Chronisch-inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie

Bei der chronisch-inflammatorischen demyelinisierenden Polyneuropathie (CIDP) handelt es sich um eine chronisch-progrediente, teilweise schubförmig verlaufende, autoimmun vermittelte entzündliche Erkrankung des peripheren Nervensystems. Es wird angenommen, dass Autoantikörper gegen Myelinbestandteile zur Entstehung der Erkrankung führen, auch wenn sich diese nicht in jedem Einzelfall nachweisen lassen. Sie entwickelt sich i.d.R. über mehrere Wochen (mind. über 8 Wochen) und kann generell in jedem Alter auftreten. Klinische Charakteristika sind eine symmetrische distale und proximale Muskelschwäche, Sensibilitätsstörungen sowie eine Hyp- oder Areflexie. Elektrophysiologisch zeigt sich vornehmlich die (namensgebende) demyelinisierende Polyradikuloneuropathie, wenngleich es im chronischen Verlauf auch zur axonalen Schädigung kommen kann. Diagnostisch wegweisend ist außerdem eine starke Eiweißerhöhung ohne Zellvermehrung im Liquor (zytoalbuminäre Dissoziation). Die Unterscheidung zum Guillain-Barré-Syndrom ergibt sich i.d.R. über den langsam-progredienten Beginn der CIDP. Therapeutisch kommen zur Akuttherapie insb. Glucocorticosteroide oder Immunglobuline zum Einsatz, an die sich im Gegensatz zum Guillain-Barré-Syndrom eine immunmodulatorische Langzeittherapie anschließen muss.

• Inzidenz: Ca. 0,5/100.000 Personen pro Jahr ^[1]
• Alter: Kann in jedem Alter auftreten, mittleres Erkrankungsalter liegt jedoch zwischen 50 und 60 Jahren ^[2]

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

• Ätiologie: Bisher nicht abschließend geklärt
  • Angenommen werden autoimmunologische Prozesse, deren genaue Entstehungsmechanismen aber noch unklar sind
• Grunderkrankungen (welche die Entstehung einer CIDP anscheinend begünstigen)
  • Diabetes mellitus
  • Hepatitis C
  • HIV-Infektion
  • Systemischer Lupus erythematodes
  • Maligne Erkrankungen (bspw. Lymphome oder Paraproteinämien)

• Autoimmunreaktion : Bildung von Autoantikörpern gegen Myelin/Ganglioside
  • Dadurch ausgelöste Demyelinisierung von Nervenfasern
  • Im weiteren Verlauf (unvollständige) Remyelinisierung von zuvor demyelinisierten Nervenfasern
  • Zudem Degeneration kleiner unmyelinisierter Fasern in variablem Ausmaß ohne bisher nachweisbare Ursache

• Beginn: Erste Symptome der CIDP entwickeln sich langsam-progredient über mind. 8 Wochen
• Verlaufsformen
  • Chronisch-progredient
  • Schubförmig-progredient
  • Schubförmig-remittierend
• Symptomkonstellationen
  • „Typische“ CIDP
    • Symmetrische distale und proximale Paresen und Sensibilitätsstörungen aller Extremitäten ^[3]
    • Abgeschwächte bis fehlende Reflexe aller Extremitäten
  • CIDP-Varianten (veraltet: „Atypische“ CIDP) ^[3]
    • Distale CIDP
    • Multifokale CIDP
    • Fokale CIDP
    • Motorische CIDP
    • Sensorische CIDP
    • Siehe auch: Verlaufs- und Sonderformen der CIDP

Die Diagnose einer CIDP beruht in erster Linie auf Anamnese und klinisch-neurologischer Untersuchung. Sie wird durch charakteristische Befunde in der Liquoruntersuchung und der elektrophysiologischen Funktionsdiagnostik (insb. der Elektroneurografie) ergänzt.

Anamnese und körperliche Untersuchung

• Anamnese, insb. Erheben von
  • Zeitraum, in dem sich die Symptome entwickelt haben
  • Gefühlsstörungen und Lähmungen
  • Verteilung der Symptome (symmetrisch, distal, proximal etc.)
• Erkrankungsbezogene neurologische Untersuchung
  • Neurologische Untersuchung der Motorik
    • Untersuchung des Muskeltonus
    • Untersuchung der Muskelkraft
  • Untersuchung der Reflexe
  • Untersuchung der Sensibilität
  • Untersuchung der Kopf-/Halsregion

Blutuntersuchung ^[4]

