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Chronische Wunden und Wundbehandlung

Letzte Aktualisierung: 19.12.2024

Zusammenfassungtoggle arrow icon

Chronische Wunden der Haut sind Defektwunden mit Integritätsverlust der Haut und mangelnder Heilungstendenz. Dabei sind die Phasen der Wundheilung nicht mehr eingehalten. Chronische Wunden sind oft Symptom einer chronischen Grunderkrankung, die neben der Lokaltherapie der Wunde ebenfalls behandelt werden sollte. Neben Faktoren des Gefäßzu- und -abflusses spielen dabei auch äußere Faktoren wie Druckeinwirkung oder Feuchtigkeit eine Rolle. Wichtig für die gute Abheilung ist die richtige Wundbehandlung, wobei dem chirurgischen Debridement eine besondere Rolle zukommt. Komplikationen bei der Wundheilung haben besonders dramatische Konsequenzen, da sie in drastischen Therapiemaßnahmen wie Amputationen münden oder lebensbedrohliche Zustände verursachen können.

Für chronische Wunden i.R. eines Diabetes mellitus siehe: Wunden bei diabetischen Fußsyndromen.

Für pflegerische Informationen siehe: AMBOSS-Pflegewissen: Chronische Wunden.

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Definitiontoggle arrow icon

  • Abheilung: Prozess der physiologischen Wundheilung über die vollständige Epithelisierung bis zur Ausbildung eines stabilen und belastbaren Narbengewebes
  • Chronische Wunde: Integritätsverlust der Haut und ggf. einer oder mehrerer darunter liegenden Strukturen mit mangelnder Heilungstendenz
  • Schwer heilende Wunde: Wunde, die Symptom einer Erkrankung ist und/oder durch individuelle Faktoren verzögert abheilt
  • Stagnierende Wunden: Wunden ohne Heilungstendenz nach 6 Wochen leitliniengerechter Behandlung
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Ätiologietoggle arrow icon

Risikofaktoren für Wundheilungsstörungen

Die Reduktion von Risikofaktoren einer Wundheilungsstörung ist von essenzieller Bedeutung!

Ursachen chronischer Wunden

  • Grunderkrankung allein, insb.
    • Venöse Erkrankungen
    • Neuropathische Läsionen
    • Arterielle Erkrankungen
  • Banale Läsion und Grunderkrankung
Grunderkrankungen mit Einfluss auf die Hautintegrität (Auswahl) [1][2]
Grunderkrankung Mögliche resultierende Wunde
Vaskuläre Ursachen
  • Lymphatisches Ulkus
Metabolische Ursachen
  • Ulzerationen
Mechanische Ursachen
  • Minderperfusion durch Druck
Neuropathien
Erkrankungen des blutbildenden Systems oder der Blutgerinnung
Autoimmunerkrankungen
Infektionserkrankungen
  • Nekrotische Ulzerationen
Benigne oder maligne Neoplasien

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Symptomatiktoggle arrow icon

  • Schmerzen
  • Exsudatbildung
  • Geruchsbildung
  • Belastung im Alltag
    • Erschwerte Bewältigung des Haushalts oder der beruflichen Tätigkeit
    • Erschwerte Selbstpflege (z.B. Duschen)
    • Einschränkungen in der Freizeitgestaltung und im sozialen Leben
    • Vorgegebene Zeitgestaltung durch Wundversorgung
  • Symptomatik der Grunderkrankung
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Diagnostiktoggle arrow icon

Übersicht

  • Anamnese
    • Symptomatik mit zeitlichem Verlauf (Beginn, auslösendes Trauma vs. spontan entstanden, Schmerzen)
    • Vorerkrankungen
    • Medikamente
    • Reiseanamnese
  • Bakterien bzw. mikrobiologische Diagnostik
    • Selten primäre Ursache, aber Verzögerung der Wundheilung bzw. Verschlechterung des Lokalbefundes
    • Wundabstrich vor stationärer Aufnahme empfohlen zur Erkennung multiresistenter Erreger
  • Clinical Examination
    • Inspektion
    • Palpation
  • Durchblutung
  • Extras: Histologische Untersuchung

Das ABCD-Schema beinhaltet die wichtigsten diagnostischen Kriterien zur Beurteilung von Wunden: Anamnese, Bakteriologie, „Clinical Examination“, Durchblutung!

Bei Diagnostik und Behandlung sollten frühzeitig multidisziplinäre, multiprofessionelle und sektorenübergreifende Elemente (z.B. Shared Care) eingesetzt und leitlinienbasiert kombiniert werden! [1]

Anamnese

  • Symptomatik
    • Dauer
    • Auslöser, bspw. Trauma
    • Schmerzen
    • Bisherige Therapie
    • Lebensqualität
  • Vorerkrankungen
  • Medikamente
  • Reiseanamnese

Dokumentation chronischer Wunden

  • Diagnose bzw. Verdachtsdiagnose
  • Lokalisation der Wunde(n) mit Beurteilung von Belastungszonen und Knochenvorsprüngen
  • Wundgröße: Länge, Breite und Tiefe
    • Messung mittels Lineal (Erfassung der breitesten Stelle 90° zur Länge) und anschließende Berechnung (Flächenberechnung mit der Formel für Rechtecke (Länge × Breite) oder für Ellipsen (Länge × Breite × π/4))
    • Spektroskopie oder hyperspektrale Bildgebung, Fluoreszenzbildgebung
    • 2D-/3D-Messverfahren, Lasersysteme, Smartphoneanwendungen
  • Wundfläche
  • Wundrand
  • Wundumgebung
  • Exsudat
    • Serös
    • Eitrig
    • Purulent
    • Fibrinös
    • Hämorrhagisch
    • Auffälliger Geruch
    • Übergangsformen
  • Heilungsverlauf
  • Therapieverlauf
    • Bisherige Anordnungen und Durchführung
    • Anlass für einen Therapiewechsel
    • Begleitende Maßnahmen (wie Kompression und Druckentlastung)

