Intrauterine Wachstumsrestriktion

Als intrauterine Wachstumsrestriktion (IUGR) wird das pathologisch(!) verminderte fetale Wachstum bezeichnet, das mit einer erhöhten perinatalen Mortalität und Morbidität einhergeht. Die IUGR betrifft ca. 5–10% aller Schwangerschaften und ist von der sog. SGA („small for gestational age“) abzugrenzen, bei der es sich i.d.R. um konstitutionell kleine Föten ohne vorliegende Pathologie und ohne erhöhte Mortalität und Morbidität handelt. Verschiedene maternale, fetale und uteroplazentare (Risiko‑)faktoren und pathophysiologische Vorgänge können zu einer Plazentainsuffizienz mit einer Mangelversorgung und daraus folgenden intrauterinen Wachstumsrestriktion des Fötus führen. Diagnostisch kommen hauptsächlich (doppler‑)sonografische Untersuchungen zum Einsatz, im Verlauf ist die Kombination von verschiedenen (apparativen) Überwachungsmethoden entscheidend, da es nicht die eine „Methode der Wahl“ zur Überwachung einer IUGR gibt. Als essenzielle Überwachungsmethode gilt jedoch die Doppler-Sonografie in der Schwangerschaft.

Die Plazentainsuffizienz ist eine akute oder chronische Störung des Stoffaustauschs zwischen Mutter und Fötus. Bei der akuten Plazentainsuffizienz kommt es wegen einer plötzlich eintretenden Unterbrechung der Durchblutung der Plazenta oder Nabelschnur innerhalb kurzer Zeit zu einer fetalen Hypoxie, die ohne entsprechende Therapie (meist eine notfallmäßige Entbindung) zum intrauterinen Fruchttod führen kann. Der chronischen Plazentainsuffizienz liegen dagegen meist schwangerschaftsassoziierte oder Allgemeinerkrankungen der Mutter zugrunde, die allmählich die Durchblutungssituation im uteroplazentaren Kreislauf verschlechtern und zu einer intrauterinen Wachstumsrestriktion führen.

Intrauterine Wachstumsrestriktion (IUGR ) ^[1][2]

• Definition
  • Fetales Schätzgewicht <10. Perzentile und/oder im Verlauf kein perzentilengerechtes Wachstum und
    • Pathologische Doppler-Sonografie der A. umbilicalis oder
    • Pathologische Doppler-Sonografie der A. uterina oder
    • Oligohydramnion
  • Erhöhte(!) perinatale Mortalität und Morbidität
• Definition nach Zeitpunkt
  • Frühe IUGR (Early Onset): <34 SSW
  • Späte IUGR (Late Onset): ≥34 SSW

Small for gestational age (SGA)

• Definition: Fetales Schätzgewicht (oder Geburtsgewicht) <10. Perzentile (ohne(!) erhöhte perinatale Mortalität/Morbidität)
  • SSGA/VSGA : Fetales Schätzgewicht (oder Geburtsgewicht) <3. Perzentile

• Intrauterine Wachstumsrestriktion: 5–10% aller Schwangerschaften ^[1][2]
  • Wiederholungsrisiko (in darauffolgender Schwangerschaft): Ca. 20%

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Risikofaktoren für eine intrauterine Wachstumsrestriktion ^[1][2]

Verschiedene pathophysiologische Vorgänge führen (meist) zu einem gemeinsamen Resultat: Einer verminderten (utero‑)plazentaren Durchblutung bzw. Plazentainsuffizienz und dadurch zu einer chronischen mangelhaften Versorgung des Fötus. Dadurch kommt es wiederum zu einer intrauterinen Wachstumsrestriktion. Für weitere Informationen zur Plazentainsuffizienz siehe: Akute und chronische Plazentainsuffizienz.

