Zusammenfassung
Infektionen mit humanen Papillomaviren (HPV) gehören zu den häufigsten sexuell übertragbaren Erkrankungen (STD). Zu den Risikofaktoren werden früher erster Geschlechtsverkehr und häufig wechselnde Geschlechtspartner gezählt. Low-Risk-HPV-Typen führen im infizierten Areal (meist anogenital, bei Frauen auch an der Portio) zur Bildung papillomatöser Knötchen, den Condylomata acuminata. Eine Infektion mit High-Risk-HPV-Typen (insb. 16 und 18) kann im Verlauf eine maligne Entartung in ein Plattenepithelkarzinom bedingen. Kondylome sind meist symptomarm, eventuell verursachen sie ein Brennen oder einen Juckreiz. Die Diagnosestellung erfolgt i.d.R. klinisch, bei V.a. eine intraepitheliale Neoplasie muss eine weiterführende Diagnostik erfolgen. Aufgrund ihrer hohen Kontagiosität sollten Kondylome und intraepitheliale Neoplasien immer mittels topischer Medikamente, chirurgischer Verfahren oder Kryotherapie behandelt werden. Bei intraepithelialen Neoplasien ist die Therapie zudem essenziell zur Vermeidung des Übergangs in ein Karzinom. Da eine hohe Rezidivneigung besteht, sind regelmäßige Nachuntersuchungen notwendig.
Bei Schwangeren kommt es häufig zu Kondylomen infolge einer Reaktivierung bei latenter HPV-Infektion. Da sich diese Läsionen i.d.R. bis zur 34. SSW zurückbilden, ist hier zunächst ein abwartendes Verhalten geboten. Nur bei großen Kondylomen, die nicht regredient sind und ein Geburtshindernis darstellen, sollte eine Entfernung angestrebt werden. Eine Sectio caesarea ist nur bei Verlegung des Geburtskanals indiziert, da eine subpartale Übertragung auf das Kind bei manifesten Kondylomen unabhängig vom Geburtsmodus auftreten kann.
Das Auftreten anogenitaler Warzen im Kindesalter sollte immer an sexuellen Missbrauch denken lassen und entsprechend abgeklärt werden. Auch eine Übertragung durch gemeinsame Handtuchnutzung mit infizierten Haushaltsmitgliedern ist denkbar. Insb. bei präpubertären Kindern ist eine Spontanheilung häufig, weshalb ein abwartendes Vorgehen möglich ist. Bei persistierenden Effloreszenzen kann eine Abtragung mittels Laser, scharfem Löffel oder Kryotherapie in Narkose erfolgen.
Epidemiologie
- HPV-Infektion [1]
- Anogenitale Warzen
- Lebenszeitprävalenz: 5–10%
- Inzidenz: 170/100.000 Einwohner pro Jahr
Die HPV-Infektion ist eine der weltweit häufigsten sexuell übertragenen Erkrankungen!
Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.
Ätiologie
Erreger [1]
- Humane Papillomviren (HPV): Unbehüllte DNA-Viren aus der Gruppe der Papillomaviridae (über 200 Subtypen bekannt)
- Infektion von Keratinozyten der Haut und Schleimhaut → Bei persistierender HPV-Infektion: Über Vorstufen Übergang in invasives Karzinom
- Einteilung
- Low-Risk-Subtypen (LR): Humanes Papillomavirus Typ 6 und 11 sowie 42, 43, 44, 55 u.a. → Haut- und Anogenitalwarzen durch benigne Proliferation der Epithelzellen
- High-Risk-Subtypen (HR): Humanes Papillomavirus Typ 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 → Sicher kanzerogen
- Mittlerweile ist klar, dass die strenge Einteilung nach High- und Low-Risk nicht sinnvoll ist
- Insb. bei HIV-positiven Patienten: Bei Genitalwarzen histologisch häufig Merkmale einer intraepithelialen Neoplasie (IEN)
- IEN höheren Grades können auch durch LR-Subtypen verursacht werden
Auch die sog. Low-Risk-Subtypen können IEN verursachen, daher gilt die Einteilung zunehmend als überholt.
Infektionsweg
- Hohe Kontagiosität!
