temperaturen, Kopfschmerzen
• Stauungsmastoiditis bei Cholesteatom
  • Akute, subakute oder chronische Mastoiditis infolge eines Sekretstaus hinter einem Cholesteatom ^[2]

Diagnostik

• Anamnese: Meist bestehende oder stattgehabte akute Otitis media, ggf. antibiotisch therapiert
• Klinik (s.o.) und HNO-ärztliche Untersuchung
  • Palpation: Klopf- und/oder Druckschmerz retroaurikulär über dem Planum mastoideum, Schmerzauslösung bei Zug an der Ohrmuschel
  • Otoskopie (mögliche Befunde)
    • Eitriger Paukenerguss, ggf. Senkung der oberen hinteren Gehörgangswand
    • Trommelfell hochrot, verdickt, vorgewölbt
    • Trommelfell perforiert mit eitriger Sekretion, ggf. mit sichtbarem Cholesteatom oder Polypen
• Bildgebung
  • CT Felsenbein: Einschmelzung von Knochenstrukturen
  • MRT: Ausdehnung im Gewebe, auch intrakraniell
  • Sonografie: Nachweis von subperiostalen Abszessen
    • Dopplersonografie bei V.a. Thrombose der V. jugularis
  • Im Einzelfall: CT der Nasennebenhöhlen, wenn die Ursache dort vermutet wird
  • Nicht mehr durchgeführt: Röntgenaufnahme nach Schüller zur Beurteilung der lufthaltigen Zellen des Mastoids
    • Röntgenaufnahme des Schädels mit Zentralröntgenstrahl im Winkel von 30° gegenüber der Horizontalen nach oben gekippt, Ohr röntgenplattennah
    • Projizierung von innerem und äußerem Gehörgang übereinander; Verhinderung von Artefakten durch das jeweils kontralaterale Felsenbein
• Labor
  • Erhöhte Entzündungswerte: Leukozytose, CRP↑, BSG↑
  • Blutkultur
  • Ggf. mikrobielle Diagnostik (Kultur, ggf. PCR)
    • Abstrich
      • Aus dem Nasopharynx
      • Bei akuter Otitis media perforans bzw. nach Parazentese: Aus dem Gehörgang
      • Bei Subperiostalabszess: Aus dem Abszess
• Bei V.a. Meningitis: zusätzlich Lumbalpunktion

Therapie der Mastoiditis

Allgemeine Maßnahmen

• Immer stationäre Aufnahme und HNO-Konsil!
• Bei V.a. intrakranielle Komplikationen: Neurochirurgisches Konsil
• Schmerztherapie (Paracetamol, Ibuprofen)
  • Erwachsene: Ibuprofen p.o./i.v. oder Paracetamol p.o./i.v.
  • Kinder
    • Ibuprofen p.o./supp. oder i.v. (Off-Label Use im Alter <6 Jahre)
    • Paracetamol p.o./supp. oder i.v. (Kinder <10 kgKG bzw. Kinder ≥10 kgKG )

Systemische Antibiotikatherapie

• Erwachsene ^[3]
  • 1. Wahl: Amoxicillin/Clavulansäure oder Ampicillin/Sulbactam
  • Alternativen
    • Cefotaxim oder Ceftriaxon
    • Jeweils plus Clindamycin
    • Reserveantibiotikum Levofloxacin: Nur nach Antibiogramm, wenn kein anderes Antibiotikum infrage kommt
  • Bei V.a. Pseudomonasinfektion
    • Ceftazidim plus Clindamycin
    • Oder Piperacillin/Tazobactam
    • Oder Meropenem
  • Bei Allergie gegen β-Lactam-Antibiotika
    • Ciprofloxacin plus Clindamycin
• Kinder und Jugendliche ^[4]
  • 1. Wahl: Ampicillin/Sulbactam (pädiatrisch)
  • Alternativen
    • Cefotaxim (pädiatrisch) oder Ceftriaxon (pädiatrisch)
    • Jeweils plus Clindamycin (pädiatrisch)
  • Bei V.a. Pseudomonasinfektion : Ceftazidim (pädiatrisch) oder Piperacillin/Tazobactam (pädiatrisch)
  • Bei V.a. multiresistente Erreger: Meropenem (pädiatrisch)

