DGIM - Klug entscheiden in der Palliativmedizin

Letzte Aktualisierung: 16.12.2025

Übersicht

Initiative

Die Initiative „Klug entscheiden“ wurde 2015 von der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) ins Leben gerufen, inspiriert durch die amerikanische „Choosing Wisely“-Initiative. Ihr Ziel ist es, durch Aufklärung über Über- und Unterversorgung die medizinische Versorgung zu verbessern.
„Klug entscheiden“ fokussiert auf diagnostische und therapeutische Maßnahmen, die entweder zu häufig oder zu selten angewendet werden – obwohl sie entweder nicht nötig oder tatsächlich erforderlich wären. Ziel ist es, die Qualität der Versorgung zu steigern.
Die „Klug entscheiden“-Empfehlungen entstehen durch einen transparenten Prozess, der Vorschläge aus Fachgesellschaften sowie Konsensuskonferenzen mit Experten und Patientenvertretern umfasst. Diese Empfehlungen werden regelmäßig aktualisiert, um sicherzustellen, dass sie auf dem neuesten Stand der medizinischen Versorgung sind.
Die Empfehlungen basieren auf wissenschaftlicher Evidenz und bestehenden Leitlinien.

Weitere Schwerpunkte

Positiv-Empfehlungen

ICD deaktivieren

Deaktivierung der Schockfunktionen eines ICDs nicht vergessen.

In einer Situation, in der für einen schwer erkrankten Patienten keine kurative Therapie mehr angeboten werden kann (z. B. terminale Tumorerkrankung, terminale Herzerkrankung nach Ausschöpfen aller Therapieoptionen) oder in der unmittelbaren Sterbephase selbst entfällt meist die Indikation für die Aufrechterhaltung einer ICD-Behandlung:
- Das ursprüngliche Therapieziel, einen plötzlichen Herztod durch Kammertachykardie/-flimmern zu verhindern, macht im nicht-arrhythmischen Sterbeprozess keinen Sinn und kann diesen sogar noch verschlimmern, wenn beim Sterbenden Schockabgaben auftreten.
Damit es gar nicht erst zu belastenden oder den Sterbeprozess unnötig verlängernden Schockabgaben kommt, sollte diese Funktion beim ICD in der Sterbephase deaktiviert werden, unabhängig davon, ob der Patient dies explizit eingefordert hat, beziehungsweise auch dann, wenn sich keine klaren Hinweise auf den aktuellen oder mutmaßlichen Willen des Patienten eruieren lassen (1).
- Dies wird in der Praxis leider meist vergessen (oder niemand fühlt sich zuständig), sodass es erst nach Schockabgabe zu einer Schock-Deaktivierung kommt.
Analoge Therapiebegrenzungssituationen ergeben sich im Palliativkontext zum Beispiel, wenn eine Intensivtherapie, Dialysebehandlung, Chemotherapie, medikamentöse Dauertherapie oder eine künstliche Ernährung/Flüssigkeitssubstitution am Lebensende beendet wird (2–8).
Für den Sterbeprozess ist es wichtig zu wissen, dass eine Magnetauflage die Schockabgaben verhindert, denn sterbende Patienten können und sollen nicht unnötig zu Praxen oder Krankenhäusern transportiert werden und unser Gesundheitssystem erlaubt es nur in Ausnahmefällen, dass ein Arzt und ICD-Experte mit Programmiergerät einen Hausbesuch macht.
Es erscheint sinnvoll, nur die schmerzhafte Schocktherapie zu deaktivieren.
- Aufrechterhalten oder Deaktivierung der antitachykarden Stimulation, die schmerzfrei ist und vom Patienten nicht bemerkt wird, sollte im Einzelfall abgewogen werden.
- Nicht deaktiviert werden sollten antibradykarde Stimulation und kardiale Resynchronisation, da sie das Leiden im Sterbeprozess in der Regel nicht verkürzen, sondern verschlimmern (Verschlechterung der Dyspnoe und Schwäche).
Ein einwilligungsfähiger Patient hat nach informierter Aufklärung das Recht, eine Deaktivierung der Schockfunktionen seines ICDs zu verlangen, unabhängig davon, in welcher Lebensphase er sie einfordert und ob die ICD-Behandlung weiterhin medizinisch indiziert ist.
- Hintergrund ist, dass aktuell juristisch dem freien Willen des Patienten eine höhere Priorität als dem Leben des Patienten eingeräumt wird.
- Dies gilt sogar für den Fall, dass zu erwarten ist, dass der Patient unmittelbar nach Deaktivierung des Gerätes verstirbt (z. B. ein Schrittmacher-abhängiger Patient, dessen Schrittmacher deaktiviert wird).
- Ärztlicherseits kann das aus medizinischen Gründen nicht verweigert werden, selbst wenn eine solche Deaktivierung dem hypokratischen Eid zuwiderläuft.
- Ein Arzt hat jedoch das Recht, aus ethischen Gründen diese Deaktivierung nicht selbst durchzuführen, muss dann aber einen Kollegen nennen, der die Deaktivierung durchführt, in Analogie zum Schwangerschafts-abbruch, zu dem kein Arzt gezwungen werden kann.

