Zusammenfassung
Chronische Wunden der Haut sind Defektwunden mit Integritätsverlust der Haut und mangelnder Heilungstendenz. Dabei sind die Phasen der Wundheilung nicht mehr eingehalten. Chronische Wunden sind oft Symptom einer chronischen Grunderkrankung, die neben der Lokaltherapie der Wunde ebenfalls behandelt werden sollte. Neben Faktoren des Gefäßzu- und -abflusses spielen dabei auch äußere Faktoren wie Druckeinwirkung oder Feuchtigkeit eine Rolle. Wichtig für die gute Abheilung ist die richtige Wundbehandlung, wobei dem chirurgischen Debridement eine besondere Rolle zukommt. Komplikationen bei der Wundheilung haben besonders dramatische Konsequenzen, da sie in drastischen Therapiemaßnahmen wie Amputationen münden oder lebensbedrohliche Zustände verursachen können.
Für chronische Wunden i.R. eines Diabetes mellitus siehe: Wunden bei diabetischen Fußsyndromen.
Für pflegerische Informationen siehe: AMBOSS-Pflegewissen: Chronische Wunden.
Definition
- Abheilung: Prozess der physiologischen Wundheilung über die vollständige Epithelisierung bis zur Ausbildung eines stabilen und belastbaren Narbengewebes
- Chronische Wunde: Integritätsverlust der Haut und ggf. einer oder mehrerer darunter liegenden Strukturen mit mangelnder Heilungstendenz
- Schwer heilende Wunde: Wunde, die Symptom einer Erkrankung ist und/oder durch individuelle Faktoren verzögert abheilt
- Stagnierende Wunden: Wunden ohne Heilungstendenz nach 6 Wochen leitliniengerechter Behandlung
Ätiologie
Risikofaktoren für Wundheilungsstörungen
- Medikamente: Zytostatika, Immunsuppressiva, Antikoagulanzien, Psychopharmaka, Hydroxyurea
- Diabetes mellitus: Stark erhöhtes Risiko für Wundheilungsstörungen
- Gewebehypoxie: Mangelnde Versorgung des Gewebes mit Sauerstoff, z.B. bei arteriosklerotischen Erkrankungen (pAVK)
Die Reduktion von Risikofaktoren einer Wundheilungsstörung ist von essenzieller Bedeutung!
Ursachen chronischer Wunden
- Grunderkrankung allein, insb.
- Venöse Erkrankungen
- Neuropathische Läsionen
- Arterielle Erkrankungen
- Banale Läsion und Grunderkrankung
Grunderkrankungen mit Einfluss auf die Hautintegrität (Auswahl) [1][2] | ||
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Grunderkrankung | Mögliche resultierende Wunde | |
Vaskuläre Ursachen |
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Metabolische Ursachen |
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Mechanische Ursachen |
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Neuropathien |
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Erkrankungen des blutbildenden Systems oder der Blutgerinnung | ||
Autoimmunerkrankungen |
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Infektionserkrankungen |
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Benigne oder maligne Neoplasien |
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Symptomatik
- Schmerzen
- Exsudatbildung
- Geruchsbildung
- Belastung im Alltag
- Erschwerte Bewältigung des Haushalts oder der beruflichen Tätigkeit
- Erschwerte Selbstpflege (z.B. Duschen)
- Einschränkungen in der Freizeitgestaltung und im sozialen Leben
- Vorgegebene Zeitgestaltung durch Wundversorgung
- Symptomatik der Grunderkrankung
Diagnostik
Übersicht
- Anamnese
- Symptomatik mit zeitlichem Verlauf (Beginn, auslösendes Trauma vs. spontan entstanden, Schmerzen)
- Vorerkrankungen
- Medikamente
- Reiseanamnese
- Bakterien bzw. mikrobiologische Diagnostik
- Selten primäre Ursache, aber Verzögerung der Wundheilung bzw. Verschlechterung des Lokalbefundes
- Wundabstrich vor stationärer Aufnahme empfohlen zur Erkennung multiresistenter Erreger
- Clinical Examination
- Inspektion
- Palpation
- Durchblutung
- Extras: Histologische Untersuchung
Das ABCD-Schema beinhaltet die wichtigsten diagnostischen Kriterien zur Beurteilung von Wunden: Anamnese, Bakteriologie, „Clinical Examination“, Durchblutung!
Bei Diagnostik und Behandlung sollten frühzeitig multidisziplinäre, multiprofessionelle und sektorenübergreifende Elemente (z.B. Shared Care) eingesetzt und leitlinienbasiert kombiniert werden! [1]
Anamnese
- Symptomatik
- Dauer
- Auslöser, bspw. Trauma
- Schmerzen
- Bisherige Therapie
- Lebensqualität
- Vorerkrankungen
- Medikamente
- Reiseanamnese
Dokumentation chronischer Wunden
- Diagnose bzw. Verdachtsdiagnose
- Lokalisation der Wunde(n) mit Beurteilung von Belastungszonen und Knochenvorsprüngen
- Wundgröße: Länge, Breite und Tiefe
- Messung mittels Lineal (Erfassung der breitesten Stelle 90° zur Länge) und anschließende Berechnung (Flächenberechnung mit der Formel für Rechtecke (Länge × Breite) oder für Ellipsen (Länge × Breite × π/4))
- Spektroskopie oder hyperspektrale Bildgebung, Fluoreszenzbildgebung
- 2D-/3D-Messverfahren, Lasersysteme, Smartphoneanwendungen
- Wundfläche
- Gewebe
- Trocken bzw. feucht
- Vital bzw. avital
- Fibrosiert
- Ggf. erkennbare Strukturen
- Gewebe
- Wundrand
- Flach bzw. wulstig
- Unterminierungen, Taschen, Fisteln
- Vital bzw. avital
- Livide
- Mazeriert
- Hyperkeratosen
- Wundumgebung
- Trocken-rissig, feucht, mazeriert
- Atroph
- Livide, erythematös
- Schwellung, Bildung von Vesikeln/Bullae, Juckreiz
- Satellitenwunden
- Exsudat
- Heilungsverlauf
- Therapieverlauf
- Bisherige Anordnungen und Durchführung
- Anlass für einen Therapiewechsel
- Begleitende Maßnahmen (wie Kompression und Druckentlastung)
Labordiagnostik
- Indikationen: Insb. V.a. Vaskulitis, Gerinnungsstörung oder Kalziphylaxie
- Untersuchungen
- Blutsenkungsgeschwindigkeit (meist verringert)
- CRP (meist erhöht)
- Komplementfaktoren C3 und C4
- Antikörper: Antinukleäre Antikörper (ANA), perinukleäre antineutrophile zytoplasmatische Antikörper (pANCA), zytoplasmatische antineutrophile zytoplasmatische Antikörper (cANCA), Antikörper gegen Proteinase 3, Antikörper gegen Myeloperoxidase
- Zirkulierende Immunkomplexe
- Kryoglobuline
Mikrobiologische Untersuchungen
- Indikation: Hinweise auf erregerbedingte Infektionserkrankung, ausgehend vom Wundbereich
- Ziel: Identifizierung des Krankheitserregers und Bestimmung seiner Empfindlichkeit gegenüber antimikrobiellen Substanzen
- Siehe: Wundinfektion
Bildgebung
- Sonografie: Farbkodierte Duplexsonografie (FKDS)
- Radiologie
- I.d.R. nicht indiziert
- Ggf. bei V.a. Knochenbeteiligung oder Abszedierung
Histologische Untersuchung
- Indikation: Therapieresistente und morphologisch ungewöhnliche Ulzerationen
- Durchführung: Schichtübergreifende Probenentnahme (bspw. spindelförmige Exzision) aus mehreren repräsentativen Lokalisationen, inkl. Wundrand
Diagnostik der Grunderkrankung
- Gefäßdiagnostik
- Arterieller Pulsstatus
- Doppler-Verschlussdruckmessung mit Berechnung des Knöchel-Arm-Index
- Transkutane Sauerstoffpartialdruckmessung (tO2)
- Erhöhte Komplikationen nach Amputation zu erwarten bei tO2 <40 mmHg
- Wundheilungsstörungen erwartbar bei tO2 <20–30 mmHg
- Ggf. Lichtreflexrheografie
- Ggf. Venenverschlussplethysmografie
- Siehe auch: pAVK-Diagnostik, CVI-Diagnostik
- Neurologische Untersuchung: Bei. V.a. Polyneuropathie, siehe: Polyneuropathie - Syndromatische Zuordnung
- Epikutantest: Bei V.a. allergische Komponente der Hautumgebungsreaktion
Zur Abklärung einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) soll nicht primär eine Diagnostik mittels CT oder MRT erfolgen!
