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Frakturen des Unterschenkels

Letzte Aktualisierung: 14.3.2023

Abstracttoggle arrow icon

Der Unterschenkel kann bei Gewalteinwirkung proximal (Tibiakopffraktur), im Schaftbereich oder distal brechen. Definitionsgemäß handelt es sich dabei erst um eine Unterschenkelfraktur, wenn sowohl Tibia als auch Fibula frakturiert sind. Da der Unterschenkel distal den geringsten Umfang und damit auch die geringste Stabilität hat, ist dort die Unterschenkelfraktur am häufigsten lokalisiert. [1]

Ist lediglich die Tibia oder die Fibula gebrochen, wird dies als Schien- bzw. Wadenbeinfraktur bezeichnet. Da die Hauptlast des Körpers durch das Schienbein getragen wird, orientiert sich die Therapie der Unterschenkelfraktur stark an der Therapie der Schienbeinfraktur und ist dieser weitestgehend ähnlich. Eine isolierte Fibulafraktur ohne Beteiligung des Sprunggelenkes ist sehr selten und aufgrund der geringeren Schwere und Komplexität klar von der Sprunggelenksfraktur abzugrenzen.

Zu beachten ist insb. der schmale Weichteilmantel, der im Bereich des Unterschenkels das Risiko für offene Frakturen, Kompartmentsyndrome und Wundinfekte erhöht. Während stabile Frakturen konservativ oder gar funktionell behandelt werden können, kommen bei komplexeren Brüchen verschiedene Osteosyntheseverfahren (z.B. Marknagelung, Plattenosteosynthese) zum Einsatz.

Definitiontoggle arrow icon

  • Unterschenkelfraktur = Kombinierte Fraktur von Tibia und Fibula
  • Schienbeinfraktur = Isolierte Tibiafraktur
    • Tibiakopffraktur mit Beteiligung des Kniegelenks
      • Unterteilung in uni- und bikondylär: lateral > bikondylär > medial (Häufigkeit in absteigender Reihenfolge)
    • Tibiaschaftfraktur
    • Pilon-tibiale-Fraktur mit Beteiligung des oberen Sprunggelenks
  • Wadenbeinfraktur = Isolierte Fibulafraktur

Ätiologietoggle arrow icon

Klassifikationtoggle arrow icon

Im deutschsprachigen Raum wird als Klassifikation für Frakturen der Tibia am häufigsten die AO-Klassifikation verwendet.

AO-Klassifikation der proximalen Tibiafraktur (Regio 41) - Stand 2018 [5]

AO-Klassifikation der proximalen Tibiafraktur (Regio 41)
Frakturtyp Komplexität
A - Extraartikuläre Fraktur
B - Partielle Gelenkfraktur
  • B1: Reiner Spaltbruch, ggf. mit Fragmentdepression
  • B2: Impressionsfraktur
  • B3: Kombination aus Spalt- und Impressionsfraktur
C - Vollständige Gelenkfraktur

AO-Klassifikation der Tibiaschaftfraktur (Regio 42) - Stand 2018 [5]

AO-Klassifikation der Tibiaschaftfraktur (Regio 42)
Frakturtyp Komplexität
A - Einfache Fraktur*
  • A1: Spiralförmig
  • A2: Schräg
  • A3: Quer
B - Keilfraktur*
  • B1: –
  • B2: Intakter Keil
  • B3: Fragmentierter Keil
C - Mehrfragmentäre Fraktur**
  • C1: –
  • C2: Etagenförmig mit intaktem Zwischensegment
  • C3: Mehrfragmentäres Zwischensegment

Legende

  • * Spezifizierung der Lokalisation bei A und B in proximales (a), mittleres (b) und distales (c) Drittel
  • ** Spezifizierung der Lokalisation bei C in (i) diaphysär mit proximaler Metaphyse, (j) rein diaphysär, (k) diaphysär mit distaler Metaphyse

AO-Klassifikation der distalen Tibiafraktur (Regio 43) - Stand 2018 [5]

AO-Klassifikation der distalen Tibiafraktur (Regio 43)
Frakturtyp Komplexität
A - Extraartikuläre Fraktur
B - Partiell-artikuläre Fraktur
  • B1: Reine Spaltfraktur
  • B2: Spaltfraktur mit Impression
  • B3: Mehrfragmentäre Impressionsfraktur
C - Artikuläre Fraktur

Pathophysiologietoggle arrow icon

Symptome/Kliniktoggle arrow icon

  • Allgemeine Frakturzeichen
  • Krankheitsspezifische Besonderheiten
    • Häufig ausgedehnter Weichteilschaden bis hin zur offenen Fraktur
    • Steh- und Gehunfähigkeit

Präklinisches Managementtoggle arrow icon

Vorgehen in der Notaufnahmetoggle arrow icon

Innerhalb der ersten 24 h nach Trauma sollte auf Zeichen für ein Kompartmentsyndrom geachtet werden! Klinische Kontrollen sollten während dieses Zeitraumes alle 3 h erfolgen.

