Frakturen des Unterschenkels

Der Unterschenkel kann bei Gewalteinwirkung proximal (Tibiakopffraktur), im Schaftbereich oder distal brechen. Definitionsgemäß handelt es sich dabei erst um eine Unterschenkelfraktur, wenn sowohl Tibia als auch Fibula frakturiert sind. Da der Unterschenkel distal den geringsten Umfang und damit auch die geringste Stabilität hat, ist dort die Unterschenkelfraktur am häufigsten lokalisiert. ^[1]

Ist lediglich die Tibia oder die Fibula gebrochen, wird dies als Schien- bzw. Wadenbeinfraktur bezeichnet. Da die Hauptlast des Körpers durch das Schienbein getragen wird, orientiert sich die Therapie der Unterschenkelfraktur stark an der Therapie der Schienbeinfraktur und ist dieser weitestgehend ähnlich. Eine isolierte Fibulafraktur ohne Beteiligung des Sprunggelenkes ist sehr selten und aufgrund der geringeren Schwere und Komplexität klar von der Sprunggelenksfraktur abzugrenzen.

Zu beachten ist insb. der schmale Weichteilmantel, der im Bereich des Unterschenkels das Risiko für offene Frakturen, Kompartmentsyndrome und Wundinfekte erhöht. Während stabile Frakturen konservativ oder gar funktionell behandelt werden können, kommen bei komplexeren Brüchen verschiedene Osteosyntheseverfahren (z.B. Marknagelung, Plattenosteosynthese) zum Einsatz.

• Unterschenkelfraktur = Kombinierte Fraktur von Tibia und Fibula
• Schienbeinfraktur = Isolierte Tibiafraktur
  • Tibiakopffraktur mit Beteiligung des Kniegelenks
    • Unterteilung in uni- und bikondylär: lateral > bikondylär > medial (Häufigkeit in absteigender Reihenfolge)
  • Tibiaschaftfraktur
  • Pilon-tibiale-Fraktur mit Beteiligung des oberen Sprunggelenks
• Wadenbeinfraktur = Isolierte Fibulafraktur

• Tibiakopffraktur ^[2]
  • Hochrasanztrauma: Vor allem jüngere Männer
  • Stürze im höheren Lebensalter: ♀ > ♂
• Tibiaschaftfraktur ^[3]
  • Indirekte Krafteinwirkung: Körperdrehung bei fixiertem Fuß → Häufig: Schräg- oder Spiralfraktur der Tibia mit geschlossenem Weichteilmantel
  • Direkte Krafteinwirkung: Direktes Trauma auf den Unterschenkel, v.a. (Hoch‑)Rasanztraumen → Eher Querfrakturen mit hohem Weichteilschaden bis hin zur offenen Fraktur
  • Selten: Pathologische Fraktur oder Ermüdungsbruch
  • Epidemiologie
    • Häufig jüngere Patienten (<65 Jahre)
    • Männer doppelt so häufig wie Frauen
• Pilon-tibiale-Fraktur ^[4]
  • Hochrasanztraumen mit axialer Krafteinwirkung
  • Epidemiologie
    • Durchschnittliches Alter: 35–40 Jahre
    • Geschlecht: ♂ > ♀
    • Weniger als 10% aller Verletzungen der unteren Extremität, aber Inzidenz steigend

Im deutschsprachigen Raum wird als Klassifikation für Frakturen der Tibia am häufigsten die AO-Klassifikation verwendet.

AO-Klassifikation der proximalen Tibiafraktur (Regio 41) - Stand 2018 ^[5]

AO-Klassifikation der Tibiaschaftfraktur (Regio 42) - Stand 2018 ^[5]

AO-Klassifikation der distalen Tibiafraktur (Regio 43) - Stand 2018 ^[5]

• Generell: Geringer Weichteilmantel am Unterschenkel → Häufung von offenen Frakturen, Kompartmentsyndromen, postoperativen Komplikationen
• Bei proximaler Tibiafraktur: Ggf. Verletzungen des Kniegelenks, z.B. Meniskusriss (lateral häufiger betroffen als medial) oder vordere Kreuzbandruptur
• Bei distaler Fraktur: Häufig durch axiale Krafteinwirkung und aufgrund der Sprengkraft der Talusrolle mit Beteiligung des oberen Sprunggelenks → in ca. 75–90% ist dabei die distale Fibula mit frakturiert

• Allgemeine Frakturzeichen
  • Tastbare und sichtbare Fehlstellung
  • Krepitation
  • Bewegungsschmerz
  • Hämatom und Schwellung
• Krankheitsspezifische Besonderheiten
  • Häufig ausgedehnter Weichteilschaden bis hin zur offenen Fraktur
  • Steh- und Gehunfähigkeit

