Lungenkarzinom

Maligne Neubildungen der Lunge bzw. des Bronchialsystems gehören weltweit zu den häufigsten Krebsneuerkrankungen und -todesursachen. Wichtigster Risikofaktor ist das Rauchen, wobei Menge und Dauer des Konsums das Krebsrisiko bestimmen. Symptome der Erkrankung sind erst bei stärkerem Tumorwachstum und damit spät zu erwarten. Besonders bei Personen, die rauchen, sollten somit ein therapieresistenter Husten (später auch Hämoptysen) und Gewichtsverlust an eine Karzinomerkrankung denken lassen.

Histologisch werden nicht-kleinzellige und kleinzellige Lungenkarzinome unterschieden. Radiologisch zeigt sich meist zunächst eine typische unscharf begrenzte Läsion im Röntgenbild der Lunge. Zur Diagnosesicherung wird am ehesten bronchoskopisch eine Probe entnommen. Das Staging erfolgt mittels Ganzkörper-PET/CT und cMRT. Mit kurativer Intention kann ein nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom sogar noch im UICC-Stadium IVA und ein kleinzelliges Karzinom in den Stadien „Very Limited Disease“ und „Limited Disease“ therapiert werden. Die Prognose des Lungenkarzinoms hat sich in den letzten Jahren insb. aufgrund neuer Therapiemodalitäten (definitive simultane Radiochemotherapieschemata, kombinierte Chemoimmuntherapien sowie Targeted Therapies) verbessert: Die 5-Jahres-Überlebensrate beträgt bei Diagnosestellung ca. 20%.

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Es werden kleinzellige von nicht-kleinzelligen Lungenkarzinomen unterschieden. Grundlage für diese Unterteilung ist die Zellteilungsrate, die sich in diesen beiden Subgruppen unterscheidet: Kleinzellige Lungenkarzinome haben eine deutlich höhere Zellteilungs- und damit Wachstumsrate als nicht-kleinzellige Lungenkarzinome. Dieser Unterschied hat v.a. therapeutische Konsequenzen und wirkt sich auf die Prognose aus. Histologisch betrachtet gehören zu den nicht-kleinzelligen Lungenkarzinomen v.a. das Plattenepithelkarzinom und das Adenokarzinom, während das kleinzellige Karzinom histologisch in die Gruppe der neuroendokrinen Tumoren fällt.

Siehe auch: Pathologie der Lungenkarzinome

Kleinzelliges Lungenkarzinom

• Synonyme: Small Cell Lung Cancer, SCLC
• Histologie: Gehört zu der Gruppe der neuroendokrinen Tumoren
• Lage: Eher zentral
• Zellteilungsrate: Hoch, somit schnelles Wachstum, außerdem frühere Metastasierung
• Therapieansatz: Selten kurativ
• Prognose: Schlecht

Nicht-kleinzellige Lungenkarzinome

• Synonyme: Non small Cell Lung Cancer, NSCLC, NSCC
• Histologische Subtypen: Adenokarzinom, Plattenepithelkarzinom
• Lage
  • Adenokarzinome: Meist peripher
  • Plattenepithelkarzinome: Meist zentral
• Zellteilungsrate: Niedriger als SCLC
• Therapieansatz: Öfter auch kurativ
• Prognose: Besser als beim SCLC

• Inzidenz: Ca. 55.000–60.000 Neuerkrankungen pro Jahr
• Mortalität: Ca. 45.000 Todesfälle pro Jahr
• Geschlecht: ♂ > ♀ ^[2]
  • Ausnahme Adenokarzinom: ♀ > ♂
  • Mann: Zweithäufigstes Karzinom und häufigste Krebstodesursache
  • Frau: Dritthäufigstes Karzinom und zweithäufigste Krebstodesursache sowohl in Deutschland als auch weltweit
    • Bei der Frau hat sich die Mortalität seit 1975 verdoppelt
• Mittleres Erkrankungsalter: Ca. 70 Jahre
• Histologische Subtypen
  • NSCLC: Ca. 75%
    • Häufigster Tumortyp: Adenokarzinom: Ca. 45%
    • Plattenepithelkarzinom: Ca. 25%
    • Großzelliges Karzinom: Ca. 5%
  • SCLC: Ca. 15%
  • Unbestimmt: Ca. 10%

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

• Exogene Risikofaktoren
  • Zigarettenrauchen: Dauer und Menge des Konsums bestimmen Krebsrisiko
  • Berufliche bzw. Umweltfaktoren
    • Metalle
    • Quarzstaub
    • Organische Verbindungen
    • Passivrauchen ^[3]
    • Feinstaub
    • Asbest
    • Industrie- und Verkehrsgase
    • Radonexposition
• Endogene Risikofaktoren: Insb. bei Adenokarzinom
  • Genetische Disposition
  • Vorerkrankungen der Lunge mit Narbenbildung bzw. chronisch-entzündlichen Prozessen, z.B. Tuberkulose

Symptome

Meist treten Symptome erst in fortgeschrittenem Tumorstadium auf.