Krankheitsbilder
Chronische Wunden | |||
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Krankheitsbild | Typische Wundformationen | Prädilektionsstellen | |
Ulcus cruris | Ulcus cruris venosum |
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Ulcus cruris arteriosum |
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Ulcus cruris mixtum |
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Malum perforans |
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Diabetische Neuroosteoarthropathie bzw. Charcot-Fuß |
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Necrobiosis lipoidica diabeticorum |
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Dekubitus |
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Pyoderma gangraenosum |
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Livedovaskulopathie |
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Ulcus hypertonicum Martorell |
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Strahlenulkus |
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Ulzerierende Malignome |
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Ulcus cruris
- Pathophysiologie: Minderperfusion des Gewebes bei
- Pathologischem venösen Abstrom → Ulcus cruris venosum
- Pathologischem arteriellen Zustrom → Ulcus cruris arteriosum
- Pathologischem Zu- und Abstrom → Ulcus cruris mixtum
- Diagnostik
Ulcus cruris venosum
- Epidemiologie: Häufigste Wundform der unteren Extremität (ca. 80% der Ulcera cruris) [5]
- Ätiologie: Substanzdefekt des Unterschenkels infolge einer chronisch-venösen Insuffizienz
- Typische Wundformationen
- Unregelmäßig begrenzte und häufig nässende Ulzeration
- Eher wenig schmerzhaft
- Prädilektionsstelle: Unterschenkel, leicht oberhalb des Innenknöchels
- Erstmaßnahme: Kürettage
- Spezifische Lokaltherapie: Kontrollierte Kompressionsbehandlung
- Mehrlagenkompressionsverbände
- Durchführung
- Kombination von Polster- und Kurzzugbinden
- Zehengrundgelenke freilassen
- Druck von distal nach zentral abnehmend
- Wechsel nach spätestens 7 d
- Durchführung
- Medizinische Kompressionsstrümpfe, ggf. mit Pelotten bei perimalleolären Ulzerationen
- Pneumatische Kompression (apparativ/intermittierend)
- Lymphdrainage bei Ödemen
- Ggf. operative Ulkustherapie mit Faszienchirurgie
- Meidung lokal reizender Substanzen: Die Anwendung kann Kontaktallergien und -ekzeme verursachen (bspw. topische Antibiotika)
- Mehrlagenkompressionsverbände
- Kausaltherapie der Grunderkrankung siehe: Therapie der Varikosis und CVI
- Prognose: Hohe Rezidivrate nach Abheilung (bis zu 70%)
- Rezidivprophylaxe: Konsequente Kompressionstherapie und Mobilisierung, Lymphdrainage bei Ödemen
Vor Beginn einer Kompressionstherapie muss eine arterielle Mitbeteiligung ausgeschlossen werden!
Ulcus cruris arteriosum
- Definition: Ulzeration aufgrund arterieller Minderperfusion im Rahmen einer fortgeschrittenen peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK)
- Spezifische Risikofaktoren
- Alter
- Männliches Geschlecht
- Zigarettenrauchen
- Diabetes mellitus
- Arterielle Hypertonie
- Hyperlipidämie
- Typische Wundformationen
- Scharf begrenzte, ggf. die Faszie übergreifende Ulzeration
- Meist sehr schmerzhaft
- Haut in der Ulkusumgebung: Kalt und blass (Fußpulse↓), Wundränder oft zyanotisch
- Prädilektionsstelle: Außenknöchel, prätibial, (äußerer) Fußrand, Fersen, Zehen
- Spezifische Lokaltherapie
- Stabile Läsion <3 cm, starke Schmerzen und Revaskularisation unmöglich: Spinale Rückenmarksstimulation
- Nicht-revaskularisierbare Verschlüsse: Amputation
- Kausaltherapie der Grunderkrankung siehe: Therapie der pAVK
Bei pAVK treten an der Außenseite des Unterschenkels schmerzhafte Ulzera auf ("Aua!")! Bei chronisch-venöser Insuffizienz treten am Innenknöchel eher indolente, schmerzlose Ulzera auf!
Ulcus cruris mixtum
- Spezifische Diagnostik: Bestimmung der arteriellen bzw. venösen Anteile häufig schwierig
- Spezifische Lokaltherapie
- Primäre kontrollierte Kompressionstherapie möglich bei ABI >0,7 sowie normwertigem tO2 und Doppler-Verschlussdruck >80 mmHg
- Sekundäre Kompressionstherapie nach Revaskularisierung
- Ggf. Amputation
- Kausaltherapie der Grunderkrankung: Bei ABI <0,5, CW-Doppler-Wert <50 mmHg, tO2-Wert <40 mmHg primär arterielle Revaskularisierung
Dekubitalulzera
- Definition: Lokal begrenzte Schädigung der Haut und/oder des darunterliegenden Gewebes, i.d.R. über knöchernen Vorsprüngen, an sog. Druckstellen
- Epidemiologie
- Prävalenz: Abhängig von Pflegebedürftigkeit und Versorgungszustand beträgt die Prävalenz in DE [8]
- 20% für Pflegebedürftige in häuslicher Umgebung
- 8% in Krankenhäusern
- 4% für geriatrische Kliniken und Altenheime
- Mortalität: Steigend
- Prävalenz: Abhängig von Pflegebedürftigkeit und Versorgungszustand beträgt die Prävalenz in DE [8]
Ätiologie und Pathophysiologie
- Ischämische Nekrosen durch lokale Minderperfusion bei
- Druck: Einfacher Aufliegedruck bzw. Druck in Kombination mit Scherkräften oder erhöhter Gewebedruck durch Ödeme
- Zeit: Einwirkungsdauer des Drucks auf das Gewebe
- Risikoeinschätzung mit der Braden-Skala
- Siehe auch: Risikofaktoren für Dekubitalulzera
- Prädilektionsstellen: Ferse, Sitzbein, Kreuz- und Steißbein, Trochanter major, Malleolus lateralis
Klassifikation [6]
Stadieneinteilung des Dekubitus nach EPUAP , NPUAP und PPIA 2014 | |
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Grad | Klinisches Bild |
I | |
II | |
III |
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IV | |
Ohne Stadium |
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Tiefe unbekannt |
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Diagnostik
- Anamnese: Entstehung der Wunde, unter besonderer Berücksichtigung der Risikofaktoren
- Klinische Untersuchung
- Einstufung der Wunden nach Klassifikation
- Bei klinischen Infektzeichen: Abstrich zur bakteriologischen Untersuchung und ggf. Bestimmung laborchemischer Entzündungsparameter
- Bei malignomverdächtigen Hautveränderungen: Entnahme einer Gewebeprobe zur histologischen Untersuchung
- Bildgebung
- Konventionelles Röntgen in 2 Ebenen zur Abklärung einer knöchernen Beteiligung
- Sonografie zur Einschätzung von Weichteilprozessen
- Doppler-Sonografie zur Beurteilung der vaskulären Situation
- Je nach zugrunde liegender Grunderkrankung weitere Diagnostik
- Wichtige Differenzialdiagnosen [7]
- Inkontinenzassoziierte Dermatitis
- Arterielle Durchblutungsstörungen
Therapie und Prävention
- Spezifische Lokaltherapie
- Regelmäßige aseptische Wundreinigung, da Wunden meist bakteriell besiedelt sind
- Wechsel der Wundauflagen max. 1×/d, besser alle 3–5 Tage (infizierte Wunden jedoch täglich)
- Hautpflege
- Kausaltherapie der Grunderkrankung
- Stadiengerechte Therapie
- Grad I: Absolute Druckentlastung bis zur vollständigen Abheilung
- Grad II: Primär konservatives Wundmanagement mittels geeigneter Wundauflagen
- Grad III und IV: Primär operative Therapie, ggf. mit plastischer Deckung
- Wundkonditionierung
- Wundverschluss
- Siehe auch: Prävention von Dekubiltalulzera
In der Dekubitustherapie und -prävention sind Druckentlastung und regelmäßige Hautpflege essenziell!