Lokale Therapie

• Immer: Abschwellende Nasentropfen , siehe auch: Xylometazolin
• Bei perforiertem Trommelfell: zusätzlich antibiotische Ohrentropfen
  • Ciprofloxacin-Ohrentropfen
  • Levofloxacin-Augentropfen (Off-Label Use)

Chirurgische Intervention

• Bei klinisch eindeutiger schwerer Mastoiditis: Immer notfallmäßige Mastoidektomie
  • Bei geschlossenem Trommelfell oder kleiner Perforation: Zusätzlich Parazentese und Paukendrainage sowie ggf. Adenotomie
• Bei leichter Mastoiditis (mit flachem Tympanogramm bzw. Paukenerguss): Parazentese+Paukendrainage und Ansprechen der antibiotischen Therapie für 12–24 h abwarten; bei ausbleibender Besserung zusätzlich Mastoidektomie
• Bei unklarem Befund oder V.a. beginnende Mastoiditis: Parazentese und Paukendrainage, bei Kindern zusätzlich Adenotomie (umgehend)
  • Intraoperative CT des Felsenbeins: Je nach Befund zusätzlich Mastoidektomie
• Bei Subperiostalabszess: Zusätzlich zur Mastoidektomie ggf. retroaurikuläre Drainage nach außen
• Bei Cholesteatom: Zusätzlich zur Mastoidektomie Radikaloperation mit Entfernung des Cholesteatoms
• Bei Komplikationen: Entsprechende Erweiterung des Eingriffes
• In jedem Fall: Ursachenbeseitigung, bspw. Adenotomie, Nasennebenhöhlensanierung (FESS = functional endoscopic sinus surgery)

Komplikationen

• Subperiostalabszess, Hörverlust, Hirnnervenparese, Labyrinthitis, Osteomyelitis, Meningitis, Sinusvenenthrombose oder Hirnabszess ^[1]
• Ausbreitungswege
  • Petroapizitis (Eitereinbruch in die Pyramidenspitze): Zusätzlich zu den Symptomen der akuten Mastoiditis Ausbildung eines Gradenigo-Syndroms (= Trigeminusreizung, Abduzenzparese und Okulomotoriusparese )
  • Zygomatizitis (Eitereinbruch in den Jochbogen): Schwellung und Rötung vor dem Ohr, gelegentlich mit Reizung des Kiefergelenks der betroffenen Seite und dementsprechend Verschiebung des Unterkiefers zur Gegenseite
  • Schläfenbeinosteomyelitis: Zusätzlich zu den Symptomen der akuten Mastoiditis Druckschmerz über der Schläfe

Prognose

• Gute Prognose, oft mit folgenloser Ausheilung bei rechtzeitigem Therapiebeginn
• Ansonsten Prognose in Abhängigkeit von Therapiebeginn und Komplikationen
  • Bei intrakraniellen Komplikationen häufig neurologische Residualschäden

Nach Abschluss der Therapie sollte immer eine Hörprüfung erfolgen, bei Kindern am besten durch die Ableitung akustisch evozierter Potenziale!

Prävention

• Impfung nach STIKO-Empfehlung (insb. gegen Pneumokokken und Hib)
• Nicht indiziert ist eine generelle Antibiotikatherapie bei Otitis media

Sonderfall: Bezold-Mastoiditis

• Ätiologie
  • Eiterdurchbruch über das Mastoid (=Warzenfortsatz) in den M. sternocleidomastoideus
  • Weitere Eiterausbreitung in seitliche Halsmuskulatur
• Klinik: Alle Symptome einer Mastoiditis plus
  • Druckschmerzhafte Schwellung der seitlichen Halsmuskulatur mit schmerzhaftem Schiefhals
• Therapie: Antibiotische Therapie (wie bei Mastoiditis) und immer (ggf. notfallmäßige) Mastoidektomie und Ausräumung des Bezold-Abszesses

Definition

• Entzündung des vestibulären und kochleären Labyrinthanteils

Epidemiologie

• Häufigkeit: Selten
• Altersgipfel: 30–50 Jahre
• Geschlecht: ♀ > ♂ (1,5:1) ^[5]

Obwohl sie selten ist, sollte man bei einer Otitis media immer an die Labyrinthitis als mögliche Komplikation denken!