Diagnostiktoggle arrow icon

Anamnese und klinische Untersuchung

  • Notfallanamnese (z.B. nach dem SAMPLE-Schema) mit Fokus auf Unfallhergang, ggf. BG-liche Aufnahme
  • Prüfung peripherer Durchblutung, Motorik, Sensibilität
  • Kniegelenksuntersuchung vor allem bei proximaler Tibia-/Unterschenkelfraktur
    • Varus-/Valgusstress: Vermehrte Aufklappbarkeit von >10° ist Zeichen für eine Knieinstabilität
    • Kniegelenkserguss: Zeichen für eine Gelenkbeteiligung

Standard-Bildgebung

Weiterführende Diagnostik

Therapietoggle arrow icon

Ziele der Therapie

  • Schmerzarmut
  • Kongruenz von Gelenkflächen
  • Möglichst kurze Dauer der Immobilisation
  • Wiederherstellung der korrekten Achse und Beinlänge ohne Rotationsfehler
  • Nach operativer Versorgung: Mindestens Bewegungsstabilität bis hin zur kontrollierten Belastbarkeit

Konservative Therapie

Operative Therapie

  • OP-Zeitpunkt: Bis zu 6 h nach Unfall oder ab dem 7. Tag

Indikationen für eine operative Therapie bei Unterschenkelfrakturen

MESS (=Mangled Extremity Severity Score) [8][9]
Traumaenergie (Velocity) Niedrig 1
Mittel 2
Hoch 3
Sehr hoch 4

Ischämie der Extremität

(Punktwert der Ischämie verdoppelt sich bei Ischämiezeit >6 h)

Puls vermindert, Rekapillarisierungszeit normal 1
Pulslos, Rekapillarisierungszeit verlängert, Parästhesien 2
Keine Durchblutung (Extremität kalt, taub, gelähmt) 3
Schock Systolischer Blutdruck >90 mmHg 0
Transiente Hypotension 1
Persistierende Hypotension 2
Alter <30 Jahre 0
30–50 Jahre 1
>50 Jahre 2

Merkhilfe VISAVelocity, Ischaemia, Shock, Age

Maximale Punktzahl 14; Amputation zu erwägen ab Punktzahl >7

OP-Vorbereitungen

Durchführung der Operation

Stationäre Nachbehandlung von Unterschenkelfrakturen

Sowohl bei Indikationsstellung als auch bei Durchführung der Operation sollte beachtet werden, dass ein intakter Weichteilmantel wichtig für die Durchblutung des Knochens ist. Gute Weichteile = Gute Knochenheilung!

Therapieverfahren der Tibiakopffrakturtoggle arrow icon

Konservative Therapie [11]

  • Durchführung
    • Ruhigstellung: Oberschenkelgips (initial gespalten) oder Klettschiene
    • Physiotherapie
    • Gelenkpunktion: Nur bei sehr ausgeprägten Kniegelenksergüssen mit deutlicher Symptomatik (z.B. Schmerzen und Bewegungseinschränkung)

Operative Therapie [11][12]