• Anamnese und körperliche Untersuchung
  • Bspw. nach SAMPLE-Schema mit Fokus auf Unfallhergang
  • Typische Klinik
• Monitoring (Pulsoxymetrie, Blutdruck, EKG)
• Grobreposition durch axialen Zug unter Analgosedierung und Lagerung in Schiene (z.B. Vakuumschiene)
• Venöser Zugang und schmerzadaptierte Analgesie: Bspw. mit Piritramid
  • Behandlung und Prophylaxe einer opioidinduzierten Übelkeit: Insb. bei opioidnaiven Patienten, bspw. mit Dimenhydrinat
• Weitere Maßnahmen
  • Offene Wunden steril verbinden, ggf. Kompressionsverband bei stärkerer Blutung
  • Hochlagerung und Kühlen der betroffenen Extremität
  • Wärmeerhalt
• Transport in ein Krankenhaus mit unfallchirurgischer Versorgungsmöglichkeit

• Ersteinschätzung der Situation: Übergabe durch das Rettungspersonal
  • Zum Vorgehen bei Kindern und Jugendlichen: siehe Kindliche Frakturen des Unterschenkels - Notaufnahme
• Anamnese und körperliche Untersuchung
  • Notfallanamnese (z.B. nach dem SAMPLE-Schema)
  • Unfallhergang
    • Bei vermutetem Arbeitsunfall: Meldung an die gesetzliche Unfallversicherung bzw. BG-ärztliche Aufnahme
  • Kurzer Bodycheck zur Untersuchung auf Begleitverletzungen
  • Fokus auf Fehlstellung (ggf. im Seitenvergleich), Schwellung, offene Wunden im Bereich der Fraktur und pDMS
• Venöser Zugang und Blutentnahme (präoperativ je nach Krankenhausstandard benötigt: kleines Blutbild, Gerinnung, Elektrolyte, CRP; je nach Verletzungsschwere und Begleitverletzungen ggf. Kreuzblutentnahme)
• Monitoring nach Opioidgabe (Pulsoxymetrie, Blutdruck und EKG)
• Schmerzadaptierte Analgesie: Unter Berücksichtigung bereits erhaltener Analgesie und Analgosedierung
  • Bei vorheriger Opioidgabe: z.B. Paracetamol
• Bildgebung: Röntgen des Unterschenkels in zwei Ebenen (a.p. und seitlich) inklusive Knie- und Sprunggelenk
• Weitere (therapeutische) Maßnahmen
  • Bei offener Fraktur
    • Antibiotikaprophylaxe
      • Bei offener Fraktur 1. oder 2. Grades: z.B. Cefuroxim
      • Bei offener Fraktur 3. Grades: z.B. Ampicillin/Sulbactam
    • Tetanusschutz: Je nach Impfstatus auffrischen, siehe: Impfschema bei Verletzungen
  • Frühzeitige Verständigung des OP-Teams bei notfallmäßiger Primärversorgung

Innerhalb der ersten 24 h nach Trauma sollte auf Zeichen für ein Kompartmentsyndrom geachtet werden! Klinische Kontrollen sollten während dieses Zeitraumes alle 3 h erfolgen.

Anamnese und klinische Untersuchung

• Notfallanamnese (z.B. nach dem SAMPLE-Schema) mit Fokus auf Unfallhergang, ggf. BG-liche Aufnahme
• Prüfung peripherer Durchblutung, Motorik, Sensibilität
• Kniegelenksuntersuchung vor allem bei proximaler Tibia-/Unterschenkelfraktur
  • Varus-/Valgusstress: Vermehrte Aufklappbarkeit von >10° ist Zeichen für eine Knieinstabilität
  • Kniegelenkserguss: Zeichen für eine Gelenkbeteiligung

Standard-Bildgebung

• Röntgen: Bei klinischem Verdacht immer indiziert!
  • Bei allen Frakturen: Unterschenkel in zwei Ebenen (a.p. und seitlich) inkl. Knie- und Sprunggelenk
  • Bei Tibiakopffraktur: Ggf. zusätzliche schräge Röntgenaufnahme des Kniegelenks zur besseren Abschätzung des Ausmaßes der Impression
  • Bei Pilon-tibiale-Fraktur: Zusätzlich Röntgenaufnahme des Fußskeletts zum Ausschluss weiterer Frakturen
• Computertomografie (CT): Je nach Fraktur
  • Indikation
    • Bei Pilon-tibiale-Fraktur und Tibiakopffraktur: Standardmäßig zur Operationsplanung
    • Bei Unterschenkel- oder Tibiaschaftfraktur: Nur bei fraglichem Frakturverlauf oder unklarer Gelenkbeteiligung notwendig
  • Durchführung: Native CT des betroffenen Gelenks
  • Befund: Lipohämarthros indiziert eine okkulte Fraktur

Weiterführende Diagnostik

• Bei Verdacht auf Stressfraktur, pathologische Fraktur oder Zusatzverletzungen : Magnetresonanztomografie (MRT)
• Bei Verdacht auf Kompartmentsyndrom: Gewebedruckmessung
  • Bei klinisch grenzwertigen Befunden, bewusstlosen Patienten oder Patienten mit fehlender Compliance: Kontinuierliches Monitoring der intrakompartimentellen Drücke
• Bei nicht tastbaren Pulsen: Gefäßdiagnostik
  • Dopplersonografie → Angiografie
• Bei Verdacht auf pathologische Fraktur: Intraoperative Biopsie

