Patientenvorstellung
Der 31-jährige Herr Klose stellt sich in deinem Rettungsstellendienst mit seit wenigen Tagen bestehenden, progredienten Schmerzen im Analbereich vor. Da der Stuhlgang schmerzhaft sei, nehme er fast keine feste Nahrung mehr zu sich, außerdem sei das Sitzen zunehmend unangenehm. Diese Form von Beschwerden seien ihm neu. Ansonsten fühle er sich körperlich fit, schließlich sei er ja auch ein junger, sportlicher Mann. Voroperationen und Grunderkrankungen werden verneint. Den Hausarzt habe er nicht aufgesucht, da die Praxis am Mittwochnachmittag geschlossen sei. Inzwischen sei der Leidensdruck jedoch so groß geworden, dass er nicht mehr bis zum Folgetag abwarten wollte.
Nenne mindestens drei Differenzialdiagnosen perianaler Schmerzen
Nenne mind. 3 typische Risikofaktoren für Hämorrhoiden!
Analkanalkarzinome sind eher selten. Welcher Hauptrisikofaktor fällt dir dazu ein?
Fortsetzung Fallbericht
Da der Patient einige Zeit in der Rettungsstelle hat warten müssen, liegen inzwischen die vom Pflegepersonal angeforderten Laborwerte vor inkl. des kleinen Blutbildes, CRP und der Gerinnung. Bis auf eine geringfügige Leukozytose von 10.500/μL zeigen sich keine Auffälligkeiten. Die aurikulär gemessene Körpertemperatur beträgt 36,9 °C, die rektale 37,1 °C. Nachdem du den Patienten noch weiter befragt hast und weißt, dass sich der Stuhlgang bis auf die Schmerzsymptomatik nicht verändert habe und dieser regelmäßig, von nicht zu harter Konsistenz und ohne Blutauflagerung sei, willst du zur körperlichen Untersuchung übergehen.
Wie gehst du normalerweise bei der Untersuchung des Analbereiches vor?
- Inspektion des Anus (idealerweise in Seitenlage mit angewinkelten Knien oder in Steinschnittlage )
- Digital-rektale Untersuchung (DRU): Mit dem Zeigefinger und Gleitmittel unter Umfahrung der gesamten Zirkumferenz
In welchen Fällen kannst du auf die digital-rektale Untersuchung verzichten, die sonst zur Erhebung jedes körperlichen Status dazugehört?
Fortsetzung Fallbericht
Herr Klose steht der körperlichen Untersuchung ängstlich gegenüber und bittet dich, behutsam vorzugehen. Er teilt mit, dass das rektale Fiebermessen sehr unangenehm gewesen sei. Bei der Inspektion siehst du eine bei 6–7 Uhr in Steinschnittlage afternahe deutlich gerötete, leicht erhabene und überwärmte Schwellung. Als du diese nur leicht berührst, zuckt der Patient schmerzbedingt zusammen. Du entscheidest dich gegen die Durchführung der digital-rektalen Untersuchung.
Wie lautet deine Verdachtsdiagnose?
Eine tastbare, überwärmte und gerötete, erhabene Schwellung, die mit einer ausgeprägten lokalen Schmerzhaftigkeit einhergeht, spricht für die Diagnose eines Analabszesses. Ein Analabszess geht in einigen Fällen mit Fieber und einer Leukozytose einher. Sofern der Abszess bereits perforiert ist, entleert sich ggf. Pus auf Druck. Die Diagnose des Analabszesses kann anhand der typischen Anamnese und klinischen Untersuchung gestellt werden.
Welche Ursachen für einen Analabszess sind dir bekannt?
Nenne mindestens drei Risikofaktoren/Prädispositionen für die von dir gestellte Diagnose!
- Immunsuppression (z.B. bei Diabetes mellitus)
- Morbus Crohn
- Männliches Geschlecht
- 3. Lebensdekade
- Nikotinabusus
Wie sieht die Akuttherapie des Krankheitsbildes aus?
- Dringliche chirurgische Sanierung: Ziel ist die Entlastung des Analabszesses, um gefährliche Komplikationen durch ein Fortschreiten der Entzündung zu vermeiden (z.B. Fournier-Gangrän, pelvine Sepsis). Bei Abszessen <3 cm kann eine Abszessinzision erfolgen. Bei größeren Abszessen sollte zur sicheren Drainage und offenen Wundbehandlung eine ovaläre Abszessentdeckelung hinreichender Größe durchgeführt werden. Um die Ausdehnung des Abszesses abzuschätzen, kann die Sonografie hilfreich sein. Im Falle eines bereits spontan perforierten Abszesses besteht keine Indikation zur operativen Versorgung. Dennoch sollten im Verlauf engmaschige Befundkontrollen erfolgen, da ggf. eine unzureichende Drainage das Risiko eines Rezidivabszesses oder einer Fistel erhöht.
Dieses Krankheitsbild ist häufig mit perianalen Fisteln vergesellschaftet. Benenne wenigstens zwei Arten von Analfisteln nach anatomischen Kriterien!
- Intersphinktäre Analfistel
- Transsphinktäre Analfistel
- Suprasphinktäre Analfistel
- Extrasphinktäre Analfistel
- Submuköse/subkutane Fistel
Kannst du den Zusammenhang zwischen Analfisteln und deiner Diagnose herstellen?