  • Lagerung für unten genannte Zugänge
    • Rückenlage, Beinplatte sollte auf Kniegelenksebene der betroffenen Seite mind. 60° abklappbar sein, ggf. Hochlagerung des betroffenen Beines oder Absenken des kontralateralen Beines, um die seitliche Durchleuchtung zu erleichtern
    • Blutsperre: Kann angelegt werden, sollte aber bei (drohendem) Kompartmentsyndrom oder kritischen Weichteilverhältnissen eher nicht angewendet werden.
  • Zugänge: Anterolateral, anteromedial oder median , ggf. zusätzlich posteriorer Zugang
  • Häufige Verfahren
    • Schraubenosteosynthese bei einfacheren Frakturen
    • Implantation von Knochenersatzmaterial oder Spongiosa bei Impressionsfrakturen: Eröffnen der medialen bzw. lateralen Tibiakopfkortikalis und Hochstößeln der Impression unter Röntgenkontrolle , dann Auffüllen und Abstützung durch Knochenersatzmaterial oder Spongiosa
    • Plattenosteosynthese: L-Platte, T-Platte, anatomisch vorgeformte, winkelstabile Platte
      • Besondere Plattensysteme: Winkelstabile MIPPO (minimalinvasive, perkutane Plattenosteosynthese) oder LISS (Less Invasive Stabilisation System)
    • Fixateur externe (oder Hybridfixateur) bei Polytrauma, schlechten Weichteilverhältnissen: I.d.R. temporär, aber auch als definitive Frakturversorgung möglich
    • Je nach Begleitverletzungen Meniskusnaht oder Bandrekonstruktionen
  • Spezifische Nachbehandlung (allgemeine Nachbehandlung siehe: Stationäre Nachbehandlung von Unterschenkelfrakturen)
    • I.d.R. 15–20 kg Teilbelastung für 6 Wochen, dann Belastungssteigerung in Abhängigkeit von der knöchernen Konsolidierung im Röntgen
    • Physiotherapie (Frühmobilisation und nach Möglichkeit Teilbelastung)
      • Passive Bewegungstherapie auf CPM-Schiene
      • Isometrisches Muskeltraining
      • Nach Rückgang der Schwellung: Gehtraining, aktive Bewegungstherapie, Lymphdrainage, dosierter Belastungsaufbau

Therapieverfahren der Tibiaschaftfrakturtoggle arrow icon

Konservative Therapie

Operative Therapie [3][11]

  • Lagerung und Zugangsart abhängig von der Versorgungsart

Häufige Verfahren

  • Marknagel
  • Plattenosteosynthese
    • Indikation: Alternative zu Marknagel; indiziert u.a. bei periprothetischen Frakturen, Frakturausläufern ins Gelenk oder bei unzureichenden Verriegelungsmöglichkeiten für den Marknagel
  • Fixateur Externe
    • Indikation: Polytrauma, kritische Weichteile, Wundkontamination im Bereich des OP-Zugangs, offene Fraktur

Spezifische Nachbehandlung (allgemeine Nachbehandlung siehe: Stationäre Nachbehandlung von Unterschenkelfrakturen)

  • Frühmobilisation und Belastung in Abhängigkeit von der Operation
    • Marknagel mit gutem Kontakt der Hauptfragmente: Sofortige aktive Bewegungsübungen mit schmerzadaptierter Belastung
    • Marknagel ohne Kontakt der Hauptfragmente und Plattenosteosynthese: Teilbelastung an Unterarmstützen für 6 Wochen

Therapieverfahren der Pilon-tibiale-Frakturtoggle arrow icon

Konservative Therapie

Operative Therapie

Häufige Verfahren

Werden mehrere Inzisionen für die Versorgung benötigt, sollte eine Hautbrücke von mind. 7 cm zwischen den beiden Inzisionen bestehen! Ansonsten ist die Blutversorgung der Haut gefährdet, was zu ausgedehnter Hautnekrose mit nachfolgender Lappenplastik führen kann.

Spezifische Nachbehandlung (allgemeine Nachbehandlung siehe: Stationäre Nachbehandlung von Unterschenkelfrakturen)

Komplikationentoggle arrow icon

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Nachsorgetoggle arrow icon

  • Röntgenkontrollen: Beispielschema (klinikinterne Standards beachten!)
    • Intraoperative Abschlussaufnahme
    • 2. und 6. postoperative Woche
    • Bei Beschwerden
    • Ggf. abschließendes Röntgen nach 12 Wochen
  • Allgemeine physiotherapeutische Maßnahmen
    • Vor allem während des stationären Aufenthaltes: Atemtraining zur Pneumonieprophylaxe
    • 1. postoperativer Tag: Mobilisierung an Bettkante und ggf. erstes Aufstehen
    • 2. postoperativer Tag: Beginn mit den Gehübungen nach Rückgang der Schwellung
    • Bei starker Schwellung: Lymphdrainage (ggf. nur oberhalb des Kniegelenks)
    • Eigenständige Bewegungsübungen der angrenzenden Gelenke
  • Reha-Maßnahmen : Fortsetzung der Physiotherapie mit Belastungssteigerung und Anleitung zum selbstständigen Üben
  • Sport: I.d.R. frühestens nach 4 Monaten empfohlen (Sprung- und ausdauernde Laufsportarten nach frühestens 6 Monaten)
  • Metallentfernung: Nach knöcherner Konsolidierung möglich (ab ca. 12–18 Monaten)
    • Marknägel: Entfernung frühestens nach 18 Monaten, ggf. lediglich die Verriegelungsbolzen bei lokalen Schmerzen entfernen