• Definition: Akute oder chronische Störung des Stoffaustauschs zwischen Mutter und Fötus über den uteroplazentaren Kreislauf

Viele intrauterine Wachstumsrestriktionen werden pränatal nicht erkannt. Dabei haben nicht-detektierte IUGRs ein bis zu 8-fach erhöhtes Risiko für einen intrauterinen Fruchttod. ^[2]

Anamnese und klinische Untersuchung ^[1][2]

• Gynäkologische Anamnese mit Fokus auf
  • Risikofaktoren für eine intrauterine Wachstumsrestriktion
  • Risikofaktoren für eine Präeklampsie
  • Auffälligkeiten in früheren Schwangerschaften
  • Auffälligkeiten in aktueller Schwangerschaft
• Kontrolle des Fundusstandes (1. Leopold-Handgriff)
  • Bei jedem Vorsorgetermin
  • Geringe Sensitivität und Spezifität

Sonografie ^[1][2]

Bei V.a. ein SGA oder eine IUGR erfolgt eine sonografische Abklärung, welche die Diagnose i.d.R. ausschließen oder bestätigen kann. Zum Vorgehen bei bestätigter Diagnose siehe: Management bei intrauteriner Wachstumsrestriktion.
Für allgemeine Informationen zur sonografischen Abklärung in der Schwangerschaft siehe: Sonografie-Screenings in der Schwangerschaft.

Überprüfung des fetalen Wachstums(-verlaufs)

• Gestationsalter: Exakte Bestimmung/Überprüfung (und ggf. Korrektur)
  • Scheitel-Steiß-Länge (SSL) und/oder biparietaler Durchmesser (BPD)
• Fetometrie
  • Im Rahmen der Sonografie-Screenings in der Schwangerschaft
  • Ggf. Anwendung von „customised fetal weight charts“ ^[1][4][5]
  • Bei fetalem Schätzgewicht <10. Perzentile: Sonografische Abklärung bei V.a. IUGR

Sonografische Abklärung bei V.a. IUGR

Indikationen

Die folgenden Befunde sind Hinweise auf einen SGA-Fötus oder eine IUGR und erfordern eine weiterführende sonografische Abklärung.

• Fetales Schätzgewicht <10. Perzentile
• Diskrepanz zwischen Kopf und Abdomen
• Abdomenumfang verringert
• Kein perzentilengerechtes Wachstum
• Oligohydramnion

Bestandteile

• Beurteilung der Fruchtwassermenge: Oligohydramnion als Hinweis auf IUGR
• Beurteilung des Plazentaverkalkungsgrades: Erhöhte Verkalkung
• Organscreening mit differenzierter Beurteilung des fetalen Körpers und der Plazenta
• Doppler-Sonografie in der Schwangerschaft ^[2][6]
  • Durchführung: Doppler-Sonografie der A. umbilicalis, Doppler-Sonografie der A. uterina
  • Hinweise auf IUGR
    • Erhöhte Widerstandsindizes (PI- und RI-Werte) in beiden Gefäßen
    • Verminderter diastolischer Blutfluss in beiden Gefäßen
    • Postsystolische Inzisur (Notch) in der A. uterina
  • Am Termin: Zusätzlich Doppler-Sonografie der A. cerebri media (und Bestimmung der zerebroplazentaren Ratio)

Diagnosestellung

• Anhand der Definition der IUGR (bzw. SGA)
• Zum Vorgehen bei bestätigter Diagnose siehe: Management bei intrauteriner Wachstumsrestriktion

Ursachenabklärung ^[1][2]

• Genetische Abklärung (Karyotypisierung) bei V.a. Chromosomenaberrationen
  • Pränataldiagnostik mittels Amniozentese oder Chorionzottenbiopsie
• Serologische Untersuchungen in der Schwangerschaft bei V.a. Infektion
  • Siehe auch: Embryofetopathien durch Infektionserreger

Entscheidend ist die Kombination der verschiedenen (apparativen) Überwachungsmethoden, da es nicht die eine „Methode der Wahl“ zur Überwachung einer IUGR gibt. Als essenzielle Untersuchung gilt jedoch die Doppler-Sonografie in der Schwangerschaft.

