Axilläre Plexusblockade - Klinische Anwendung

Die axilläre Plexusblockade ist ein peripheres Regionalanästhesieverfahren der oberen Extremität, bei dem der N. radialis, der N. medianus, der N. ulnaris, der N. cutaneus antebrachii medialis sowie der N. musculocutaneus mit einem Lokalanästhetikum blockiert werden. Typische Indikationen für das Verfahren sind operative Eingriffe unterhalb des Ellenbogens. Obwohl das Verfahren aufgrund seiner niedrigen Komplikationsrate häufig angewendet wird, kann die Durchführung erschwert sein, da die Nerven nicht direkt nebeneinander liegen und ihre Lage relativ variabel ist.

Dieses Kapitel fokussiert sich auf den praktischen Ablauf des Verfahrens. Für allgemeine Informationen siehe:

• Regionalanästhesie - Indikation
• Regionalanästhesie - Kontraindikation
• Regionalanästhesie - Komplikationen
• Anästhesiologisches Management: Regionalanästhesie unter Antikoagulation

Plexus brachialis ^[1]

Bei der axillären Plexusblockade wird der Plexus brachialis auf der Ebene der Endäste blockiert!

Punktionsort ^[2]

• Äußere Leitstrukturen
  • M. pectoralis major
  • M. coracobrachialis
  • A. axillaris
• Innere Leitstrukturen
  • Gefäße: A. axillaris und Vv. axillares
  • Knochen: Humerus
  • Muskeln
    • M. coracobrachialis
    • M. biceps brachii
    • M. latissimus dorsi
    • M. triceps brachii
    • M. teres major
  • Faszien/Sehnen
    • Faszie zwischen M. biceps brachii und M. coracobrachialis
    • Gemeinsame Sehne des M. latissimus dorsi und des M. teres major („Conjoint Tendon“)

Der N. radialis liegt meist dorsal, N. medianus und N. ulnaris ventral der A. axillaris! ^[2][3][4]

Der N. musculocutaneus verläuft i.d.R. außerhalb der gemeinsamen Gefäß-Nerven-Scheide und muss daher separat blockiert werden! ^[1]

Eine axilläre Plexusblockade erfasst hauptsächlich den N. radialis, N. medianus, N. ulnaris sowie den N. musculocutaneus und N. cutaneus antebrachii medialis – der N. axillaris wird nicht erfasst! ^[1]

• Schmerzhafte Prozeduren im Bereich der Hand und des Unterarms (inkl. Ellenbogen) , bspw.
  • Operative Versorgung von Frakturen der Hand, z.B. distaler Radiusfraktur, Mittelhandfraktur
  • Dekompression, bspw. offene Karpaldachspaltung bei Karpaltunnelsyndrom
  • Fasziotomie, bspw. bei Dupuytren-Kontraktur
  • Anlage eines Cimino-Shunts
• Besonderheiten
  • Geeignet auch für dringliche Eingriffe
  • Geeignet für ambulante Prozeduren ^[1]
  • Relativ einfach durchführbares Verfahren ^[6]
• Weitere Indikationen: Anlage eines axillären Plexuskatheters zur
  • Sympathikolyse (bspw. zur besseren Durchblutung der betroffenen Extremität)
  • Prophylaxe chronischer Schmerzzustände, bspw.
    • Komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS)
    • Phantomsensationen (Postamputationsschmerz)

Die axilläre Plexusblockade eignet sich nur für Eingriffe am Unterarm bzw. an der Hand, da der Oberarm nicht vollständig betäubt wird!

• Allgemeine Kontraindikationen siehe: Regionalanästhesie - Kontraindikation
• Spezielle Kontraindikationen: Keine
• Ungeeignete operative Maßnahmen
  • Eingriffe mit erforderlicher postoperativer Beurteilung der Nerven
  • Eingriffe mit Naht der größeren Arterien

Eingriffe, die eine postoperative Beurteilung der Nervenfunktion erfordern, sollten bevorzugt in Allgemeinanästhesie durchgeführt werden! ^[7]

Es werden die wichtigsten Kontraindikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Material ^[2][3][6]