Labordiagnostik

Mikrobiologische Untersuchungen

  • Indikation: Hinweise auf erregerbedingte Infektionserkrankung, ausgehend vom Wundbereich
  • Ziel: Identifizierung des Krankheitserregers und Bestimmung seiner Empfindlichkeit gegenüber antimikrobiellen Substanzen
  • Siehe: Wundinfektion

Bildgebung

Histologische Untersuchung

  • Indikation: Therapieresistente und morphologisch ungewöhnliche Ulzerationen
  • Durchführung: Schichtübergreifende Probenentnahme (bspw. spindelförmige Exzision) aus mehreren repräsentativen Lokalisationen, inkl. Wundrand

Diagnostik der Grunderkrankung

Zur Abklärung einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) soll nicht primär eine Diagnostik mittels CT oder MRT erfolgen!

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Krankheitsbildertoggle arrow icon

Chronische Wunden
Krankheitsbild Typische Wundformationen Prädilektionsstellen
Ulcus cruris Ulcus cruris venosum
  • Unregelmäßig begrenzte Ulzerationen
  • Häufig mit Exsudat
  • Eher wenig schmerzhaft
Ulcus cruris arteriosum
Ulcus cruris mixtum

Wunden bei diabetischen Fußsyndromen

Malum perforans
  • Hornhautschwielen mit Einblutungen und Einrissen, Schwielenabszesse
  • Wie ausgestanzt erscheinende Ulzera
  • Ggf. Phlegmone
  • Häufig schmerzlos
  • Mittel- und Vorfuß
  • Häufig über Metatarsale
Diabetische Neuroosteoarthropathie bzw. Charcot-Fuß
Necrobiosis lipoidica diabeticorum
  • Beginn meist als Papeln, dann flach eingesunkene, ggf. ulzeröse Hautatrophien
  • Meist simultan multilokuläre Befunde
  • Im Verlauf gelegentlich schmerzhaft [4]
Dekubitus
Pyoderma gangraenosum
Livedovaskulopathie
Ulcus hypertonicum Martorell
  • Ulzerationen mit violett-schwarzem Wundrand
Strahlenulkus
Ulzerierende Malignome
  • Verschieden, keine klinisch eindeutigen Zeichen für Malignität
  • Häufig primär knotig und erst im Verlauf ulzerierend
  • Häufig fehlende Epithelisierungstendenz
  • Ggf. warzenförmig wirkende Granulationen
  • Ggf. auffällige Pigmentierung der Randbereiche
  • Ggf. komplett schmerzfrei
  • Ggf. ungewöhnliche Lokalisationen

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Ulcus cruristoggle arrow icon

Ulcus cruris venosum

Vor Beginn einer Kompressionstherapie muss eine arterielle Mitbeteiligung ausgeschlossen werden!

Ulcus cruris arteriosum

Bei pAVK treten an der Außenseite des Unterschenkels schmerzhafte Ulzera auf ("Aua!")! Bei chronisch-venöser Insuffizienz treten am Innenknöchel eher indolente, schmerzlose Ulzera auf!

Ulcus cruris mixtum

  • Spezifische Diagnostik: Bestimmung der arteriellen bzw. venösen Anteile häufig schwierig
  • Spezifische Lokaltherapie
    • Primäre kontrollierte Kompressionstherapie möglich bei ABI >0,7 sowie normwertigem tO2 und Doppler-Verschlussdruck >80 mmHg
    • Sekundäre Kompressionstherapie nach Revaskularisierung
    • Ggf. Amputation
  • Kausaltherapie der Grunderkrankung: Bei ABI <0,5, CW-Doppler-Wert <50 mmHg, tO2-Wert <40 mmHg primär arterielle Revaskularisierung
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Dekubitalulzeratoggle arrow icon

  • Definition: Lokal begrenzte Schädigung der Haut und/oder des darunterliegenden Gewebes, i.d.R. über knöchernen Vorsprüngen, an sog. Druckstellen
  • Epidemiologie
    • Prävalenz: Abhängig von Pflegebedürftigkeit und Versorgungszustand beträgt die Prävalenz in DE [8]
      • 20% für Pflegebedürftige in häuslicher Umgebung
      • 8% in Krankenhäusern
      • 4% für geriatrische Kliniken und Altenheime
    • Mortalität: Steigend

Ätiologie und Pathophysiologie

Klassifikation [6]

  • Bei Vorliegen von Vesikeln/Bullae, Schorf oder starkem Belag kann die Zuordnung schwierig sein
Stadieneinteilung des Dekubitus nach EPUAP , NPUAP und PPIA 2014
Grad Klinisches Bild
I
II
  • Teilverlust der Haut bis in die Dermis
  • Flaches Ulkus mit einem roten/rosafarbenen Wundbett ohne Beläge
III
IV
  • Vollständiger Gewebeverlust mit freiliegenden Knochen, Sehnen oder Muskeln
  • Ggf. Belag und Schorf
Ohne Stadium
  • Vollständiger Gewebeverlust
  • Wunddefekt jedoch durch Beläge und Schorf gedeckt
  • Wirkliche Tiefe kann vor einem Freilegen nicht bestimmt werden
Tiefe unbekannt
  • Veränderungen bei intakter Haut , die auf eine tiefe Gewebeschädigung schließen lassen