• B-Symptomatik
• Typische Symptome
  • Chronischer Husten oder rezidivierende Erkältungskrankheiten in einem Alter ≥40 Jahre sind immer karzinomverdächtig
  • Hämoptysen, Dyspnoe
  • Bei chronischer Hypoxie
    • Fingerendteilveränderungen (Clubbing): Uhrglasnägel und Trommelschlägelfinger
    • Kachexie
• Verdrängungsbedingte Beschwerden
  • Dysphagie bei Kompression des Ösophagus
  • Heiserkeit
  • Obere Einflussstauung
  • Schmerzen: Insb. Brustschmerzen, Knochenschmerzen

Metastasierung

• Lymphogen
  • Lunge und Mediastinallymphknoten
  • Skalenus- und supraklavikuläre Lymphknoten
• Hämatogen
  • Gehirn, Leber, Nebennieren, Knochen
  • Knochenmarksmetastasierung: Ggf. Panzytopenie im Blutbild
  • Weitere Organmetastasen (z.B. in Niere, Haut und Schilddrüse) möglich, aber selten

Eine Merkhilfe für die hämatogene Metastasierung des Lungenkarzinoms; „GeLeNK“ (Gehirn, Leber, Nebennieren, Knochen)

Paraneoplastische Syndrome bei Lungenkarzinom

Paraneoplastische Syndrome sind besonders häufig beim kleinzelligen Lungenkarzinom zu beobachten. Die Zellen des kleinzelligen Lungenkarzinoms entstammen nämlich dem diffusen neuroendokrinen System (DNES) und können Hormone produzieren.

• Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH, Schwartz-Bartter-Syndrom)
• Hyperkalzämie: Produktion eines dem Parathormon ähnlichen Peptids
• Cushing-Syndrom: ACTH-Produktion
• Lambert-Eaton-Syndrom: Antikörper gegen präsynaptische Calciumkanäle
• Hypoglykämie: Produktion von Insulin-like-Growth-Factor 2 durch Tumorzellen
• Paraneoplastische zerebelläre Degeneration und paraneoplastische Polyneuropathie: Antineuronale Antikörper (Anti-Hu-Antikörper)
• Thrombozytose mit vermehrter Phlebothrombose und Phlebitis migrans
• Hypertrophe pulmonale Osteoarthropathie (Pierre-Marie-Bamberger-Syndrom)
  • Definition: Meist Paraneoplasie, die mit bilateralen periostalen Knochenreaktionen an den Dia- und Metaphysen der kurzen und langen Röhrenknochen einhergeht
  • Ätiologie: Nicht abschließend geklärt
    • Assoziierte Erkrankungen: Nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom, chronische Lungenerkrankungen
  • Symptome / klinisches Bild
    • Schwellung und Schmerzen im Bereich der Diaphysen der Extremitäten
    • Arthritische Beschwerden
    • Häufig assoziiert: Uhrglasnägel, Trommelschlägelfinger/-zehen
  • Diagnostik: Skelettszintigrafie
  • Therapie
    • Nicht-steroidale Antirheumatika
    • Symptome verschwinden bei erfolgreicher Behandlung der Grunderkrankung
• Weitere paraneoplastische Syndrome

Pancoast-Tumor

• Kurzbeschreibung: Peripheres Karzinom der Lungenspitze mit Symptomen eines Pancoast-Syndroms
• Symptomkomplex des Pancoast-Syndroms
  • Horner-Syndrom: Ptosis, Miosis, (Pseudo‑)Enophthalmus (und Anhidrosis) durch Infiltration des Ganglion stellatum
  • Infiltration des Plexus brachialis
    • Plexusneuralgie mit Armschmerzen
    • Motorische und sensible Defizite des Arms
  • Kompression der Blut- und Lymphgefäße mit Lymphödem des Arms
  • Obere Einflussstauung durch Kompression der V. cava
  • Rippenschmerz: Infiltration der Thoraxwand (oft der ersten oder zweiten Rippe)

Bronchioloalveoläres Karzinom (veraltet: Alveolarzellkarzinom)

• Heute verstärkt als „minimalinvasives Adenokarzinom“ oder „Adenokarzinom in situ“ bezeichnet
• Pathologie
  • Adenokarzinom
  • Ausbreitung „tapetenartig“ entlang der Alveolar- und Bronchialwände
  • Nicht oder kaum invasiv
  • Langsam wachsend
• Radiologischer Befund: Solitärer Rundherd oder Befund ähnlich einer chronischen Pneumonie
• Therapie: Nach Möglichkeit OP, alternativ Kombinationschemotherapie
• Prognose: Gut

Lymphangiosis carcinomatosa

• Strangförmige Ausbreitung von Tumorzellen entlang der Lymphbahnen
• Radiologisch streifig-retikuläre Zeichnung

Inzidenteller Lungenrundherd

• Definition: Zufallsbefund ≤3 cm ohne Anzeichen einer intrathorakalen Tumorerkrankung
• Wahrscheinlichkeit für Malignität: Abhängig von folgenden Faktoren
  • Alter ≥65 Jahre
  • Raucherstatus
  • Maligne Vorerkrankung
  • Größe, Lokalisation und Morphologie des Lungenrundherdes
• Sonderform: Subsolide Lungenrundherde (sog. Milchglasherde)
  • Häufiger maligne, aber trotzdem insg. bessere Prognose als solide Lungenrundherde
  • Langsames Wachstum

Multiple Lungenkarzinome

• Diagnostik: Klonalitätsanalyse zur Unterscheidung multipler primärer Lungenkarzinome oder einer intrapulmonalen Metastasierung
• Prognose: 5-Jahres-Gesamtüberleben ist nach chirurgischer Resektion multipler primärer Lungenkarzinome wahrscheinlich vergleichbar mit singulärem Tumor des identischen Tumorstadiums

Übersicht

• Stadieneinteilung nach UICC8 und IASLC : Richtet sich nach TNM und gilt für alle Lungenkarzinome
• Stadieneinteilung der VALG : Grundlage fast aller veröffentlichten Daten zum SCLC → Grundlage für Therapieempfehlungen zum SCLC