Pyoderma gangraenosum 
- Definition: Primär sterile, neutrophile Dermatose
- Epidemiologie
- Ätiologie: Unklar, gehäuft bei gleichzeitigem Vorliegen assoziierter Systemerkrankungen wie
- Metabolischen Erkrankungen, bspw. Diabetes mellitus
- Entzündlichen Erkrankungen, bspw. Colitis ulcerosa oder Morbus Crohn , rheumatoide Arthritis
- Selten: Autoinflammatorischen Erkrankungen
- Proliferativen Erkrankungen
- Pathophysiologie: Unklar, vermutlich Fehlfunktion neutrophiler Granulozyten und vermehrte Ausschüttung proinflammatorischer Zytokine
Symptome
- Klassifikation in vier Haupttypen: Ulzerativ, pustulös, bullös und vegetativ
- Typische Wundformationen
- Sehr schmerzhafte Wunden
-
Destruierend-ulzeröse Dermatose
- Anfangs meist geringfügige Verletzung → Pathergie-Phänomen
- Einzelne sterile Vesikel/Bullae, Papeln und Pusteln
- Im Verlauf Entwicklung zu tiefen Ulzera mit zentraler Nekrose in teils bizarren Formen
- Livide, dolente, typischerweise oft ödematös aufgeworfene (wallartige) und/oder unterminierte Wundränder
- Im Verlauf umgebendes lividrotes Erythem
- Purulentes oder hämorrhagisches Exsudat
- Narbige Abheilung
- Prädilektionsstellen: Streckseiten der unteren Extremität
- Weitere mögliche Manifestationen
- Neutrophile Infiltrate in Gelenken, Lunge, Herz, ZNS, Gastrointestinaltrakt
- Abszesse in Milz, Leber und Augen
- Kortikale Osteolysen in direkter Nähe zu Hautulzerationen
Diagnostik
- Klinische Untersuchung
- Basisdiagnostik
- Blutbild, Leberwerte, Nierenwerte, CRP, Cholesterin, Triglyceride, HbA1c
- Urinuntersuchung
- Blutdruck
- Ulkusabstrich
- Tiefe spindelförmige Biopsie: Ulkus und klinisch unauffälliges Gewebe, bis zur Faszie
- Ausschluss vaskulärer Ursachen bzw. anderer Differenzialdiagnosen
- Weiterführende Diagnostik bei Progress oder Therapieversagen
- Diagnostik assoziierter Systemerkrankungen
- Hepatitis-Serologie, HIV-Suchtest
- Frauen: Gynäkologische Untersuchung
- Differenzialdiagnosen
- Ulcus cruris
- Ulcus hypertonicum
- Infektionen
- Vaskulitiden
- Selbstschädigung
Diagnostische Scores
- Problem: Definitive Diagnose nicht möglich
- Lösungsansatz: Diagnostische Scores
Paracelsus-Score zur Einschätzung der Wahrscheinlichkeit für ein Pyoderma gangraenosum | |
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Hauptkriterien (je 3 Punkte) |
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Nebenkriterien (je 2 Punkte) |
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Zusatzkriterien (je 1 Punkt) |
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Auswertung: Bei ≥10 Punkten ist ein Pyoderma gangraenosum sehr wahrscheinlich |
Score von Maverakis et al. zur Einschätzung der Wahrscheinlichkeit für ein Pyoderma gangraenosum | |
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Majorkriterium |
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Nebenkriterien |
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Auswertung: Sind das Majorkriterium sowie mind. 4 Nebenkriterien erfüllt, ist ein Pyoderma gangraenosum sehr wahrscheinlich (Sensitivität 86%, Spezifität 90%) |
Therapie
- Spezifische Lokaltherapie
- Maßnahmen der Schmerztherapie und Schmerzvermeidung, ggf. auch topisches Morphin-Wundgel
- Verwendung nicht-adhäsiver Wundauflagen
- Zurückhaltendes mechanisches Débridement
- Unter immunsuppressiver Therapie: Antiseptische Wundtherapeutika
- Wundtherapie mit hochpotenten Glucocorticoiden und ggf. im Verlauf mit Tacrolimus-Salbe
- Systemische Therapie: Immunsuppressiva (Glucocorticoide, Ciclosporin A)
- Kausaltherapie der assoziierten Systemerkrankung
Eine chirurgische Intervention bei Pyoderma gangraenosum kann den Befund verschlimmern!