Diagnostik

  • Anamnese: Entstehung der Wunde, unter besonderer Berücksichtigung der Risikofaktoren
  • Klinische Untersuchung
    • Einstufung der Wunden nach Klassifikation
    • Bei klinischen Infektzeichen: Abstrich zur bakteriologischen Untersuchung und ggf. Bestimmung laborchemischer Entzündungsparameter
    • Bei malignomverdächtigen Hautveränderungen: Entnahme einer Gewebeprobe zur histologischen Untersuchung
  • Bildgebung
  • Wichtige Differenzialdiagnosen [7]
    • Inkontinenzassoziierte Dermatitis
    • Arterielle Durchblutungsstörungen

Therapie und Prävention

  • Spezifische Lokaltherapie
    • Regelmäßige aseptische Wundreinigung, da Wunden meist bakteriell besiedelt sind
    • Wechsel der Wundauflagen max. 1×/d, besser alle 3–5 Tage (infizierte Wunden jedoch täglich)
    • Hautpflege
  • Kausaltherapie der Grunderkrankung
  • Stadiengerechte Therapie
    • Grad I: Absolute Druckentlastung bis zur vollständigen Abheilung
    • Grad II: Primär konservatives Wundmanagement mittels geeigneter Wundauflagen
    • Grad III und IV: Primär operative Therapie, ggf. mit plastischer Deckung
      • Wundkonditionierung
      • Wundverschluss
  • Siehe auch: Prävention von Dekubiltalulzera

In der Dekubitustherapie und -prävention sind Druckentlastung und regelmäßige Hautpflege essenziell!

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Pyoderma gangraenosum toggle arrow icon

Symptome

  • Klassifikation in vier Haupttypen: Ulzerativ, pustulös, bullös und vegetativ
  • Typische Wundformationen
    • Sehr schmerzhafte Wunden
    • Destruierend-ulzeröse Dermatose
      • Anfangs meist geringfügige Verletzung Pathergie-Phänomen
      • Einzelne sterile Vesikel/Bullae, Papeln und Pusteln
      • Im Verlauf Entwicklung zu tiefen Ulzera mit zentraler Nekrose in teils bizarren Formen
      • Livide, dolente, typischerweise oft ödematös aufgeworfene (wallartige) und/oder unterminierte Wundränder
      • Im Verlauf umgebendes lividrotes Erythem
      • Purulentes oder hämorrhagisches Exsudat
      • Narbige Abheilung
      • Prädilektionsstellen: Streckseiten der unteren Extremität
  • Weitere mögliche Manifestationen

Diagnostik

Diagnostische Scores

  • Problem: Definitive Diagnose nicht möglich
  • Lösungsansatz: Diagnostische Scores
Paracelsus-Score zur Einschätzung der Wahrscheinlichkeit für ein Pyoderma gangraenosum
Hauptkriterien (je 3 Punkte)
  • Progredienter Krankheitsverlauf
  • Ausschluss relevanter Differenzialdiagnosen
  • Rötlich-livider Wundrand
Nebenkriterien (je 2 Punkte)
Zusatzkriterien (je 1 Punkt)
  • Putride Entzündung in der histologischen Untersuchung
  • Unterminierter Randsaum
  • Assoziierte Systemerkrankung
Auswertung: Bei ≥10 Punkten ist ein Pyoderma gangraenosum sehr wahrscheinlich
Score von Maverakis et al. zur Einschätzung der Wahrscheinlichkeit für ein Pyoderma gangraenosum
Majorkriterium
  • Infiltration mit Neutrophilen in dem aus dem Randbereich entnommenen Biopsat
Nebenkriterien
  • Verkleinerung der Ulzeration innerhalb eines Monats nach Einleitung einer immunsuppressiven Therapie
  • Papeln, Pusteln oder Vesikel, die innerhalb von 4 Tagen nach Auftreten ulzerieren
  • Ausschluss einer Infektion
  • Pathergie-Phänomen
  • Umgebendes Erythem, unterminierter Randsaum und Druckschmerzhaftigkeit
  • Assoziierte Systemerkrankung: Entzündliche Darmerkrankungen oder inflammatorische Arthritis
  • Mehrere Ulzerationen, davon ≥1 an der Vorderseite der Unterschenkel
  • Narben erscheinen nach Abheilung siebartig oder wie faltiges Papier
Auswertung: Sind das Majorkriterium sowie mind. 4 Nebenkriterien erfüllt, ist ein Pyoderma gangraenosum sehr wahrscheinlich (Sensitivität 86%, Spezifität 90%)

Therapie

Eine chirurgische Intervention bei Pyoderma gangraenosum kann den Befund verschlimmern!

Mögliche Komplikationen

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Livedovaskulopathietoggle arrow icon

Epidemiologie und Ätiologie

Klinische Präsentation

  • Histopathologie: Intraluminale Thromben der oberen und mittleren Dermis, keine primär entzündlichen Veränderungen wie bei Vaskulitiden, subintimale hyaline Ablagerungen, endotheliale Proliferation
  • Typische Wundformationen

Diagnostik

Diagnostische Kriterien der Livedovaskulopathie [10]

Diagnostische Kriterien der Livedovaskulopathie [10]
Kriterien Ausprägung
Hauptkriterien Livedo racemosa
Gewebeischämie mit lokalisiertem brennenden oder stechenden Schmerz
Ulzeration an Malleolarregion, Fußrücken oder Unterschenkel
Atrophie blanche

Passende Histologie: Intraluminale Fibrin-Thromben, subintimale hyaline Ablagerungen, keine primär entzündlichen Veränderungen, endotheliale Proliferation

Nebenkriterien

Prothrombotische Parameter: Lipoprotein↑, Antithrombin III↑, Hyperhomocysteinämie

Komorbiditäten (BMI >25 kg/m2 , Hypertonie)
Weibliches Geschlecht
Therapeutisches Ansprechen auf Antikoagulation
Beide Beine betroffen

Therapie (alle Therapieoptionen sind off-label!)