Stadieneinteilung des NSCLC und SCLC nach UICC8/IASLC

Stadieneinteilung des SCLC nach VALG

Anamnese, körperliche Untersuchung und laborchemische Untersuchungen

• Anamnese
  • Arbeitsanamnese: Berufliche Karzinogene (siehe auch: Ätiologie)
  • Rauchanamnese
    • Rauchen: Tabakkonsum regelmäßig erfragen und dokumentieren, zur Rauchentwöhnung motivieren
    • Passivrauchen
  • Allgemeinzustand: Karnofsky-Index bzw. ECOG/WHO Performance Status
  • Komorbiditäten: Insb. kardial und pulmonal
• Körperliche Untersuchung: Insb. fokussiert auf mögliche Folgen einer Ausbreitung und eingetretener Komplikationen (maligner Pleuraerguss, Atelektase, Pneumonie, Kachexie)
• Laborchemische Untersuchungen
  • Blutbild
  • LDH
  • Elektrolyte (Natrium, Kalium, Calcium, Phosphat)
  • Kreatinin, Harnstoff
  • Leberwerte (AST, ALT, GGT, AP, Bilirubin)
  • Harnsäure
  • Tumormarker

Tumormarker haben für die Diagnostik des Lungenkarzinoms keine und für die Verlaufsbeurteilung auch nur eine begrenzte Bedeutung!

Initiale Bildgebung

• Röntgen-Thorax p.a. und seitlich
• CT-Thorax mit Kontrastmittel: Diagnostisches Mittel der Wahl
  • Ggf. inkl. Oberbauch oder gesamtes Abdomen (Oberbauch und Becken)
  • Ggf. als PET-CT
  • Karzinomverdächtige Befunde
    • Variables Erscheinungsbild
    • Ohne Verkalkung
    • Spicula: Tumorausläufer, die vom Rand aus in das Lungenparenchym einstrahlen
    • Größenzunahme im Vergleich zu einer Voraufnahme

Bei jedem neu aufgetretenen Rundherd soll ein Vergleich zu früheren Bildgebungen erfolgen!

Jeder Lungenrundherd bei Personen >40 Jahre gilt bis zum Beweis des Gegenteils als Lungenkarzinom! Ab diesem Alter besteht insb. bei ausgeprägter Rauchanamnese eine höhere Wahrscheinlichkeit für Malignität.

Scrollbares CT

Weitere Beispiele

Diagnosesicherung des Lungenkarzinoms

Bei V.a. ein Lungenkarzinom muss die Diagnose pathologisch gesichert werden. NSCLC und SCLC lassen sich i.d.R. zytologisch nachweisen und differenzieren. Welches Verfahren zur Diagnosesicherung eingesetzt wird, hängt vom Befund der Bildgebung ab und sollte interdisziplinär entschieden werden.

• Bronchoskopie mit Probenentnahme : Mittels Spülung, BAL, Bürstung, Feinnadelaspiration oder Biopsie
• Lageabhängige Alternativen
  • Ösophagusnahe Tumoren: Ösophagealer Ultraschall mit transösophagealer Feinnadelaspiration
  • Periphere Tumoren : Transthorakale Lungenbiopsie unter radiologischer Kontrolle
    • Pleuraständige Tumoren bzw. nach negativer bronchoskopischer Biopsie: CT-gesteuerte transthorakale Lungenbiopsie
  • Bei V.a. Befall der mediastinalen Lymphknoten: Abklärung nur bei kurativer Therapieintention und vor Behandlung des Primärtumors
    • Bronchoskopie mit endobronchialem Ultraschall (EBUS) und Feinnadelaspiration oder
    • Ösophagoskopie mit ösophagealem Ultraschall und Feinnadelaspiration
    • Ggf. zusätzlich Mediastinoskopie, videoassistierte Thorakoskopie oder andere chirurgische Verfahren
• Weitere Alternativen
  • Sputumzytologie
  • Thorakoskopie mit Biopsie

Staging bei Lungenkarzinom (Ausbreitungsdiagnostik)

• Ganzkörper-PET/CT: Verbessertes mediastinales Lymphknoten-Staging und Detektion von Fernmetastasen
  • Indikationen
    • Bei NSCLC im Stadium IB–IIIB, im oligometastasierten Stadium IV, ggf. im Stadium IA
    • Bei SCLC in jedem Stadium
  • Alternativen
    • Separierte PET + CT-Abdomen
    • Ganzkörper-MRT
    • Knochenszintigrafie + CT-Abdomen
    • Knochenszintigrafie + Abdomensonografie, insb. zum Ausschluss von Lebermetastasen
• cMRT: Detektion von Hirnmetastasen
  • Alternativ: CT des Schädels mit Kontrastmittel
• Alternativen / zusätzliche Untersuchungen in besonderen klinischen Situationen
  • Pancoast-Tumor: MRT
  • Nachgewiesener, gut differenzierter, neuroendokriner Lungentumor: Ggf. Szintigrafie oder PET mit radioaktiven Somatostatin-Rezeptor-Liganden
  • Pleuraerguss: Transthorakaler Ultraschall und Pleurapunktion, ggf. Thorakoskopie

Molekulare Diagnostik bei NSCLC ^[1][4]

• Indikationen
  • NSCLC Stadium IV : Bestimmung aller therapeutisch relevanter Veränderungen (und weiterer Biomarker)
  • NSCLC Stadien IB–IIIA: Molekulare Analyse von
    • EGFR-Exonen 19 und 21
    • PD-L1 auf Tumorzellen (TPS): Bei TPS ≥50% → Bestimmung von EGFR und ALK
• Therapeutisch relevante Veränderungen
  • Mutationen: EGFR-Exone 18–21, BRAF V600
  • Translokationen: ALK, ROS1, RET, NTRK1–3
  • Expression: PD-L1 (TPS , IC-Score )
• Weitere Biomarker
  • Mutationen: KRAS (insb. KRAS-G12C), MET-Exon-14-Skipping, HER2-Exon 20
  • Fusion: NRG1
  • Amplifikationen: MET, HER2