Mögliche Komplikationen
- Postoperative Wundheilungsstörung
- Sekundäre Infektion → Erysipel, Phlegmone, Herpesinfektion bis hin zur Sepsis
- Nebenwirkungen eingeleiteter Therapien
Livedovaskulopathie
Epidemiologie und Ätiologie
- Epidemiologie: ♀ > ♂ im Verhältnis 3:1
- Ätiologie: Gerinnungserkrankung mit Thrombosen kutaner Gefäße bzw. Endothelproliferation mit Gefäßokklusionen
- Risikofaktoren: Erhöhter BMI, arterielle Hypertonie
- Pathophysiologie: Erhöhte prokoagulatorische Faktoren → Thrombusbildung in der Mikrozirkulation der oberen und mittleren Dermis → Kutane Ischämie und verringerte Immunabwehr in der Wunde
Klinische Präsentation
- Histopathologie: Intraluminale Thromben der oberen und mittleren Dermis, keine primär entzündlichen Veränderungen wie bei Vaskulitiden, subintimale hyaline Ablagerungen, endotheliale Proliferation
- Typische Wundformationen
- Prädilektionsstelle: Malleolarregion
- Chronisch-rezidivierender Verlauf in Stadien
- Livedo racemosa: Livide, unregelmäßig begrenzte, netzförmige Makulä
- Gewebeischämie mit lokalisiertem brennenden oder stechenden Schmerz
- Nekrosen, ggf. hämorrhagische Vesikel/Bullae, Ulzeration mit Krustenbildung
- Atrophie blanche nach Abheilung
- Sehr schmerzhafte Wunden
- Ggf. Dys- oder Hypästhesie
Diagnostik
- Spindelbiopsie und histologische Untersuchung
- Gerinnungsdiagnostik mit Screening nach prokoagulatorischen Parametern (initiale Laboruntersuchung): Anti-Phospholipid-Antikörper (Lupus-Antikoagulans, Anti-Cardiolipin-Antikörper, Anti-β2-Glykoprotein-I-Antikörper), Protein C, Protein S, Homocystein (nüchtern), Lipoprotein
- Ggf. erweiterte Diagnostik
- Hämostaseologische Gerinnungsdiagnostik: Kryoglobulin, Kryofibrinogen, Kälteagglutinin, Vitamin B6 bis Vitamin B12, Folsäure, Antithrombin, Antinukleäre Antikörper
- Genetische Diagnostik: Faktor-V-G1691A-Mutation, Prothrombin-G20210A-Mutation, MTHFR-C677T-Polymorphismus (Methylentetrahydrofolatreduktase), PAI-1-4G/5G-Polymorphismus (Plasminogenaktivator-Inhibitor)
- Differenzialdiagnosen: Polyarteriitis nodosa (PAN), Sneddon-Syndrom, Antiphospholipid-Syndrom, Ulcus cruris venosum, Kalziphylaxie, ANCA-positive Vaskulitiden, Kryoglobulinämie, Ulcus cruris arteriosum, Ulcus cruris mixtum, Ulcus hypertonicum Martorell, medikamentös verursachte Ulzerationen (z.B. Hydroxyurea)
Diagnostische Kriterien der Livedovaskulopathie [10]
Diagnostische Kriterien der Livedovaskulopathie [10] | |
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Kriterien | Ausprägung |
Hauptkriterien | Livedo racemosa |
Gewebeischämie mit lokalisiertem brennenden oder stechenden Schmerz | |
Ulzeration an Malleolarregion, Fußrücken oder Unterschenkel | |
Atrophie blanche | |
Passende Histologie: Intraluminale Fibrin-Thromben, subintimale hyaline Ablagerungen, keine primär entzündlichen Veränderungen, endotheliale Proliferation | |
Nebenkriterien | Prothrombotische Parameter: Lipoprotein↑, Antithrombin III↑, Hyperhomocysteinämie |
Komorbiditäten (BMI >25 kg/m2 , Hypertonie) | |
Weibliches Geschlecht | |
Therapeutisches Ansprechen auf Antikoagulation | |
Beide Beine betroffen |
Therapie (alle Therapieoptionen sind off-label!)
- Ziel: Vermeidung des Fortschreitens des chronisch-rezidivierend auftretenden Hautinfarktes mit narbiger Umwandlung des Manifestationsortes
- Erstlinientherapie
- Niedermolekulares Heparin [10]
- DOAK, bspw. Rivaroxaban [10]
- Ggf. Intravenöse Immunglobuline (IVIG)
- Zweitlinientherapie
- Phenprocoumon/Warfarin
- Iloprost
- Vitamin B6, B12 und Folsäure (bei Hyperhomocysteinämie)
- Drittlinientherapien: NSAR, Glucocorticoide, Fibrinolytika, hyperbare Sauerstofftherapie, PUVA, Danazol, Blutegel
- Ggf. Kompressionstherapie, falls toleriert
Therapie
Ziele
- Wunde verkleinern bzw. vollständig und dauerhaft verschließen
- Wundheilungsförderliche Bedingungen im Wundgebiet sicherstellen
- Wundkonditionierung: Behandlung einer Wunde mit einem granulationsfördernden Reiz
- Zeit bis zur Wundheilung verkürzen
- Schmerzen reduzieren
- Psychische Belastung reduzieren
- Lebensqualität steigern
- Unerwünschte Ereignisse vermeiden
- Kosten reduzieren
Maßnahmen
- Konservativ
- Operativ
- Chirurgisches Débridement
- Wundverschluss
- Plastische Wunddeckung
Vor Einleitung der Lokaltherapie soll die zugrunde liegende Ursache geklärt sein oder die Abklärung der Ursache und deren Behandlung eingeleitet werden. Eine rein symptomatische Lokaltherapie ist palliativen Situationen vorbehalten!
Bei der Behandlung chronischer Wunden sollten frühzeitig multidisziplinäre, multiprofessionelle und sektorenübergreifende Elemente (z.B. Shared Care) eingesetzt und leitlinienbasiert kombiniert werden! [1]
Nach 6 Wochen leitliniengerechter Behandlung ohne Heilungstendenz sollen Komplikationen und/oder anderer Ursachen für die fehlende Heilungstendenz differentialdiagnostisch abgeklärt werden! [1]
Verbandswechsel
- Alle benötigten Materialien gut vorbereiten
- Sorgfältige Händedesinfektion
- Alten Verband mit keimarmen Einmalhandschuhen abnehmen
- Erneute Händedesinfektion
- Wundreinigung
- Wundbeurteilung
- Ggf. Wundauflage mit sterilen Handschuhen aufbringen
- Sekundärverband anlegen
- Verbliebene Materialien entsorgen
- Ggf. Dokumentation
Die Frequenz der Verbandswechsel sollte an die Grunderkrankung, die Erfordernisse der Wunde und die Bedürfnisse und Ziele der Patient:innen angepasst sein!
Wundreinigung
Ziele
- Wundoberfläche von Detritus, Belägen, avitalem und die Wundheilung behinderndem Gewebe, Fremdkörpern, Exsudatresten und Keimen befreien
- Wundkontraktion verbessern
- Beurteilbarkeit der Wunde verbessern
- Immunreaktion vermindern
- Risiko für Wundinfektionen verringern
- Geruchsbildung vermindern
Aktive periodische Wundreinigung
Wundspülung
Wirkstofffreie Wundspülung
- Indikation: Wunden ohne Anzeichen einer Infektion und ohne sichtbare Beläge
- Durchführung
- Spüllösung mit einer Spritze applizieren, ggf. mit Druck (je nach Wundphase) oder Duschen der Wunde
- Ggf. Taschen oder Fisteln mit Knopfkanülen spülen
- Ggf. verlängerte Nassphase durch Auflegen getränkter Kompressen
Antiseptische Wundspülung
- Indikation: Wunden mit Anzeichen einer Infektion
- Durchführung
- Mechanische Wundreinigung
- Spülen unter Druck mit Octenisept vermeiden: Aseptische Nekrosen möglich
- Ausreichende Einwirkzeit beachten
Ohne vorherige mechanische Wundreinigung kann die sorgfältigste Anwendung von Antiseptika erfolglos bleiben!