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Therapietoggle arrow icon

Ziele

  • Wunde verkleinern bzw. vollständig und dauerhaft verschließen
    • Wundheilungsförderliche Bedingungen im Wundgebiet sicherstellen
    • Wundkonditionierung: Behandlung einer Wunde mit einem granulationsfördernden Reiz
    • Zeit bis zur Wundheilung verkürzen
  • Schmerzen reduzieren
  • Psychische Belastung reduzieren
  • Lebensqualität steigern
  • Unerwünschte Ereignisse vermeiden
  • Kosten reduzieren

Maßnahmen

Vor Einleitung der Lokaltherapie soll die zugrunde liegende Ursache geklärt sein oder die Abklärung der Ursache und deren Behandlung eingeleitet werden. Eine rein symptomatische Lokaltherapie ist palliativen Situationen vorbehalten!

Bei der Behandlung chronischer Wunden sollten frühzeitig multidisziplinäre, multiprofessionelle und sektorenübergreifende Elemente (z.B. Shared Care) eingesetzt und leitlinienbasiert kombiniert werden! [1]

Nach 6 Wochen leitliniengerechter Behandlung ohne Heilungstendenz sollen Komplikationen und/oder anderer Ursachen für die fehlende Heilungstendenz differentialdiagnostisch abgeklärt werden! [1]

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Verbandswechseltoggle arrow icon

  1. Alle benötigten Materialien gut vorbereiten
  2. Sorgfältige Händedesinfektion
  3. Alten Verband mit keimarmen Einmalhandschuhen abnehmen
  4. Erneute Händedesinfektion
  5. Wundreinigung
  6. Wundbeurteilung
  7. Ggf. Wundauflage mit sterilen Handschuhen aufbringen
  8. Sekundärverband anlegen
  9. Verbliebene Materialien entsorgen
  10. Ggf. Dokumentation

Die Frequenz der Verbandswechsel sollte an die Grunderkrankung, die Erfordernisse der Wunde und die Bedürfnisse und Ziele der Patient:innen angepasst sein!

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Wundreinigungtoggle arrow icon

Ziele

  • Wundoberfläche von Detritus, Belägen, avitalem und die Wundheilung behinderndem Gewebe, Fremdkörpern, Exsudatresten und Keimen befreien
  • Wundkontraktion verbessern
  • Beurteilbarkeit der Wunde verbessern
  • Immunreaktion vermindern
  • Risiko für Wundinfektionen verringern
  • Geruchsbildung vermindern

Aktive periodische Wundreinigung

Wundspülung

Wirkstofffreie Wundspülung

  • Indikation: Wunden ohne Anzeichen einer Infektion und ohne sichtbare Beläge
  • Durchführung
    • Spüllösung mit einer Spritze applizieren, ggf. mit Druck (je nach Wundphase) oder Duschen der Wunde
    • Ggf. Taschen oder Fisteln mit Knopfkanülen spülen
    • Ggf. verlängerte Nassphase durch Auflegen getränkter Kompressen

Antiseptische Wundspülung

Ohne vorherige mechanische Wundreinigung kann die sorgfältigste Anwendung von Antiseptika erfolglos bleiben!

Mechanische Wundreinigung

  • Indikation: Jede Wunde außer gut granulierende saubere Wunden ohne Fibrinbelag und Nekrosen
  • Zeitpunkt: Regelmäßig, im Rahmen des Verbandswechsels
  • Materialauswahl: Mit steriler wirkstofffreier Lösung durchtränkte Kompressen oder Tupfer
  • Durchführung
    • Verbandsreste, Fremdkörper oder andere Verunreinigungen entfernen
    • Loses avitales Gewebe und Exsudatreste entfernen

Passive periodische Wundreinigung

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Chirurgisches Débridementtoggle arrow icon

  • Indikationen
  • Kontraindikationen
    • Ulzerierende Tumoren
    • Blutgerinnungsstörungen bzw. Antikoagulanzientherapie
    • Starke Schmerzempfindlichkeit und eingeschränkte Narkosefähigkeit
    • Trockene Nekrose bei nicht-revaskularisierbarer pAVK → Mumifizierung anstreben statt Nekrosen abtragen
    • Granulationsgewebe
  • Materialauswahl
    • Skalpell, Schere
    • Scharfer Löffel
    • Ringkürette
    • Wasserstrahldruck → Hochdruck-Irrigation [12]
  • Durchführung in Lokalanästhesie oder Allgemeinnarkose
  • Erfolgskontrolle: Débridement Performance Index prä- und postoperativ [12]
    • Beurteilung von Kallus, Wundrand und nekrotischem Gewebe im Ulkus
    • Je nach Zustand werden pro Kategorie 0–2 Punkte vergeben
    • Auswertung: 0–6 Punkte möglich, wobei 6 Punkte den besten Wert darstellen

Vor dem chirurgischen Débridement muss die ausreichende Durchblutung sichergestellt werden!