1. Waltenberger J, Schöne-Seifert B, Friedrich DR, et al.: Verantwortlicher Umgang mit ICDs: Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie und ihrer Schwester-Gesellschaften. Kardiologe 2017; 11: 383–97.
2. Bundesärztekammer: Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung. Dtsch Arztebl 2011; 108 (7): A346–8. Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung
3. Bundesgerichtshof: BGH AZ XII ZB 2/03. N Jurist Wochenschr 2003: 56: 1588–94.
4. Raspe H: Ethische Aspekte der Indikation. In: Toellner R, Wiesing U (Hrsg.): Wissen – Handeln – Ethik. Strukturen ärztlichen Handelns und ihre ethische Relevanz. Stuttgart, Jena, New York: G. Fischer 1995; 21–36.
5. Lipp V: Patientenautonomie und Lebensschutz. Zur Diskussion um eine gesetzliche Regelung der „Sterbehilfe“. Göttingen: Universitätsverlag 2005.
6. Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF (Leitlinienprogramm Onkologie): S3-Leitlinie Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung. Langversion 1.0 – Mai 2015, AWMF-Reg.Nr: 128/001OL. AWMF Leitlinienregister (last accessed on 10 April 2019).
7. American Academy of Hospice and Palliative Medicine, Choosing Wisely: Five Things Physicians and Patients Should Question 2013. Choosing Wisely: An Initiative of the ABIM Foundation (last accessed on 10 April 2019).
8. Bundesärztekammer: Stellungnahme der Bundesärztekammer „Medizinische Indikationsstellung und Ökonomisierung“ 2015. Stellungnahme der Bundesärztekammer „Medizinische Indikationsstellung und Ökonomisierung“

Bedürfnisse des Patienten erfassen

Bei einer nicht heilbaren Krebserkrankung sollen die körperlichen, psychischen, sozialen und spirituellen Bedürfnisse sowie die Belastungen und Informationsbedürfnisse der Patienten und Angehörigen wiederholt und bei einer Änderung der klinischen Situation erfasst werden.

Die Bedürfnisse und Belastungen von Patienten können vielfältig sein und reichen von der Linderung belastender Symptome über therapieentscheidungsrelevanten Informationsbedarf hin zu psychosozialer Unterstützung bei der Krankheitsbewältigung oder spiritueller Unterstützung bei existentiellen Fragen.
Die Bedürfnisse der Angehörigen sind häufig ausgeprägt in Bezug auf eigene psychische Belastungen, praktische Unterstützung inkl. pflegerischer Anleitung sowie Informationen z.B. über Schmerztherapie und Symptomkontrolle (1; vgl. auch 2,3)

Informationen über palliativmedizinische Behandlungskonzepte

Bei Diagnose einer inkurablen Grunderkrankung sollen Patienten Informationen über palliativmedizinische Behandlungskonzepte erhalten und (wenn erforderlich) entsprechende Unterstützung angeboten bekommen.