Mechanische Wundreinigung
- Indikation: Jede Wunde außer gut granulierende saubere Wunden ohne Fibrinbelag und Nekrosen
- Zeitpunkt: Regelmäßig, im Rahmen des Verbandswechsels
- Materialauswahl: Mit steriler wirkstofffreier Lösung durchtränkte Kompressen oder Tupfer
- Durchführung
- Verbandsreste, Fremdkörper oder andere Verunreinigungen entfernen
- Loses avitales Gewebe und Exsudatreste entfernen
Passive periodische Wundreinigung
- Definition: Fortlaufender Reinigungsprozess unterhalb der sterilen Wundabdeckung ohne Zerstörung intakten Granulationsgewebes
- Indikation: Verbliebenes avitales Gewebe nach der aktiven Wundreinigung
- Zeitpunkt: Frequenz nach Lokalbefund
- Materialauswahl
- 1. Wahl für chronische Wunden: Rückfeuchtende topische Produkte und Wundauflagen (bspw. Biozellulose, Hydrogel)
- Enzymhaltige topische Anwendungen (enzymatisches Débridement)
- Fibrinolysin (aus bovinem Blutplasma)
- Desoxyribonuklease (aus bovinem Pankreas)
- Krill-Multienzymkomplex (aus dem antarktischen Krill)
- Katalase (aus der equinen Leber)
- Papain (aus der Papaya)
- Bromelain-Enzymkomplex (aus der Ananas)
- Kollagenasen, bspw. Clostridiopeptidase A (aus Bakterien)
- Pyolysin (aus Bakterien)
- Streptodornase und Streptokinase (aus Streptokokken)
- Sutilain (Aus Bacillus subtilis)
- Polyacrylat-Dauerbefeuchtung zur Nasstherapie
- Medizinischer Honig (osmotisches Débridement)
- Sterile Fliegenlarven (biologisches Débridement bzw. Biochirurgie)
- Nass-zu-trocken-Methode ist obsolet [12]
Chirurgisches Débridement
- Indikationen
- Nekrosen, die durch mechanische Wundreinigung nicht zu entfernen sind
- Wundbelag, bspw. Fibrin
- Kontraindikationen
- Ulzerierende Tumoren
- Blutgerinnungsstörungen bzw. Antikoagulanzientherapie
- Starke Schmerzempfindlichkeit und eingeschränkte Narkosefähigkeit
- Trockene Nekrose bei nicht-revaskularisierbarer pAVK → Mumifizierung anstreben statt Nekrosen abtragen
- Granulationsgewebe
- Materialauswahl
- Skalpell, Schere
- Scharfer Löffel
- Ringkürette
- Wasserstrahldruck → Hochdruck-Irrigation [12]
- Durchführung in Lokalanästhesie oder Allgemeinnarkose
- Erfolgskontrolle: Débridement Performance Index prä- und postoperativ [12]
- Beurteilung von Kallus, Wundrand und nekrotischem Gewebe im Ulkus
- Je nach Zustand werden pro Kategorie 0–2 Punkte vergeben
- 0 Punkte: Débridement notwendig, noch nicht erfolgt
- 1 Punkt: Débridement notwendig und erfolgt
- 2 Punkte: Débridement nicht notwendig
- Auswertung: 0–6 Punkte möglich, wobei 6 Punkte den besten Wert darstellen
Vor dem chirurgischen Débridement muss die ausreichende Durchblutung sichergestellt werden!
Wundabdeckung
- Indikation: Wunde bis zur vollständigen Epithelisierung und 14 Tage darüber hinaus
- Ziele
- Physiologisch feuchtes Wundmilieu schaffen und aufrechterhalten
- Exsudatmanagement
- Wundheilung fördern, bspw. Granulation
- Mikroorganismen im Wundbereich verringern bzw. Schutz vor Sekundärinfektion
- Temperaturmanagement
- Wundrand und Wundumgebung schützen
- Gasaustausch ermöglichen
- Voraussetzung: Wundbett durch Reinigung und ggf. Débridement vorbereiten
- Materialauswahl nach
- Zustand von Wundfläche, Wundrand und Wundumgebung
- Größe und Tiefe
- Wundheilungsstadium
- Wundinfektion
- Exsudatmenge
- Allergien und Unverträglichkeit
- Schmerzhaftigkeit und Traumen beim Verbandswechsel
- Praktikabilität und Kosten
- Zustand von Wundfläche, Wundrand und Wundumgebung
Topische Externa
- Hydrogel
- Indikation: Rehydrierung einer Wunde (bspw. bei freiliegenden Strukturen im Rahmen diabetischer Fußulzera) und damit Förderung der körpereigenen Autolyse
- Nachteil: Häufige Sensibilisierung gegen Inhaltsstoffe
- Iodhaltige Salben und Gele
- Indikation: Wunden mit klinischen Zeichen einer Infektion (nach sorgfältiger Abwägung)
- Nachteile: Hinweise auf Toxizität, allergene Potenz und Iodbelastung
- Polihexanid-, Guanid-, Octenidin-haltige Gele
- Indikation: Infektion
- Nachteile: Geringfügig zytotoxische Wirkung
Wundauflagen
Passive Wundauflagen [5]
- Definition: Textile Wundauflagen ohne Interaktion mit der Wunde, aber mit guter Saugkraft
Übersicht passiver Wundauflagen [5] | |||
---|---|---|---|
Auflage | Eigenschaften | Indikation | Kontraindikationen |
Mull-/Vliesstoffkompressen, |
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Wundgaze |
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Wirkstofffreie interaktive Wundauflagen
- Definition: Mit der Wunde interagierende Wundauflage ohne antimikrobielle Bestandteile
- Indikation: Abdeckung und Behandlung von Wunden ohne klinische Zeichen einer Infektion
Übersicht wirkstofffreier Wundauflagen [5] | |||
---|---|---|---|
Auflage | Eigenschaften | Indikation | Kontraindikationen |
Semipermeable Polyurethanfolien |
|
|
|
Hydrogele bzw Polyurethanpolymere |
|
| |
Hydrokolloide |
|
| |
Lipidokolloide, ggf. mit Nano-Oligosaccharid-Faktor |
|
|
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Polyurethanschaumstoffe und Hydropolymere |
|
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Laminatkompressen |
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Hydrofaserauflagen |
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Weichschaumkompressen |
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Polyacrylathaltige Saugkompressen |
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Wirkstoffhaltige interaktive Wundauflagen
- Definition: Mit der Wunde interagierende Wundauflagen mit antimikrobiellen Bestandteilen
- Kontraindikationen
- Wunden ohne Anzeichen für Infektion
- Unverträglichkeit gegen den enthaltenen Wirkstoff
Übersicht wirkstoffhaltiger Wundauflagen [5] | ||
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Auflage | Eigenschaften | Indikation |
Aktivkohlekompressen |
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Silberhaltige Wundauflagen |
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Iodhaltige Wundauflagen |
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Ibuprofenhaltiger Schaumstoffwundverband |
