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Axilläre Plexusblockade - Klinische Anwendung

Letzte Aktualisierung: 20.5.2022

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Die axilläre Plexusblockade ist ein peripheres Regionalanästhesieverfahren der oberen Extremität, das schmerzhafte Eingriffe an der Hand und dem Unterarm ermöglicht. Das Ziel ist die Blockierung der Nerven aus dem Plexus brachialis oberhalb der Axilla in der Nähe der A. axillaris. Dies führt zu einer temporären Analgesie im Versorgungsgebiet von N. radialis, N. medianus, N. ulnaris, N. musculocutaneus und N. cutaneus antebrachii medialis. Obwohl das Verfahren aufgrund seiner niedrigen Komplikationsrate häufig angewendet wird, kann die Durchführung erschwert sein, da die Nerven nicht direkt nebeneinander liegen und ihre Lage relativ variabel ist.

Dieses Kapitel fokussiert sich auf den praktischen Ablauf. Für allgemeine Informationen siehe:

Relevante Nerven des Plexus brachialis [1]

Relevante Nerven des Plexus brachialis bei der axillären Plexusblockade
Verlauf der Nerven des Plexus brachialis
Ursprung
  • C5–Th1
Pars supraclavicularis
  • Truncus superior (C5 und C6)
  • Truncus medius (C7)
  • Truncus inferior (C8 und Th1)
Pars infraclavicularis
Suffiziente Blockade Keine Blockade
Endäste

Die relevanten Nervenbahnen der axillären Plexusblockade durchlaufen den Plexus brachialis und vereinigen sich (nach ihrer Aufteilung in den Faszikeln) auf Höhe der Axilla zu peripheren Nerven und Endästen!

Punktionsort [2]

Anatomie der Nerven am Punktionsort der axillären Plexusblockade
Typische Lage zur A. axillaris Verlauf
N. radialis Medial hinter der A. axillaris Gemeinsame Gefäß-Nerven-Scheide
N. medianus Lateral vor der A. axillaris
N. ulnaris Medial vor der A. axillaris
N. musculocutaneus Lateral der A. axillaris Meist außerhalb der gemeinsamen Gefäß-Nerven-Scheide
N. cutaneus antebrachii medialis Medial vor der A. axillaris

Der N. radialis liegt meist hinter der A. axillaris, der N. medianus und N. ulnaris jeweils lateral und medial vor der A. axillaris! [2][3][4]

Der N. musculocutaneus verläuft i.d.R. außerhalb der gemeinsamen Gefäß-Nerven-Scheide und muss daher separat blockiert werden! [1]

Sensible Blockade unter axillärer Plexusblockade [1]

Sensible Blockade bei axillärer Plexusblockade
Haut Knochen [3][5]
N. radialis
N. medianus
N. ulnaris
N. musculocutaneus
N. cutaneus antebrachii medialis

Eine axilläre Plexusblockade erfasst hauptsächlich den N. radialis, N. medianus, N. ulnaris sowie den N. musculocutaneus und N. cutaneus antebrachii medialis – der N. axillaris wird nicht erfasst! [1]

Die axilläre Plexusblockade eignet sich nur für Eingriffe am Unterarm bzw. an der Hand, da der Oberarm nicht vollständig betäubt wird!

Zur operativen Versorgung einer peripheren Nervenverletzung ist meist eine Allgemeinanästhesie zu bevorzugen! [6]

Es werden die wichtigsten Kontraindikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Material [3][7]

Bei einer axillären Plexusblockade sind grundsätzlich die Hygieneempfehlungen für Regionalanästhesieverfahren zu beachten! [8]

Medikamente [2][4][9]

Räumlichkeit und Personal

  • Ort: Vorbereitungsraum im OP-Bereich oder Aufwachraum mit Möglichkeit zur Überwachung
  • Personal: Durchführende und anreichende Person (i.d.R. ärztliches und pflegerisches Personal)
  • Geräte
    • Überwachungsmonitor mit vollständigem Zubehör
    • Ultraschallgerät und/oder Nervenstimulator
    • Technische Möglichkeit zur Beatmung und Reanimation
      • Sauerstoffversorgung (Wandanschluss oder Flasche) im Raum
      • Defibrillator (in erreichbarer Nähe)

Patientenvorbereitung [2][3]