- Meist direkte Übertragung von Mensch zu Mensch (häufig beim Sexualkontakt)
- Seltener Schmierinfektion
- Über kontaminierte Gegenstände
- Unter der Geburt von der Mutter auf das Neugeborene
Risikofaktoren
- Früher erster Sexualkontakt, häufig wechselnde Geschlechtspartner
- Andere genitale Infektionen und Eintrittspforten
- Nikotinabusus
- HIV-Infektion, Immunsuppression, Chemotherapie
Symptomatik
Asymptomatische HPV-Infektion [1]
- Auch bei asymptomatischen Infektionen besteht ein Übertragungsrisiko
Condylomata acuminata
- Synonyme: Feigwarzen, anogenitale Warzen
- HPV: Zu 90% HPV-Typ 6 und 11, selten High-Risk-Typen
- Klinik: Benigne exophytische, zunächst einzelne, später beetförmig angeordnete Papeln
-
Lokalisation: Insb. Anogenitalbereich (Vulva, Anus, Penis) oder andere Haut- bzw. Schleimhautbereiche (bspw. Mons pubis)
- Seltener: Larynxpapillome, bei Kindern durch perinatale Transmission, bei Erwachsenen durch oralen Geschlechtsverkehr
- Keine Schmerzen, ggf. Juckreiz
-
Lokalisation: Insb. Anogenitalbereich (Vulva, Anus, Penis) oder andere Haut- bzw. Schleimhautbereiche (bspw. Mons pubis)
- Prognose: Geringes Entartungsrisiko
Intraepitheliale Neoplasien
Low-grade plattenepitheliale intraepitheliale Läsion (LSIL)
- Synonyme: Intraepitheliale Neoplasie Grad 1 (IEN 1), Condylomata plana (flache Kondylome)
- HPV: High- und Low-Risk-Typen
- Klinik: Flache, weiß-bräunliche, nur leicht erhabene, gestreute Papeln
- Lokalisation: Vulva, Anus
- Prognose: Präkanzerose mit geringem Risiko für Plattenepithelkarzinome; hohe Spontanremissionsrate
High-grade plattenepitheliale intraepitheliale Läsion (HSIL)
- Synonyme: Intraepitheliale Neoplasie Grad 2–3 (IEN 2–3), Carcinoma in situ (CIS), Bowenoide Genitalpapulose
- Weitere Bezeichnungen: Erythroplasie Queyrat (der Schleimhaut), Morbus Bowen (der Haut)
- HPV: High-Risk-Typen, insb. HPV-Typ 16 (und 18)
- Klinik: Multiple, flache, rötliche, teils bräunlich pigmentierte Papeln
- Prognose: Präkanzerose mit (unbehandelt) hohem Risiko für Plattenepithelkarzinome
Condylomata gigantea [3]
- Synonyme: Buschke-Löwenstein-Tumor, Riesenkondylom
- HPV: HPV-assoziiert, insb. HPV-Typ 6 und 11
- Klinik: Stark exophytisch wachsend, Übergang in verruköses Plattenepithelkarzinom möglich [1][3]
- Prognose: Lokal destruierende Ausbreitung ohne Metastasierungstendenz
Assoziierte Karzinome
Intraepitheliale Neoplasie → Carcinoma in situ → Karzinom (als wesentlicher Pathomechanismus bei der Karzinomentstehung wird die Virus-DNA in das Wirtszellgenom integriert)
- Zervikale intraepitheliale Neoplasie (CIN) → Zervixkarzinom
- Vulväre intraepitheliale Neoplasie (VIN) → Vulvakarzinom
- Vaginale intraepitheliale Neoplasie (VAIN) → Vaginalkarzinom
- Anale intraepitheliale Neoplasie (AIN) → Analkarzinom
- Penile intraepitheliale Neoplasie (PIN) → Peniskarzinom
- Plattenepithelkarzinome im Bereich von Mund, Rachen und Kehlkopf
Die Infektion mit HPV-High-Risk-Subtypen (insb. 16 und 18) wird als wesentlicher Pathomechanismus für die Entstehung des Zervixkarzinoms verantwortlich gemacht!
Diagnostik
Bei V.a. HPV-Infektion [1]
- Inspektion und Palpation des äußeren Genitale, inkl. Perianalregion und Spreizung des Meatus urethrae externus
- Bei Frauen zusätzlich gynäkologische Untersuchung inkl. Kolposkopie und Zervikalzytologie: Koilozyten (Ballonzellen) als pathognomonisches Zeichen einer HPV-Infektion
- Bei perianalen Läsionen: Digital-rektale Untersuchung, Proktoskopie und/oder Anoskopie
- Bei Läsionen des Meatus urethrae: Endourologische Beurteilung der intraurethralen bzw. intravesikalen Ausdehnung
Untersuchungsverfahren
- Histologische Untersuchungen sind bei Menschen ohne Immunschwäche i.d.R. nicht notwendig!