Welche therapeutische Konsequenz ergibt sich aus der Lokalisierung der Fisteln?
Fortsetzung Fallbericht
Herr Klose hat die Operation überstanden. Ein 4 cm großer Abszess wurde entdeckelt. Bei der im Akutstadium sehr behutsam durchgeführten Fistelsuche wurde keine Fistel gesehen. Dem Patienten wird erklärt, dass das vollständige Abheilen des Wundgebietes mehrere Wochen in Anspruch nehmen kann. Am Folgetag wird er in die Häuslichkeit entlassen.
Welche Empfehlungen gibst du dem Patienten für die Häuslichkeit mit?
Fortsetzung Fallbericht
Nach abgeschlossener Nachsorge wird dir 3 Monate später im Spätdienst von der Notaufnahmeschwester ein Einweisungsschein vom heutigen Tag von Herrn Klose zum "Ausschluss periproktitischer Abszess" vorgelegt. An den Patienten kannst du dich gut erinnern und ziehst ihn in der Erwartungshaltung eines erneut aufgetretenen Abszesses und einer erforderlichen Operation anderen Patienten vor. Diesmal berichtet er wieder über perianale Schmerzen, die am Vorabend sehr akut aufgetreten seien und ihm das Sitzen unmöglich und den Stuhlgang sehr unangenehm machten. Der Stuhlgang sei in der letzten Zeit härter, da er eine gewisse Diät einhalte.
Bei der klinischen Untersuchung imponiert ein bläuliches, prall gefülltes Knötchen am Analrand. Wie lautet die Diagnose?
Ein bläuliches, prall gefülltes Knötchen am Analrand, das mit einer akuten Schmerzsymptomatik einhergeht, spricht für eine Analvenenthrombose. Hierbei handelt es sich um eine lokalisierte Thrombose des perianalen Venenplexus.
Welche Risikofaktoren für die Entstehung einer Analvenenthrombose kennst du?
Wie unterscheidest du klinisch Hämorrhoiden von einer Analvenenthrombose?
Wie unterscheidest du klinisch eine inkarzerierte thrombosierte Hämorrhoide von einer Analvenenthrombose?
Fortsetzung Fallbericht
Eine digital-rektale Untersuchung toleriert der Patient nicht.Herr Klose ist sehr leidgeplagt und bittet dich ihm, so wie vor 3 Monaten, schnelle Abhilfe zu verschaffen.
Wie therapierst du? Und wie gehst du dabei praktisch vor?
I.d.R. erfolgt ein konservativer Therapieversuch mit Analgetika/Antiphlogistika, die lokal aufgetragen und p.o. eingenommen werden sollten. Darüber hinaus sollten Stuhlweichmacher gegeben werden.
Welche alternative Therapie kann außerdem indiziert sein?
Welche Risiken bestehen für die oben genannte alternative Therapieoption?
Bonusfragen
Um das Gebiet der Proktologie weiter zu vervollständigen, sprechen wir nun über Hämorrhoiden. Nenne 3 präventive Maßnahmen, die sich bei Hämorrhoidalleiden positiv auf die Symptomatik auswirken können!
Welche nicht-operativen Therapieoptionen von Hämorrhoiden sind dir bekannt?
Oberärztlicher Kommentar
Geschafft! Dieser Fall ist sicherlich einer von der ungemütlicheren Sorte, da proktologische Themen im Studium und im Examen gerne vernachlässigt werden. Nichtsdestotrotz sind Hämorrhoiden, Analvenenthrombosen und Analabszesse sehr häufige und für den Betroffenen unangenehme Krankheitsbilder, die nicht selten fehldiagnostiziert und dadurch auch fehltherapiert werden. Grundkenntnisse sind deswegen für Mediziner aller Fachrichtungen von Bedeutung.
Analabszesse bedürfen meist einer sofortigen operativen Sanierung. In der Mehrzahl der Fälle liegt diesem akuten, schmerzhaften Krankheitsbild eine Entzündung der Proktodealdrüsen zugrunde. Diese können in der chronischen Form zu Analfisteln führen. Klinisch äußern sich Analabszesse i.d.R. durch Schmerzen, eine verhärtete Induration, Überwärmung und Symptomprogredienz. Nicht selten gehen die Abszesse mit Fieber und Leukozytose einher. Bei der Diagnosefindung stehen die Anamnese und klinische Symptomatik im Vordergrund. Nur sehr selten – bei häufigen Rezidiven oder sehr hoch gelegenen Abszessen – empfiehlt sich eine Bildgebung mittels MRT oder Endosonografie.
Die chirurgische Sanierung verfolgt das Ziel einer ausreichenden Abszessdrainage. Dabei wird das operative Vorgehen der Lage des Abszesses angepasst. Eine Fistelsuche sollte sich – wenn überhaupt im Abszessstadium durchgeführt – sehr vorsichtig gestalten. Oberflächliche Fisteln können direkt gespalten werden, in manchen Fällen ist jedoch mit Folgeoperationen zu rechnen.
Die postoperative Wundheilung nimmt aufgrund der Sekundärheilung einige Wochen in Anspruch. Wichtig ist eine postoperative Analhygiene mit mehrfach täglichen Spülungen. Eine Antibiotikagabe ist nur im Falle einer sehr ausgeprägten Entzündung oder bei immunsuppressiven Begleiterkrankungen notwendig.
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