Herzklappenerkrankungen

Herzklappenerkrankungen können sich in Form einer Stenose, einer Insuffizienz oder eines kombinierten Klappenvitiums äußern. Meistens sind die Klappen des linken Herzens betroffen, da die mechanische Belastung durch den höheren Druck im linken Ventrikel größer ist. Die Art der Herzklappenerkrankung entscheidet über die Art der kardialen Belastung: Stenosen führen zu einer Druckbelastung und einer konzentrischen Hypertrophie, Insuffizienzen dagegen wegen des Pendelvolumens zu einer Volumenbelastung und einer exzentrischen Hypertrophie der vorgeschalteten Herzhöhlen. In diesem Kapitel erfolgt ein Überblick über mögliche Klappenerkrankungen sowie Grundzüge der kardiologischen (körperlichen) Untersuchung und Diagnostik, da insb. die Auskultation Hinweise auf Vitien geben kann. Symptomatik und Therapie der einzelnen Klappenveränderungen werden in den entsprechenden Kapiteln behandelt.

• Häufigkeitsverteilung der Klappenvitien (Europa und Nordamerika) ^[1][2][3]
  • Mitralklappeninsuffizienz: Häufigstes erworbenes Klappenvitium und zweithäufigstes behandlungsbedürftiges Vitium
  • Aortenklappenstenose: Zweithäufigstes erworbenes Klappenvitium und häufigstes behandlungsbedürftiges Vitium
  • Aortenklappeninsuffizienz: Dritthäufigstes Klappenvitium
  • Mitralklappenstenose: Selten aufgrund des Rückgangs des rheumatischen Fiebers
• Altersverteilung
  • Degenerative Klappenerkrankungen betreffen v.a. die ältere Bevölkerung
  • Ab dem 60. Lebensjahr steigt die Prävalenz stark an

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Allgemein

• Degenerativ
• Postentzündlich
  • Rheumatische Endokarditis
  • Bakterielle Endokarditis
  • Kardiomyopathie
• Funktional: Relative Klappeninsuffizienz bei Herzdilatation (z.B. relative Mitralinsuffizienz bei dilatativer Kardiomyopathie)
• Angeboren
• Vaskulär: Nach Myokardinfarkt

Spezifisch

Die Klappen des rechten Herzens sind aufgrund niedrigerer Drücke mechanisch viel weniger belastet als die Klappen des linken Herzens. Daher sind die erworbenen Vitien des rechten Herzens seltener!

Alle Vitien können im Verlauf durch Belastung der jeweiligen Herzmuskelabschnitte zu einer Herzinsuffizienzsymptomatik führen. In diesem Fall wird ein Vitium als „dekompensiert“ bezeichnet. Für spezifische Symptome siehe auch:

• Symptome der Aortenklappenstenose
• Symptome der Aortenklappeninsuffizienz
• Symptome der Mitralklappeninsuffizienz
• Symptome der Mitralklappenstenose
• Pulmonalklappenstenose

Klinische Untersuchung

AMBOSS-Video-Tutorial zur klinischen Untersuchung des Herzens:

• Vollständige Herzuntersuchung
  • Siehe: Untersuchungsmethoden in der Kardiologie
  • Siehe: Auskultation des Herzens
  • Siehe: Auskultationskurs Herz

Apparative Diagnostik

Alle Herzklappenerkrankungen können zu einer Herzinsuffizienz und deren Komplikationen führen. Dieser Abschnitt gibt einen groben Überblick über mögliche Befunde bei den gängigen apparativ-diagnostischen Verfahren. Die detaillierten diagnostischen Maßnahmen sind bei den einzelnen Erkrankungen abgebildet → siehe: Aortenklappeninsuffizienz, Aortenstenose, Mitralklappenvitien

• Echokardiografie: Wichtigste Untersuchung zum Nachweis von Klappenveränderungen!
• Röntgen-Thorax
  • Mögliche Befunde im p.a.-Bild
    • Verbreiterte linke Mediastinalkontur → Hinweis auf Ventrikelbelastung
    • Verbreiterte rechte Mediastinalkontur → Hinweis auf Vergrößerung des rechten Vorhofs
    • Verstrichene Herztaille → Hinweis auf Vergrößerung des linken Vorhofs
  • Mögliche Befunde im Seitbild
    • Verengung des Retrokardialraumes → Hinweis auf Vergrößerung des linken Vorhofs
    • Verengung des Retrosternalraumes → Hinweis auf Vergrößerung des rechten Ventrikels
• EKG: Mögliche Befunde
  • Hypertrophiezeichen (z.B. überdrehter Linkslagetyp, positiver Sokolow-Lyon-Index)
  • P-mitrale (z.B. bei Mitralklappeninsuffizienz)
  • P-pulmonale (z.B. bei Rechtsherzbelastung)
• Koronarangiografie: Nur bei symptomatischen Patienten oder präoperativ zum Ausschluss einer KHK