• Sterile Arbeitsweise ^[8]
  • Steriles Lochtuch
  • Desinfektionsmittel
  • Steriler Schallkopfüberzug
  • Mund-Nasen-Schutz
  • Kopfhaube
  • Sterile Handschuhe
  • Steriles Abdecktuch (bei Kathetertechnik)
  • Steriler, langärmeliger Kittel (bei Kathetertechnik)
• Infiltrationsanästhesie
  • Injektionskanüle, bspw. 26 G (möglichst dünn)
  • 2-mL-Spritze, alternativ 5-mL-Spritze
• Plexusblockade: Basis-Set , weitere Materialien je nach Punktionstechnik ^[4]
  • Single-Shot-Technik
    • Ultraschallgestütztes Vorgehen
      • Out-of-Plane-Technik: Standard-Kanüle, bspw. 22 G x 50 mm mit 30°-Kanülenschliff und Schraubkonnektor
      • In-Plane-Technik: Echogene Kanüle
      • Ultraschallgerät mit Linearschallkopf
      • Steriler Überzug, Ultraschallgel
    • Nervenstimulationsverfahren
      • Stimulationskanüle mit Kabel, bspw. Stimuplex® mit 30°-Kanülenschliff, 22 G × 50 mm
      • Nervenstimulator mit Anschlusskabel für Punktionskanüle und Hautelektrode
  • Kathetertechnik
    • Kanüle bspw. mit 20°-Kanülenschliff, 18 G × 50 mm
    • Katheter, Katheterkupplung, Filter und Befestigungsmaterial
    • Spritzenpumpe zur kontinuierlichen Applikation von Lokalanästhetikum
• Verbandsmaterial: Pflaster bzw. entsprechende Befestigungsmaterialien bei der Katheteranlage
• Notfallmanagement
  • Material und Medikamente zur Durchführung einer endotrachealen Intubation
  • Material und Medikamente zur Durchführung einer Rapid Sequence Induction
  • Material für Atemwegskomplikationen (Beatmungsbeutel und -maske, Guedel-Tubus, Wendl-Tubus, Larynxmaske, Bougie)

Bei einer axillären Plexusblockade sind grundsätzlich die Hygieneempfehlungen für Regionalanästhesieverfahren zu beachten! ^[8]

Medikamente ^[2][4][9]

• Oberflächliche Infiltrationsanästhesie: Bspw. 5 mL Prilocain 1% oder Mepivacain 1%
• Lokalanästhetikum
  • Gesamtvolumen: 20–30 mL bei ultraschallgestützten Verfahren, 30–50 mL bei Verfahren mit Nervenstimulation
    • Prilocain 1% für kurze Eingriffe und ambulante Verfahren
    • Bupivacain 0,5% für längere Eingriffe
    • Alternativen
      • Ropivacain 0,75%
      • Mepivacain 1% bei Schwangerschaft, Anämie oder koronarer Herzerkrankung ^[4]
  • Katheterverfahren
    • Für die initiale Blockade: Prilocain 1% 30 mL
    • Für die kontinuierliche Gabe: Infusionsbeutel Ropivacain 0,2% 200 mL zur Applikation über eine Pumpe
• Adjuvans: Clonidin 75 μg zur Verlängerung der Wirkdauer bei längeren Operationen (Off-Label Use) ^[9]
• Notfallmedikamente
  • 20%ige Lipidemulsion zur Behandlung einer systemischen Lokalanästhetika-Intoxikation ^[10]
  • Medikamente zur Kreislaufunterstützung, siehe
    • Medikamentöse Kreislaufunterstützung
    • Medikamentöse Akuttherapie bei Bradykardie

Räumlichkeit und Personal

• Räumlichkeit: Vorbereitungsraum im OP-Bereich oder Aufwachraum mit entsprechender Ausstattung
  • Technische Möglichkeit zur Beatmung und Reanimation
  • Überwachungsmonitor mit vollständigem Zubehör
  • Ultraschallgerät und/oder Nervenstimulator
  • Einhaltung der Hygieneempfehlungen für Regionalanästhesieverfahren möglich ^[8]
• Personal: Durchführende und anreichende Person (i.d.R. ärztliches und pflegerisches Personal)

Patientenvorbereitung ^[2][3]