- Biopsie-Indikationen
- Unklare Diagnose
- Atypische oder große Läsionen >1 cm
- Therapierefraktäre und rezidivierende Läsionen
- V.a. intraepitheliale Neoplasie, Buschke-Löwenstein-Tumor oder Karzinom
- Biopsie-Indikationen
- PCR zum Nachweis von HPV-DNA
- Indikationen: V.a. intraepitheliale Neoplasie, Buschke-Löwenstein-Tumor oder Karzinom
- Essigsäuretest (3–5%) zur Darstellung infizierter Areale, diese färben sich weißlich
- Siehe auch: HPV-Diagnostik in der Zervixkarzinom-Prävention
Die histopathologische Untersuchung ist die einzige sichere Möglichkeit, zwischen intraepithelialen und invasiven Läsionen zu unterscheiden bzw. den Dysplasiegrad zu bestimmen.
Bei Nachweis HPV-assoziierter anogenitaler Läsionen
- Ausschluss anderer STD, bspw. Gonorrhö, Chlamydien, Mykoplasmen, Syphilis, HIV, Hepatitis B und C
- Untersuchung der Sexualpartner
Differenzialdiagnosen
- Condylomata lata bei Syphilis
- Benigne Tumoren, z.B. Fibrome, dermale Nävi
- Maligne Tumoren, insb. Plattenepithelkarzinome
AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.
Therapie
Vorgehen bei HPV-assoziierten anogenitalen Läsionen
- Immer Therapie anstreben (aufgrund des Transmissionsrisikos)
- Behandlung prädisponierender Faktoren
- Immunsuppression
- Nikotinkarenz
- Verzicht auf Intimrasur (wg. mechanischer Läsionen)
- Intertrigo
- Aufklären über Maßnahmen zur Vermeidung von Schmierinfektionen
Es muss darauf hingewiesen werden, dass Kondome je nach Lokalisation und Ausprägung der Läsionen nicht sicher vor einer Übertragung schützen!
Trotz einer möglichen Spontanremission ist aufgrund der hohen Kontagiosität immer eine Therapie anzustreben!
Therapie bei Condylomata acuminata
- Therapieziele
- Rezidivfreie Abheilung
- Verbesserung der Lebensqualität
- Vermeiden einer Transmission
- Topische Medikamente
- Podophyllotoxin 0,5% Lösung, bspw. Condylox® (zugelassen ab 18 Jahre bei Immunkompetenten)
- Imiquimod 5% Creme oder Zäpfchen, bspw. Aldara® (zugelassen ab 18 Jahre)
- Sinecatechine (Polyphenon E) 10% Salbe , bspw. Veregen® (zugelassen ab 18 Jahre bei Immunkompetenten)
- Off-Label kann topisch auch 5-Fluoruracil (z.B. Efudix®) oder Interferon-α verwendet werden
- Chirurgische/ablative Interventionen
- Kürettage, Exzision, Laserablation, Abtragung mittels Diathermieschlinge oder Elektrokoagulation (je nach Ausprägung in Lokal- oder Allgemeinanästhesie, ein- oder mehrmalige Durchführung)
- Kryotherapie: Einwirkzeit 10–20 s, ggf. Wiederholung nach 30 s; Durchführung 1×/Woche, i.d.R. über mehrere Wochen notwendig
- Lokaltherapie mit Trichloressigsäure 80–90% (durch ärztliches Personal): Auftupfen mittels Wattetupfer, Durchführung 1×/Woche, i.d.R. über mehrere Wochen notwendig, die umliegende Haut sollte durch Applikation von Zinksalbe geschützt werden
- Kombinierte Therapieansätze (bei rezidivierendem Verlauf)
- Initial chirurgische/ablative Intervention
- Nach lokalem Abheilen: Rezidivprophylaxe mittels Imiquimod 5% Creme oder Sinecatechine 10% Salbe
- Ggf. systemische Therapie (Off-Label)
Welches Therapieverfahren gewählt wird, ist abhängig von der Ausprägung der Läsionen, möglichen Komorbiditäten, der Adhärenz des Patienten und der Expertise des behandelnden ärztlichen Personals.
Insgesamt sind die Therapieerfolge von topisch medikamentöser und chirurgisch/ablativer Therapie vergleichbar.