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Hyaluronhaltige Wundauflagen |
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Phasengerechte Auswahl von Wundauflagen
Phasengerechte Auswahl von Wundauflagen [7][13] | |||
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Wundgrund | Ohne Entzündung/Exsudation | Mit Exsudation | Mit Entzündung |
Exsudative Phase |
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Proliferative Phase |
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Reparative Phase |
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Nekrosen |
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Pflege von Wundrand und Wundumgebung
Wundrandschutz
- Ziel: Erhalt der Hautbarrierefunktion zur Vermeidung von Schäden durch Mazeration, Austrocknung oder belastungsinduziertem Druck
- Material
- Topische Immunsuppressiva
- Öle bzw. Salben
- Acrylatfilm
- Zinkoxide/Petrolatum
- Sonstige Maßnahmen
- Gutes Exsudatmanagement
- Hautpflegende Externa auch für abgeheilte Ulzerationen
Wundabdeckung bzw. Sekundärverband
- Ziel: Schutz der Wunde und der unmittelbaren Wundumgebung vor externen Einflüssen
- Material
- Hydrophiler Faserverband → Gute Flüssigkeitsableitung
- Polyacrylathaltige Saugkompressen („Superabsorber“)
- Hydrokolloide/Folien → Auch zum Schutz der Wundumgebung vor Pflasterklebstoffen
Vakuumtherapie (Vacuum Assisted Closure, VAC)
- Definition: Sonderform des feuchten Wundverbandes mit luftdichter Abdeckung der Wundfläche und Anlage eines Unterdrucks
- Indikationen
- Schlecht heilende Wunden (z.B. chronische Ulcera cruris, Dekubitus)
- Primär operativ nicht zu verschließende Wunden (z.B. nach chirurgischer Sanierung großer Weichteildefekte oder bei abdominellem Kompartmentsyndrom, sog. „Platzbauch“)
- Wunden mit hohen Exsudatmengen
- Besonders tiefe bzw. großlumige Wunden
- Wundkonditionierung vor plastischer Deckung
- Ziele und Vorzüge
- Entzündliche Wundsekrete entfernen und Wunde mittels Folie abdichten → Fördert ein keimarmes und feuchtes Milieu
- Vakuum als Wachstumsreiz → Fördert Bildung von Granulationsgewebe und Gefäßeinsprossung → Adaptation der Wundränder und Reduktion der Wundtiefe bzw. -größe
- Verbesserte Wundheilungsrate
- Durchführung
- Grundvoraussetzung: Primär chirurgisches Débridement
- Sterilen Schaumstoff auf die Wunde auflegen
- Wundgebiet und Schaumstoff mit einer luftdichten, sterilen Folie abkleben
- Folie einschneiden und Drainageschlauch in den Schaumstoff einlegen
- Zum Aufbau eines Sogs Redon-Flasche oder Vakuumpumpe an die austretenden Schläuche anschließen
- Vakuumpumpe anschalten → Bei luftdichtem Wundverschluss zieht sich der Schwamm deutlich zusammen, bei Leckage muss Folie nachgeklebt werden
- Empfohlener Unterdruck (Vakuumsog) variiert je nach Wunde und Konvention der Klinik, bspw. 75–125 mmHg
- Wechsel nach 2–5 Tagen, bei hoher Schmerzintensität unter Narkose
- Kontraindikationen
Sekundärer chirurgischer Hautverschluss
Ist ein primärer Wundverschluss nicht möglich und eine Sekundärheilung der Wunde keine Option , sollte eine plastische Sanierung des Hautdefekts angestrebt werden. Nachfolgend werden verschiedene Optionen mit zunehmender Schwierigkeit und Invasivität dargestellt.
Hauttransplantation
Spalthauttransplantation
- Transplantat: Epidermis und oberer Anteil (¼–¾) der Dermis (unter Belassen der Hautanhangsgebilde)
- Indikation: Größere Defekte bei Verbrennungen, Wundheilungsstörungen oder chronischen Wunden in mechanisch weniger beanspruchten Bereichen
- Voraussetzung: Sauberer, gut perfundierter Wundgrund (nach Wundkonditionierung)
- Vorteile
- Gute Anheilungstendenz
- Relevante Verkürzung der Zeit bis zur Abheilung der Wunde
- Nur oberflächlicher Sekundärdefekt im Entnahmebereich, der nicht gedeckt werden muss
- Nachteile
- Heilung unter Narbenbildung (auch an der Entnahmestelle)
- Pigmentverschiebung
- Kontraktionsneigung
- Verminderte Belastbarkeit
- Sonderform: „Meshgraft“
- Durch gitternetzartige Inzisionen Dehnung auf das 3- bis 6-Fache der Ausgangsgröße
- Gut geeignet für große Hautdefekte
Vollhauttransplantation
- Transplantat: Epidermis und Dermis (unter Mitnahme der Hautanhangsgebilde)
- Indikation: Defekte in mechanisch beanspruchten (bspw. Hände) und kosmetisch relevanten Bereichen (bspw. Gesicht)
- Voraussetzung: Sauberer, gut perfundierter Wundgrund (nach Wundkonditionierung)
- Vorteile: Kosmetisch günstige Ergebnisse
- Nachteile
- Hohes Nekroserisiko
- Sekundärdefekt im Entnahmebereich
Ursprung des Transplantats
- Autogenes Transplantat
- Allogenes bzw. xenogenes biologisches Transplantat
- Kulturell gezüchtetes autologes Transplantat
- Alloplastisches (synthetisches) Transplantat
Die Hauttransplantation ist bei kontaminierten Wunden und insuffizienter Blutversorgung kontraindiziert!
Lappenplastik
- Transplantat: Bspw. Hauttransplantat, muskulokutanes Transplantat, Fettgewebstransplantat
- Indikation
- Vorteile
- Lokale Lappenplastiken: Gutes kosmetisches Ergebnis durch Rekonstruktion mit Gewebe benachbarter Regionen
- Gestielte/freie Lappenplastik: Einsatz auch bei großen Wunddefekten möglich
- Nachteile
- Mitunter Notwendigkeit einer Defektdeckung der Entnahmestelle
- Je nach Art der Lappenplastik temporäre Ruhigstellung der betroffenen Region zum Schutz des Transplantats und zweizeitiges Vorgehen nötig
- Unterscheidung nach Lokalisation
- Lokale Lappenplastik: Gewebe aus unmittelbarer topografischer Nähe zum Wunddefekt
- Voraussetzungen
- Erhaltene Perfusion des benachbarten Gewebes
- Keine ausgeprägten entzündlichen, traumatischen oder postradiogenen Weichteilschäden
- Begrenztes Länge-Breite-Verhältnis der Lappenplastik aufgrund der Perfusion über die Lappenbasis
- Formen der lokalen Lappenplastik
- Verschiebelappen: Hautlappen wird entlang der Längsachse in den zu deckenden Defekt gebracht
- VY-Dehnungs-/Verschiebungslappen: Dreieckig ausgeschnittener Lappen wird in Form eines Y verschlossen
- Rechteckiger Lappen