1. Standardparameter
   • Blutbild und systemische Entzündungsparameter: Großes Blutbild, CRP
   • Elektrolythaushalt: Natrium, Kalium
   • Nierenfunktion: Harnstoff, Kreatinin, GFR
   • Leberfunktion: ALT, AST
   • Muskelparameter: CK
   • Gerinnung: INR/Quick, pTT
2. Antikörpersuche
   • Anti-GM1-IgM
   • Anti-GM2-IgM
   • Anti-NF155
   • Anti-CNTN1
   • Anti-aSF-IgM
   • Anti-GAAb-IgM
   • Anti-NF186
   • Anti-CASPR₁
3. Parameter zur Abklärung von Differenzialdiagnosen der CIDP (Auswahl)
   • HbA_1c, Blutzuckertagesprofil, Nüchternblutzucker, oraler Glucosetoleranztest
   • Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG), Rheumafaktor, ANA, p- und c-ANCA, C3- und C4-Komplement, Kryoglobuline, Antiphospholipid-Antikörper
   • MCV, Vitamin B₁, B₆ und B₁₂, CDT
   • TSH
   • Borrelien-Antikörper
   • Lues-Antikörper, TPHA und FTA-ABS-Test
   • Molekulargenetik
   • Immunelektrophorese/Immunfixation
     • Ergänzend im Urin: Suche nach Bence-Jones-Proteinurie

Die Blutuntersuchung kann bei einer CIDP auch unauffällig sein! Sie dient in Zusammenschau mit anderen Untersuchungsbefunden in erster Linie zur möglichen Untermauerung der Diagnose und zur Abgrenzung von Differenzialdiagnosen!

Funktionsdiagnostik

Elektroneurografie (ENG)

• Diagnostisches Ziel
  • Diagnosebestätigung
  • Genauere Einordnung der Manifestations- bzw. Verlaufsform einer CIDP
• Mögliche Befunde: Zeichen der Demyelinisierung ^[3]
  • Verlängerte distale motorische Latenzen
  • Verlangsamung der Nervenleitgeschwindigkeit (NLG)
  • Verlängerung der F-Wellen-Latenz
  • Partielle Leitungsblöcke
  • Abnorme zeitliche Dispersion des motorischen Summenpotenzials
  • Reduzierte Summenaktionspotenziale

Die Demyelinisierungszeichen in der ENG sind oft unterschiedlich stark und auch nicht durchgehend an den einzelnen Nerven vorhanden, sodass die Untersuchung möglichst an allen Extremitäten durchgeführt und im Verlauf wiederholt werden muss!

Elektroneurografische Diagnosekriterien

Im Folgenden werden die elektroneurografischen Diagnosekriterien aus der aktuellen Leitlinie der European Academy of Neurology aufgeführt. Es wird darin nicht mehr zwischen sicherer, möglicher und wahrscheinlicher CIDP, sondern nur noch zwischen CIDP und möglicher CIDP unterschieden. In der aktuellen Leitlinie der DGN ist dies noch nicht eingearbeitet.

Elektromyografie (EMG)

• Diagnostisches Ziel: Genauere Einordnung
  • Der Manifestations- bzw. Verlaufsform einer CIDP
  • Des Schweregrades der Nervenschädigung
• Mögliche Befunde: Kann Denervierungszeichen im Sinne pathologischer Spontanaktivität zeigen (Zeichen der axonalen Schädigung)

Weiterführende Diagnostik

Folgende Diagnostik kann zum Einsatz kommen, wenn eine CIDP bis hierhin noch nicht sicher diagnostiziert werden konnte.

• Liquordiagnostik: Zytoalbuminäre Dissoziation
  • Starke Erhöhung der Gesamt-Proteinkonzentration im Liquor (>50 mg/dL) bei fehlender oder nur leichter Liquor-Pleozytose (<10–50 /μL)
  • Ursache ist eine Störung der Blut-Hirn-Schranke mit Proteinübertritt an den Nervenwurzeln
• Bildgebung
  • MRT mit Kontrastmittelgabe: Wurzel- und plexusnahe verdickte Nerven (ggf. Kontrastmittelaufnahme der Verdickungen sichtbar)
  • Nervensonografie: Relative Vergrößerung des Nervendurchmessers ^[5]
• Nervenbiopsie ^[3]
  • Demyelinisierte oder schwach myelinisierte Internodien und/oder Axone, ggf Zwiebelschalenformation
  • Perivaskuläre Makrophagenansammlungen

Therapieprinzipien

• Rein symptomatische Therapie
• Unterbindung der Krankheitsprogredienz

Akuttherapie ^[2][6][7]

Die Akuttherapie dient der Behandlung erstmalig oder erneut aufgetretener oder aus einem stabilen Zustand heraus deutlich verschlechterter klinischer Symptome der CIDP.