Ziele der Therapie

• Schmerzarmut
• Kongruenz von Gelenkflächen
• Möglichst kurze Dauer der Immobilisation
• Wiederherstellung der korrekten Achse und Beinlänge ohne Rotationsfehler
• Nach operativer Versorgung: Mindestens Bewegungsstabilität bis hin zur kontrollierten Belastbarkeit

Konservative Therapie

• Indikation
  • Allgemeine oder lokale Kontraindikationen für eine Operation
  • Nicht dislozierte, stabile Tibia-, Fibula- oder Unterschenkelfrakturen ohne wesentliche Weichteilverletzungen
  • Zusätzlich bei Tibiakopffraktur: Höchstens minimal verschobene, stabile Frakturen ohne Gelenkstufe und ohne Begleitverletzungen von Bändern oder Menisken
• Durchführung
  • Ambulant, ggf. zu Beginn unter stationären Bedingungen
  • Ruhigstellung mit Gipsschiene oder gespaltenem Unterschenkelgips bis zum Abschwellen der betroffenen Extremität unter Thromboseprophylaxe (gleiche Verhaltensempfehlungen wie bei Ruhigstellung einer Sprunggelenksfraktur, siehe auch: Allgemeine therapeutische Maßnahmen bei Ruhigstellung des Sprunggelenks)
    • Thromboseprophylaxe
      • Niedermolekulare Heparine (NMH)
      • Bei Kontraindikationen: Unfraktionierte Heparine (UFH)
  • Dann Wechsel auf zirkulären Gips oder Gehgips unter Fortführung der Thromboseprophylaxe
  • Ausnahmsweise: Rein funktionelle Therapie bei isolierten Fibulafrakturen
    • Stützender Verband als Tapeverband oder elastischer Verband wie bspw. ein Zinkleimverband , ggf. mit Entlastung an Unterarmgehstützen ^[6]
    • Thromboseprophylaxe indiziert bei: Beweglichkeit des OSG <20°, Belastung <20 kg ^[7]
• Röntgenkontrollen zum Verlauf der knöchernen Heilung (z.B. in der 1., 3. und 6. Woche nach Trauma)
• Ruhigstellung und Physiotherapie: In Abhängigkeit von der Frakturart (siehe: Therapie der Tibiakopffraktur, Therapie der Tibiaschaftfraktur und Therapie der Pilon-tibiale-Fraktur)

Operative Therapie

• OP-Zeitpunkt: Bis zu 6 h nach Unfall oder ab dem 7. Tag

Indikationen für eine operative Therapie bei Unterschenkelfrakturen

• Notfallindikationen: Offene Fraktur, Gefäß-/Nervenverletzungen, drohendes oder manifestes Kompartmentsyndrom, schwerer Weichteilschaden
• Allgemeine Indikationen
  • Instabilität von Knie-/Sprunggelenk oder Fraktur
  • Relevanter Weichteilschaden
  • Bei Kombination mit Sprunggelenksfraktur
  • Pathologische Frakturen
• Indikation für eine Amputation: Irreversibel geschädigte Weichteile und/oder Knochen
  • Entscheidungshilfe: MESS (Mangled Extremity Severity Score)

OP-Vorbereitungen

• Stationäre Aufnahme
  • Präoperative Diagnostik
• Aufklärung: Allgemeine OP-Risiken + zusätzliche Risiken
  • Unmöglichkeit des primären Wundverschlusses → Vakuumverband, Folgeoperationen
  • Unzureichende Gelenkrekonstruktion mit konsekutiver, posttraumatischer Knie- bzw. Sprunggelenksarthrose
  • Persistierende Kniebandinstabilität
  • Spongiosaentnahme am Beckenkamm
  • Sekundäre Dislokation
  • Persistierende Rotation- oder Achsfehlstellung trotz Operation
• Präoperativ
  • Lagerung je nach Art der Versorgung und Fraktur (siehe: Therapie der Tibiakopffraktur, Therapie der Tibiaschaftfraktur und Therapie der Pilon-tibiale-Fraktur)
  • C-Bogen und röntgendurchlässiger Operationstisch
  • Antibiotikaprophylaxe bei geschlossenen Frakturen (entspricht aseptischem Knocheneingriff) und offener Fraktur ^[10]
    • Aseptischer Knocheneingriff und offene Frakturen 1. oder 2. Grades: Cefuroxim
    • Offene Fraktur 3. Grades: Ampicillin/Sulbactam
  • Individuelle Entscheidung bei gerinnungshemmender Medikation (siehe auch: Präoperatives Absetzen bzw. Pausieren von Medikamenten)