Regelmäßige Verlaufskontrollen ^[1][2]

Ziele

• Frühzeitige Erkennung einer fetalen Unterversorgung bzw. Hypoxämie
• Vermeidung eines darauffolgenden fetalen Schadens oder intrauterinen Fruchttodes
  • Rechtzeitige Geburtseinleitung
• Ursachenabklärung der Plazentainsuffizienz und ggf. Therapie
• Beratung und Aufklärung der werdenden Eltern

Setting

• Individuelle Abwägung: Stationäre vs. ambulante Betreuung
  • I.d.R. ambulante Betreuung möglich
  • Stationäre Betreuung ggf. vorteilhaft bei notwendigen täglichen Verlaufskontrollen

Apparative Überwachungsmethoden

Sonografie

• Fetometrie: Fetale Wachstumskontrollen mit Abständen von mind. 2 Wochen
• Beurteilung der Fruchtwassermenge mittels SDP
  • Oligohydramnion (als Spätfolge von IUGR)

Doppler-Sonografie in der Schwangerschaft ^[1][2]

Die Kontrollintervalle bei pathologischen Befunden der A. umbilicalis basieren auf den Empfehlungen der aktuellen DGGG-Leitlinie „Intrauterine Wachstumsrestriktion“ (2016). Die Zeitintervalle sollen jedoch stets individuell an den Schweregrad der IUGR angepasst werden. Es gibt keine Evidenz für ein bestimmtes Intervall. Für allgemeine Informationen zur Doppler-Sonografie siehe: Durchführung einer Doppler-Sonografie in der Schwangerschaft. ^[2]

Maßnahmen in Hinblick auf die Geburt ^[2]

Wichtig ist hier die sorgfältige Abwägung zwischen einer fetalen Unterversorgung bzw. Hypoxie in utero und den Konsequenzen einer Frühgeburt bei vorzeitiger Beendigung der Schwangerschaft.

• RDS-Prophylaxe: Bei drohender oder medizinisch indizierter Frühgeburt (innerhalb von 7 Tagen)
  • Verabreichung zwischen 24+0 und 34+0 SSW
• Magnesiumsulfat-Prophylaxe: Bei drohender oder medizinisch indizierter Frühgeburt <32+0 SSW innerhalb der folgenden(!) Stunden ^[2]

Management der Geburt bei IUGR ^[2]

Eine Progredienz der frühen IUGR zeigt sich v.a. in auffälligen venösen Doppler-Werten, eine Progredienz der späten IUGR eher in Auffälligkeiten der zerebralen Doppler-Werte. Daher muss eine frühe IUGR anders beurteilt werden als eine späte IUGR. Das Management der Geburt bei IUGR ist stark individuell. ^[2]

• Setting: Perinatalzentrum inkl. neonatologischer Intensivstation
• Zeitpunkt: Individuelle Abwägung!
• Geburtsmodus: Individuelle Entscheidung, vaginale Entbindung unter bestimmten Voraussetzungen und höherem Komplikationsrisiko möglich
• Indikationen zur Entbindung
  • Pathologische Doppler-Sonografie der A. umbilicalis
    • PI >95. Perzentile → Entbindung ab 37+0 SSW
    • Zero Flow → Entbindung spätestens mit 34+0 SSW
    • Reverse Flow → Entbindung spätestens mit 32+0 SSW
  • Pathologische Doppler-Sonografie des Ductus venosus
    • PI >95. Perzentile (unter Berücksichtigung des Gestationsalters)
    • Zero Flow, Reverse Flow
  • Pathologische Doppler-Sonografie der A. cerebri media: PI <5. Perzentile
  • Erniedrigte zerebroplazentare Ratio → Entbindung ab 37+0 SSW
  • Pathologisches CTG
  • Computergestütztes CTG
    • Kurzzeitvariabilität <2,6 ms zwischen 26+0 SSW und 28+6 SSW
    • Kurzzeitvariabilität <3 ms zwischen 29+0 SSW und 32+0 SSW

Geburt bei isoliertem SGA

• Terminüberschreitung vermeiden
• Bei unauffälliger Doppler-Sonografie und ohne Zusatzrisiken → Entbindung ab 38+0 SSW in Erwägung ziehen

Die IUGR geht mit einer erhöhten neonatalen Mortalität und einem erhöhten Komplikations- und Krankheitsrisiko einher. ^[1][2]