Therapie bei intraepithelialen Neoplasien (HPV-assoziiert)
- Therapieziele
- Wie bei Condylomata acuminata
- Zusätzlich: Vermeiden einer Progression zu invasiven Karzinomen
- Chirurgische/ablative Interventionen
- Kürettage, Exzision, Laserablation oder Elektrokoagulation (je nach Ausprägung in Lokal- oder Allgemeinanästhesie, einmalige oder mehrmalige Durchführung)
- Kryotherapie (außer bei intraanaler IEN)
- Alternativen, insb. bei peniler oder intraanaler IEN
- Imiquimod 5% Creme oder Zäpfchen (Off-Label), bspw. Aldara® (zugelassen ab 18 Jahre)
- Kombinierte Therapieansätze (bei rezidivierendem Verlauf)
- Initial chirurgische/ablative Intervention
- Nach lokalem Abheilen: Rezidivprophylaxe mittels Imiquimod 5% Creme (Off-Label)
Regelmäßige Nachsorgeuntersuchungen
- Bei allen Läsionen: Nachuntersuchung nach 4–8 Wochen; wenn dann rezidivfrei, Wiederholung nach weiteren 3–6 Monaten
- Bei intraanalen und intraurethralen Läsionen: Weitere Nachuntersuchungen alle 3–6 Monate bis über 1 Jahr
- Bei high-grade anogenitalen intraepithelialen Neoplasien: Weitere Nachuntersuchungen alle 6 Monate über 5 Jahre, danach jährlich
- Zusätzlich: Selbstuntersuchung und zeitgerechte Vorstellung bei V.a. Rezidiv
Aufgrund des hohen Rezidiv- und Entartungsrisikos von Kondylomen und intraepithelialen Neoplasien (auch nach erfolgter Behandlung) sind regelmäßige Kontrollen notwendig!
Prognose
- Asymptomatische HPV-Infektion: Häufig transienter Verlauf [4]
- Symptomatische HPV-Infektion mit Vorliegen anogenitaler Warzen
- Häufig persistierender oder progredienter Verlauf, spontane Abheilung möglich
- Hohe Rezidivrate
- Unbehandelt Übergang in Präkanzerosen bzw. maligne Entartung nach Jahren, insb. bei Infektion mit High-Risk-Subtypen
Die Prognose ist abhängig von immunologischen Faktoren, vorliegendem Subtyp und äußeren Faktoren wie Nikotinabusus.
Prävention
Primärprävention (Vermeidung einer HPV-Infektion)
- HPV-Impfung (laut STIKO-Impfkalender für alle Mädchen und (seit Juni 2018) alle Jungen zwischen 9 und 14 Jahre) [4] → siehe auch Prävention des Zervixkarzinoms
- Benutzung von Kondomen und Lecktüchern [5]
Besondere Patientengruppen
Immunsupprimierte Patienten [1]
- Klinik: Analog zur Klinik bei Immunkompetenten
- Häufig intraanale Mitbeteiligung und schwere Ausprägung
- Diagnostik: Analog zur Diagnostik bei Immunkompetenten
- Bei anogenitalen HPV-assoziierten Läsionen sollten immer eine Proktoskopie und eine histopathologische Untersuchung erfolgen
- Therapie: Analog zur Therapie bei Immunkompetenten
- Bevorzugung gewebeschonender Verfahren
- Imiquimod 5% Creme oder Zäpfchen, bspw. Aldara® (zugelassen ab 18 Jahre)
- Sinecatechine und Podophyllotoxin sind für immundefiziente Patienten NICHT zugelassen
- Regelmäßige Nachsorgeuntersuchungen: Immunsupprimierte Patienten haben ein besonders hohes Rezidiv- und Karzinomrisiko
- Nachuntersuchung nach 4–8 Wochen; wenn dann rezidivfrei, Wiederholung nach weiteren 3–6 Monaten
- Lebenslang Nachuntersuchungen alle 3–12 Monate (je nach Befund)
Schwangere
- Klinik
- Durch hormonelle Veränderung ggf. erschwerte Diagnosestellung
- Anogenitale Warzen in der Schwangerschaft häufig infolge einer Reaktivierung bei latenter HPV-Infektion (und nicht Neuinfektion)
- Diagnostik: Analog zur Diagnostik bei nicht-schwangeren Patienten
- Bei unauffälliger Schwangerschaftsvorsorge (Chlamydien-, HIV-, Hepatitis- und Syphilis-Testung negativ) und fehlenden anamnestischen Hinweisen: Keine Testung auf weitere STI
- Therapie
- Bei äußeren anogenitalen Warzen: Zurückhaltende Therapieindikation bis zur 34. SSW
- Bei großen Kondylomen, die nach der 34. SSW nicht regredient sind und ein Geburtshindernis darstellen könnten: Bevorzugt Kryotherapie, Trichloressigsäure 80–90% oder chirurgisch-ablative Verfahren
- Manifeste Kondylome zum Geburtszeitpunkt: Risiko der juvenilen Larynxpapillomatose für das Neugeborene (sowohl bei vaginaler als auch bei Sectio caesarea)
Eine Indikation zur Sectio caesarea besteht nur bei massivem Kondylombefall als Geburtshindernis!