Ätiologie

• Häufige Erreger: Bakterien, Viren oder Pilze
• Infektionswege: Otogen (= tympanogen), meningogen oder hämatogen
  • Tympanogene Labyrinthitis (häufigste): I.d.R. einseitige Labyrinthitis
    • Viral (i.d.R. im Rahmen eines akuten Infektes des oberen Respirationstraktes): Influenza-, Parainfluenza-, Picorna-, Adeno-, Corona- oder RS-Viren
    • Bakteriell
      • Infolge Otitis media: Pneumokokken, Hib, Streptokokken der Gruppe A oder Staphylococcus aureus
      • Infolge Cholesteatom: Pseudomonas aeruginosa, Proteus oder Staphylococcus aureus
      • Postoperativ (bspw. nach Stapesplastik) oder traumatisch (Felsenbeinfraktur) ^[6] als sekundäre Infektion: Pneumokokken, Hib, Streptokokken der Gruppe A, selten E. coli, Klebsiella pneumoniae
  • Meningogene Labyrinthitis: Meist beidseitige Labyrinthitis infolge einer Meningitis (über inneren Gehörgang oder Aquaeductus cochleae bzw. vestibuli)
    • Viral (überwiegend bei Kleinkindern): Masern-, Mumps-, Parainfluenzaviren ^[6]
    • Bakteriell: Meningokokken, Pneumokokken, Mycobakterien (Tuberkulose), bei Kindern oft Haemophilus influenzae b
  • Hämatogene Labyrinthitis (selten): Ein - oder beidseitige Labyrinthitis
    • Erreger: Mumps-, Masern- oder HI-Virus, Spirochäten (Treponema pallidum, Borrelien), Mycobakterium tuberculosis, perinatal häufig Zytomegalieviren
    • Sonderform: Mukormykose ^[7][8][9]
• Unabhängig vom Infektionsweg gibt es zwei Verlaufsformen der Labyrinthitis
  • Seröse (toxische) Labyrinthitis: Durch Viren oder Toxine von Bakterien, die über das runde oder ovale Fenster ins Innenohr gelangen
  • Eitrige Labyrinthitis: Durch direkten Bakterienbefall des Labyrinths ^[7]

Klinik

• Drehschwindel, bei leichten Formen auch nur Gangunsicherheit, ggf. mit Übelkeit und Erbrechen
• Ggf. Tinnitus im betroffenen Ohr
• Progrediente Hörminderung auf dem betroffenen Ohr
• Reduzierter Allgemeinzustand und Fieber
• Bei meningogener Labyrinthitis: Symptome einer Meningitis
• Bei Tuberkulose: Symptome der tuberkulösen Meningitis oder Miliartuberkulose
• Bei Mukormykose
  • Beginn oft mit Fazialisparese und/oder eitriger Sinusitis
  • Pilzmetastasen in Lunge, Nebenhöhlen, Gehirn, Darm, Haut, Innenohr möglich

Diagnostik

• Anamnese: Infekt der oberen Atemwege? Akute Otitis media, bereits antibiotisch therapiert? Meningitis? Immunschwäche?
• Klinik
• Otoskopie
  • I.d.R. Befund einer Otitis media (akut oder chronisch)
    • Bei Grippeotitis: Blutblasen auf dem Trommelfell
  • Paukenerguss
  • Cholesteatom
• Hörprüfung
  • Weber-Versuch: Wechsel der Lateralisation vom kranken zum gesunden Ohr möglich
  • Tonschwellenaudiogramm: Meist kombinierte Schwerhörigkeit, reine Innenohrschwerhörigkeit oder komplette Ertaubung auf der erkrankten Seite möglich
  • Tympanometrie: Flacher Kurvenverlauf auf der betroffenen Seite
• Schwindeluntersuchung mit Frenzel-Brille
  • Initial: Reiznystagmus (Nystagmus zum kranken Ohr)
  • Im Verlauf: Ausfallnystagmus zum gesunden Ohr für Wochen bis Monate
• Labor
  • Erhöhte Entzündungswerte im Blut (Leukozytose, Linksverschiebung, CRP↑, BSG↑)
  • Abstrich mit PCR zum Erregernachweis