Diagnostik vor resezierenden Eingriffen an der Lunge

• Ziel: Feststellung der Operabilität
• Technische Operabilität: Staging bei Lungenkarzinom
• Funktionelle Operabilität: Insb. bei Personen >70 Jahre
  • Präoperative Lungenfunktionsdiagnostik
    • Klinischer Befund
    • Spirometrie
    • Ggf. BGA, Lungenperfusionsszintigrafie, Bodyplethysmografie, Spiroergometrie
    • Funktionelle Operabilität gegeben bei DLCO >50% und FEV₁ >2,0 L
  • Präoperative kardiologische Diagnostik
    • EKG
    • Ggf. Echokardiografie
  • Präoperative zerebrale Diagnostik: Ggf. Doppler-Sonografie und Duplexsonografie der Karotiden

Histologische Typen nach WHO

Histologisch erfolgt die Einteilung der Lungenkarzinome anhand der Morphologie und der Immunhistochemie. Im Folgenden werden die häufigsten Entitäten histopathologisch unterschieden.

Adenokarzinom der Lunge ^[8]

• Epidemiologie
  • Häufigstes NSCLC (ca. 40%)
  • Tritt anteilig häufiger bei Frauen auf
  • Häufigster histologischer Typ bei Nicht-Raucher:innen
• Lokalisation: Meist peripher gelegen
• Histopathologie
  • Meist mit Drüsen-/Schleimbildung
  • Immunhistochemie: Expression von TTF-1 und CK7
• Subtypen (Auswahl)
  • Präinvasive Läsionen
    • Atypische adenomatöse Hyperplasie
    • Adenocarcinoma in situ (≤3 cm)
  • Minimalinvasives Adenokarzinom : Lepidisches, muzinöses oder nicht-muzinöses Wachstumsmuster
  • Invasives Adenokarzinom : Lepidisches, azinäres, papilläres, mikropapilläres oder solides Wachstumsmuster

Plattenepithelkarzinom der Lunge

• Epidemiologie
  • Ca. 25% aller NSCLC
  • Tritt anteilig häufiger bei Männern auf
• Lokalisation: Meist zentral gelegen, da diese häufiger im Bereich der zentralen Bronchien (Haupt-, Segmentbronchien) entstehen
• Histopathologie
  • Epithelialer, solider Tumor des Bronchialepithels
  • Verhornt oder unverhornt
  • Interzellularbrücken durch Intermediärfilamente
  • Fehlender Nachweis von Mucin (Schleim)
  • Immunhistochemie: Expression der Zytokeratin-Subtypen CK5 und CK6 oder des Markers p40

Großzelliges Karzinom ^[9]

• Erläuterung: Mithilfe der neuen immunhistochemischen Färbungen lassen sich viele der vormals als „großzellig, ohne weitere Spezifikation“ (NOS) eingeteilten Tumoren nun entweder den Adenokarzinomen, den Plattenepithelkarzinomen oder den neuroendokrinen Karzinomen zuordnen
• Begriffserklärung
  • Großzelliges Karzinom: Wird nur bei Untersuchung ganzer Tumorresektate (nicht für Biopsien oder Zytologien) vergeben, die keine weitere immunhistochemische Zugehörigkeit aufweisen
  • NSCC NOS (Non other specified): Wird für Tumoren verwendet, bei denen Biopsie- und Zytologiematerial keine Zuordnung zu einem anderen Subtyp zulassen

Neuroendokrine Neoplasien

Die neuroendokrinen Neoplasien der Lunge gehen von den neuroendokrinen Zellen der Bronchialmukosa aus. Es werden neuroendokrine Karzinome mit insg. schlechter Differenzierung von jenen mit insg. (noch) guter Differenzierung unterschieden.

• Neuroendokrine Karzinome (NEC)
  • Kleinzelliges Lungenkarzinom (SCLC)
    • Lokalisation: Liegt meist zentral
    • Histopathologie
      • Kleine spindelförmige Tumorzellen mit hyperchromatischen Zellkernen und kaum Zytoplasma
      • Zellen liegen meist einzeln oder in einem sehr lockeren Zellverband
      • Immunhistochemisch: Expression von CK7 und CK18 möglich
      • Auftreten paraneoplastischer Syndrome durch ektope Hormonausschüttung
  • Großzelliges neuroendokrines Lungenkarzinom
• Neuroendokrine Tumoren (NET)
  • Grade
    • Neuroendokriner Tumor, Grad 1 (veraltet: Typisches Karzinoid)
    • Neuroendokriner Tumor, Grad 2 (veraltet: Atypisches Karzinoid)
  • Immunhistochemische Marker ^[9]
    • Chromogranin A
    • Synaptophysin
    • CD56
    • Ki67

Zum Vergleich: Normalbefunde

• Abgrenzung Lungenkarzinom – Lungenmetastasen
  • CK20: Marker für den GI-Trakt
  • Thyreoglobulin: Marker bei Metastasen eines Schilddrüsenkarzinoms
  • PSA: Marker bei Metastasen eines Prostatakarzinoms
  • Östrogen und Progesteron: Marker bei Metastasen eines Mammakarzinoms
  • CA-125: Marker bei Metastasen eines Ovarialtumors
  • Vimentin: Mesotheliom

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Allgemeines

• Vorstellung in interdisziplinärer Tumorkonferenz
• Studieneinschluss prüfen
• Therapiewahl in Abhängigkeit vom Allgemeinzustand, den Komorbiditäten und dem Patientenwunsch
• Angebot einer qualifizierten Tabakentwöhnung
• Ggf. frühe Anbindung an Rehabilitation, psychoonkologische Betreuung, Selbsthilfegruppen und Palliativmedizin

Fortgeschrittenes Lebensalter ist kein alleiniger Ausschlussgrund einer Therapie!