Kindliche Frakturen des Unterschenkelstoggle arrow icon

Epidemiologie und Ätiologie [13][14]

Pathophysiologie [13][14]

  • Ligamentäre Verletzungen aufgrund des stabilen Bandapparates bei Kindern selten → geringere Gefahr für chronische Gelenkinstabilität

Klassifikationen

Vorgehen in der Notaufnahmetoggle arrow icon

Vorgehen in der Notaufnahme

  • Ersteinschätzung der Situation: Übergabe durch das Rettungspersonal
  • Anamnese und körperliche Untersuchung
    • Notfallanamnese inkl. Fremdanamnese (Erziehungsberechtigte/Begleitpersonen) mit Schwerpunkt auf Unfallhergang
      • Arbeitsunfall bei Verletzungen in Bildungseinrichtungen (z.B. Schule) → Einleitung eines berufsgenossenschaftlichen Verfahrens analog zum Erwachsenen
    • Benachrichtigung der Erziehungsberechtigten (sofern nicht anwesend)
    • Kurzer Bodycheck zur Untersuchung auf Begleitverletzungen
    • Fokus auf Frakturzeichen, pDMS, auffällige Verhaltensänderungen und Schonhaltung
  • Venöser Zugang und Blutentnahme in Abhängigkeit der klinischen Situation
  • Schmerzadaptierte Analgesie: Z.B. mit Ibuprofen
  • Monitoring bei Bedarf (bspw. nach Opioidgabe): Pulsoxymetrie, Blutdruck und EKG
  • Bildgebung: Konventionelle Röntgendiagnostik analog zum Erwachsenen
  • Weitere (therapeutische) Maßnahmen
    • Gipsanlage je nach Frakturart bei unklarer oder fehlender OP-Indikation
    • Sterile Verbandanlage bei offenen Wunden
    • Bei offener Fraktur
    • Frühzeitige Verständigung des OP-Teams bei notfallmäßiger Primärversorgung

Therapie und Nachsorgetoggle arrow icon

Je nach Patientenalter und Frakturart ergeben sich unterschiedliche Toleranzgrenzen bzgl. Frakturfehlstellung, Rotationsfehler und Frakturversatz, die hier nicht im Detail aufgeführt werden.

  • Generell: Je jünger das Kind, desto
    • Höher ist die Wahrscheinlichkeit für Wachstumsstörungen
    • Höher ist die Chance für Spontankorrekturen
    • Großzügiger ist die Indikationsstellung für eine konservative Therapie
  • Beispiel: Grobeinschätzung der Toleranzgrenzen bei Schaftfrakturen des Unterschenkels [16]
    • Varus-Fehlstellung bis zu 5°
    • Ante-/Rekurvation bis zu 10°
    • Keine Rotationsfehlstellung
    • Keine Valgusfehlstellung

Konservative Therapie

Operative Therapie

Komplikationen

Nachsorge

  • Thromboseprophylaxe: Nur Jugendliche (ab Tanner-Stadium II), dann Prophylaxemaßnahmen analog zum Erwachsenen
  • Röntgenkontrollen: Z.B. am 8. Tag bei geplanter Gipskeilung, postoperative Röntgenkontrolle, Konsolidierungskontrolle nach ca. 4–6 Wochen nach Trauma bzw. OP und bei Beschwerden
  • Weitere Kontrollen: Ggf. halbjährliche bis jährliche Kontrollen der Beinlänge und -achse im Verlauf
  • Sport: Uneingeschränkt nach ca. einem Monat nach gesicherter Konsolidierung im Röntgen
  • Richtwerte für die Metallentfernung [13][14]

Sonderformentoggle arrow icon

Toddler's Fraktur [14][15]

  • Definition: Distale Tibiaschaftfraktur bei Kleinkindern, die nicht immer mit sicherem Trauma einhergeht
  • Diagnostik erschwert
    • Klinisch auffälliges Verhalten aufgrund von Schmerzen
    • Röntgen
      • Frakturspalt häufig als Fissur im distalen Drittel der Tibia zu sehen
      • Falls initiales Röntgen unauffällig: Verlaufsröntgen nach ca. 10–14 Tagen → Indirekter Nachweis der Fraktur bei vermehrter Kallusbildung
  • Therapie immer konservativ: Oberschenkelgips für 4 Wochen [14][19]