Monitoring und Gefäßzugang

• Basismonitoring
  • Nicht-invasive Blutdruckmessung
  • 3-Kanal-EKG
  • Pulsoxymetrie
• Anlage eines peripheren Venenverweilkatheters
  • Lokalisation: Kontralateraler Arm (distaler Unterarm oder Handrücken)
  • Anschluss einer balancierten Vollelektrolytlösung

Lagerung und Positionierung

• Lagerung
  • Patient:in in Rückenlage
  • Oberarmabduktion des betroffenen Arms um ca. 90°
  • Beugung des Arms im Ellenbogengelenk um 90°
  • Ggf. frei hängenden Ellenbogen seitlich mit einem Tisch oder Armschiene und weicher Unterlage stützen
  • Kopf leicht zur Gegenseite gedreht
• Positionierung
  • Durchführende Person steht auf der Seite des zu betäubenden Arms (etwa auf Brusthöhe)
  • Ultraschallgerät steht auf der gegenüberliegenden Seite neben dem Kopf der zu behandelnden Person
  • Standort der durchführenden Person, Punktionsstelle und Ultraschallgerät bilden eine Linie

Der Standort der durchführenden Person sollte so gewählt werden, dass sowohl Punktionsstelle als auch Ultraschallmonitor bequem einsehbar sind!

Aufsuchen der Punktionsstelle ^[2][3][11]

• Landmarken
  • Axilla
  • M. pectoralis major
  • Palpable Lücke zwischen M. coracobrachialis und A. axillaris
• Ultraschalluntersuchung („Scouting“ oder „Vorschallen“)
  • Durchführung bspw. parallel zur Patientenvorbereitung
  • Schallkopf möglichst proximal in der Axilla auf M. pectoralis major ansetzen
  • Leitstruktur: Pulsierende A. axillaris
  • A. axillaris im Querschnitt zentral einstellen
  • Orientierende Identifizierung der Nerven, siehe: Nervenlokalisation im Ultraschall bei der axillären Plexusblockade
  • Punktionsstelle mit wasserfestem Stift markieren

Sicherheitscheck

• Aufklärung zur Regionalanästhesie erfolgt?
• Gerinnungs- und Medikamentenanamnese erhoben?
• Allergien abgefragt?
• Präoperative Nüchternzeiten eingehalten?
• Art der Operation und korrekte Seite überprüft?
• Periphere Venenverweilkanüle: Lage und Funktion geprüft?
• Material und Medikamente: Vollständigkeit und korrekte Zusammenstellung überprüft?
• Allgemeiner Sicherheitscheck gemäß Surgical Safety Checklist durchgeführt?

Begleitende Analgosedierung ^[12]

• Optionale Maßnahme nach individueller Indikationsstellung zur
  • Erhöhung des Patientenkomforts
  • Verbesserung der Punktionsbedingungen
• Für die praktische Durchführung siehe: Analgosedierung für elektive Diagnostik und Interventionen - AMBOSS-SOP

Infiltrationsanästhesie ^[13][14]

• Subkutane Injektion von 2–5 mL Mepivacain 1% oder Lidocain 1% mit einer dünnen Kanüle (bspw. 26 G)
• Durchführung bei Single-Shot-Technik optional, bei Kathetertechnik empfohlen

Ultraschallgestütztes Vorgehen ^[2][3][15]

Unmittelbare Vorbereitung

• Ultraschallkopf steril ablegen
• Punktionskanüle über Schraubverbindung an Verlängerungsschlauch anschließen
• Ende des Verlängerungsschlauchs der Assistenz anreichen
• Assistenz entlüftet Verlängerungsschlauch und Kanüle mit Lokalanästhetikum
• Applikation von sterilem Ultraschallgel oder Sprühdesinfektionsmittel im Punktionsgebiet

Nervenlokalisation im Ultraschall bei der axillären Plexusblockade ^[11]

• Schallkopf ansetzen: Proximal in der Axilla auf den M. pectoralis major (idealerweise oberhalb der vorab markierten Stelle)
• Leitstruktur identifizieren: Pulsierende A. axillaris
• Schallkopf zentrieren: Querschnitt der A. axillaris in der Mitte des Ultraschallbildes positionieren
• Venen identifizieren: Komprimieren durch Druck des Schallkopfes oder Doppler-Sonografie
• Nerven identifizieren

Der Plexus brachialis variiert individuell auf Höhe der Punktionsstelle, was die Identifikation der Strukturen erschweren kann!