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Wundabdeckungtoggle arrow icon

  • Indikation: Wunde bis zur vollständigen Epithelisierung und 14 Tage darüber hinaus
  • Ziele
    • Physiologisch feuchtes Wundmilieu schaffen und aufrechterhalten
    • Exsudatmanagement
    • Wundheilung fördern, bspw. Granulation
    • Mikroorganismen im Wundbereich verringern bzw. Schutz vor Sekundärinfektion
    • Temperaturmanagement
    • Wundrand und Wundumgebung schützen
    • Gasaustausch ermöglichen
  • Voraussetzung: Wundbett durch Reinigung und ggf. Débridement vorbereiten
  • Materialauswahl nach

Topische Externa

  • Hydrogel
    • Indikation: Rehydrierung einer Wunde (bspw. bei freiliegenden Strukturen im Rahmen diabetischer Fußulzera) und damit Förderung der körpereigenen Autolyse
    • Nachteil: Häufige Sensibilisierung gegen Inhaltsstoffe
  • Iodhaltige Salben und Gele
    • Indikation: Wunden mit klinischen Zeichen einer Infektion (nach sorgfältiger Abwägung)
    • Nachteile: Hinweise auf Toxizität, allergene Potenz und Iodbelastung
  • Polihexanid-, Guanid-, Octenidin-haltige Gele
    • Indikation: Infektion
    • Nachteile: Geringfügig zytotoxische Wirkung

Wundauflagen

Passive Wundauflagen [5]

  • Definition: Textile Wundauflagen ohne Interaktion mit der Wunde, aber mit guter Saugkraft
Übersicht passiver Wundauflagen [5]
Auflage Eigenschaften Indikation Kontraindikationen

Mull-/Vliesstoffkompressen,
Kombinierte Saugkompressen,
Verbandmull

  • Absorption von Blut und Sekret
  • Mechanischer Schutz
  • Verkleben beim Eintrocknen, Durchnässen möglich
  • Aseptische Operationswunden
  • Sezernierende Wunden
  • Bei feuchten Verbänden als Trägermaterial für Antiseptika
  • Als Sekundärverband
  • Sekundär heilende Wunden
  • Schwach exsudierende Wunden

Wundgaze

  • Verhindert Verkleben, ermöglicht Sekretfluss
  • Senkt den Flüssigkeitsverlust
  • Feuchte Wundauflage
  • Wirkstofffrei oder wirkstoffgebunden
  • Schwach exsudierende Wunden
  • Unverträglichkeit

Wirkstofffreie interaktive Wundauflagen

  • Definition: Mit der Wunde interagierende Wundauflage ohne antimikrobielle Bestandteile
  • Indikation: Abdeckung und Behandlung von Wunden ohne klinische Zeichen einer Infektion
Übersicht wirkstofffreier Wundauflagen [5]
Auflage Eigenschaften Indikation Kontraindikationen

Semipermeable Polyurethanfolien

  • Wasserdampf- und sauerstoffdurchlässig, aber virendicht
  • Thermische Isolation
  • Visuelle Wundbeurteilung möglich
  • Keine Sekretaufnahme
  • Nicht-sezernierende, primär heilende Wunden
  • Saubere epithelisierende Wunden mit geringer Exsudation
  • Schutz gegen mechanische Belastung
  • Sekundäre Wundauflage bzw. Trägermaterial
  • Infektion
  • Starke Exsudation
  • Malignomassoziierte Wunden
  • Unverträglichkeit

Hydrogele bzw Polyurethanpolymere

Wundauflagen mit Hydrogel

  • Bilden nach Auflage ein transparentes Gel
  • Binden Keime und Zelltrümmer
  • Visuelle Wundbeurteilung möglich
  • Kühlende Wirkung
  • Können je nach Sekretion bis zu 7 Tage auf der Wunde verbleiben
  • Saubere granulierende bzw. epithelisierende Wunden mit geringer Exsudation
  • Rehydrierung trockener Nekrosen
  • Dekubitus Grad II
  • Infektion
  • Arterielle Ulzera vor Revaskularisierung
  • Unverträglichkeit
Hydrokolloide
  • Hydrophobe Matrix mit quellfähigen Stoffen
  • I.d.R. adhäsiv
  • Anfänglich Wechsel alle 1–2 Tage, im Verlauf bis zu 7 Tage
  • Bei Verbandswechsel Entfernung der (meist übel riechenden) Gelschicht
  • Granulierende Wunden mit mittelstarker Exsudation
  • Autolytisches/physikalisches Débridement bei schmierig belegten Wunden
  • Dekubitus Grad II
Lipidokolloide, ggf. mit Nano-Oligosaccharid-Faktor
  • Vertikale Drainage, auch größerer Exsudatmengen
  • Wenig adhäsiv
  • Akute saubere Wunden
  • Chronische Wunden in der Granulations- und Epithelisierungsphase
  • Exsudierende Wunden
  • Wunden bei Epidermolysis bullosa

Polyurethanschaumstoffe und Hydropolymere
(quellend!)
bzw.
formstabil

  • Weiterentwicklung der „klassischen“ Hydrokolloide
  • Aufnahme großer Mengen Flüssigkeit möglich
  • Einsatz unter Kompressionsverbänden möglich
  • Kann bis zu 7 Tage auf der Wunde verbleiben
  • Granulierende Wunden mit mittlerer bis starker Exsudation
  • Spalthautentnahmestellen
  • Stark exsudierende Schürfwunden

Laminatkompressen
Hydrokapillarverbände

  • Laminatkompressen: Kompressen mit Superabsorber
  • Hydrokapillarverband: Supraabsorber als Wundkissen
  • Permanenter Spüleffekt durch Affinität für protein- und salzhaltige Lösungen
  • Tiefreichende Weichteildefekte mit starker Exsudation
  • Physikalisches Débridement
  • Unverträglichkeit