Therapieoptionen

• Siehe: Therapie des NSCLC
• Siehe: Therapie des SCLC

Operative Therapie bei Lungenkarzinom

• Techniken und Indikationen ^[7]
  • Anatomische Lungenresektion
    • Lungensegmentresektion
      • SCLC im Stadium I oder II und grenzwertige oder keine Operabilität (siehe: Diagnostik vor resezierenden Eingriffen an der Lunge)
      • SCLC im Stadium I oder II und Tumor <2 cm
    • Lungenlappenresektion: SCLC im Stadium I oder II
    • Pneumonektomie: Ultima Ratio bei zentral gelegenen Tumoren
  • Nicht-anatomische und bronchoplastische Lungenresektion
    • Lungenkeilresektion: Zur Diagnostik
    • Manschettenresektion: Zentral gelegene Tumoren
  • Systematische Lymphknotendissektion: Obligat bei kurativer Resektion eines SCLC ^[10]
• Komplikationen
  • Bronchusstumpfinsuffizienz nach Pneumonektomie
    • „Leere“ Thoraxhöhle füllt sich nach einseitiger Lungenresektion mit seröser Flüssigkeit
      → Übertreten der Flüssigkeit über „undichten“ Bronchusstumpf ins Innere der anderen Seite der Lunge
      → Ergussbildung mit Gefahr eines Pleuraempyems (→ Entzündungszeichen)
  • (Spannungs‑)Pneumothorax
  • Akutes Cor pulmonale
  • Atelektasen
  • Pneumonie
  • Nachblutung
  • Verletzung des Ductus thoracicus (→ Chylothorax)
  • Verlagerung des Herzens auf die operierte Seite
• Siehe auch: Thorakale Zugänge und Thoraxwandverschluss

Supportive Therapie

• Schmerztherapie (WHO-Stufenschema)
• Bisphosphonate und Denosumab bei Knochenmetastasen
• Bronchoskopische Interventionen: Ziel ist immer eine Restitution des Lumens bzw. eine Symptomreduktion
  • Stentimplantation bei obstruierenden Tumoren bzw. Tumorkompression von außen, insb. im Bereich der Trachea
  • Argon-Plasma-Koagulation intraluminaler, exophytischer Tumoranteile
  • Ablation mit Kryosonden bzw. Lasersonden
• Pleurapunktion bzw. thorakoskopische Talkumpleurodese bei rezidivierendem, symptomatischem, malignem Pleuraerguss
  • Siehe auch: Pleurapunktion - Klinische Anwendung
• Bronchoskopie und Bronchialarterienembolisation bei massiven oder rezidivierenden Hämoptysen

Stadien I bis IIIA₂

Neoadjuvante Chemoimmuntherapie

• Indikation: Ab Stadium II möglich, wenn PD-L1 ≥1%, hohes Rezidivrisiko und keine EGFR- oder ALK-Alteration
• Durchführung: 3 Zyklen einer platinbasierten Kombinationschemotherapie + Nivolumab

Operative Therapie

• Indikation: Therapie der Wahl bei Operabilität
  • Bei Inoperabilität, siehe: Radiotherapie
• Ziel: R0-Resektion
• Verfahren: Lobektomie mittels VATS oder RATS inkl. systematischer Lymphadenektomie
  • Alternativen zur Lobektomie
    • Anatomische Segmentresektion
    • Bei Tumoren <2 cm im äußeren Drittel des Parenchymmantels und gesichertem N0-Status: Atypische Keilresektion
    • Bei Brustwandinfiltration: En-bloc-Resektion mit extrapleuraler Lyse bzw. Vollwandresektion
  • Siehe auch: Operative Therapie bei Lungenkarzinom

Adjuvante Chemotherapie

• Indikation: Ab Stadium II mit ECOG 0–1 empfohlen
• Beginn: ≤60 Tage nach Resektion
• Durchführung: 4 Zyklen einer Cisplatin-haltigen Kombination
  • Standard: Cisplatin + Vinorelbin

Zielgerichtete Tumortherapie/Immuntherapie

• Osimertinib
  • Indikation
    • Bei EGFR-Mutation (nur Exon-19-Deletion, Exon 21 L858R)
    • Ab Stadium II, soll nach vollständiger Resektion angeboten werden
• Atezolizumab
  • Indikation
    • Bei PD-L1-Expression ≥50%
    • Ab Stadium II, soll nach vollständiger Resektion und adjuvanter Chemotherapie bei Erwachsenen mit hohem Rezidivrisiko angeboten werden
• Pembrolizumab
  • Indikation
    • Unabhängig von der PD-L1-Expression
    • Ab Stadium II, sollte nach vollständiger Resektion und adjuvanter Chemotherapie bei Erwachsenen mit hohem Rezidivrisiko angeboten werden
• Alectinib ^[11]
  • Indikation
    • Noch keine Zulassung, aber verfügbar
    • Bei ALK-Translokation

Radiotherapie

• Stereotaktische Radiatio: Bei Inoperabilität bis Stadium IIA
• Postoperative Mediastinalbestrahlung: Ab Stadium IIIA

Stadien IIIA₃–IIIC

• Definitive simultane Radiochemotherapie
  • Kombinationschemotherapie: 2 Zyklen einer Cisplatin-haltigen Kombination
  • Strahlentherapie: Gesamtstrahlendosis 60–70 Gy
• Ggf. zusätzlich Durvalumab: Bei PD-L1-Expression ≥1%
  • Nach definitiver Radiochemotherapie ohne Progress
  • Dauer: 1 Jahr
• Alternativen: Multimodale Therapieoptionen, bspw. Operation nach neoadjuvanter Therapie ^[1]