Durchführung der Operation

• Je nach Frakturart: Platten-/Schraubenosteosynthese, Marknagelung oder Fixateur externe
  • Bspw. geschlossene Reposition mit Marknagelung als Verfahren der Wahl bei Tibiaschaftfrakturen, durchführbar sogar bei offenen Tibiaschaftfrakturen Grad II (manchmal auch Grad IIIA) nach Gustilo/Anderson
• Versorgung von Begleitverletzungen
  • Vakuumverband bei nicht verschließbaren Weichteilen z.B. nach Wunddebridement
  • Faszienspaltung bei drohendem oder manifestem Kompartmentsyndrom
  • Gefäß- oder Nervennaht bei entsprechender Verletzung
  • Stabilitätsprüfung der benachbarten Gelenke nach Frakturversorgung und ggf. Versorgung mittels Bandnaht/-plastik oder Implantation einer Stellschraube
  • Platten-/Schraubenosteosynthese einer begleitenden Fibulafraktur
• Für die häufigsten Verfahren siehe: Therapie der Tibiakopffraktur, Therapie der Tibiaschaftfraktur und Therapie der Pilon-tibiale-Fraktur

Stationäre Nachbehandlung von Unterschenkelfrakturen

• Kontrollen von
  • pDMS und Weichteile
  • Wunde
  • Bei Fixateur externe: Pineintrittsstellen regelmäßig säubern und desinfizieren
  • Laborwerten (vor allem Entzündungsparameter, Elektrolyte und Blutzucker)
  • Kompartmentüberwachung (Siehe auch: Kompartmentsyndrom)
• Fadenentfernung: Nach ca. 2 Wochen
• Ruhigstellung bzw. Mobilisierung: Je nach Art der Fraktur und operativen Versorgung (siehe unten)
• Thromboseprophylaxe und Analgesie (siehe auch: Allgemeine therapeutische Maßnahmen bei Ruhigstellung des Sprunggelenks)
• Entlassungszeitpunkt: Je nach Wundverhältnissen und Mobilisationsgrad

Sowohl bei Indikationsstellung als auch bei Durchführung der Operation sollte beachtet werden, dass ein intakter Weichteilmantel wichtig für die Durchblutung des Knochens ist. Gute Weichteile = Gute Knochenheilung!

Konservative Therapie ^[11]

• Durchführung
  • Ruhigstellung: Oberschenkelgips (initial gespalten) oder Klettschiene
  • Physiotherapie
    • Passive Mobilisierung mittels CPM-Schiene nach Abklingen der akuten Schmerzen
    • Möglichst frühzeitige Mobilisation mit Abrollbelastung
    • Belastungssteigerung in Abhängigkeit der knöchernen Konsolidierung (sichtbar im Röntgen)
  • Gelenkpunktion: Nur bei sehr ausgeprägten Kniegelenksergüssen mit deutlicher Symptomatik (z.B. Schmerzen und Bewegungseinschränkung)

Operative Therapie ^[11][12]

• Lagerung für unten genannte Zugänge
  • Rückenlage, Beinplatte sollte auf Kniegelenksebene der betroffenen Seite mind. 60° abklappbar sein, ggf. Hochlagerung des betroffenen Beines oder Absenken des kontralateralen Beines, um die seitliche Durchleuchtung zu erleichtern
  • Blutsperre: Kann angelegt werden, sollte aber bei (drohendem) Kompartmentsyndrom oder kritischen Weichteilverhältnissen eher nicht angewendet werden.
• Zugänge: Anterolateral, anteromedial oder median , ggf. zusätzlich posteriorer Zugang
  • Durchführung der Inzision in ca. 30° Flexion zur besseren Darstellung der Orientierungspunkte: Patellarand, Fibulaköpfchen, medialer und lateraler Gelenkspalt, Tuberositas tibiae, Pes anserinus (medial) und einstrahlende Fasern des Tractus iliotibialis anterior (lateral)
• Häufige Verfahren
  • Schraubenosteosynthese bei einfacheren Frakturen
  • Implantation von Knochenersatzmaterial oder Spongiosa bei Impressionsfrakturen: Eröffnen der medialen bzw. lateralen Tibiakopfkortikalis und Hochstößeln der Impression unter Röntgenkontrolle , dann Auffüllen und Abstützung durch Knochenersatzmaterial oder Spongiosa
  • Plattenosteosynthese: L-Platte, T-Platte, anatomisch vorgeformte, winkelstabile Platte
    • Besondere Plattensysteme: Winkelstabile MIPPO (minimalinvasive, perkutane Plattenosteosynthese) oder LISS (Less Invasive Stabilisation System)
  • Fixateur externe (oder Hybridfixateur) bei Polytrauma, schlechten Weichteilverhältnissen: I.d.R. temporär, aber auch als definitive Frakturversorgung möglich
  • Je nach Begleitverletzungen Meniskusnaht oder Bandrekonstruktionen
• Spezifische Nachbehandlung (allgemeine Nachbehandlung siehe: Stationäre Nachbehandlung von Unterschenkelfrakturen)
  • I.d.R. 15–20 kg Teilbelastung für 6 Wochen, dann Belastungssteigerung in Abhängigkeit von der knöchernen Konsolidierung im Röntgen
  • Physiotherapie (Frühmobilisation und nach Möglichkeit Teilbelastung)
    • Passive Bewegungstherapie auf CPM-Schiene
    • Isometrisches Muskeltraining
    • Nach Rückgang der Schwellung: Gehtraining, aktive Bewegungstherapie, Lymphdrainage, dosierter Belastungsaufbau