Punktion ^[11][16]

• Allgemeine Grundsätze
  • Vorschieben der Punktionskanüle nur bei sicherer Identifikation der Nadelspitze
  • Bei unsicherer Identifikation: Regelrechte Lokalisation der Punktionskanüle in der Schallebene prüfen
  • Sowohl Out-Of-Plane-, als auch In-Plane-Technik möglich
• Out-of-Plane-Technik
  • Ansetzen der Kanüle direkt in der Mitte vor dem Schallkopf
  • Einstichstelle zwischen N. musculocutaneus und N. medianus (Vermeidung von Mehrfachpunktionen der Haut)
• In-Plane-Technik
  • Punktion erfolgt von lateral nach medial (Punktionskanüle lateral des Schallkopfes ansetzen)
  • Punktionskanüle vorsichtig entlang der Achse des Schallkopfes in der Schallebene vorschieben

Die Punktionskanüle wird nur bei sicherer Identifikation der Nadelspitze vorgeschoben!

Bei pleurafernen Punktionszielen wie der axillären Plexusblockade kann sowohl die Out-of-Plane- als auch die In-Plane-Technik angewandt werden!

Applikation des Lokalanästhetikums ^[2][9]

• „Klassische“ axilläre Plexusblockade (perineurale Injektion bzw. Multiinjektionstechnik)
  • Injektionsort
    • Nerven werden einzeln aufgesucht und mit Lokalanästhetikum umspült, siehe: Nervenlokalisation im Ultraschall bei der axillären Plexusblockade
    • Reihenfolge: Zuerst tiefe, anschließend oberflächliche Nerven umspülen
      • N. musculocutaneus mit 4–5 mL Lokalanästhetikum umspülen
      • N. ulnaris, N. medianus und N. cutaneus antebrachii medialis mit jeweils 4–5 mL Lokalanästhetikum umspülen
      • N. radialis mit 5 mL Lokalanästhetikum umspülen
  • Aspirationsprobe vor jeder einzelnen Lokalanästhetika-Gabe
  • Injektionsvolumen ^[2]
    • Analgesie: 10–20 mL
    • Anästhesie: 15–30 mL
  • Zu beachten
    • Keine Injektion bei hohem Widerstand
    • Kanüle beim Wechsel zwischen den einzelnen Nerven subkutan belassen
• Perivaskuläre axilläre Plexusblockade (perivaskuläre Injektion) ^[15][17]
  • Prinzip: Einmalige perivaskuläre Injektion von Lokalanästhetikum dorsal der A. axillaris ohne Aufsuchen der einzelnen Nerven
  • Selten genutzte Technik ohne relevanten Vorteil zur „klassischen“ axillären Plexusblockade

Die Injektion darf nicht fortgesetzt werden, wenn im Ultraschall keine Ausbreitung des Lokalanästhetikums sichtbar oder ein hoher Widerstand spürbar ist!

Vorgehen mit Nervenstimulation ^[11][18]