• Neugeborene und Feten
  • Intrauteriner Fruchttod
  • Thrombozytopenie
  • Leukozytopenie
  • Polyglobulie
  • Zellkernhaltige Erythrozytenvorstufen
• Neugeborene (insb. Frühgeborene)
  • Postpartale Hypoglykämie
  • Hyperbilirubinämie, Icterus neonatorum
  • Hypothermie
  • Hirnblutung (peri-/intraventrikulär)
  • Nekrotisierende Enterokolitis
  • Atemnotsyndrom des Neugeborenen
  • Bronchopulmonale Dysplasie
  • Periventrikuläre Leukomalazie
  • Systemische Neugeboreneninfektion
  • Infantile Zerebralparese
  • Fokal-intestinale Perforation
  • Krampfanfälle
  • Ernährungsstörungen
• Kindheit, Jugend, Erwachsenenalter
  • Entwicklungsverzögerung, Entwicklungsstörungen, Intelligenzminderung
  • Neurologische Defizite
  • Psychiatrische Symptome (bspw. Ängste, Konzentrationsschwäche, Stimmungsschwankungen)
  • Chronische Erkrankungen
    • Adipositas
    • Diabetes mellitus
    • Kardiovaskuläre Krankheiten, arterielle Hypertonie

Prophylaxe ^[1][2]

Die Prophylaxe mit ASS kann (bei Gabe vor der 16. SSW) das Auftreten einer IUGR um bis zu 53% verringern. ^[1]

• Indikationen
  • Erhöhtes Risiko für IUGR
  • Erhöhtes Risiko für Präeklampsie oder Risikofaktoren für die Entwicklung einer Präeklampsie
  • Positives Präeklampsie-Screening im 1. Trimenon
• Zeitpunkt
  • Beginn vor der 16. SSW
  • Gabe bis 34.–36. SSW ^[1]
• Medikament: ASS niedrig dosiert ^[1][2]

• P05.-: Intrauterine Mangelentwicklung und fetale Mangelernährung
  • P05.0 Für das Gestationsalter zu leichte Neugeborene
    • Bezugsgrößen sind das Körpergewicht unterhalb der 10. Perzentile und die Körperlänge oberhalb der 10. Perzentile.
    • Zu leicht für das Gestationsalter [Light-for-dates]
  • P05.1 Für das Gestationsalter zu kleine Neugeborene
    • Bezugsgrößen sind das Körpergewicht und die Körperlänge unterhalb der 10. Perzentile.
    • Zu klein für das Gestationsalter [Small-for-dates]
    • Zu klein und zu leicht für das Gestationsalter [Small-and-light-for-dates]
  • P05.2 Fetale Mangelernährung des Neugeborenen ohne Angabe von zu leicht oder zu klein für das Gestationsalter [light or small for gestational age]
    • Neugeborene, die für ihr Gestationsalter nicht zu leicht oder zu klein sind, aber Zeichen einer fetalen Mangelernährung aufweisen, wie trockene, abschilfernde Haut und reduziertes subkutanes Fettgewebe.
    • Exkl.: Fetale Mangelernährung mit der Angabe:
      • zu leicht für das Gestationsalter (P05.0)
      • zu klein für das Gestationsalter (P05.1)
  • P05.9 Intrauterine Mangelentwicklung, nicht näher bezeichnet
    • Fetale Wachstumsretardierung o.n.A.
• O43.-: Pathologische Zustände der Plazenta
  • Exklusive: Betreuung der Mutter wegen fetaler Wachstumsretardierung infolge Plazentainsuffizienz (O36.5); Placenta praevia (O44.‑); Vorzeitige Plazentalösung [Abruptio placentae] (O45.‑)
    • O43.8: Sonstige pathologische Zustände der Plazenta
      • Plazentainfarkt
      • Plazentare Dysfunktion
• O36.-: Betreuung der Mutter wegen sonstiger festgestellter oder vermuteter Komplikationen beim Fetus
  • Inklusive: Aufgeführte Zustände beim Fetus als Grund für Beobachtung, stationäre Behandlung oder sonstige geburtshilfliche Betreuung der Mutter oder für Schwangerschaftsabbruch
  • Exklusive: Transplazentare Transfusionssyndrome (O43.0), Wehen und Entbindung, kompliziert durch fetalen Distress [fetal distress] (O68.‑)
  • O36.5: Betreuung der Mutter wegen fetaler Wachstumsretardierung
    • Betreuung der Mutter wegen festgestellter oder vermuteter fetaler Retardierung:
      • Plazentainsuffizienz
      • zu klein für das Gestationsalter [Small-for-dates]
      • zu leicht für das Gestationsalter [Light-for-dates]

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2023, DIMDI.