Konservative Therapie

• Durchführung
  • Physiotherapie mit Anleitung zu isometrischem Muskeltraining und Zehenbewegungsübungen
  • Ruhigstellung
    • Initial gespaltener Oberschenkelgips oder Gipsschiene für ca. 10–14 Tage
    • Anschließend zirkulärer Oberschenkelgips
    • Bei ausreichender Konsolidierung (nach ca. 5 Wochen, sichtbar im Röntgen): Gehgipsverband oder Orthese mit Beginn der Belastung und Gehtraining

Operative Therapie ^[3][11]

• Lagerung und Zugangsart abhängig von der Versorgungsart

Häufige Verfahren

• Marknagel
  • Indikation: Geschlossene Reposition mit Marknagelung ist Goldstandard
  • Lagerung: Rückenlage → Zur Erleichterung des Nageleintritts Lagerung des Beines in 90° Flexion
  • Zugang: Bei gestrecktem Bein vom distalen Patellapol ausgehend ca. 5 cm lange Längsinzisur, dann mediane Spaltung des Lig. patellae (= transligamentärer Zugang) oder Zurseitehalten desselben (= paraligamentärer Zugang)
  • Verriegelungsart in Abhängigkeit von der AO-Klassifikation der Tibiaschaftfraktur
    • Statische Verriegelung: Keil- oder komplexe Frakturen (B+C)
    • Dynamische Verriegelung: Quer- oder Schrägfrakturen (A2+3)
    • Unverriegelt: Kurze Spiral-, Quer- oder Schrägfrakturen (A1-3)
• Plattenosteosynthese
  • Indikation: Alternative zu Marknagel; indiziert u.a. bei periprothetischen Frakturen, Frakturausläufern ins Gelenk oder bei unzureichenden Verriegelungsmöglichkeiten für den Marknagel
• Fixateur Externe
  • Indikation: Polytrauma, kritische Weichteile, Wundkontamination im Bereich des OP-Zugangs, offene Fraktur

Spezifische Nachbehandlung (allgemeine Nachbehandlung siehe: Stationäre Nachbehandlung von Unterschenkelfrakturen)

• Frühmobilisation und Belastung in Abhängigkeit von der Operation
  • Marknagel mit gutem Kontakt der Hauptfragmente: Sofortige aktive Bewegungsübungen mit schmerzadaptierter Belastung
  • Marknagel ohne Kontakt der Hauptfragmente und Plattenosteosynthese: Teilbelastung an Unterarmstützen für 6 Wochen

Konservative Therapie

• Durchführung
  • Gespaltener Oberschenkelgips bis zum Abschwellen der Weichteile
  • Anschließend Unterschenkel-Gehgips für 6 Wochen
  • Belastungssteigerung in Abhängigkeit von der Knochenheilung im Röntgen

Operative Therapie

• 4 Grundsätze für die operative Versorgung nach Rüedi (1973) bei Pilon-tibiale-Fraktur ^[11]
  • Fibula-Rekonstruktion (ggf. beim Ersteingriff)
  • Gelenkwiederaufbau
  • Spongiosaplastik
  • Mediale Abstützung

Häufige Verfahren

• Fixateur externe: Häufig aufgrund der Weichteilsituation notwendig!
  • Fixateur externe sollte das obere und untere Sprunggelenk mit einschließen
  • Möglichkeit der definitiven Versorgung mit bspw. Spongiosaplastik zum Ausfüllen größerer Defekte der Tibia nach Abheilen der Weichteile
  • In Ausnahmefällen Fixateur externe als definitive Versorgung → Tragedauer ca. 6–8 Wochen
  • Bei gleichzeitiger Fibulafraktur: Versorgung der Fibulafraktur im Ersteingriff mittels Plattenosteosynthese
• Plattenosteosynthese
  • Zugang: Anteromediale Inzision
• Schraubenosteosynthese oder K-Draht-Osteosynthese/Zuggurtungsosteosynthese
• Alternativ
  • Marknagelosteosynthese
  • Primäre Arthrodese

Werden mehrere Inzisionen für die Versorgung benötigt, sollte eine Hautbrücke von mind. 7 cm zwischen den beiden Inzisionen bestehen! Ansonsten ist die Blutversorgung der Haut gefährdet, was zu ausgedehnter Hautnekrose mit nachfolgender Lappenplastik führen kann.