Der breit gefächerte Nutzen des Einbezugs palliativmedizinischer Unterstützungsangebote bereits frühzeitig im Verlauf einer inkurablen Grunderkrankung ist mithilfe mehrerer Studien umfassend abgesichert. (1–3)
Diese schlossen insb. Patienten mit nicht-kleinzelligem Bronchialkarzinom ein, sodass eine Übertragbarkeit der Resultate auf Patienten mit weniger aggressiv verlaufenden Tumorentitäten oder anderen nicht-onkologischen Grunderkrankungen infrage steht.
Für Patienten mit einer inkurablen Krebserkrankung ist mit „frühzeitig“ i.d.R. der Diagnosezeitpunkt der Inkurabilität selbst gemeint.
In anderen Kontexten lässt sich die Dringlichkeit der Erörterung palliativmedizinischer Unterstützung auch durch die sog. „Surprise Question“ abschätzen: „Wären Sie überrascht, wenn Ihr Patient innerhalb der nächsten 6–12 Monate versterben würde?“ (4, 5)

1. Bakitas MA, Tosteson TD, Li Z, et al.: Early versus delayed initiation of concurrent palliative oncology care: patient outcomes in the ENABLE III randomized controlled trial. J Clin Oncol 2015; 33 (13): 1438–45.
2. Zimmermann C: Early palliative care for patients with advanced cancer: a clusterrandomised controlled trial. Lancet 2014; 383 (9930): 1721–30.
3. Temel J, Greer J, Muzikansky A, et al.: Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2010; 363: 733–42.
4. Moss AH, Lunney JR, Culp S, et al.: Prognostic significance of the „surprise“ question in cancer patients. J Palliat Med 2010; 13 (7): 837–40. 32. Murray SA, Boyd K, Sheikh A: Palliative care in chronic illness. BMJ 2005; 330 (7492): 611–2.
5. Murray SA, Boyd K, Sheikh A: Palliative care in chronic illness. BMJ 2005; 330 (7492): 611–2.

Vorausschauende Versorgungsplanung und Gesprächsbegleitung

Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung sollen das Angebot einer vorausschauenden Versorgungsplanung (Advance Care Planning) erhalten. Die Gesprächsbegleitung zur vorausschauenden Versorgungsplanung soll frühzeitig im Verlauf sowie wiederholt bei wesentlichen Veränderungen von Befinden und Prognose angeboten werden.

Die „vorausschauende Versorgungsplanung“ beschreibt einen systematischen, interprofessionell begleiteten Kommunikations- und Implementierungsprozess zwischen Patienten, Angehörigen und an der Behandlung des Patienten beteiligten Personen.
Dieser Prozess dient der bestmöglichen Umsetzung der individuellen Präferenzen des betroffenen Patienten und seiner Angehörigen und umfasst die bestmögliche Sensibilisierung, Reflexion, Dokumentation und ggf. klinische Umsetzung der Behandlungspräferenzen von Patienten hinsichtlich künftiger hypothetischer klinischer Szenarien.

Laxantien bei opioidbedingter Obstipation

Laxanzien sollen routinemäßig zur Vorbeugung oder Behandlung von opioidbedingter Obstipation verordnet werden.

Eine prophylaktische Laxanzienbehandlung stellt eine häufige und wichtige flankierende Maßnahme bei Patienten mit langanhaltender Opioid-Therapie dar.
In der systematischen Cochrane-Analyse von Candy et al. wurden sieben RCTs mit 616 teilnehmenden Patienten ausgewertet (1). Hier zeigte sich zudem keine Evidenz, nach der ein Laxans gegenüber einem anderen zu bevorzugen sei.

1. Candy B, Jones L, Larkin PJ, Vickerstaff V, Tookman A, Stone P: Laxatives or methylnaltrexone for the management of constipation in palliative care patients. Cochrane Database Syst Rev 2011; (1): CD003448.
2. Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung, Langversion 1.0, 2015, AWMF-Registernummer: 128/001OL. leitlinienprogrammonkologie. de/Palliativmedi zin.80.0.html (last accessed on 29. August 2015).

Angst in der Sterbephase

In der Sterbephase auftretende Angst sollen regelmäßig evaluiert werden. Hierbei soll neben verbalen Äußerungen auf klinische Hinweise – wie Unruhe, Schwitzen, Mimik oder Abwehrreaktionen – geachtet werden. Bei Unruhe in der Sterbephase sollen die im Vordergrund stehenden, auslösenden Ursachen bestimmt werden, z.B. Schmerz, Obstipation, Harnverhalt, Atemnot, Angst und/oder ein Delir.