- Transpositions-/Schwenklappen: Hautlappen wird über den am weitesten entfernten Angelpunkt in einen direkt benachbarten Defekt geschwenkt
- Rhomboidlappen
- Rotationslappen: Hautlappen wird um einen Angelpunkt herum in den benachbarten Defekt rotiert
- Limberg-Lappen (rautenförmig)
- Dehnungslappen: Erweiterung der Haut unter Mobilisation des Subkutangewebes
- Z-Plastik/Austauschplastik: Gewebeverschiebung in die Längsachse auf Kosten der Querachse
- Verschiebelappen: Hautlappen wird entlang der Längsachse in den zu deckenden Defekt gebracht
- Voraussetzungen
- Fernlappenplastik: Gewebe aus nicht unmittelbar benachbarten oder aus ferner liegenden Körperregionen
- Lokale Lappenplastik: Gewebe aus unmittelbarer topografischer Nähe zum Wunddefekt
- Unterscheidung nach vaskulärer Situation
- Gefäßversorgung
- Zufällige Gefäßversorgung (Randomized Pattern Flap): Diffuse Nährstoffversorgung über dermal-subdermalen Gefäßplexus
- Axiale Gefäßversorgung (Axial Pattern Flap, gestielte Lappenplastik): Gefäßversorgung über ein definiertes, in Längsrichtung im Lappen verlaufendes Gefäß
- Gefäßanschluss
- Gestielte Lappenplastik: Lappenplastik bleibt entweder temporär oder dauerhaft über einen Gefäßstiel mit der Entnahmeregion verbunden
- Freie Lappenplastik: Mikrochirurgisch angeschlossene Lappenplastik
- Gefäßversorgung
- Unterscheidung nach Zusammensetzung des Lappens
- Hautfaszienlappen (fasziokutan)
- Muskelhautlappen (myokutan)
- Knochenmuskelhautlappen (osteomyokutan)
Autologer Fibrinpatch [1]
- Definition: Geschichtetes Blutkoagel aus Fibrin, Leukozyten und Blutplättchen (aus dem Blut der Patient:innen)
- Indikation: Nach Ausschöpfung der Möglichkeiten der Standardwundbehandlung, bspw. beim diabetischen Fußsyndrom
- Durchführung: Auf die Wunde legen unter Sekundärverband für 7 Tage
Allgemeines Management bei chronischen Wunden
Allgemeine Maßnahmen
- Maßnahmen im alltäglichen Leben
- Konsequente Druckentlastung bzw. Ruhigstellung
- Kontakt der Wunden mit unsterilem Wasser vermeiden
- Langen Wasserkontakt vermeiden
- Individuelle Beratung
- Krankheitsursache und -behandlung
- Förderung und Erhalt der Alltagskompetenzen
- Möglichkeiten der Mitwirkung durch Patient:innen
- Organisation der Versorgung
- Steuerung von Diagnostik und Versorgung durch eine zentrale Stelle
- Multidisziplinäre Anamnese, Diagnostik und Versorgung
- Möglichst gute und enge Zusammenarbeit zwischen Sektoren und Professionen
- Ausreichende und regelmäßige Qualifizierung des Personals
- Ggf. Anbindung an strukturierte Versorgungsprogramme und Wundzentren
Adjuvante Maßnahmen
- Ziel: Optimierung der körperlichen Konstitution bzw. verbesserter Abtransport wundbedingter Metaboliten
- Schmerztherapie
- Dauertherapie
- Bedarfstherapie, bspw. für Verbandswechsel
- Ernährung [15]
- Sicherstellung ausreichender Kalorienaufnahme
- Frühzeitig orale/enterale eiweißreiche Ernährung beginnen
- Ggf. Substitution von Spurenelementen, Mineralien, Vitaminen und Antioxidantien
- Ggf. präoperative Ernährungstherapie bei hohem metabolischen Risiko
- Indikationen: Gewichtsverlust >10–15% innerhalb von 6 Monaten, BMI <18,5 kg/m2, Subjective Global Assessment Grad C, Nutritional Risk Screening >5, Serumalbumin <30 g/L (Ausschluss einer Leber- oder Niereninsuffizienz)
- Durchführung: Bevorzugt oral/enteral
- Behandlung von Ödemen
- Medizinische Kompressionstherapie der Extremitäten mit medizinischem Kompressionsstrumpf (MKS), phlebologischem Kompressionsverband (PKV) und medizinischen adaptiven Kompressionssystemen (MAK)
- Manuelle Lymphdrainage und Entstauungstherapie
- Intermittierende pneumatische Kompression (IPK, AIK)
- Entstauungstherapie
- Siehe auch: Ödeme
- Förderung der Mobilität
- Verbesserung der Durchblutung und der Eigenständigkeit
- Ausnahmen sind Ulzera bei diabetischem Fußsyndrom: Mobilitätseinschränkung bei konsequenter Druckentlastung
- Weitere physikalische Maßnahmen
-
Hyperbare Sauerstofftherapie
- Indikation: Therapierefraktäre Ulzera bei diabetischem Fußsyndrom mit angiopathischer Komponente
- Voraussetzung: Ausschluss einer therapielimitierenden, makroangiopathischen Durchblutungsstörung
- Weitere Maßnahmen ohne konkrete Empfehlung in der Leitlinie: Reizstrom, Phototherapie, Magnetfeldtherapie, Ultraschalltherapie, Niedertemperaturplasma, Ozontherapie, Stoßwellentherapie, topische kontinuierliche O2-Therapie
-
Hyperbare Sauerstofftherapie
Komplikationen
Infektion chronischer Wunden
- Definitionen
- Sterile Wunde: Keine Erreger
- Kontamination/bakterielle Besiedelung: ≤103 Erreger/g Gewebe → Anwesenheit von Erregern
- Keine Symptome
- Kritische Kolonisation: ≤105 Erreger/g Gewebe → Vermehrung von Erregern
- Wundinfektion: >105 Erreger/g Gewebe → Eindringen von Erregern ins Gewebe mit Wirtsreaktion
- Kardinalzeichen der Entzündung
- Geröteter/unterminierter Ulkusrand
- Putride Sekretion
- Bakteriämie/Sepsis
- Ätiologie: Mikroorganismen aus der Umwelt oder aus benachbarter Haut und Schleimhäuten gelangen in die Wunde
- Infizierte Wunden: Peptostreptococcus, E. coli, gramnegative Anaerobier, Streptococcus faecalis
- Residente Flora
- Folgen
- Wundheilung zusätzlich verzögert bzw. verschlechtert
- Exsudative Phase verlängert
- Interaktionen der Erreger → Optimales Milieu für die Vermehrung → Biofilm
- Therapie
- Wundreinigung
- Wundabdeckung
- Mit ausreichendem Luftaustausch → Verhindert insb. die Vermehrung anaerober Erreger
- Mit guter Aufnahme- und Rückhaltekapazität von Exsudat → Vermeidet/verringert Wundrandmazeration und Aufnahme der im Exsudat enthaltenen Erreger
- Bspw. silberhaltige oder hydrophobe Wundauflagen
-
Antibiotische Therapie
- Topische Anwendung von Antibiotika auf Wunden obsolet
- Systemische kalkulierte Antibiotikatherapie bei Infektion
- Ggf. MRSA-Eradikation (siehe: Therapie einer MRSA-Infektion)
- Stationäre Einweisung bei Hinweisen auf eine systemische Infektion/Sepsis
- Chirurgisches Débridement, ggf. Amputation
- Prophylaxe: Gefährdete Wunden im Rahmen der Erstversorgung mit Antiseptika spülen
Eine topische Anwendung von Antibiotika auf Wunden ist obsolet!