Stadium IVA, inkl. OMD

• Systemtherapie: Therapie entsprechend Stadium IVB, multimetastasiert
  • Als Induktionstherapie über 3–4 Monate oder
  • Als adjuvante Therapie
• Lokalablative Therapie : Operative Resektion oder stereotaktische Radiotherapie

Stadium IVB, multimetastasiert

Targeted Therapy bei NSCLC mit genetischer Alteration

• EGFR-Mutation: ECOG 0–2 soll, 3 sollte, 4 kann
  • Exon-19-Deletion: Osimertinib
  • L858R-Mutationen: In Abhängigkeit von Effektivität und Toxizität
    • Afatinib
    • Dacomitinib
    • Erlotinib als Monotherapie oder in Kombination mit Bevacizumab oder Ramucirumab
    • Gefitinib
    • Osimertinib
  • Uncommon Mutations: Osimertinib oder Afatinib
  • T790M: Osimertinib
• BRAF-V600-Mutation: Kombination aus Dabrafenib und Trametinib
• ALK-Translokation: Alectinib, Brigatinib oder Lorlatinib
• ROS1-Fusion: Crizotinib oder Entrectinib (bei Hirnmetastasen: Entrectinib)
• RET-Fusion: Selpercatinib oder Pralsetinib
• NTRK-1- bis -3-Fusion: Larotrectinib oder Entrectinib
• MET-Exon-14-skipping-Mutation: Capmatinib, Tepotinib oder Crizotinib

Plattenepithelkarzinom ohne therapierbare genetische Alteration

ECOG 0–1

• Chemoimmuntherapie mit Erhaltungstherapie
  • Indikation: Unabhängig von der PD-L1-Expression
  • Therapieschemata: Platinbasierte Kombinationschemotherapie + Immuncheckpoint-Inhibitoren
    • Carboplatin + (nab‑)Paclitaxel + Pembrolizumab alle 3 Wochen (4 Zyklen), dann Erhaltungstherapie mit Pembrolizumab
    • Platinbasierte Chemotherapie + Nivolumab + Ipilimumab (2 Zyklen), dann Erhaltungstherapie mit Nivolumab + Ipilimumab über 2 Jahre
    • Platinbasierte Chemotherapie + Durvalumab + Tremelimumab alle 3 Wochen (4 Zyklen), dann Erhaltungstherapie mit Durvalumab alle 4 Wochen + 5. Dosis Tremelimumab
    • Platinbasierte Chemotherapie + Cemiplimab alle 3 Wochen (4 Zyklen), dann Erhaltungstherapie mit Cemiplimab alle 3 Wochen
  • Radiologische Verlaufskontrolle: Nach 2–3 Zyklen, bei Ansprechen/Stabilisierung Erhaltungstherapie sinnvoll
• Alternativen
  • Immunmonotherapie
    • Indikation: PD-L1-Expression ≥50% auf Tumorzellen, falls der Patientenwunsch oder tumorbedingte Ursachen gegen eine Kombinationsbehandlung sprechen
    • Wirkstoffe: Immuncheckpoint-Inhibitoren
      • Atezolizumab
      • Cemiplimab
      • Pembrolizumab
  • Platinbasierte Kombinationschemotherapie
    • Indikation: Immuntherapie nicht möglich
    • Therapieschemata: Platinbasierte Kombinationschemotherapie (4–6 Zyklen)
      • Carboplatin + nab-Paclitaxel
      • Platinbasierte Chemotherapie + Taxan
      • Platinbasierte Chemotherapie + Vinorelbin
      • Platinbasierte Chemotherapie + Gemcitabin

ECOG 2(–3)

• Monotherapie mit Immuncheckpoint-Inhibitoren: Bei PD-L1-Expression ≥50% auf Tumorzellen und ECOG 2
  • Atezolizumab
  • Cemiplimab
  • Pembrolizumab
• Alternativen
  • Platinbasierte Kombinationschemotherapie
  • Monochemotherapie, falls die Kombinationschemotherapie aufgrund von Komorbiditäten kontraindiziert ist
  • Monotherapie mit Atezolizumab bei ECOG 2–3, unabhängig von PD-L1-Expression (Off-Label Use)

Nicht-Plattenepithelkarzinom ohne therapierbare genetische Alteration

ECOG 0–1

• Chemoimmuntherapie mit Erhaltungstherapie
  • Indikation: Unabhängig von der PD-L1-Expression
  • Therapieschemata: Platinbasierte Kombinationschemotherapie + Immuncheckpoint-Inhibitoren
    • Cisplatin + Pemetrexed + Pembrolizumab alle 3 Wochen über 4 Zyklen, dann Erhaltungstherapie mit Pemetrexed und Pembrolizumab
    • Carboplatin + Paclitaxel + Bevacizumab + Atezolizumab alle 3 Wochen über 4–6 Zyklen, dann Erhaltungstherapie mit Bevacizumab und Atezolizumab
    • Carboplatin + nab-Paclitaxel + Atezolizumab alle 3 Wochen über 4 Zyklen, dann Erhaltungstherapie mit Atezolizumab
    • Platinbasierte Chemotherapie + Nivolumab + Ipilimumab über 2 Zyklen, dann Erhaltungstherapie mit Nivolumab + Ipilimumab über 2 Jahre
    • Platinbasierte Chemotherapie + Durvalumab + Tremelimumab alle 3 Wochen (4 Zyklen), dann Erhaltungstherapie mit Durvalumab alle 4 Wochen + 5. Dosis Tremelimumab
    • Platinbasierte Chemotherapie + Cemiplimab alle 3 Wochen (4 Zyklen), dann Erhaltungstherapie mit Cemiplimab alle 3 Wochen
  • Radiologische Verlaufskontrolle: Nach 2–3 Zyklen, bei Ansprechen/Stabilisierung Erhaltungstherapie sinnvoll
• Alternativen
  • Immunmonotherapie
    • Indikation: PD-L1-Expression ≥50% auf Tumorzellen, falls der Patientenwunsch oder tumorbedingte Ursachen gegen eine Kombinationsbehandlung sprechen
    • Wirkstoffe: Immuncheckpoint-Inhibitoren
      • Atezolizumab
      • Cemiplimab
      • Pembrolizumab
  • Platinbasierte Kombinationschemotherapie
    • Indikation: Kontraindikation für Immunmonotherapie
    • Therapieschemata
      • Cisplatin/Carboplatin + Pemetrexed über 4 Zyklen, dann Erhaltungstherapie mit Pemetrexed
      • Carboplatin + Paclitaxel + Bevacizumab über 4–6 Zyklen, dann Erhaltungstherapie mit Bevacizumab
      • Carboplatin + nab-Paclitaxel
      • Cisplatin/Carboplatin + Paclitaxel
      • Cisplatin/Carboplatin + Vinorelbin
      • Cisplatin/Carboplatin + Docetaxel
      • Cisplatin/Carboplatin + Gemcitabin