Hydrofaserauflagen

  • Bildet ein saugfähiges, schleimartiges, hydrophiles Gel, das Zelltrümmer einschließt
  • Wenig sezernierende Wunden vor Auflage mit NaCl- oder Ringer-Lösung befeuchten
  • Muss mit Sekundärverband abgedeckt werden
  • Kann bis zu 7 Tage auf der Wunde verbleiben
  • Tiefreichende, auch zerklüftete Weichteildefekte mit starker Exsudation
  • Physikalisches Débridement
  • Alginat auch bei blutenden Wundhöhlen
  • Trockene Wunden
  • Verbandswechsel öfter als 1×/d
  • Unverträglichkeit
Weichschaumkompressen
  • Fördern die Einsprossung von Granulationsgewebe
  • Unverträglichkeit
Polyacrylathaltige Saugkompressen
  • Superabsorber: Aufnahme großer Mengen Flüssigkeit möglich
  • Zur Nasstherapie mit Ringer-Lösung getränkt
  • Nasstherapie infizierter oder schlecht heilender Wunden
  • Unverträglichkeit

Wirkstoffhaltige interaktive Wundauflagen

  • Definition: Mit der Wunde interagierende Wundauflagen mit antimikrobiellen Bestandteilen
  • Kontraindikationen
    • Wunden ohne Anzeichen für Infektion
    • Unverträglichkeit gegen den enthaltenen Wirkstoff
Übersicht wirkstoffhaltiger Wundauflagen [5]
Auflage Eigenschaften Indikation
Aktivkohlekompressen
  • Aktivkohlehaltige Kompressen, kombiniert mit saugfähigen Materialien
  • Dürfen nicht zerschnitten werden
  • Verbandswechsel spätestens nach 72 h
  • Infizierte, übelriechende Wunden mit mäßiger bis starker Sekretion
  • Exulzerierende Tumoren
  • Wunden im palliativen oder anderweitig nicht zu sanierenden Setting
Silberhaltige Wundauflagen
  • Breite bakterizide Wirkung
  • Meist Kombinationsprodukt mit anderen Wundauflagen
  • Reversible Graufärbung der Haut möglich durch Abgabe von Silber an die Umgebung
  • Verbandswechsel spätestens nach 72 h
Iodhaltige Wundauflagen
  • Sorgfältige Abwägung zwischen mikrobiozider vs. zytotoxischer Wirkung
Ibuprofenhaltiger Schaumstoffwundverband
  • Dosis von 0,5 mg/cm2 , um die erlaubte Tageshöchstdosis des Medikaments zu erreichen
  • Resorption des Ibuprofen abhängig von Menge und pH-Wert der umgebenden Flüssigkeit
  • Kein relevantes allergenes Potenzial
  • Schmerzhafte Wunden
Hyaluronhaltige Wundauflagen
  • Proteasenmodulierend
  • Stimulation von Granulation und Epithelisierung
  • Saugfähiger Sekundärverband bei stark sezernierenden Wunden notwendig
  • Granulierende, epithelisierende Wunden
  • Therapieresistente Wunden

Phasengerechte Auswahl von Wundauflagen

Phasengerechte Auswahl von Wundauflagen [7][13]
Wundgrund Ohne Entzündung/Exsudation Mit Exsudation Mit Entzündung
Exsudative Phase
  • Enzympräparate
  • Gaze, Hydrokolloid
  • Hydrogel plus Schaumverband
  • Polyacrylathaltige Saugkompressen
  • Sterile Fliegenlarven
  • Bei schwacher Exsudation
    • Hydrokolloid
    • Polyurethanschaum
  • Bei starker Exsudation
    • Alginate
    • Hydrofaser
    • Hydrokolloid
    • Kombinationsverbände
    • Polyurethanschaum
    • VAC
Proliferative Phase
Reparative Phase
  • Kollagenhaltige Wundauflagen
  • Polyurethanschaum
  • Schaumstoffverbände
Nekrosen
  • Alginate
  • Hydrokolloid mit Silberbeschichtung
  • Schaumverbände zusätzlich zu anderen Wundauflagen
  • Sterile Fliegenlarven

Pflege von Wundrand und Wundumgebung

Wundrandschutz

  • Ziel: Erhalt der Hautbarrierefunktion zur Vermeidung von Schäden durch Mazeration, Austrocknung oder belastungsinduziertem Druck
  • Material
  • Sonstige Maßnahmen
    • Gutes Exsudatmanagement
    • Hautpflegende Externa auch für abgeheilte Ulzerationen

Wundabdeckung bzw. Sekundärverband

  • Ziel: Schutz der Wunde und der unmittelbaren Wundumgebung vor externen Einflüssen
  • Material
    • Hydrophiler Faserverband → Gute Flüssigkeitsableitung
    • Polyacrylathaltige Saugkompressen („Superabsorber“)
    • Hydrokolloide/Folien → Auch zum Schutz der Wundumgebung vor Pflasterklebstoffen
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Vakuumtherapie (Vacuum Assisted Closure, VAC)toggle arrow icon