Monitoring und Gefäßzugang

Lagerung und Positionierung

  • Lagerung
    • Patient:in in Rückenlage
    • Oberarmabduktion des betroffenen Arms um ca. 90°
    • Beugung des Arms im Ellenbogengelenk um 90°
    • Ggf. frei hängenden Ellenbogen seitlich mit einem Tisch oder Armschiene und weicher Unterlage stützen
    • Kopf leicht zur Gegenseite gedreht
  • Positionierung
    • Tischhöhe ermöglicht aufrechte Haltung der durchführenden Person während der Prozedur
    • Durchführende Person steht auf Brusthöhe an der Seite des zu betäubenden Arms
    • Ultraschallgerät steht auf der gegenüberliegenden Seite (neben dem Kopf der zu punktierenden Person)
    • Standort der durchführenden Person, Punktionsstelle und Ultraschallgerät bilden eine Linie

Der Standort der durchführenden Person sollte so gewählt werden, dass sowohl Punktionsstelle als auch Ultraschallmonitor bequem einsehbar sind!

Hygienische Vorbereitung / Aseptisches Vorgehen [8]

Aufsuchen der Punktionsstelle

Sicherheitscheck

Infiltrationsanästhesie [12][13]

  • Betäubung der Haut mit dünner Kanüle (bspw. 26 G) durch oberflächliche Injektion von Mepivacain 1% oder Prilocain 1% 2–5 mL
    • Single-Shot-Technik: Durchführung optional, da die Lokalanästhesie gleichzeitig im Rahmen der eigentlichen axillären Plexublockade mit ausreichend dünner Punktionskanüle erfolgen kann
    • Katheter-Technik: Durchführung empfohlen, da der Durchmesser der Punktionskanüle i.d.R. größer und damit schmerzhafter ist

Ultraschallgestütztes Vorgehen [2][3][14]

Unmittelbare Vorbereitung

  • Ultraschallkopf steril ablegen
  • Punktionskanüle über Schraubverbindung an Verlängerungsschlauch anschließen
  • Ende des Verlängerungsschlauchs der Assistenz anreichen
  • Assistenz entlüftet Verlängerungsschlauch und Kanüle mit Lokalanästhetikum

Nervenlokalisation [11]

  • Schallkopf ansetzen: Proximal in der Axilla auf den M. pectoralis major (idealerweise oberhalb der vorab markierten Stelle)
  • Leitstruktur identifizieren: Pulsierende A. axillaris
  • Schallkopf zentrieren: Querschnitt der A. axillaris in der Mitte des Ultraschallbildes positionieren
  • Seitenpositionierung des Schallkopfes überprüfen
  • Venen identifizieren: Komprimieren durch Druck des Schallkopfes oder Doppler-Sonografie
  • Nerven identifizieren
Axilläre Plexusblockade – Nervenlokalisation im Ultraschall [4]
Nerv Lage zur A. axillaris Darstellung im Ultraschallbild Verlauf bzw. Backtracing
N. radialis
  • Direkt unterhalb
N. medianus
  • Oberhalb/lateral
  • Lage: Meist mittig im Ultraschallbild, zwischen N. musculocutaneus und N. ulnaris
  • Besonderheit: Überraschend oberflächlicher Verlauf (ca. 5 mm Tiefe)
N. ulnaris
  • Oberhalb/medial
  • Lage: Im Randbereich des Ultraschallbildes
N. musculocutaneus
  • Gleiche Ebene/lateral
  • Lage: Weit entfernt von allen anderen relevanten Nerven
  • Identifikation: Relativ leicht
  • Besonderheit: Deutliches Aufleuchten in der Faszie zwischen M. biceps brachii und M. coracobrachialis
N. cutaneus antebrachii medialis
  • Direkt oberhalb
  • Lage: I.d.R. zwischen N. ulnaris und N. medianus
  • Identifikation: Meist unsicher
  • Besonderheit: Austritt aus der gemeinsamen Gefäß-Nerven-Scheide häufig bereits auf Punktionshöhe

Der Plexus brachialis variiert individuell auf Höhe der Punktionsstelle, was die Identifikation der Strukturen erschweren kann!

Punktion [11][15]

  • Allgemeine Grundsätze
    • Bei unsicherer Identifikation der Kanüle im Ultraschallbild zunächst überprüfen, ob sie sich grundsätzlich in der Schallebene befindet
    • Ein Vorschieben der Punktionskanüle erfolgt nur bei sicherer Identifikation der Nadelspitze
    • Da sich die Zielstruktur der axillären Plexusblockade nicht in der Nähe der Pleura befindet, kann sowohl die Out-Of-Plane-, als auch die In-Plane-Technik verwendet werden
    Out-of-Plane-Technik
    • Ansetzen der Kanüle direkt in der Mitte vor dem Schallkopf
    • Um Mehrfachpunktionen der Haut zu vermeiden, bietet sich eine Einstichstelle zwischen N. musculocutaneus und N. medianus an
  • In-Plane-Technik
    • Ansetzen der Kanüle seitlich oberhalb des Schallkopfes
    • Durch leichte Veränderungen des Schallkopfwinkels die Punktionskanüle in die Schallebene bringen

Die Punktionskanüle wird nur bei sicherer Identifikation der Nadelspitze vorgeschoben!