ECOG 2(–3)

• Monotherapie mit Immuncheckpoint-Inhibitoren: Bei PD-L1-Expression ≥50% auf Tumorzellen und ECOG 2
  • Atezolizumab
  • Cemiplimab
  • Pembrolizumab
• Alternativen
  • Monotherapie mit Atezolizumab bei ECOG 2–3, unabhängig von PD-L1-Expression (Off-Label Use)
  • Platinbasierte Kombinationschemotherapie
  • Monochemotherapie

Sonderfall: Pancoast-Tumoren der Stadien T3–4 N0–1 M0

• Simultane Radiochemotherapie als Induktionstherapie
• Operative Resektion: Bei Operabilität
  • Alternativ: Komplettierung der Radiochemotherapie

Very limited Disease

• Operative Resektion inkl. Lymphadenektomie (siehe auch: Operative Therapie bei Lungenkarzinom)
• Kombinationschemotherapie: 4 Zyklen Cisplatin/Etoposid
  • Alternative zur operativen Resektion und Kombinationschemotherapie : Definitive simultane Radiochemotherapie
• Prophylaktische Hirnbestrahlung : 30 Gy in 15 Fraktionen oder 25 Gy in 10 Fraktionen
• Ggf. Mediastinalbestrahlung
  • Bei N1 individuell abwägen
  • Bei präoperativem Stadium I/II, aber postoperativ N2
  • Bei R1/2-Resektion

Limited Disease

• Definitive simultane Radiochemotherapie
  • Kombinationschemotherapie: Mind. 4 Zyklen Cisplatin/Etoposid
  • Strahlentherapie
    • Hyperfraktioniert akzeleriert, Gesamtdosis mind. 45 Gy (1,5 Gy 2×/Tag über 15 Tage) oder
    • Konventionell fraktioniert, früh , Gesamtdosis 60–66 Gy (2,0 Gy/Tag)
• Prophylaktische Hirnbestrahlung : Bei Remission (CR/PR) nach Abschluss der Radiochemotherapie
  • Gesamtdosis 25 Gy (2,5 Gy pro Dosis) oder
  • Gesamtdosis 30 Gy (2 Gy/Tag)

Extensive Disease

• Chemoimmuntherapie + Erhaltungsimmuntherapie
  • Kombinationschemotherapie: 4 Zyklen Platin (Cisplatin oder Carboplatin)/Etoposid
  • Anti-PD-L1-Antikörper: Atezolizumab oder Durvalumab
• Alternativ (falls nicht geeignet für Immuntherapie ): Alleinige Kombinationschemotherapie
• Prophylaktische Hirnbestrahlung : Bei Ansprechen auf Chemo(immun)therapie,
  • Gesamtdosis 30 Gy (2 Gy pro Dosis) oder
  • Gesamtdosis 25 Gy (2,5 Gy pro Dosis)
• Alternativ: Active Surveillance; cMRT alle 3 Monate im 1. Jahr, anschließend alle 6 Monate
• Ggf. Hirnbestrahlung: Bei Hirnmetastasen
  • Multilokuläre symptomatische Hirnmetastasen: Ganzhirnbestrahlung mit bspw. 30 Gy (3 Gy pro Dosis) früh nach Diagnosestellung
  • Asymptomatische Hirnmetastasen: Bestrahlung nach Abschluss der Chemotherapie möglich
  • Einzelne Hirnmetastasen (≤3): Simultane stereotaktische Bestrahlung möglich (hohe Rezidivwahrscheinlichkeit!)
• Ggf. konsolidierende Mediastinal- und Primärtumorbestrahlung: Bei gutem Allgemeinzustand und Remission nach Erstlinientherapie, insb. bei limitierter Fernmetastasierung und/oder hoher thorakaler Tumorlast
• Ggf. palliative Bestrahlung: Symptom- und befundbezogen, bspw. thorakal oder ossär

• Kompressionsbedingte Phrenikusparese → Kann zu Zwerchfellhochstand führen
• Maligner Pleuraerguss
• Lungenembolie
• Blutung infolge eines Tumoreinbruchs in das Bronchial- und Gefäßsystem
• V.-cava-superior-Syndrom
  • Symptome / klinisches Bild
    • Zunahme des Hals- und/oder Armumfangs
    • Kopfschmerzen
    • Dyspnoe
    • Heiserkeit
    • Glottisödem mit ggf. Asphyxiegefahr
    • Schluckstörungen
  • Diagnostik: CT
  • Therapie: Perkutane intravasale Stentimplantation in die V. cava superior