• Unmittelbare Vorbereitung
  • Klebeelektrode für das Nervenstimulationsgerät platzieren
  • Punktionskanüle über Schraubverbindung an Verlängerungsschlauch anschließen
  • Enden des Verlängerungsschlauchs und des Kabels der assistierenden Person anreichen
  • Nervenstimulationsgerät anschließen und einschalten (Einstellungen: Stimulationsfrequenz 2 Hz, Stromstärke 1,0 mA, Stimulationsbreite 0,1 ms)
• Punktion
  • Tastbare Leitstruktur: Pulsierende A. axillaris
  • Punktionsort zwischen M. coracobrachialis und A. axillaris
    • Siehe: Axilläre Plexusblockade - Anatomische Grundlagen
  • Mit der Stimulationskanüle die Haut punktieren und vorsichtig vorschieben (unter visueller Kontrolle der Punktionsstelle und des gesamten Arms)
• Lokalisation der Nerven unter intermittierender Aspiration durch Assistenzperson ^[2]
  • Aufsuchen des N. musculocutaneus anterior der A. axillaris (Reizantwort: Flexion des Unterarms)
  • Aufsuchen des N. radialis dorsal der A. axillaris (Reizantwort: Extension der Finger I–V)
  • Aufsuchen der Nerven N. medianus, N. ulnaris (Reizantwort: Flexion der Finger I–III bzw. der Finger IV und V) und N. cutaneus antebrachii medialis oberhalb der A. axillaris
  • Nach Auslösen der jeweiligen Reizantwort: Nadel optimieren bis zu einer Amplitude von 0,5 mA
  • Ist eine Stimulation auch unter 0,5 mA möglich, Nadel vorsichtig zurückziehen, bis Reizantwort unter 0,5 mA geringer wird
• Applikation des Lokalanästhetikums ^[4]
  • Aspirationsprobe
  • Applikation von jeweils 4–6 mL Lokalanästhetikum nach dem einzelnen Aufsuchen der Nerven und Optimierung der Nadelspitze (Amplitude bei 0,5 mA)
  • Nach Injektion des Lokalanästhetikums den Nervenstimulator zunächst eingeschaltet lassen und die Punktionskanüle nicht herausziehen
    • Bei korrekter Applikation verschwindet die Reizantwort
    • Bei Wiederauftreten der Reizantwort: Verdacht auf intravasale Injektion
  • Treten bei der Injektion Schmerzen oder Parästhesien auf, die Punktionskanüle 1 mm zurückziehen

Eine (deutliche) Muskelkontraktion bei einer Stromstärke <0,5 mA ist ein möglicher Hinweis auf eine intraneurale Kanülenlage!

Bei der Nervenlokalisation mittels elektrischer Stimulation nie gleichzeitig die Stromstärke und die Position der Punktionskanüle verändern - Änderungen der Reizantwort können ansonsten nicht verlässlich beurteilt werden!

Weitere Vorgehensweisen

• Landmarkengestütztes Vorgehen
  • Prinzip: Orientierung mithilfe anatomischer Landmarken, ohne Zuhilfenahme technischer Geräte (Ultraschallgerät, Nervenstimulationsgerät) ^[1]
  • Klinische Relevanz: Heutzutage obsolet
• Dual-Guidance-Vorgehen
  • Prinzip: Ultraschallgestütztes Vorgehen mit gleichzeitiger Nervenstimulation
  • Klinische Relevanz: In Deutschland bisher untergeordnet, in der Schweiz etabliert ^[19]

Die landmarkengestützte Punktion gilt heutzutage als obsolet aufgrund besserer Alternativen mit einer höheren Patientensicherheit!

Optional: Anlage eines axillären Plexuskatheters ^[4][9][15]

Die Anlage eines Katheters erfolgt bei der axillären Plexusblockade selten. Die optimale Position richtet sich nach dem erwünschten Ausbreitungsgebiet (nahe am entsprechenden Nerven).

• Vorschub des Katheters ca. 3 cm über Nadelspitze ^[2]
• Rückzug der Kanüle unter gleichzeitigem Fixieren des Katheters
• Unter weiterhin sterilen Bedingungen vor Entfernung der sterilen Abdecktücher
  • Katheter vor Dislokation schützen
  • Katheterfilter mit Lokalanästhetikum spülen
  • Katheterkupplung an Katheter-Ende anbringen
  • Aspirationsprobe
  • Bei unauffälliger Aspirationsprobe: Katheterfilter auf die Kupplung schrauben
  • Applikation von 3–5 mL Lokalanästhetikum, Kontrolle der Ausbreitung unter Ultraschall
  • Katheterlage ggf. ultraschallgestützt korrigieren
  • Filter mit Verschlussstopfen versehen
  • Katheter mit Pflaster sicher fixieren
• Beim Entfernen des Lochtuches auf die Pflaster an der Einstichstelle und die Fixierung des Katheters achten
• Nach Entfernung des Lochtuches den Punktionsbereich trocknen und den Katheterfilter fixieren
• Pflaster und Pumpeneinstellungen überprüfen
• Pumpe mit Katheter verbinden und einschalten, initiale Laufrate bspw. 4–6 mL/h Ropivacain 0,2% ^[2]