Bei pleurafernen Punktionszielen wie der axillären Plexusblockade kann sowohl die Out-of-Plane- als auch die In-Plane-Technik angewandt werden!

Applikation des Lokalanästhetikums [2][9]

Keinesfalls die Injektion fortsetzen, wenn keine Ausbreitung des Lokalanästhetikums sichtbar oder ein hoher Widerstand spürbar ist!

Vorgehen mit Nervenstimulation [11][17]

  • Unmittelbare Vorbereitung
    • Klebeelektrode für das Nervenstimulationsgerät platzieren
    • Punktionskanüle über Schraubverbindung an Verlängerungsschlauch anschließen
    • Enden des Verlängerungsschlauchs und des Kabels der assistierenden Person anreichen
    • Nervenstimulationsgerät anschließen und einschalten (Einstellungen: Stimulationsfrequenz 2 Hz, Stromstärke 1,0 mA, Stimulationsbreite 0,1 ms)
  • Punktion
  • Lokalisation der Nerven unter intermittierender Aspiration durch Assistenzperson [2]
  • Applikation des Lokalanästhetikums [4]
    • Aspirationsprobe
    • Applikation von jeweils 4–6 mL Lokalanästhetikum nach dem einzelnen Aufsuchen der Nerven und Optimierung der Nadelspitze (Amplitude bei 0,5 mA)
    • Nach Injektion des Lokalanästhetikums den Nervenstimulator zunächst eingeschaltet lassen und die Punktionskanüle nicht herausziehen
      • Bei korrekter Applikation verschwindet die Reizantwort
      • Bei Wiederauftreten der Reizantwort: Verdacht auf intravasale Injektion
    • Treten bei der Injektion Schmerzen oder Parästhesien auf, die Punktionskanüle 1 mm zurückziehen

Eine (deutliche) Muskelkontraktion bei einer Stromstärke <0,5 mA ist ein möglicher Hinweis auf eine intraneurale Kanülenlage!

Bei der Nervenlokalisation mittels elektrischer Stimulation nie gleichzeitig die Stromstärke und die Position der Punktionskanüle verändern - Änderungen der Reizantwort können ansonsten nicht verlässlich beurteilt werden!

Weitere Vorgehensweisen

  • Landmarkengestütztes Vorgehen
    • Prinzip: Orientierung mithilfe anatomischer Landmarken, ohne Zuhilfenahme technischer Geräte (Ultraschallgerät, Nervenstimulationsgerät) [1]
    • Klinische Relevanz: Heutzutage obsolet
  • Dual-Guidance-Vorgehen
    • Prinzip: Ultraschallgestütztes Vorgehen mit gleichzeitiger Nervenstimulation
    • Klinische Relevanz: In Deutschland bisher untergeordnet, in der Schweiz etabliert [18]

Die landmarkengestützte Punktion gilt heutzutage als obsolet aufgrund besserer Alternativen mit einer höheren Patientensicherheit!

Erfolgskontrolle

  • Austestung der Hyposensibilität
    • Applikation eines Kältereizes
    • Applikation eines atraumatischen Schmerzreizes, bspw. Zwicken der Haut
  • Austestung der motorischen Blockade
    • Visuelle Kontrolle der Motorik nach der Aufforderung „Bewegen Sie bitte die Hand
    • Manuelle Kontrolle der Kraft nach der Aufforderung „Bitte drücken Sie meine Hand

Anlage eines axillären Plexuskatheters [4][9][14]

Die Anlage eines Katheters erfolgt bei der axillären Plexusblockade selten. Die optimale Position richtet sich nach dem erwünschten Ausbreitungsgebiet (nahe am entsprechenden Nerven).