Apophysenausriss

  • Definition: Ausriss der Tuberositas tibiae
  • Epidemiologie: Häufig jugendliches Alter → I.d.R. keine posttraumatischen Wachstumsstörungen
  • Symptome und Klinik
  • Konventionelle Röntgendiagnostik: Knie in 2 Ebenen (a.p. und seitlich)
    • Befund
      • Häufig mit Dislokation
      • Ggf. auch schlecht sichtbar
      • Aufgrund des Muskelzuges an der Tuberositas sind dislozierte Frakturen sehr häufig
  • Therapie

Eminentiaausriss

Die klinische Testung der Kreuzbänder ist bei Kindern aufgrund der laxeren Bandführung häufig schwierig und deswegen nur bedingt aussagekräftig!

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2023toggle arrow icon

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2023, DIMDI.

Quellentoggle arrow icon

  1. Unterschenkelschaftfraktur (= Unterschenkelbruch).. Abgerufen am: 26. Februar 2018.
  2. Kellam et al.:Fracture and Dislocation Classification Compendium - 2018In: Journal of Orthopaedic Trauma. Band: 32, 2018, doi: 10.1097/bot.0000000000001063 . | Open in Read by QxMD.
  3. Müller: Chirurgie (2014/15). 11. Auflage Medizinische Verlags- und Informationsdienste 2011, ISBN: 3-929-85110-5.
  4. S3-Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE).Stand: 15. Oktober 2015. Abgerufen am: 6. November 2017.
  5. Mangled Extremity Severity Score.. Abgerufen am: 6. März 2018.
  6. Mangled Extremity Severity Score (MESS).. Abgerufen am: 6. März 2018.
  7. Kleber, Trampuz:Antibiotikaprophylaxe in der Orthopädie und Unfallchirurgie – was, wann und wie lange applizieren?In: OP-JOURNAL. Band: 30, Nummer: 01, 2014, doi: 10.1055/s-0034-1368332 . | Open in Read by QxMD p. 8-10.
  8. Tibial Plateau Fractures.. Abgerufen am: 26. Februar 2018.
  9. S1-Leitlinie Unterschenkelschaftfraktur.Stand: 4. August 2017. Abgerufen am: 14. Februar 2018.
  10. Tibial Plafond Fractures.. Abgerufen am: 26. Februar 2018.
  11. Müller-Mai, Ekkernkamp: Frakturen auf einen Blick. Springer 2015, ISBN: 978-3-642-27428-2.
  12. Kohn, Pohlemann: Operationsatlas für die orthopädisch-unfallchirurgische Weiterbildung. Springer 2013, ISBN: 978-3-642-38420-2.
  13. S1-Leitlinie Frakturen des distalen Unterschenkels im Kindesalter.Stand: 17. Oktober 2017. Abgerufen am: 14. Februar 2018.
  14. Marzi: Kindertraumatologie. Springer-Verlag 2010, ISBN: 978-3-642-00990-7.
  15. S1-Leitlinie Tibia- und Unterschenkelschaftfraktur im Kindesalter.Stand: 1. Februar 2015. Abgerufen am: 15. Februar 2018.
  16. von Laer: Pediatric Fractures and Dislocations. Thieme 2004, ISBN: 978-1-588-90260-3.
  17. Schneidmüller et al.:Development and validation of a paediatric long-bone fracture classification. A prospective multicentre study in 13 European paediatric trauma centres.In: BMC musculoskeletal disorders. Band: 12, 2011, doi: 10.1186/1471-2474-12-89 . | Open in Read by QxMD p. 89.
  18. Court-Brown et al.:Intramedullary nailing of tibial diaphyseal fractures in adolescents with open physes.In: Injury. Band: 34, Nummer: 10, 2003, p. 781-5.
  19. Von Laer et al.: Frakturen und Luxationen im Wachstumsalter. 7. Auflage Thieme 2020, ISBN: 978-3-132-41756-4.
  20. Breusch et al.: Klinikleitfaden Orthopädie Unfallchirurgie. Urban & Fischer Verlag/Elsevier GmbH 2013, ISBN: 3-437-22473-5.
  21. Hahn, Thies:Pilon-tibiale-FrakturenIn: Der Unfallchirurg. Band: 105, Nummer: 12, 2002, doi: 10.1007/s00113-002-0538-9 . | Open in Read by QxMD p. 1115-1132.

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