Erfolgskontrolle

• Testung der Hyposensibilität vor OP-Beginn, bspw. mittels Spitz-Stumpf-Diskrimination oder Kalt-Warm-Diskrimination
• Testung der motorischen Blockade vor OP-Beginn
  • Visuelle Kontrolle der Motorik nach der Aufforderung „Bewegen Sie bitte die Hand“
  • Manuelle Kontrolle der Kraft nach der Aufforderung „Bitte drücken Sie meine Hand“
• Siehe auch: Erfolgskontrolle von Nervenblockaden

Dokumentation ^[3]

• Dauer: Datum und Uhrzeit (Beginn bis Ende)
• Vitalparameter: Vor, während und nach der Punktion
• Punktionstechnik: Ultraschallgestütztes Verfahren oder Nervenstimulation
• Punktionskanüle: Typ und Größe
• Verlauf der Punktion
  • Neurologische Auffälligkeiten
  • Eindringtiefe der Punktionskanüle
  • Bei Nervenstimulation: Stimulationsmuster und Nachlassen der muskulären Reizantwort
  • Ergebnis der Aspirationsprobe
  • Komplikationen
    • Mehrfachpunktionen
    • Blutige Punktionen
    • Injektionsschmerz
    • Parästhesien
• Bei Katheteranlage: Einlagetiefe des Katheters (Hautniveau)
• Medikamente: Wirkstoff, Konzentration und Menge
• Ausbreitung der Anästhesie

Nach Applikation des Lokalanästhetikums

• Lagerung des Arms mit geeigneter Polsterung (Vermeidung von Druckstellen), ggf. Fixierung
• Patient:in darauf hinweisen, den Arm während des Eingriffs möglichst nicht zu bewegen

Die axilläre Plexusblockade ist ein vergleichsweise komplikationsarmes Regionalanästhesieverfahren, da keine anatomische Nähe zu kritischen Strukturen wie Pleura oder N. phrenicus besteht!

Viele Komplikationen lassen sich vermeiden, wenn die Punktionskanüle nur unter Sicht vorgeschoben wird!

Überwachung im Aufwachraum

• Basismonitoring der Vitalparameter
  • EKG
  • Pulsoxymetrie
  • Nicht-invasive Blutdruckmessung
• Überprüfung der Rückläufigkeit der Blockade siehe: Erfolgskontrolle von Nervenblockaden

Entlassung aus dem Aufwachraum

• Allgemeine Entlasskriterien siehe: Aldrete-Score
• Spezielle Entlasskriterien
  • Rückläufigkeit der Blockade
  • Sicherungsaufklärung erfolgt

Verlaufskontrolle

• Anästhesiologische Visite (bspw. am Abend des OP-Tages): Erneute Kontrolle von Sensibilität und Motorik
• Bei Auffälligkeiten: Unmittelbare Abklärung bzw. Therapie

Entlassung in die Häuslichkeit nach ambulanter axillärer Plexusblockade ^[20]

• Allgemeine Entlasskriterien siehe: Aldrete-Score ^[21][22][23]
• Spezielle Entlasskriterien
  • Rückläufigkeit der Blockade: Ausreichende Rückbildung der sensiblen und motorischen Blockade für eine sichere Mobilisierung
  • Monitoring: Unauffällige Vitalparameter (Kreislauf, Atmung, Bewusstsein) für mind. 1 h nach Durchführung der axillären Plexusblockade
  • Aufklärung: Mündliche und schriftliche Aufklärung über Spätkomplikationen
    • Gefahr von Verletzungen durch fortbestehende Gefühllosigkeit und eingeschränkter motorischer Funktion des Arms
    • Richtiges Verhalten bei Auftreten von Auffälligkeiten
    • Notfalltelefonnummer aushändigen
    • Siehe auch: Komplikationen einer Regionalanästhesie
  • Dokumentation: Zustand, klinische Beurteilung und erfolgte Aufklärung vor Entlassung durch erfahrenes anästhesiologisches Personal
• Begleitperson: Postoperativ gesicherte häusliche Versorgung für mind. 24 h durch geeignete Person

Ultraschallgestützte axilläre Plexusblockade (In-Plane-Technik)