Allergie
- Epidemiologie: Häufige Nebenwirkung
- Ätiologie: Kontaktallergene in Verbandmitteln
- Duftstoffe, zum größten Teil deklarierungspflichtig
- Kolophonium (Kreuzreaktionen zu Duftstoffen möglich)
- Methylchloroisothiazolinon/Methylisothazolinon
- Wollwachsalkohole
- Cetylstearylalkohol
- Thiuramverbindungen und andere Gummiinhaltsstoffe
- Diagnostik
- Auslassversuch
- Epikutantest: Test der Wahl zur Aufdeckung von Kontaktallergien
- Therapie: Vermeidung des (potenziellen) Allergens
Stagnierende Wundheilung bzw. Wundvergrößerung unter adäquater Therapie
- Definition: Ausbleiben eines Heilungsfortschritts nach spätestens 6 Wochen
- Mögliche Ursachen
- Fehlende, unzureichende oder fehlerhafte Diagnostik
- Unzureichende Stoffwechseleinstellung
- Mangelnde Therapieadhärenz → Fehlende/falsche Therapie
- Infektion
- Diagnostik
- Reevaluation der Diagnose und der Lokal- und Kausaltherapie, ggf. Ergänzung der Basisdiagnostik
- Differenzialdiagnostische Abklärung weiterer Ursachen
- Vorstellung in einem Wund- und Gefäßzentrum
- Wundabstrich
- Biopsie
Nach 6 Wochen leitliniengerechter Behandlung ohne Heilungstendenz sollen andere Ursachen für die fehlende Heilungstendenz differenzialdiagnostisch abgeklärt werden! [1]
Weitere mögliche Komplikationen
- Nekrosen → Débridement
- Blutung
- Fistelbildung
- Morphologisch ungewöhnliche Wundformationen → Histologische Abklärung
Prävention und Rezidivprophylaxe
Prävention
- Risikopatient:innen identifizieren
- Regelmäßige Untersuchung, insb. von Füßen und Schuhwerk
- Krankhafte Veränderungen in belasteten Regionen behandeln
- Frühe Druckentlastung
Rezidivprophylaxe
- Wundabdeckung abgeheilter Wunden für 14 Tage nach vollständiger Epithelisierung, bspw. mit Silikonauflagen
- Hautpflege mit Externa
- Druckentlastung
- Mechanischer Schutz vor erneuten Verletzungen oder Druckschädigung
Patienteninformationen
Kodierung nach ICD-10-GM Version 2025
I70.-: Atherosklerose
- I70.2-: Atherosklerose der Extremitätenarterien
- Inklusive
- Atherosklerotische Gangrän
- Mönckeberg- (Media‑) Sklerose
- Periphere arterielle Verschlusskrankheit der Extremitäten
- I70.24: Becken-Bein-Typ, mit Ulzeration
- I70.25: Becken-Bein-Typ, mit Gangrän
- Inklusive
I87.-: Sonstige Venenkrankheiten
- I87.0-: Postthrombotisches Syndrom
- Inklusive
- Postphlebitisches Syndrom ohne Ulzeration
- Postphlebitisches Syndrom o.n.A.
- Postthrombotisches Syndrom o.n.A.
- I87.01: Postthrombotisches Syndrom mit Ulzeration
- Inklusive: Postphlebitisches Syndrom mit Ulzeration
- I87.21: Venöse Insuffizienz (chronisch) (peripher) mit Ulzeration
- Exklusive: Ulcus cruris varicosum (I83.0, I83.2)
- Inklusive
L08.-: Sonstige lokale Infektionen der Haut und der Unterhaut
- L08.8: Sonstige näher bezeichnete lokale Infektionen der Haut und der Unterhaut
- L08.9: Lokale Infektion der Haut und der Unterhaut, nicht näher bezeichnet
L88.-: Pyoderma gangraenosum
- Inklusive
- Dermatitis ulcerosa
- Phagedänische Pyodermie
- Exklusive: Dermatitis gangraenosa (L08.0)
L89.-: Dekubitalgeschwür und Druckzone
- Hinweis: Kann das Stadium/die Kategorie eines Dekubitalgeschwüres nicht sicher bestimmt werden, ist das niedrigere Stadium/die niedrigere Kategorie zu kodieren.
- Inklusive
- Exklusive: Dekubitalgeschwür (trophisch) der Cervix (uteri) (N86.‑)
- L89.0-: Dekubitus, Stadium 1
- L89.1-: Dekubitus, Stadium 2
- L89.2-: Dekubitus, Stadium 3
- Dekubitus, Kategorie 3
- Dekubitus/Druckgeschwür mit Verlust aller Hautschichten mit Schädigung oder Nekrose des subkutanen Gewebes, die bis auf die darunterliegende Faszie reichen kann
- L89.3-: Dekubitus, Stadium 4
- Dekubitus, Kategorie 4
- Dekubitus/Druckgeschwür mit Nekrose von Muskeln, Knochen oder stützenden Strukturen (z.B. Sehnen oder Gelenkkapseln)
- L89.9-: Dekubitus, Stadium nicht näher bezeichnet
- Dekubitus, Kategorie nicht näher bezeichnet
- Dekubitus/Druckgeschwür ohne Angabe eines Stadiums
Die folgenden fünften Stellen sind bei der Kategorie L89.- zu benutzen:
- .0: Kopf
- .1: Obere Extremität
- .2: Dornfortsätze
- .3: Beckenkamm, Spina iliaca
- .4: Kreuzbein, Steißbein
- .5: Sitzbein
- .6: Trochanter
- .7: Ferse
- .8: Sonstige Lokalisationen der unteren Extremität
- .9: Sonstige und nicht näher bezeichnete Lokalisationen
L92.1: Nekrobiosis lipoidica
- Exklusive: In Verbindung mit Diabetes mellitus (E10-E14)
L95.0: Livedo-Vaskulitis
- Inklusive: Capillaritis alba
L97.-: Ulcus cruris, anderenorts nicht klassifiziert
- Exklusive
- Dekubitalgeschwür und Druckzone (L89.‑)
- Gangrän (R02.‑)
- Hautinfektionen (L00-L08)
- Spezifische Infektionen, die unter A00-B99 klassifiziert sind
- Ulcus cruris arteriosum (I70.24)
- Ulcus cruris durch venöse Insuffizienz (I87.21)
- Ulcus cruris varicosum (I83.0, I83.2)
L98.-Sonstige Krankheiten der Haut und der Unterhaut, anderenorts nicht klassifiziert
- L98.4: Chronisches Ulkus der Haut, anderenorts nicht klassifiziert
- Inklusive
- Exklusive
- Dekubitalgeschwür und Druckzone (L89.‑)
- Gangrän (R02.‑)
- Hautinfektionen (L00-L08)
- Spezifische Infektionen, die unter A00-B99 klassifiziert sind
- Ulcus cruris, anderenorts nicht klassifiziert (L97)
- Ulcus cruris varicosum (I83.0, I83.2)
R02.-: Gangrän, anderenorts nicht klassifiziert
- Inklusive: Posttraumatische Nekrose der Haut und Unterhaut, anderenorts nicht klassifiziert
- Exklusive
- Dekubitalgeschwür (L89.‑)
- Gangrän an bestimmten Lokalisationen - siehe Alphabetisches Verzeichnis
- Gangrän bei:
- Atherosklerose (I70.25)
- Diabetes mellitus (E10-E14, vierte Stelle .5)
- sonstigen peripheren Gefäßkrankheiten (I73.‑)
- Gasbrand (A48.0)
- Nekrose der Haut und Unterhaut bei Atherosklerose (I70.24)
- Pyoderma gangraenosum (L88)
- R02.0-: Nekrose der Haut und Unterhaut, anderenorts nicht klassifiziert
- R02.00: Kopf und Hals
- R02.01: Schulterregion, Oberarm und Ellenbogen
- R02.02: Unterarm und Handgelenk
- R02.03: Hand und Finger
- R02.04: Rumpf, Bauchdecke, Brustwand, Rücken (jeder Teil, ausgenommen Gesäß)
- R02.05: Beckenregion und Oberschenkel, Gesäß, Hüfte
- R02.06: Unterschenkel und Knie
- R02.07: Knöchelregion, Fuß und Zehen
- R02.09: Lokalisation nicht näher bezeichnet
- R02.8: Sonstige und nicht näher bezeichnete Gangrän, anderenorts nicht klassifiziert
Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.