Spezifische Nachbehandlung (allgemeine Nachbehandlung siehe: Stationäre Nachbehandlung von Unterschenkelfrakturen)

• Noch in Narkose Anlegen eines fixierenden Verbandes (Unterschenkelgips oder Vakuumschiene)
• Abrollbelastung bis max. 20 kg Teilbelastung an Unterarmgehstützen bis zur knöchernen Konsolidierung (ca. 12 Wochen)

• Siehe: Komplikationen nach Knochenbruch, Komplikationen nach Osteosynthese/Endoprothese
• Insbesondere
  • Nervus-peroneus-communis-Läsion (Steppergang)
  • Tiefe Beinvenenthrombose
  • Kompartmentsyndrom
  • Arthrose des Kniegelenks oder Sprunggelenks
  • Wundheilungsstörung und Weichteilnekrosen
  • Infektionen und Knochenheilungsstörung (Pseudarthrose)
  • Vor allem bei konservativer Therapie: Druckschäden durch Gips, Einsteifen benachbarter Gelenke, Atrophie von Knochen und Muskeln

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

• Röntgenkontrollen: Beispielschema (klinikinterne Standards beachten!)
  • Intraoperative Abschlussaufnahme
  • 2. und 6. postoperative Woche
  • Bei Beschwerden
  • Ggf. abschließendes Röntgen nach 12 Wochen
• Allgemeine physiotherapeutische Maßnahmen
  • Vor allem während des stationären Aufenthaltes: Atemtraining zur Pneumonieprophylaxe
  • 1. postoperativer Tag: Mobilisierung an Bettkante und ggf. erstes Aufstehen
  • 2. postoperativer Tag: Beginn mit den Gehübungen nach Rückgang der Schwellung
  • Bei starker Schwellung: Lymphdrainage (ggf. nur oberhalb des Kniegelenks)
  • Eigenständige Bewegungsübungen der angrenzenden Gelenke
• Reha-Maßnahmen : Fortsetzung der Physiotherapie mit Belastungssteigerung und Anleitung zum selbstständigen Üben
• Sport: I.d.R. frühestens nach 4 Monaten empfohlen (Sprung- und ausdauernde Laufsportarten nach frühestens 6 Monaten)
• Metallentfernung: Nach knöcherner Konsolidierung möglich (ab ca. 12–18 Monaten)
  • Marknägel: Entfernung frühestens nach 18 Monaten, ggf. lediglich die Verriegelungsbolzen bei lokalen Schmerzen entfernen

Epidemiologie und Ätiologie ^[13][14]

• Durchschnittsalter: 9 Jahre ^[14][15]
• Frakturform
  • 70% isolierte Tibiafraktur ^[16]
  • 30% Unterschenkelschaftfrakturen
  • Isolierte Fibulafrakturen selten
• Zu beachten: Bei Vorliegen einer Unterschenkel- bzw. Schienbeinfraktur besteht die Möglichkeit der Kindesmisshandlung als Ursache ^[15]
  • Kindesalter <1 Jahr: Ca. 50% aller Fälle
  • Kindesalter <3 Jahre: Ca. 5–15% aller Fälle

Pathophysiologie ^[13][14]

• Ligamentäre Verletzungen aufgrund des stabilen Bandapparates bei Kindern selten → geringere Gefahr für chronische Gelenkinstabilität

Klassifikationen

• Epiphysenfugenverletzung: Aitken, Salter
• LiLa- Klassifikation ^[17]
• AO-Klassifikation für kindliche Frakturen der langen Röhrenknochen

Vorgehen in der Notaufnahme

• Ersteinschätzung der Situation: Übergabe durch das Rettungspersonal
• Anamnese und körperliche Untersuchung
  • Notfallanamnese inkl. Fremdanamnese (Erziehungsberechtigte/Begleitpersonen) mit Schwerpunkt auf Unfallhergang
    • Arbeitsunfall bei Verletzungen in Bildungseinrichtungen (z.B. Schule) → Einleitung eines berufsgenossenschaftlichen Verfahrens analog zum Erwachsenen
  • Benachrichtigung der Erziehungsberechtigten (sofern nicht anwesend)
  • Kurzer Bodycheck zur Untersuchung auf Begleitverletzungen
  • Fokus auf Frakturzeichen, pDMS, auffällige Verhaltensänderungen und Schonhaltung
• Venöser Zugang und Blutentnahme in Abhängigkeit der klinischen Situation
• Schmerzadaptierte Analgesie: Z.B. mit Ibuprofen
  • Dosierung abhängig von Körpergewicht und Patientenalter → Siehe hierzu auch: Ibuprofen (pädiatrisch)
• Monitoring bei Bedarf (bspw. nach Opioidgabe): Pulsoxymetrie, Blutdruck und EKG
• Bildgebung: Konventionelle Röntgendiagnostik analog zum Erwachsenen
  • Unterschenkel in zwei Ebenen (a.p. und seitlich) inkl. Knie- und Sprunggelenk
  • Verzicht der zweiten Ebene bei Bedarf
• Weitere (therapeutische) Maßnahmen
  • Gipsanlage je nach Frakturart bei unklarer oder fehlender OP-Indikation
  • Sterile Verbandanlage bei offenen Wunden
  • Bei offener Fraktur
    • Antibiotikaprophylaxe
      • Wahl des Präparates abhängig von klinikinternen Standards, z.B. Cefuroxim → Siehe auch: Cefuroxim (pädiatrisch)
    • Tetanusschutz: Je nach Impfstatus auffrischen, siehe: Impfschema bei Verletzungen
  • Frühzeitige Verständigung des OP-Teams bei notfallmäßiger Primärversorgung

Je nach Patientenalter und Frakturart ergeben sich unterschiedliche Toleranzgrenzen bzgl. Frakturfehlstellung, Rotationsfehler und Frakturversatz, die hier nicht im Detail aufgeführt werden.