Neben Traurigkeit können Affekte wie Angst und Verzweiflung die Auseinandersetzung mit Sterben und Tod bestimmen, insb. dann, wenn der Tod unmittelbar bevorsteht. (1)
Angst in der Sterbephase ist oft von Unruhe begleitet und kann das Leid des Patienten, aber auch der Angehörigen, verstärken

1. Schulz C: Interventionen bei Kernsymptomen – Angst. In: Fegg M, Gramm J, Pestinger M (eds): Psychologie und Palliative Care. Stuttgart: Kohlhammer 2012; 191–7.
2. Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung, Langversion 1.0, 2015, AWMF-Registernummer: 128/001OL. leitlinienprogrammonkologie. de/Palliativmedi zin.80.0.html (last accessed on 29. August 2015).

Negativ-Empfehlungen

Beendigung präventiver Medikation am Lebensende

Für eine therapiezielangepasste Medikation am Lebensende sollen explizite Strategien zur Beendigung präventiver Medikamente eingesetzt werden (Deprescribing).

Die Reduktion von Belastungen und Kosten sowie der Zugewinn an Lebensqualität durch das Absetzen von Medikamenten mit präventivem Therapieansatz bei begrenzter Lebenszeitprognose konnte für Statine in paradigmatischer Weise gezeigt werden (siehe vorangegangene Empfehlung) (1).
Auch für andere Substanzgruppen (zum Beispiel Antihypertensiva, Thrombozytenaggregationshemmer, Antikoagulanzien, orale Antidiabetika) wurden die medizinischen und pharmakoökonomischen Belastungen bei inkurabler Erkrankungssituation, bei Hochaltrigkeit und/oder im letzten Lebensjahr dargestellt und diskutiert.
Dabei sollte das Absetzen nicht nur mit der vorhandenen Evidenz aus Studien, sondern auch mit der Erkenntnis begründet werden, dass die mit einer präventiv intendierten Therapie verfolgten Ziele nicht mehr mit den Therapiezielen bei begrenzter Lebenszeitprognose in Übereinklang zu bringen sind.
Daher sollte das Anpassen und gegebenenfalls Absetzen der mit präventivem Ziel eingesetzten Medikation möglichst im Rahmen eines regelhaften, systematisch strukturierten Reflexionsprozesses erfolgen, der unter anderem Kriterien wie Therapieziel, Nutzen, Belastung, Lebensqualität, Polypharmazie, Entzug, Kosten als auch organische/ funktionale/mengenbezogene, kommunikative und psychologische Aspekte der Medikamenteneinnahmemit einbezieht (Deprescribing-Strategien).

1. Kutner JS, Blatchford PJ, Taylor DH et al.: Safety and benefit of discontinuing statin therapy in the setting of advanced, life-limiting disease: a randomized trial. JAMA Intern Med 2015; 175: 691–700.

Überprüfen von Medikamenten mit präventivem Therapieansatz bei begrenzter Lebenszeitprognose

Statine und vergleichbare Medikamente mit präventivem Therapieansatz sollen bei begrenzter Lebenszeitprognose von unter einem Jahr auf Nutzen und Risiken überprüft und gegebenenfalls abgesetzt werden.

In der klinischen Situation einer voraussichtlich begrenzten Lebenserwartung sollte eine bestehende Medikation hinsichtlich des Fortbestehens der Indikation überprüft werden.
Zum Einsatz von Statinen muss zwischen Primär- und Sekundärprävention unterschieden werden.
- Für die Primärprävention liegen derzeit keine Hinweise auf einen Nutzen vor (1–2).
- In einer italienischen Kohortenstudie profitierten hochaltrige und funktionell eingeschränkte Patienten hinsichtlich der Gesamtmortalität, aber nicht hinsichtlich kardiovaskulärer Ereignisse von einem sekundärpräventiven Einsatz von Statinen. Dies kann als Hinweis auf einen durchaus vorhandenen generellen Nutzen verstanden werden (3).
Von einer Sekundärprävention profitieren nicht Patienten mit Herzinsuffizienz oder dialysepflichtiger Niereninsuffizienz (1).
In einer randomisierten Studie an 381 Patienten (mittleres Alter 74 ± 11 Jahre, 48 % Frauen) mit einer Lebenserwartung unter einem Jahr war das Beenden einer bestehenden Statintherapie nicht mit vorzeitigem Versterben oder vermehrten kardiovaskulären Ereignissen, aber mit einer signifikant erhöhten Lebensqualität verbunden (4–5).

1. Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration. Efficacy and safety of statin therapy in older people: a meta-analysis of individual participant data from 28 randomised trials. Lancet 2019; 393: 07–415.
2. Han BH, Sutin D, Williamson JD et al.: Effect of statin treatment vs usual care on primary cardiovascular prevention among older adults. The ALLHAT-LLT randomized clinical trial. JAMA Intern Med 2017; 177: 955–65.
3. Pilotto A, Gallina P, Panza F et al.: Relation of statin use and mortality in community-dwelling frail older patients with coronary artery disease. Am J Cardiol 2016; 118: 1624–30.
4. Kutner JS, Blatchford PJ, Taylor DH et al.: Safety and benefit of discontinuing statin therapy in the setting of advanced, life-limiting disease: a randomized trial. JAMA Intern Med 2015; 175: 691–700.
5. Homes HM, Todd A: Evidence-based deprescribing of statins in patients with advanced illness. JAMA Intern Med 2015; 175: 701–2.

Therapieziel bestmögliche Lebensqualität

Alle medizinischen, pflegerischen und physiotherapeutischen Maßnahmen, die nicht dem Therapieziel bestmöglicher Lebensqualität dienen, sollen in der Sterbephase nicht eingeleitet oder, falls sie im Vorfeld eingeleitet wurden, beendet werden.

Darunter fallen therapeutische Maßnahmen wie tumorspezifische Medikamente und Maßnahmen, Beatmung, Dialyse/Hämofiltration, Intensivtherapie, die Defibrillator-/ Kardioverterfunktion implantierter Devices als auch Lagerungsmaßnahmen zur Dekubitus- oder Pneumonieprophylaxe, Messung und Dokumentation von Blutdruck, Puls, Atemfrequenz, Blutzucker, Sauerstoffsättigung und Körpertemperatur, wenn kein Nutzen im Hinblick auf Symptomlinderung besteht.

1. Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung, Langversion 1.0, 2015, AWMF-Registernummer: 128/001OL. leitlinienprogrammonkologie. de/Palliativmedi zin.80.0.html (last accessed on 29. August 2015).
2. Dodson JA, Fried TR, Van Ness PH, Goldstein NE, Lampert R. Patient preferences for deactivation of implantable cardioverterdefibrillators. JAMA Intern Med 2013; 173 (5): 377–9.
3. Carlsson J, Paul NW, Dann M, Neuzner J, Pfeiffer D: The deactivation of implantable cardioverter-defibrillators: medical, ethical, practical, and legal considerations. Dtsch Arztebl Int 2012; 109 (33–34): 535–41.
4. Fromme EK, Stewart TL, Jeppesen M, Tolle SW: Adverse experiences with implantable defibrillators in Oregon hospices. Am J Hosp Palliat Care 2011; 28 (5): 304–9.
5. Lampert R, Hayes DL, Annas GJ, et al.: HRS Expert Consensus Statement on the management of cardiovascular implantable electronic devices (CIEDs) in patients nearing end of life or requesting withdrawal of therapy. Heart Rhythm 2010; 7 (7): 1008–26.
6. Padeletti L, et al.: EHRA Expert Consensus Statement on the management of cardiovascular implantable electronic devices in patients nearing end of life or requesting withdrawal of therapy. Europace 2010; 12 (10): 1480–9.
7. Whellan DJ, Goodlin SJ, Dickinson MG, et al.: Quality of Care Committee, Heart Failure Society of America. End-of-life care in patients with heart failure. J Card Fail 2014; 20 (2): 121–34.
8. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, et al.: ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. European Heart Journal 2012; 33: 1787–1847.

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