Kinder
- Klinik: Meist kleine Warzen im Anogenitalbereich
- Ätiologie
- Perinatale Infektion
- Auto- und Heteroinokulation durch digitale und Schmierinfektionen
- Sexueller Missbrauch
- Diagnostik bei anogenitalen HPV-assoziierten Läsionen
- Bei Kindern <5 Jahre: Immer Ausschluss einer Larynxpapillomatose, da eine perinatale Transmission möglich ist
- Bei allen Kindern
- I.d.R. klinische Diagnose, Typisierung nur in Ausnahmefällen (dann als Stanzbiopsie in Narkose)
- Komplette körperliche Untersuchung, inkl. kindergynäkologischer Untersuchung zum Ausschluss missbrauchsassoziierter Befunde
- Screening auf sexuell übertragene Infektionen (Labordiagnostik und forensische Untersuchungen)
- Explizite Anamnese auf (ggf. missbrauchsbedingte) Verhaltensauffälligkeiten
- Bei V.a. Missbrauch
- Stationäre Aufnahme als Schutzmaßnahme
- Multiprofessionelle Abklärung durch insb. Pädiatrie, Rechtsmedizin, Gynäkologie, Kinder- und Jugendpsychiatrie unter Einbeziehung von Sozialdienst, Jugendamt und ggf. Kriminalpolizei
- Körperliche Untersuchung von Geschwisterkindern
- Sexuell aktive Jugendliche sind analog zu Erwachsenen zu untersuchen
- Therapie
- Insb. bei präpubertären Kindern häufig Spontanheilung (ca. 65%), daher abwartendes Vorgehen möglich (Fotodokumentation alle 6 Monate)
- Aufklären über Maßnahmen zur Vermeidung von Schmierinfektionen
- Bei persistierenden oder störenden Effloreszenzen
- Abtragung mittels Laser, scharfem Löffel oder Kryotherapie in Narkose
- Medikamentöse Therapie: Nur Off-Label nach Aufklärung und Einwilligung der Eltern möglich
Bei Auftreten von anogenitalen Warzen im Kindesalter muss immer auch an sexuellen Missbrauch gedacht werden!
Um eine (Re‑)Traumatisierung zu vermeiden, sind wiederholte oder gewaltsame Untersuchungen zu unterlassen!
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HPV – eine lokale und globale Herausforderung (Februar 2023)
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Meditricks
In Kooperation mit Meditricks bieten wir durchdachte Merkhilfen an, mit denen du dir relevante Fakten optimal einprägen kannst. Dabei handelt es sich um animierte Videos und Erkundungsbilder, die auf AMBOSS abgestimmt oder ergänzend sind. Die Inhalte liegen meist in Lang- und Kurzfassung vor, enthalten Basis- sowie Expertenwissen und teilweise auch ein Quiz sowie eine Kurzwiederholung. Eine Übersicht aller Inhalte findest du im Kapitel „Meditricks“. Meditricks gibt es in unterschiedlichen Paketen – für genauere Informationen empfehlen wir einen Besuch im Shop.
Humanes Papillomavirus (HPV) und HPV Vorläuferläsionen
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Kodierung nach ICD-10-GM Version 2025
- A63.-: Sonstige vorwiegend durch Geschlechtsverkehr übertragene Krankheiten, anderenorts nicht klassifiziert
- Exklusive: Molluscumcontagiosum (B08.1), Papillom der Cervix uteri (D26.0)
- A63.0: Anogenitale (venerische) Warzen
- B97.-:! Viren als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind
- B97.0!: Adenoviren als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind
- B97.1!: Enteroviren als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind
- B97.2!: Koronaviren als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind
- B97.3!: Retroviren als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind
- Lentiviren Onkoviren
- B97.4!: Respiratory-Syncytial-Viren [RS-Viren] als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind
- B97.5!: Reoviren als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind
- B97.6!: Parvoviren als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind
- B97.7!: Papillomaviren als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind
Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.