• Generell: Je jünger das Kind, desto
  • Höher ist die Wahrscheinlichkeit für Wachstumsstörungen
  • Höher ist die Chance für Spontankorrekturen
  • Großzügiger ist die Indikationsstellung für eine konservative Therapie
• Beispiel: Grobeinschätzung der Toleranzgrenzen bei Schaftfrakturen des Unterschenkels ^[16]
  • Varus-Fehlstellung bis zu 5°
  • Ante-/Rekurvation bis zu 10°
  • Keine Rotationsfehlstellung
  • Keine Valgusfehlstellung

Konservative Therapie

• Indikation: Frakturen innerhalb der Toleranzgrenzen ohne Rotationsfehler
  • Bei Gelenkbeteiligung (Salter III und IV): Dehiszenz der Gelenkfläche ≤2 mm
• Durchführung
  • Geschlossene Reposition bei Frakturen außerhalb der Toleranzgrenzen
    • Wichtig: Nach geschlossener Reposition sollte nach Gipsanlage immer eine röntgenologische Stellungskontrolle erfolgen!
  • Ruhigstellung für 4–6 Wochen, primär gespalten (bei Adoleszenten Ruhigstellung für 6 Wochen)
    • Proximale Fraktur: Oberschenkelgips mit gestrecktem Kniegelenk und 90° Flexion im oberen Sprunggelenk
    • Diaphysäre Fraktur: Oberschenkelgips mit 15–20° Flexion im Kniegelenk und 90° Flexion im oberen Sprunggelenk
    • Distale Fraktur: Unterschenkelgips mit 90° Flexion im oberen Sprunggelenk
  • Ggf. Gipskeilung z.B. am 8. Tag nach Anlage des Gipsverbandes nach vorheriger Röntgenkontrolle
  • Abrollbelastung nach 2 Wochen bei guter Compliance möglich, ansonsten komplette Entlastung an Unterarmstützen

Operative Therapie

• Indikation
  • Frakturen außerhalb der Toleranzgrenzen
  • Bei Gelenkbeteiligung (Salter III und IV): Ab einer Dehiszenz der Gelenkfläche >2 mm
  • Beinverkürzung
  • Instabile Frakturen
  • Repositionshindernis
  • Allgemeine OP-Indikationen analog zum erwachsenen Patienten
• Durchführung
  • Proximale Tibiafraktur: Möglichst geschlossene Reposition und Fixation mit Fixateur externe
    • Alternative: Plattenosteosynthese
  • Tibia-/Unterschenkelschaftfraktur: Reposition und Fixation mit Fixateur externe (v.a. bei offenen Frakturen, Kompartmentsyndrom und Mehrfragmentfrakturen empfohlen)
    • Alternative: ESIN
  • Distale Tibiafraktur: Perkutane K-Draht-Spickung mit postoperativer Anlage eines fixierenden Unterschenkelverbandes für 4 Wochen
    • Alternative: Schraubenosteosynthese
• Nachbehandlung: I.d.R. für 4 Wochen Abrollbelastung mit Sohlenkontakt, dann zügiger Belastungsaufbau in Abhängigkeit der Schmerzen

Komplikationen

• Allgemein: Analog zum Erwachsenen
• Insbesondere:
  • Sekundäre Dislokationen
  • Wachstumsstörungen
  • Kompartmentsyndrom: Insb. in der Pubertät ^[18]

Nachsorge

• Thromboseprophylaxe: Nur Jugendliche (ab Tanner-Stadium II), dann Prophylaxemaßnahmen analog zum Erwachsenen
• Röntgenkontrollen: Z.B. am 8. Tag bei geplanter Gipskeilung, postoperative Röntgenkontrolle, Konsolidierungskontrolle nach ca. 4–6 Wochen nach Trauma bzw. OP und bei Beschwerden
• Weitere Kontrollen: Ggf. halbjährliche bis jährliche Kontrollen der Beinlänge und -achse im Verlauf
• Sport: Uneingeschränkt nach ca. einem Monat nach gesicherter Konsolidierung im Röntgen
• Richtwerte für die Metallentfernung ^[13][14]
  • Fixateur externe nach 8 Wochen
  • Plattenosteosynthese nach 4–6 Monaten
  • ESIN nach 3–4 Monaten
  • K-Drähte nach 4 Wochen
  • Schraubenosteosynthese nach 6 Wochen

Toddler's Fraktur ^[14][15]

• Definition: Distale Tibiaschaftfraktur bei Kleinkindern, die nicht immer mit sicherem Trauma einhergeht
• Diagnostik erschwert
  • Klinisch auffälliges Verhalten aufgrund von Schmerzen
  • Röntgen
    • Frakturspalt häufig als Fissur im distalen Drittel der Tibia zu sehen
    • Falls initiales Röntgen unauffällig: Verlaufsröntgen nach ca. 10–14 Tagen → Indirekter Nachweis der Fraktur bei vermehrter Kallusbildung
• Therapie immer konservativ: Oberschenkelgips für 4 Wochen ^[14][19]