  • Definition: Sonderform des feuchten Wundverbandes mit luftdichter Abdeckung der Wundfläche und Anlage eines Unterdrucks
  • Indikationen
    • Schlecht heilende Wunden (z.B. chronische Ulcera cruris, Dekubitus)
    • Primär operativ nicht zu verschließende Wunden (z.B. nach chirurgischer Sanierung großer Weichteildefekte oder bei abdominellem Kompartmentsyndrom, sog. „Platzbauch“)
    • Wunden mit hohen Exsudatmengen
    • Besonders tiefe bzw. großlumige Wunden
    • Wundkonditionierung vor plastischer Deckung
  • Ziele und Vorzüge
    • Entzündliche Wundsekrete entfernen und Wunde mittels Folie abdichten → Fördert ein keimarmes und feuchtes Milieu
    • Vakuum als Wachstumsreiz → Fördert Bildung von Granulationsgewebe und Gefäßeinsprossung → Adaptation der Wundränder und Reduktion der Wundtiefe bzw. -größe
    • Verbesserte Wundheilungsrate
  • Durchführung
    • Grundvoraussetzung: Primär chirurgisches Débridement
    • Sterilen Schaumstoff auf die Wunde auflegen
    • Wundgebiet und Schaumstoff mit einer luftdichten, sterilen Folie abkleben
    • Folie einschneiden und Drainageschlauch in den Schaumstoff einlegen
    • Zum Aufbau eines Sogs Redon-Flasche oder Vakuumpumpe an die austretenden Schläuche anschließen
    • Vakuumpumpe anschalten → Bei luftdichtem Wundverschluss zieht sich der Schwamm deutlich zusammen, bei Leckage muss Folie nachgeklebt werden
    • Empfohlener Unterdruck (Vakuumsog) variiert je nach Wunde und Konvention der Klinik, bspw. 75–125 mmHg
    • Wechsel nach 2–5 Tagen, bei hoher Schmerzintensität unter Narkose
  • Kontraindikationen
    • Verdacht auf Fistel
    • Stärker blutende Wunde
    • Freiliegende Gefäße oder Darm

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Sekundärer chirurgischer Hautverschlusstoggle arrow icon

Ist ein primärer Wundverschluss nicht möglich und eine Sekundärheilung der Wunde keine Option , sollte eine plastische Sanierung des Hautdefekts angestrebt werden. Nachfolgend werden verschiedene Optionen mit zunehmender Schwierigkeit und Invasivität dargestellt.

Hauttransplantation

Spalthauttransplantation

  • Transplantat: Epidermis und oberer Anteil (¼–¾) der Dermis (unter Belassen der Hautanhangsgebilde)
  • Indikation: Größere Defekte bei Verbrennungen, Wundheilungsstörungen oder chronischen Wunden in mechanisch weniger beanspruchten Bereichen
  • Voraussetzung: Sauberer, gut perfundierter Wundgrund (nach Wundkonditionierung)
  • Vorteile
    • Gute Anheilungstendenz
    • Relevante Verkürzung der Zeit bis zur Abheilung der Wunde
    • Nur oberflächlicher Sekundärdefekt im Entnahmebereich, der nicht gedeckt werden muss
  • Nachteile
    • Heilung unter Narbenbildung (auch an der Entnahmestelle)
    • Pigmentverschiebung
    • Kontraktionsneigung
    • Verminderte Belastbarkeit
  • Sonderform: „Meshgraft
    • Durch gitternetzartige Inzisionen Dehnung auf das 3- bis 6-Fache der Ausgangsgröße
    • Gut geeignet für große Hautdefekte

Vollhauttransplantation

  • Transplantat: Epidermis und Dermis (unter Mitnahme der Hautanhangsgebilde)
  • Indikation: Defekte in mechanisch beanspruchten (bspw. Hände) und kosmetisch relevanten Bereichen (bspw. Gesicht)
  • Voraussetzung: Sauberer, gut perfundierter Wundgrund (nach Wundkonditionierung)
  • Vorteile: Kosmetisch günstige Ergebnisse
  • Nachteile
    • Hohes Nekroserisiko
    • Sekundärdefekt im Entnahmebereich

Ursprung des Transplantats

  • Autogenes Transplantat
  • Allogenes bzw. xenogenes biologisches Transplantat
  • Kulturell gezüchtetes autologes Transplantat
  • Alloplastisches (synthetisches) Transplantat

Die Hauttransplantation ist bei kontaminierten Wunden und insuffizienter Blutversorgung kontraindiziert!

Lappenplastik

  • Transplantat: Bspw. Hauttransplantat, muskulokutanes Transplantat, Fettgewebstransplantat
  • Indikation
    • Tiefe Defekte, freiliegende funktionelle Strukturen (bspw. Nerven, Gefäße, Knochen, Sehnen)
    • Schlechte Vaskularisierung des Wundgrundes
    • Auch bei infiziertem Gewebe möglich
  • Vorteile
    • Lokale Lappenplastiken: Gutes kosmetisches Ergebnis durch Rekonstruktion mit Gewebe benachbarter Regionen
    • Gestielte/freie Lappenplastik: Einsatz auch bei großen Wunddefekten möglich
  • Nachteile
    • Mitunter Notwendigkeit einer Defektdeckung der Entnahmestelle
    • Je nach Art der Lappenplastik temporäre Ruhigstellung der betroffenen Region zum Schutz des Transplantats und zweizeitiges Vorgehen nötig
  • Unterscheidung nach Lokalisation
    • Lokale Lappenplastik: Gewebe aus unmittelbarer topografischer Nähe zum Wunddefekt
      • Voraussetzungen
        • Erhaltene Perfusion des benachbarten Gewebes
        • Keine ausgeprägten entzündlichen, traumatischen oder postradiogenen Weichteilschäden
        • Begrenztes Länge-Breite-Verhältnis der Lappenplastik aufgrund der Perfusion über die Lappenbasis
      • Formen der lokalen Lappenplastik
        • Verschiebelappen: Hautlappen wird entlang der Längsachse in den zu deckenden Defekt gebracht
          • VY-Dehnungs-/Verschiebungslappen: Dreieckig ausgeschnittener Lappen wird in Form eines Y verschlossen
          • Rechteckiger Lappen
        • Transpositions-/Schwenklappen: Hautlappen wird über den am weitesten entfernten Angelpunkt in einen direkt benachbarten Defekt geschwenkt
          • Rhomboidlappen
        • Rotationslappen: Hautlappen wird um einen Angelpunkt herum in den benachbarten Defekt rotiert
        • Dehnungslappen: Erweiterung der Haut unter Mobilisation des Subkutangewebes
        • Z-Plastik/Austauschplastik: Gewebeverschiebung in die Längsachse auf Kosten der Querachse
    • Fernlappenplastik: Gewebe aus nicht unmittelbar benachbarten oder aus ferner liegenden Körperregionen
  • Unterscheidung nach vaskulärer Situation
    • Gefäßversorgung
      • Zufällige Gefäßversorgung (Randomized Pattern Flap): Diffuse Nährstoffversorgung über dermal-subdermalen Gefäßplexus
      • Axiale Gefäßversorgung (Axial Pattern Flap, gestielte Lappenplastik): Gefäßversorgung über ein definiertes, in Längsrichtung im Lappen verlaufendes Gefäß
    • Gefäßanschluss
  • Unterscheidung nach Zusammensetzung des Lappens
    • Hautfaszienlappen (fasziokutan)
    • Muskelhautlappen (myokutan)
    • Knochenmuskelhautlappen (osteomyokutan)