  • Vorschub des Katheters ca. 3 cm über Nadelspitze [2]
  • Rückzug der Kanüle unter gleichzeitigem Fixieren des Katheters
  • Unter weiterhin sterilen Bedingungen vor Entfernung der sterilen Abdecktücher
    • Katheter vor Dislokation schützen
    • Katheterfilter spülen
    • Katheterkupplung an Katheter-Ende anbringen
    • Aspirationsprobe
    • Bei negativer Aspirationsprobe: Katheterfilter auf die Kupplung schrauben
    • Applikation von 3–5 mL Lokalanästhetikum, Kontrolle der Ausbreitung unter Ultraschall
    • Katheterlage unter Ultraschall ggf. korrigieren
    • Filter mit Verschlussstopfen versehen
    • Katheter mit Pflaster sicher fixieren
  • Beim Entfernen des Lochtuches auf die Pflaster der Einstichstelle und Fixierung des Katheters achten
  • Nach Entfernung des Lochtuches den Punktionsbereich trocknen und den Katheterfilter fixieren
  • Pflaster überprüfen
  • Pumpeneinstellungen überprüfen: Initiale Laufrate 4–6 mL/h [2]
  • Pumpe mit Katheter verbinden und einschalten

Dokumentation [3]

  • Dauer: Datum und Uhrzeit (von Beginn bis Ende)
  • Vitalparameter: Vor, während und nach der Punktion
  • Punktionstechnik
    • Ultraschallgestütztes Verfahren oder Nervenstimulation
    • Punktionskanüle: Typ und Größe
  • Verlauf der Punktion
    • Auffälligkeiten: Bspw. vorbestehende Parästhesien oder neurologische Defizite
    • Problemlose Punktion: Kein Blut, keine Parästhesie
    • Eindringtiefe der Punktionskanüle
    • Bei Nervenstimulation: Stimulationsmuster und Nachlassen der muskulären Reizantwort
    • Aspirationsprobe: Negativ oder positiv
    • Komplikationen
      • Mehrfachpunktionen
      • Blutige Punktionen
      • Injektionsschmerz
      • Parästhesien
  • Bei Katheteranlage: Einlagetiefe des Katheters
  • Medikamente: Wirkstoff, Konzentration und Menge
  • Erfolg der Prozedur: Ausbreitung der Anästhesie

Nach Applikation des Lokalanästhetikums

  • Lagerung des Arms mit geeigneter Polsterung (Vermeidung von Druckstellen)
  • Patient:in darauf hinweisen, dass der Arm möglichst nicht bewegt werden sollte, ggf. Fixierung des Arms
Schwierigkeiten bei Durchführung einer axillären Plexusblockade [4][11]
Anzeichen Mögliche Ursachen Management
Erschwerte Nervenlokalisation
  • Nerven lassen sich nicht eindeutig identifizieren
  • Verlagerung der anatomischen Strukturen durch ungünstige Lagerung des Armes
  • Artefakte im Ultraschallbild
  • Darstellungsoptionen des Ultraschallgeräts nicht optimal
  • Schalltiefe des Ultraschallgeräts inadäquat
  • Lagerung und Position des Armes überprüfen und ggf. verbessern
  • Befeuchtung der Haut zwischen Schallkopf
  • Helligkeit und Kontrast des Ultraschalls überprüfen und anpassen
  • Steckverbindung vom Ultraschallgerät überprüfen
  • Schalltiefe anpassen (i.d.R. sind 4 cm ausreichend)
  • Helligkeit des Raumes verringern
  • Nerven im Verlauf verfolgen (siehe: Axilläre Plexusblockade – Nervenlokalisation im Ultraschall)
Mangelnde Kooperationsfähigkeit
  • Unruhige Patient:innen
  • Bewegungen des Armes unter Lokalisation und/oder Punktion
  • Lagerung verbessern
  • Verbale Intervention zur Beruhigung, Motivation oder verbesserten Kooperation
  • Leichte Analgosedierung
Blutige Punktion
  • Kompression der Gefäße
  • Blutiges Aspirat aus Punktionskanüle und Verlängerungsschlauch entleeren und anschließend wieder mit Lokalanästhetikum befüllen
  • Grundsätzliche Vermeidungsstrategie: Vorschieben der Punktionskanüle nur unter Sicht
Verletzung von Nerven bzw. Nervenschäden (selten)
  • Verwendung von ungeeigneten Punktionskanülen
  • Intraneurale Fehlinjektion
  • Verwendung atraumatischer („stumpfer“) Punktionskanülen
  • Vorsichtige Durchführung der Punktion (inkl. Abbruch bzw. Unterlassen einer Injektion bei Auftreten von Parästhesien!)
  • Grundsätzliche Vermeidungsstrategie: Vorschieben der Punktionskanüle nur unter Sicht
Unzureichende Wirkung
  • Gewünschte bzw. erwartbare Ausbreitung nicht erreicht
  • Systematische Suche nach behebbaren Ursachen
  • Wiederholte Prüfung der Ausbreitung im Verlauf
  • Bei völligem Ausbleiben der Wirkung: Wiederholung der axillären Plexusblockade erwägen
  • Bei lediglich reduzierter Wirkung: Verfahrenswechsel, Durchführung einer Allgemeinanästhesie
Unzureichende Wirkdauer
  • Nachlassende Wirkung während des Eingriffs

Die axilläre Plexusblockade ist ein vergleichsweise komplikationsarmes Regionalanästhesieverfahren, da keine anatomische Nähe zu kritischen Strukturen wie Pleura oder N. phrenicus besteht!

