HELLP-Syndrom

Das HELLP-Syndrom (Haemolysis, Elevated Liver Enzyme Levels, Low Platelet Count) bezeichnet einen lebensbedrohlichen Zustand in der Schwangerschaft. Es ist ungeklärt, ob das HELLP-Syndrom ein eigenständiges Krankheitsbild oder eine Komplikation der schwangerschaftsinduzierten Hypertonie bzw. Präeklampsie ist. In der Frühphase präsentiert sich das HELLP-Syndrom typischerweise mit einem durch Leberkapselspannung ausgelösten Oberbauchschmerz. Oftmals treten zusätzlich Symptome der Präeklampsie auf wie bspw. Übelkeit, Erbrechen und/oder Proteinurie. Die einzige kausale Therapie und Ultima Ratio ist die Beendigung der Schwangerschaft.

Lebensbedrohlicher Zustand in der Schwangerschaft, welcher mit folgender Trias einhergeht:

• Hämolyse (LDH↑)
• Leberzellschäden (Transaminasen↑)
• Thrombozytopenie

Es ist ungeklärt, ob das HELLP-Syndrom ein eigenständiges Krankheitsbild oder eine Komplikation der schwangerschaftsinduzierten Hypertonie bzw. Präeklampsie ist. Nach ICD-10 wird das HELLP-Syndrom als Verlaufsform der Präeklampsie behandelt.

• Inzidenz
  • 0,1–0,2% aller Schwangerschaften
  • 10–20% aller Patientinnen mit Präeklampsie
• Zeitpunkt: Meist präpartal (in 7–30% der Fälle postpartal!) ^[1]
  • Gehäuft bei Nullipara

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

• Weitestgehend unklar
• Vermutung: Gestörte Invasion des Trophoblasten (vgl. Pathophysiologie der hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen) → Einschwemmung von Teilen des Zytotrophoblasten in den mütterlichen Kreislauf
  • Verlegung der peripheren Lungenstrombahn → Rechtsherzbelastung → Volumenrückstau in die Leber → Hypoxische Leberzellschädigung → Leberenzyme↑
  • Antikörper-Antigen-Reaktion → DIC (Hämolyse und Thrombozytopenie)

Das häufigste Symptom des HELLP-Syndroms sind Oberbauchschmerzen. In bis zu 80% der Fälle treten zusätzlich Symptome der Präeklampsie auf.

• Leitsymptom: Rechtsseitige Oberbauchschmerzen, epigastrische/retrosternale Schmerzen (durch Leberkapseldehnung) ^[2][3]
• Mögliche weitere Symptome
  • Übelkeit/Erbrechen
  • Anämie
  • Proteinurie
  • Hypertonie
  • Sehstörungen (z.B. Doppelbilder, Augenflimmern)
  • Ikterus

In ca. 30% der Fälle tritt das HELLP-Syndrom postpartal auf! Auch schubartige Verläufe mit Remission und Exazerbation sind möglich!

Bei Symptomen einer Präeklampsie ist laborchemisch immer ein HELLP-Syndrom auszuschließen!

Der klinische Verlauf ist nicht vorhersehbar und kann individuell sehr stark variieren.

• Oftmals schubartiger Verlauf
• Remission in 46% der Fälle
• Akute Exazerbation innerhalb weniger Stunden möglich
  • Gefahr von Komplikationen wie bspw. DIC
• Postpartales Auftreten in ca. 30% der Fälle

Basisdiagnostik

• Im Rahmen der Schwangerschaftsvorsorge
  • Regelmäßige Gewichtskontrolle
  • Blutdruckmessung
  • Urindiagnostik
  • Blutbild-Kontrolle
• Siehe auch
  • Erstuntersuchung in der Schwangerschaft
  • Folgeuntersuchungen in der Schwangerschaft

Spezifische Diagnostik

Bei V.a. HELLP-Syndrom soll eine stationäre Aufnahme erfolgen.

• Labor: Kontrolle initial alle 6–8 h
  • H = Hämolyseparameter
    • Haptoglobin↓ , LDH↑ >200 U/L, Bilirubin↑ ≥1,2 mg/dL
  • EL = Erhöhte Leberenzyme: Transaminasenerhöhung AST und ALT über das 2- bis 3-Fache
  • LP = Low Platelet: Thrombozytopenie <100.000/μL
  • Fibrinogenabfall und Anstieg der D-Dimere als Zeichen der intravasalen Gerinnung
  • Erhöhtes CRP
• Oberbauchsonografie: Ausschluss eines Leberhämatoms
• Blutgasanalyse: Beurteilung der pulmonalen Leistung
• Monitoring des Kindes
  • CTG, siehe auch: Kardiotokografie (CTG)
  • Sonografie: Fetometrie, Beurteilung der Fruchtwassermenge, geburtshilfliche Doppler-Sonografie
    • Ausschluss einer intrauterinen Wachstumsretardierung (IUGR)
    • Ausschluss eines Oligohydramnions

Akute Schwangerschaftsfettleber ^[4][5][6]