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

• Prognostische Faktoren: TNM-Stadium, molekulare Veränderungen, Histologie, Geschlecht, Allgemeinzustand und Komorbidität
• Relative 5-Jahres-Überlebensrate: Etwa 20% (♀: 22%, ♂: 17%) ^[1]
• Schlechteste Prognose: Kleinzelliges Lungenkarzinom aufgrund des explosiven Wachstums (Tumorverdopplungszeit: 10–50 Tage)
• Beste Prognose: Nicht-kleinzellige Lungenkarzinome (Tumorverdopplungszeit: 180–300 Tagen) in lokal begrenzten Tumorstadien (T1–T2 N0 M0) (5-Jahre-Überlebensrate bis zu 70%)

5-Jahres-Überlebensraten bei NSCLC ^[12]

5-Jahres-Überlebensraten bei SCLC ^[13]

Individuelle, arbeits- und bevölkerungsbezogene Maßnahmen

• Nicht-Rauchen bzw. Rauchstopp , Vermeiden von Passivrauchen
  • Siehe auch: Raucherentwöhnung
• Berufliche Exposition gegenüber Risikofaktoren vermeiden (Arbeitsschutz!)
• Körperliche Aktivität
• Ernährung: Frisches Obst und Gemüse, insb. Tomaten
• Strahlenexposition meiden
• Dieselemissionen reduzieren

Screening

• Keine Früherkennung durch bspw. Röntgenaufnahmen und/oder Sputumzytologie und/oder Bronchoskopie und/oder Biomarkern
• Ggf. Früherkennung durch jährliche Low-Dose-CT für asymptomatische Risikopersonen ^[14][15]

Es soll kein CT-Screening für Lungenkrebs bei Patienten mit einem niedrigen Risiko durchgeführt werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Pneumologie)

CT-Verlaufskontrollen inzidenteller Lungenrundherde

• Indikationen
  • Lungenrundherde 5–<8 mm
  • Ggf. Lungenrundherde <5mm bei hohem Malignitätsrisiko
• Kontraindikation: Schlechter Allgemeinzustand
• Zeiträume
  • Nach 3, 6–12 und 18–24 Monaten
  • Ggf. für 3–5 Jahre indiziert bei persistierendem subsoliden Lungenrundherd im Verlaufs-CT nach 3 Monaten und geringem Malignitätsrisiko
• PET/CT im Verlauf : Bei anfänglichem Malignitätsrisiko >10%
• Pathologische Abklärung
  • Solider Lungenrundherd
    • Bei Volumenverdopplungszeit <400 Tagen
    • Bei Durchmesser >8 mm und Wahrscheinlichkeit für Malignität ≥10% nach PET/CT
  • Subsolider Lungenrundherd
    • Bei signifikanter Größenzunahmen ≥2 mm, insb. der soliden Komponente
    • Bei Hinzukommen eines soliden Anteils im Verlaufs-CT
• Direkte chirurgische Resektion : Bei operablem, solidem Lungenrundherd >8 mm und einer Malignitätswahrscheinlichkeit ≥70% nach PET/CT
• Direkte stereotaktische ablative Strahlentherapie: Bei nicht operablem, solidem Lungenherd >8 mm , Größenpersistenz über mind. 4 Wochen, malignitätsverdächtig in CT und PET/CT und zu hohes Risiko bei bioptischer Sicherung
• Mögliches Ende der CT-Verlaufskontrollen
  • Volumenzunahme <25% pro Jahr bzw. Volumenverdopplungszeit >600 Tage
  • Bei schlechtem Allgemeinzustand

Bei der Entscheidung über das weitere Vorgehen – CT-Verlaufskontrollen, PET/CT oder ein bioptisches Verfahren – sollte neben dem Malignitätsrisiko auch der Patientenwunsch eine entscheidende Rolle spielen!

• HOMe Studientelegramme Innere Medizin
  • Studientelegramm 30-2018-2/3: Molekulare Therapieansätze: Pembrolizumab in der Therapie des NSCLC
  • Studientelegramm 09-2017-2/3: Pembrolizumab auf dem Weg in die Erstlinienbehandlung des NSCLC?

• One-Minute Telegram (aus unserer englischsprachigen Redaktion)
  • One-Minute Telegram 32-2021-2/3: What is the influence of continued smoking on survival and disease progression in lung cancer?

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Lungenkarzinom: Screening, Staging, Therapie (Januar 2024)

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In Kooperation mit Meditricks bieten wir durchdachte Merkhilfen an, mit denen du dir relevante Fakten optimal einprägen kannst. Dabei handelt es sich um animierte Videos und Erkundungsbilder, die auf AMBOSS abgestimmt oder ergänzend sind. Die Inhalte liegen meist in Lang- und Kurzfassung vor, enthalten Basis- sowie Expertenwissen und teilweise auch ein Quiz sowie eine Kurzwiederholung. Eine Übersicht aller Inhalte findest du im Kapitel „Meditricks“. Meditricks gibt es in unterschiedlichen Paketen – für genauere Informationen empfehlen wir einen Besuch im Shop.

Lungenkarzinom

Lungenkarzinom – Teil 1

Lungenkarzinom – Teil 2

Lungenkarzinom – Teil 3

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• C34.-: Bösartige Neubildung der Bronchien und der Lunge
  • C34.0: Hauptbronchus
    • Carina tracheae
    • Hilus (Lunge)
  • C34.1: Oberlappen (-Bronchus)
  • C34.2: Mittellappen (-Bronchus)
  • C34.3: Unterlappen (-Bronchus)
  • C34.8: Bronchus und Lunge, mehrere Teilbereiche überlappend
  • C34.9: Bronchus oder Lunge, nicht näher bezeichnet

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.