• Glucocorticoide: Stoßtherapie generell empfohlen aufgrund geringerer Nebenwirkungen und rascherer Behandlungseffekte
  • Dexamethason p.o.
  • Methylprednisolon i.v.
• Immunglobuline: Können z.B. bei Kontraindikationen für Glucocorticoide eingesetzt werden
• Plasmapherese: Bei akuter Verschlechterung oder fehlendem Effekt unter Immunglobulinen bzw. Steroiden
  • Alternativ: Immunadsorption

Langzeittherapie (Relapse-Prophylaxe) ^[2][6][7]

Die Langzeittherapie soll die CIDP-Symptome stabilisieren und eine Symptomverschlechterung lindern. Dazu können die o.g. Akuttherapeutika wiederkehrend in regelmäßiger Frequenz eingesetzt werden. Darüber hinaus bieten weitere Immunsuppressiva durch eine dauerhafte oder auch periodische Einnahme die Möglichkeit zur Aufrechterhaltung einer langwirksamen Immunsuppression .

• Glucocorticosteroide (bspw. 1×/Monat)
  • Dexamethason p.o.
  • Methylprednisolon i.v.
• Immunglobuline (bspw. 1×/Monat)
  • Intravenös
  • Subkutan ^[8]
• Immunsuppressiva
  • Cyclophosphamid i.v.
  • Azathioprin p.o.

• Heilung der CIDP ist derzeit nicht möglich
  • 55–60% sind unter adäquater Therapie symptomfrei bzw. nicht alltagsrelevant behindert
  • 5–10% behalten leichte bis mittelschwere Residuen ^[9]
  • 25% bleiben stark behindert ^[9]
  • 10% der Betroffenen sterben im Verlauf an der Erkrankung aufgrund auftretender Komplikationen ^[9]

CIDP-Varianten

Sonderform: Multifokale motorische Neuropathie (MMN)

Die multifokale motorische Neuropathie gehört zu den immunvermittelten Neuropathien und wird in der Literatur oftmals als eigenständige Autoimmunerkrankung des peripheren Nervensystems, gelegentlich aber auch als eine CIDP-Variante angesehen.

• Definition: Multilokuläre Neuropathie mit ausschließlichem Befall motorischer Fasern
  • Betrifft mehrere Nerven ohne symmetrisches oder längenabhängiges, polyneuropathisches Muster
  • Manifestiert sich zudem an mehreren Lokalisationen im Verlauf einzelner betroffener Nerven
• Epidemiologie ^[2]
  • Erkrankungsalter zwischen 20 und 65 Jahren
  • ♂ > ♀ (ca. 2,7:1)
• Symptome
  • Langsam fortschreitende Lähmung der Extremitäten, oft asymmetrisch an den oberen Extremitäten distal beginnend
  • Schwache bis fehlende Reflexe
  • Muskelatrophie, -krämpfe, Faszikulationen
  • Beteiligung der Hirnnerven möglich
  • Keine bulbäre Symptomatik
  • Aussparung des ersten Motoneurons
• Diagnostik
  • In 50% der Fälle GM1-IgM-Antikörper im Serum
  • In der Elektrophysiologie multiple (vorwiegend proximale) Leitungsblöcke motorischer Nerven , pathologische Spontanaktivität
  • In MRT/Nervensonografie Nachweis verdickter proximaler Nervenabschnitte
• Therapie ^[2][4]
  • Immunglobuline
  • Ggf. Cyclophosphamid
  • Glucocorticosteroide und Plasmapherese sind unwirksam und können die Symptomatik verschlechtern

Bei der MMN sind Glucocorticosteroide und Plasmapherese nicht wirksam und können die Symptomatik sogar verschlechtern!

Vergleich zwischen CIDP und GBS

Da die CIDP aufgrund des sehr ähnlichen klinischen Erscheinungsbildes früher als chronische Variante des Guillain-Barré-Syndroms angesehen wurde, werden im Folgenden beide Erkrankungen direkt gegenüber gestellt.

Differenzialdiagnosen der CIDP

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

• G61.-: Polyneuritis
  • G61.81: Chronisch inflammatorische demyelinisierende Polyneuritis
  • G61.1: Serumpolyneuropathie
  • G61.8: Sonstige Polyneuritiden
  • G61.9: Polyneuritis, nicht näher bezeichnet

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2023, DIMDI.