• Definition: Schwangerschaftsassoziierte Fettleber mit fulminantem Leberversagen
• Epidemiologie: Sehr selten (1:7.000–1:16.000 Schwangerschaften)
• Pathophysiologie: Störung der β-Oxidation
• Klinik
  • Zumeist im 3. Trimenon
  • Unspezifischer, plötzlicher Beginn mit rechtsseitigen Oberbauchbeschwerden, Ikterus, Fieber, Übelkeit und Erbrechen
  • In bis zu 50% der Fälle Proteinurie und Hypertonie
  • Leberfunktionsstörung
    • Gerinnungsstörungen mit erhöhter Gefahr einer disseminierten intravasalen Koagulation (DIC)
    • Hypalbuminämie → Aszites
    • Hepatische Enzephalopathie
• Diagnostik
  • AST/ALT↑
  • Bilirubin↑
  • Kreatinin↑, Harnsäure↑, Harnstoff↑
  • Blutbild: Leukozyten↑↑↑, Thrombozyten↓
  • Glucose↓
  • Lebersyntheseparameter: Gerinnungsfaktoren↓↓, Cholinesterase↓↓
  • Abdomensonografie: Echoreiches Schallmuster (Verfettung der Leber)
• Therapie: Sofortiger Kaiserschnitt
• Komplikationen: Akutes Leberversagen und akute Nierenschädigung
• Prognose
  • Maternale und fetale Mortalität: 5–8%
  • Postpartal reversibel
  • Geringes Rezidivrisiko

Intrahepatische Schwangerschaftscholestase ^[4][5]

• Epidemiologie
  • In Europa selten: 0,1–1% aller Schwangerschaften
  • Gehäuft in Skandinavien, Chile, Bolivien (bis zu 7%)
• Pathophysiologie: Multifaktoriell
  • Cholestatische Wirkung von Gestagen und Östrogen
  • Selenmangel
  • Genetische Faktoren
• Klinik
  • Leitsymptom: Juckreiz (insb. Handflächen und Fußsohlen)
  • Ikterus (in 25% der Fälle)
  • Übelkeit, Erbrechen, Oberbauchschmerzen, Steatorrhoe
• Diagnostik
  • Serum-Gallensäuren↑
  • AP↑
  • ALT↑
  • Direktes Bilirubin↑
• Therapie
  • Mittel der 1. Wahl: Ursodesoxycholsäure
  • Alternativ: Dexamethason ^[7]
  • Colestyramin p.o. → Nebenwirkungen durch Mangel an fettlöslichen Vitaminen möglich
• Komplikationen
  • Fetal: Frühgeburtlichkeit in 20%, intrauteriner Fruchttod: 1–2%
  • Maternal: Vitamin-K-Mangel mit postpartalen Blutungen (selten)
• Geburtshilfliches Management
  • Wöchentliche CTG-Kontrollen ab 34+0 SSW
  • Allgemein: Geburt ab 37+0 SSW anstreben
  • Bei einer Gallensäurekonzentration >100 μmol/L: Geburt zwischen 34+0 SSW und 36+6 SSW anstreben ^[8]
• Prognose
  • Postpartal reversibel
  • Wiederholungsrisiko: 40–70%

Eine frühzeitige Therapie mit Ursodesoxycholsäure scheint das Früh- und Totgeburtsrisiko deutlich zu mindern!

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Medikamentöse Therapie

• Fibrinogen <100 mg/dl: Fresh Frozen Plasma
• Thrombozyten <50.000/μL: Thrombozytenkonzentrate
• Ggf. anfallssuppressive Therapie bei hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen sowie antihypertensive Therapie bei hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen

Vorgehen gemäß Schwangerschaftsalter

• ≥34+0 SSW: Entbindung anstreben
• <34+0 SSW
  • Schwangerschaftsprolongierendes Vorgehen bevorzugen
    • Voraussetzung: Intensivüberwachung von Mutter und Kind, engmaschige Laborkontrollen (6- bis 8-stündlich), Möglichkeit der sofortigen Entbindung mittels Sectio caesarea
  • Entbindung bei therapierefraktärer Präeklampsie, DIC, schwerer Niereninsuffizienz, kardialer Dekompensation, Lungenödem

• Leberhämatom
• Leberruptur
• Nierenversagen
• DIC
• Vorzeitige Plazentalösung mit fetaler Hypoxie
• Plazentainsuffizienz mit Entwicklung einer IUGR

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

• Weitere Schwangerschaften grundsätzlich möglich
  • Wiederholungsrisiko: 12%
  • Risiko für eine hypertensive Schwangerschaftserkrankung in der Folgeschwangerschaft: 30%
• Jede Folgeschwangerschaft gilt als Hochrisikoschwangerschaft
  • Siehe auch: Vorsorge einer Risikoschwangerschaft

• O14.-: Präeklampsie
  • Exklusive: Pfropf-Präeklampsie (O11)
  • O14.0: Leichte bis mäßige Präeklampsie
  • O14.1: Schwere Präeklampsie
  • O14.2: HELLP-Syndrom
    • Kombination von Hämolyse, erhöhten Leberenzymen und verminderter Thrombozytenzahl
  • O14.9: Präeklampsie, nicht näher bezeichnet

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2023, DIMDI.