Zusatzdiagnostik im Einzelfall

• Bildgebung
  • Bei Tuberkulose: Röntgen-Thorax
  • Bei Cholesteatom: CT Felsenbein zum Ausschluss einer Labyrinthfistel im Bereich des Bogengangs oder von Knocheneinschmelzungen
  • Präoperativ vor Cochleaimplantat: MRT zur Beurteilung des Innenohrs
• Liquordiagnostik
  • Bei Hinweisen auf meningogene Genese: Erregernachweis, Lymphozytose
• Histologie
  • Bei Lues: Gummata in Cochlea und Vestibularorgan
  • Bei Tuberkulose: Granulome entlang von Gefäßspalten mit Einbruch in das Labyrinth

Therapie der Labyrinthitis

Allgemeine Maßnahmen

• Immer stationäre Aufnahme und Vorstellung bei einem HNO-Arzt!
• Bei V.a. intrakranielle Komplikationen: Neurochirurgisches Konsil
• Schmerztherapie (Paracetamol, Ibuprofen)
  • Erwachsene: Ibuprofen p.o./i.v. oder Paracetamol p.o./i.v
  • Kinder
    • Ibuprofen p.o./supp. oder i.v. (Off-Label Use im Alter <6 Jahren)
    • Paracetamol p.o./supp. oder i.v. (Kinder <10 kgKG bzw. Kinder ≥10 kgKG )

Medikamentöse Therapie

• Hochdosierte kombinierte Breitspektrum-Antibiotikatherapie i.v.
  • Piperacillin i.v. (Erwachsene)
  • plus Ceftazidim i.v. (Erwachsene)
  • plus Aminoglykosid, bspw. Tobramycin i.v. (Erwachsene)
• Bei seröser (toxischer) Labyrinthitis: Zusätzlich Glucocorticoide, bspw. Prednisolon (Erwachsene ) ^[10]
  • Ggf. Prednisolon intratympanal
• Immer Therapie der Grunderkrankung, bspw. Meningitis, Lues, Borreliose

Plus chirurgische Intervention

• Paukendrainage und Sanierung der Mittelohrräume mit intraoperativem Abstrich
• Ggf. Mastoidektomie
• Ggf. Entfernung eines Cholesteatoms
• Ggf. Abdecken einer Labyrinthfistel
• Bei hochgradiger Schwerhörigkeit oder Hörverlust: Frühzeitig Cochleaimplantat

Komplikationen

• Meningitis
• Enzephalitis
• Abszessbildung
• Ertaubung

Prognose

• Abhängig vom Therapiebeginn; seröse (toxische) Verlaufsform bessere Prognose als eitrige
• I.d.R. Sistieren der vestibulären Symptome bzw. zentrale Kompensation
• Oft bleibende Hörschäden

Nach Abschluss der Therapie sollte immer eine Hörprüfung erfolgen, bei Kindern am besten durch die Ableitung akustisch evozierter Potenziale!

H70.-: Mastoiditis und verwandte Zustände

• H70.0: Akute Mastoiditis
  • Abszess, Empyem, Warzenfortsatz
• H70.1: Chronische Mastoiditis
  • Fistel, Karies, Warzenfortsatz
• H70.2: Petrositis
  • Entzündung des Felsenbeins (akut) (chronisch)
• H70.8: Sonstige Mastoiditis und verwandte Zustände
• H70.9: Mastoiditis, nicht näher bezeichnet

H75.-*: Sonstige Krankheiten des Mittelohres und des Warzenfortsatzes bei anderenorts klassifizierten Krankheiten

• H75.0*: Mastoiditis bei anderenorts klassifizierten infektiösen und parasitären Krankheiten
  • Tuberkulöse Mastoiditis (A18.0†)
• H75.8*: Sonstige näher bezeichnete Krankheiten des Mittelohres und des Warzenfortsatzes bei anderenorts klassifizierten Krankheiten

H83.-: Sonstige Krankheiten des Innenohres

• H83.0: Labyrinthitis
• H83.1: Labyrinthfistel
• H83.2: Funktionsstörung des Labyrinths
  • Funktionsverlust, Übererregbarkeit, Unterfunktion, Labyrinth
• H83.3: Lärmschädigungen des Innenohres
  • Akustisches Trauma, Lärmschwerhörigkeit
• H83.8: Sonstige näher bezeichnete Krankheiten des Innenohres
• H83.9: Krankheit des Innenohres, nicht näher bezeichnet

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.