Symptomatische Therapie

• Therapie einer Herzinsuffizienz
• Endokarditis-Prophylaxe (falls notwendig)
• Verhinderung von thromboembolischen Ereignissen

Kausale Therapie

Chirurgische Therapie

• Herzklappen-Rekonstruktion (Anuloplastie): Geringeres Thromboembolierisiko gegenüber dem mechanischen Klappenersatz (insb. in Trikuspidalposition), jedoch hohe Restenoserate
  • Da Herzklappen-Rekonstruktionen häufig eine geringere Letalität als Klappenersätze zeigen, werden sie in vielen Zentren bevorzugt versucht
• Prothetischer Herzklappenersatz: Hier müssen mechanische von biologischen Klappenprothesen (bovinen oder porcinen Ursprungs) abgegrenzt werden, da sie sich hinsichtlich der Haltbarkeit, hämodynamischer Eigenschaften und Thrombogenität unterscheiden

Interventionelle Therapie

• Kathetergestützter Klappenersatz, siehe auch: TAVI (Video: siehe Tipps & Links zum Thema)
• Valvuloplastie bei Stenosen

Vor dem Klappenersatz sollte immer ein Ausschluss einer KHK erfolgen! Bei Vorhandensein einer KHK kann diese in derselben Operation mittherapiert werden!

Nach dem Klappenersatz sollte die Klappenfunktion regelmäßig überprüft werden!

• Siehe auch für Empfehlungen zur Fahrtauglichkeit im Rahmen weiterer kardiovaskulärer Erkrankungen
  • Fahrtauglichkeit nach Synkope
  • Fahrtauglichkeit bei Herzrhythmusstörungen
  • Fahrtauglichkeit bei Herzschrittmacher und ICD
  • Fahrtauglichkeit bei koronarer Herzkrankheit
  • Fahrtauglichkeit bei Herzinsuffizienz
  • Fahrtauglichkeit bei arterieller Hypertonie
  • Fahrtauglichkeit bei pAVK
  • Fahrtauglichkeit bei Aortenaneurysma
  • Fahrtauglichkeit bei hypertropher Kardiomyopathie

• Studientelegramm 260-2023-1/3: Noch ein “No” für NOAK: Antikoagulation nach mechanischem Klappenersatz
• Studientelegramm 257-2023-1/3: TriClip™ zur interventionellen Behandlung der Trikuspidalklappeninsuffizienz
• Studientelegramm 196-2021-3/3: AHA III: AVATAR – Operation einer asymptomatischen Aortenklappenstenose
• Studientelegramm 196-2021-2/3: AHA II: Trikuspidalklappeninsuffizienz – 2-in-1-OP?
• Studientelegramm 176-2021-1/3: Bridging over troubled water: Postprozeduraler Vitamin-K-Antagonisten-Ersatz (PERIOP2)

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Herzklappenerkrankungen – Aortenklappen im Fokus (Februar 2021)

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• Hinweis: Die Kodierung der einzelnen Erkrankungen wird in den jeweiligen Erkrankungskapiteln aufgelistet.
• T82.-: Komplikationen durch Prothesen, Implantate oder Transplantate im Herzen und in den Gefäßen
  • Exklusive: Versagen und Abstoßung von transplantierten Organen und Geweben (T86.‑)
  • T82.0: Mechanische Komplikation durch eine Herzklappenprothese
    • Fehllage
    • Leckage
    • Obstruktion, mechanisch Perforation
    • Protrusion
    • Verlagerung
    • Versagen (mechanisch)
• Z94.-: Zustand nach Organ- oder Gewebetransplantation
  • Inklusive: Organ- oder Gewebeersatz durch heterogenes oder homogenes Transplantat
  • Exklusive: Komplikationen bei transplantiertem Organ oder Gewebe; Vorhandensein: xenogene Herzklappe (Z95.3); vaskuläres Implantat (Z95.‑)
  • Z94.1: Zustand nach Herztransplantation
    • Exklusive: Zustand nach Herzklappenersatz (Z95.2–Z95.4)
• Z95.-: Vorhandensein von kardialen oder vaskulären Implantaten oder Transplantaten
  • Z95.2: Vorhandensein einer künstlichen Herzklappe
  • Z95.3: Vorhandensein einer xenogenen Herzklappe
  • Z95.4: Vorhandensein eines anderen Herzklappenersatzes

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2023, DIMDI.