Autologer Fibrinpatch [1]

  • Definition: Geschichtetes Blutkoagel aus Fibrin, Leukozyten und Blutplättchen (aus dem Blut der Patient:innen)
  • Indikation: Nach Ausschöpfung der Möglichkeiten der Standardwundbehandlung, bspw. beim diabetischen Fußsyndrom
  • Durchführung: Auf die Wunde legen unter Sekundärverband für 7 Tage
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Allgemeines Management bei chronischen Wundentoggle arrow icon

Allgemeine Maßnahmen

  • Maßnahmen im alltäglichen Leben
    • Konsequente Druckentlastung bzw. Ruhigstellung
    • Kontakt der Wunden mit unsterilem Wasser vermeiden
    • Langen Wasserkontakt vermeiden
  • Individuelle Beratung
    • Krankheitsursache und -behandlung
    • Förderung und Erhalt der Alltagskompetenzen
    • Möglichkeiten der Mitwirkung durch Patient:innen
  • Organisation der Versorgung
    • Steuerung von Diagnostik und Versorgung durch eine zentrale Stelle
    • Multidisziplinäre Anamnese, Diagnostik und Versorgung
    • Möglichst gute und enge Zusammenarbeit zwischen Sektoren und Professionen
    • Ausreichende und regelmäßige Qualifizierung des Personals
    • Ggf. Anbindung an strukturierte Versorgungsprogramme und Wundzentren

Adjuvante Maßnahmen

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Komplikationentoggle arrow icon

Infektion chronischer Wunden

Eine topische Anwendung von Antibiotika auf Wunden ist obsolet!

Allergie

  • Epidemiologie: Häufige Nebenwirkung
  • Ätiologie: Kontaktallergene in Verbandmitteln
    • Duftstoffe, zum größten Teil deklarierungspflichtig
    • Kolophonium (Kreuzreaktionen zu Duftstoffen möglich)
    • Methylchloroisothiazolinon/Methylisothazolinon
    • Wollwachsalkohole
    • Cetylstearylalkohol
    • Thiuramverbindungen und andere Gummiinhaltsstoffe
  • Diagnostik
    • Auslassversuch
    • Epikutantest: Test der Wahl zur Aufdeckung von Kontaktallergien
  • Therapie: Vermeidung des (potenziellen) Allergens

Stagnierende Wundheilung bzw. Wundvergrößerung unter adäquater Therapie

  • Definition: Ausbleiben eines Heilungsfortschritts nach spätestens 6 Wochen
  • Mögliche Ursachen
    • Fehlende, unzureichende oder fehlerhafte Diagnostik
    • Unzureichende Stoffwechseleinstellung
    • Mangelnde Therapieadhärenz → Fehlende/falsche Therapie
    • Infektion
  • Diagnostik
    • Reevaluation der Diagnose und der Lokal- und Kausaltherapie, ggf. Ergänzung der Basisdiagnostik
    • Differenzialdiagnostische Abklärung weiterer Ursachen
    • Vorstellung in einem Wund- und Gefäßzentrum
    • Wundabstrich
    • Biopsie

Nach 6 Wochen leitliniengerechter Behandlung ohne Heilungstendenz sollen andere Ursachen für die fehlende Heilungstendenz differenzialdiagnostisch abgeklärt werden! [1]

Weitere mögliche Komplikationen

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Prävention und Rezidivprophylaxetoggle arrow icon

Prävention

  • Risikopatient:innen identifizieren
  • Regelmäßige Untersuchung, insb. von Füßen und Schuhwerk
  • Krankhafte Veränderungen in belasteten Regionen behandeln
  • Frühe Druckentlastung

Rezidivprophylaxe

  • Wundabdeckung abgeheilter Wunden für 14 Tage nach vollständiger Epithelisierung, bspw. mit Silikonauflagen
  • Hautpflege mit Externa
  • Druckentlastung
  • Mechanischer Schutz vor erneuten Verletzungen oder Druckschädigung
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Patienteninformationentoggle arrow icon

Chronische Wunden

Dekubitus

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Kodierung nach ICD-10-GM Version 2025toggle arrow icon

I70.-: Atherosklerose

I87.-: Sonstige Venenkrankheiten

L08.-: Sonstige lokale Infektionen der Haut und der Unterhaut

L88.-: Pyoderma gangraenosum

L89.-: Dekubitalgeschwür und Druckzone

Die folgenden fünften Stellen sind bei der Kategorie L89.- zu benutzen:

L92.1: Nekrobiosis lipoidica

L95.0: Livedo-Vaskulitis

L97.-: Ulcus cruris, anderenorts nicht klassifiziert

L98.-Sonstige Krankheiten der Haut und der Unterhaut, anderenorts nicht klassifiziert

R02.-: Gangrän, anderenorts nicht klassifiziert

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.

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