Apophysenausriss

• Definition: Ausriss der Tuberositas tibiae
  • Dislokation: Ab einer Lücke von <5 mm
• Epidemiologie: Häufig jugendliches Alter → I.d.R. keine posttraumatischen Wachstumsstörungen
• Symptome und Klinik
  • Lokalisiertes Hämatom über der Tuberositas tibiae
  • Unfähigkeit, das gestreckte Bein zu heben
• Konventionelle Röntgendiagnostik: Knie in 2 Ebenen (a.p. und seitlich)
  • Befund
    • Häufig mit Dislokation
    • Ggf. auch schlecht sichtbar
    • Aufgrund des Muskelzuges an der Tuberositas sind dislozierte Frakturen sehr häufig
• Therapie
  • Dislozierte Frakturen: I.d.R. operativ (z.B. mittels distoventraler-proximodorsaler Zugschraube)
  • Undislozierte Frakturen: I.d.R. konservativ mittels Oberschenkeltutor

Eminentiaausriss

• Epidemiologie
  • Hauptsächlich Ausrisse des vorderen Kreuzbandes
  • Häufigste Epiphysenfraktur
• Diagnostik
  • Klinische Untersuchung
    • Kniegelenksschmerzen mit Hämarthros
    • Untersuchung der Kreuzbänder (v.a. Schubladen-Tests, Pivot-Shift-Test und Lachman-Test)
    • Ggf. Streckhemmung bei begleitender Meniskusläsion
  • Konventionelles Röntgen: Kniegelenk seitlich
  • 3D-Bildgebung mittels CT oder MRT: Bei Bedarf
• Therapie: I.d.R. konservativ
  • Immobilisierung des Kniegelenks (z.B. durch Knieorthese)
  • Schmerzadaptierte Analgesie: Z.B. mit Ibuprofen → Siehe hierzu: Ibuprofen (pädiatrisch)

Die klinische Testung der Kreuzbänder ist bei Kindern aufgrund der laxeren Bandführung häufig schwierig und deswegen nur bedingt aussagekräftig!

• S82.-: Fraktur des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes
  • Inklusive: Knöchel
  • Exklusive: Fraktur des Fußes, ausgenommen oberes Sprunggelenk (S92.‑)
  • S82.0: Fraktur der Patella
    • Kniescheibe
  • S82.1-: Fraktur des proximalen Endes der Tibia
    • Condylus lateralis tibiae oder Condylus medialis tibiae
    • Proximales Ende der Tibia
    • Tibiakopf
    • Tibiaplateau
    • Tuberositas tibiae
  • S82.11: Mit Fraktur der Fibula (jeder Teil)
  • S82.18: Sonstige
  • Proximales Ende der Tibia, isoliert
  • Proximales Ende der Tibia o.n.A.
  • S82.2-: Fraktur des Tibiaschaftes
    • S82.21: Mit Fraktur der Fibula (jeder Teil)
    • S82.28: Sonstige
      • Tibia o.n.A.
      • Tibiaschaft, isoliert
      • Tibiaschaft o.n.A.
  • S82.3-: Distale Fraktur der Tibia
    • Exklusive: Innenknöchel (S82.5)
    • S82.31: Mit Fraktur der Fibula (jeder Teil)
    • S82.38: Sonstige
      • Distale Tibiafraktur, isoliert
      • Distale Tibiafraktur o.n.A.
  • S82.4-: Fraktur der Fibula, isoliert
    • Exklusive: Außenknöchel (S82.6), Distale Fibula (S82.6), Fraktur der Fibula mit Fraktur der Tibia, jeder Teil (S82.11, S82.21, S82.31)
    • S82.40: Teil nicht näher bezeichnet
    • S82.41: Proximales Ende
      • Kollum
      • Kopf
    • S82.42: Schaft
    • S82.49: Multipel
  • S82.5: Fraktur des Innenknöchels
    • Tibia, mit Beteiligung des:
      • Knöchels
      • oberen Sprunggelenkes
  • S82.6: Fraktur des Außenknöchels
    • Fibula, mit Beteiligung des:
      • Knöchels
      • oberen Sprunggelenkes
  • S82.7: Multiple Frakturen des Unterschenkels
    • Exklusive: Fraktur der Tibia und der Fibula, kombiniert: distales Ende (S82.31), proximales Ende (S82.11), Schäfte (S82.21)
  • S82.8-: Frakturen sonstiger Teile des Unterschenkels
    • S82.81: Bimalleolarfraktur
    • S82.82: Trimalleolarfraktur
    • S82.88: Frakturen sonstiger Teile des Unterschenkels
      • Knöchel o.n.A.
      • Malleolus o.n.A.
  • S82.9: Fraktur des Unterschenkels, Teil nicht näher bezeichnet

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2023, DIMDI.