Patientenvorstellung
Die 32-jährige Frau Schmidt erscheint in deiner chirurgischen Praxis mit seit dem Morgen des Vortags bestehenden Bauchschmerzen. Sie berichtet, bereits am Vortag in einer Notaufnahme gewesen zu sein. Dort hätten die Ärzte bei unauffälligen laborchemischen Untersuchungen und nicht-pathologischem Ultraschall noch keine eindeutige Diagnose stellen können und sie wieder nach Hause geschickt. Sie solle sich am heutigen Tag zur Befundkontrolle bei einem niedergelassenen Kollegen vorstellen. In der Zwischenzeit hätten die Schmerzen zugenommen und seien nun am stärksten im rechten Unterbauch lokalisiert. Es bestehen keine Vorerkrankungen und Frau Schmidt verneint die Einnahme von Medikamenten.
Nenne mindestens drei intestinale Differenzialdiagnosen des rechtsseitigen Unterbauchschmerzes!
- Akute Appendizitis
- Gastroenteritis
- Obstipation bzw. Koprostase
- Chronisch-entzündliche Darmerkrankung
- Entzündetes Meckel-Divertikel
- Divertikulitis
Wie lässt sich eine Gastroenteritis klinisch von einer akuten Appendizitis unterscheiden?
Nenne drei extraintestinale Differenzialdiagnosen des rechtsseitigen Unterbauchschmerzes!
- Ovarialtorsion
- Extrauteringravidität
- Harnleiterkolik
Wie kann eine Ovarialtorsion diagnostiziert bzw. weitestgehend ausgeschlossen werden?
Wie kann eine Extrauteringravidität diagnostiziert bzw. weitestgehend ausgeschlossen werden?
Bei der Anamneseerhebung sollten auch Voroperationen erfragt werden. Warum ist das wichtig?
- Die Eigenanamnese ist wichtig, da abdominale Beschwerden auch durch Verwachsungen (insb. nach Laparotomien, jedoch auch nach Laparoskopien) bedingt sein können.
Generell ist die Anamnese wichtig, um die zahlreichen Differenzialdiagnosen von Unterbauchschmerzen einzugrenzen. Auch wenn die Symptome nur Hinweise sind – für welche Erkrankungen sprechen die folgenden unspezifischen(!) Symptome?
- Fieber und axillo-rektale Temperaturdifferenz
- Akute Diarrhö
- Schmerzen beim Wasserlassen
Fortsetzung Fallbericht
Frau Schmidt gibt das Schmerzausmaß auf einer Skala mit 4/10 an. Die Schmerzen hätten am Vortag begonnen und seien eher diffus und dumpf gewesen. Jetzt schmerze der rechte Unterbauch. Ihr sei übel, erbrochen habe sie aber nicht. Auf die Idee, Fieber zu messen, sei sie nicht gekommen. Sie hätte keinen Durchfall und habe das letzte Mal am gestrigen Tag Stuhlgang gehabt. Die Miktion sei nicht beeinträchtigt. Eine Schwangerschaft halte sie zwar für unwahrscheinlich, könne diese aber nicht zu 100% ausschließen. Ihre Periode sei unregelmäßig. Vor ca. 2 Wochen habe sie eine leichte Blutung gehabt. An Grunderkrankungen gibt sie ein leichtes Asthma an. Operiert worden sei sie noch nie. Etwas besonderes gegessen habe sie nicht und habe auch keine Reise ins Ausland unternommen.
Worauf solltest du beim Ablauf der abdominellen Untersuchung bei rechtsseitigen Unterbauchschmerzen achten?
- Auskultiere das Abdomen noch bevor du Perkussion und Palpation durchführst! Dadurch verhinderst du eine Verfälschung der Darmgeräusche durch eine vorherige palpatorische Anregung.
- Palpiere zunächst die schmerzlosen Areale, dann erst die schmerzhaften!
- Prüfe die Appendizitiszeichen!
Ein Famulant hat Frau Schmidt bereits voruntersucht und übergibt folgende Befunde. Was versteckt sich hinter den Befunden?
Fortsetzung Fallbericht
Die Anamnese und klinische Untersuchung mit positiven Appendizitiszeichen machen als Verdachtsdiagnose die akute Appendizitis wahrscheinlich, die weiterführende Diagnostik ist in deiner chirurgischen Praxis jedoch nur eingeschränkt möglich. Im Ultraschall siehst du heute etwas freie Flüssigkeit im Unterbauch. Dein Ultraschallgerät ist jedoch recht alt, sodass die Appendix nicht darstellbar ist. Du weist die Patientin mit Verdacht auf Appendizitis in eine Klinik mit einer gynäkologischen und chirurgischen Abteilung ein.
Wie wird der Notaufnahmearzt sehr wahrscheinlich vorgehen?
- Erneute Anamneseerhebung und körperliche Untersuchung
- Anordnung laborchemischer Untersuchungen
- Blutabnahme
- Urinuntersuchung
- Schwangerschaftstest
- Vermutlich Anforderung/Durchführung einer Sonografie-Untersuchung
Welche Laborwerte interessieren dich in erster Linie?
Die Laborwerte sind bei progredienten Beschwerden alle ohne pathologischen Befund. Was bedeutet das?
Fortsetzung Fallbericht
Das Pflegepersonal der Notaufnahme hat bei Eintreffen der Patientin bereits eine Untersuchung des Urins und eine Blutentnahme durchgeführt. Beide sind ohne pathologischenBefund. Die digital-rektale Untersuchung ist nicht schmerzhaft. Frau Schmidt wird jetzt sonografisch untersucht.