Überwachung

Entlassung aus dem Aufwachraum

  • Allgemeine Entlasskriterien siehe: Aldrete-Score
  • Spezielle Entlasskriterien
    • Rückläufigkeit der Blockade
    • Aufklärung: Besondere Aufmerksamkeit bei Bewegungen des betroffenen Arms, Aufklärung über mögliche Komplikationen

Verlaufskontrolle

  • Anästhesiologische Visite (bspw. am Abend des OP-Tages): Erneute Kontrolle von Sensibilität und Motorik
  • Bei Auffälligkeiten: Unmittelbare Abklärung bzw. Therapie

Entlassung in die Häuslichkeit nach ambulanter axillärer Plexusblockade [19]

  • Allgemeine Entlasskriterien siehe: Aldrete-Score [20][21][22]
  • Spezielle Entlasskriterien
    • Rückläufigkeit der Blockade: Ausreichende Rückbildung der sensiblen und motorischen Blockade für eine sichere Mobilisierung
    • Monitoring: Unauffällige Vitalparameter (Kreislauf, Atmung, Bewusstsein) für mind. 1 h nach Durchführung der axillären Plexusblockade
    • Aufklärung: Mündliche und schriftliche Aufklärung über Spätkomplikationen
      • Gefahr von Verletzungen durch fortbestehende Gefühllosigkeit und eingeschränkter motorischer Funktion des Arms
      • Richtiges Verhalten bei Auftreten von Auffälligkeiten
      • Notfalltelefonnummer aushändigen
      • Siehe auch: Komplikationen einer Regionalanästhesie
    • Dokumentation: Zustand, klinische Beurteilung und erfolgte Aufklärung vor Entlassung durch erfahrenes anästhesiologisches Personal
  • Begleitperson: Postoperativ gesicherte häusliche Versorgung für mind. 24 h durch geeignete Person
  1. Mian et al.: Brachial plexus anesthesia: A review of the relevant anatomy, complications, and anatomical variations In: Clinical Anatomy. Band: 27, Nummer: 2, 2013, doi: 10.1002/ca.22254 . | Open in Read by QxMD p. 210-221.
  2. Functional Regional Anesthesia Anatomy. . Abgerufen am: 30. Dezember 2021.
  3. Wilhelm: Praxis der Anästhesiologie. Springer-Verlag GmbH Deutschland 2018, ISBN: 978-3-662-54567-6 .
  4. Steinfeldt: Periphere Blockaden der oberen Extremität – Vorgehensweise Landmarkengestützter und Ultraschall-gesteuerter Verfahren In: Anästhesiologie & Intensivmedizin (A&I). Band: 56, Nummer: 5, 2015, p. 244-252.
  5. Striebel: Anästhesie - Intensivmedizin - Notfallmedizin. Schattauer 2012, ISBN: 978-3-794-52890-5 .
  6. O’Donnell, Iohom: An Estimation of the Minimum Effective Anesthetic Volume of 2% Lidocaine in Ultrasound-guided Axillary Brachial Plexus Block In: Anesthesiology. Band: 111, Nummer: 1, 2009, doi: 10.1097/aln.0b013e3181a915c7 . | Open in Read by QxMD p. 25-29.
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  8. Steinfeldt et al.: Handlungsempfehlung - Nervenlokalisation in der peripheren Regionalanästhesie In: A&I. Band: 54, 2013, p. 662-666.
  9. Meier, Büttner: Atlas der peripheren Regionalanästhesie. Georg Thieme Verlag 2013, ISBN: 978-3-131-36253-7 .
  10. Notheisen et al.: Nadelspitzennavigation 2.0 - Aktuelle Techniken für Gefäßpunktionen und ultraschallgesteuerte Regionalanästhesie In: Anästhesiologie & Intensivmedizin (A&I). Band: 57, 2016, p. 112-119.
  11. Birnbaum, Albrecht: Ultraschallgestützte Regionalanästhesie. Springer 2013, ISBN: 978-3-642-20166-0 .
  12. Geiser et al.: Perivaskuläre axilläre Plexusanästhesie In: Der Anaesthesist. Band: 60, Nummer: 7, 2011, doi: 10.1007/s00101-011-1850-y . | Open in Read by QxMD p. 617-624.
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