In der Ultraschalluntersuchung zeigt sich ein Kokarden-Phänomen. Worum handelt es sich dabei?
Das Kokarden-Phänomen kann sich bei der akuten Appendizitis zeigen. Es wird auch Schießscheiben-Phänomen bzw. Target-Phänomen genannt. In der Sonografie stellt sich die im Querschnitt getroffene entzündliche ödematös geschwollen Appendix dar. Dabei wechselt sich eine echoreiche mit einer echoarmen und wieder einer echoreichen Schicht ab.
Welche weiteren Befunde würdest du sonografisch bei Vorliegen einer akuten Appendizitis erwarten?
Welchen Stellenwert hat die Sonografie-Untersuchung in der Diagnostik der Appendizitis?
Fortsetzung Fallbericht
Der Allgemeinzustand von Frau Schmidt hat sich inzwischen verschlechtert, die Schmerzen und die Übelkeit haben zugenommen. Angesichts der Anamnese (wandernder Schmerz in den rechten Unterbauch) und dem klinischen Befund, zudem gestützt vom Ultraschallbefund (Kokarden-Phänomen), ist die Diagnose einer akuten Appendizitis nun überaus wahrscheinlich. Jetzt geht es zur Planung des operativen Eingriffs.
Der Verdacht auf eine Appendizitis rechtfertigt im Regelfall eine operative Therapie!
Welche beiden grundsätzlichen operativen Techniken sind dir bekannt?
Grundsätzlich können bei einer Appendizitis laparoskopische oder konventionelle Verfahren zum Einsatz kommen.
- Laparoskopische Appendektomie (Standardverfahren)
- Offene (konventionelle) Appendektomie
Erläutere die Durchführung des laparoskopischen Verfahrens im Rahmen einer Appendizitis-Operation!
Wie wird das konventionelle Verfahren durchgeführt?
Fortsetzung Fallbericht
Frau Schmidt ist einer Operation gegenüber sehr skeptisch eingestellt. Sie wünscht sich Aufklärung über Therapiealternativen zur Appendektomie.
Welche Therapiealternative zur Operation ist dir bekannt?
- Grundsätzlich stellt die alleinige Antibiotikatherapie eine effektive Therapieoption dar. Eine freie Perforation muss hierfür allerdings sicher ausgeschlossen sein.
- Bei Abszessen ohne freie Perforation sollte zusätzlich zur antibiotischen Therapie interventionell eine Drainage eingelegt werden.
Welche Antibiotika können zur Behandlung einer akuten Appendizitis eingesetzt werden?
Erläutere die Risiken einer alleinigen antibiotischen Therapie bei akuter Appendizitis.
Fortsetzung Fallbericht
Frau Schmidt hat sich letztendlich für die Operation entschieden und diese gut überstanden. Sie kann nach wenigen Tagen in die Häuslichkeit entlassen werden.
Bei der Entlassung fragt Frau Schmidt, da sie eine leidenschaftliche Joggerin ist, wie lange sie sich körperlich schonen muss.
Bonusfragen
Typischerweise ändert sich bei der akuten Appendizitis der Schmerzcharakter von einem viszeralen in einen parietalen Schmerz. Wie kommen diese Schmerzformen zustande und wie äußern sie sich klinisch?
Welche Vorteile bzw. Nachteile hat das laparoskopische Operationsverfahren unter chirurgischen Gesichtspunkten gegenüber dem offenen Verfahren?
Oberärztlicher Kommentar
Die akute Appendizitis ist mit einer Inzidenz von 124/100.000/Jahr ein häufig vorkommendes chirurgisches Krankheitsbild. Typischerweise beginnt es mit diffusen epigastrischen Schmerzen mit Schmerzwanderung in den rechten Unterbauch und wird oftmals von Fieber und Erbrechen begleitet. Es gibt jedoch auch untypische Verläufe dieses Krankheitsbildes. Hier ist bspw. die Altersappendizitis zu nennen, die zu weniger ausgeprägten Schmerzen mit überwiegendem Druckgefühl im rechten Unterbauch ohne Fieber oder subfebrilen Temperaturen führt. Auch veränderte Lagebeziehungen der Appendix (retrozökale Lage, höhere Lage bei Schwangeren) können zu einer untypischen klinischen Symptomatik führen. Als Differenzialdiagnosen sind u.a. gynäkologische, urologische und gastrointestinale Erkrankungen in Betracht zu ziehen.
Bei der akuten Appendizitis sind insb. die Anamnese und die klinische Untersuchung wichtig. Dabei sollten zumindest einige der Appendizitiszeichen geprüft werden. Urin- und Blutuntersuchungen sowie die Anforderung einer Bildgebung sind obligate Bestandteile der Diagnostik vor Einleitung einer operativen Therapie. Ergibt sich aus Anamnese und klinischer Untersuchung der Verdacht einer akuten Appendizitis, rechtfertigt dieser auch bei unauffälligen Laborwerten und fehlendem Nachweis einer akuten Appendizitis in der Bildgebung i.d.R. einen operativen Eingriff. Die Operation wird meist in laparoskopischer Technik durchgeführt, kann jedoch auch konventionell erfolgen. Alternativ kann nach Ausschluss einer freien Perforation eine alleinige Antibiotikatherapie als effektive Therapiealternative vorgeschlagen werden.
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