Aspergillose

Aspergillose ist eine Sammelbezeichnung für Erkrankungen, die von der Gruppe der Aspergillen-Schimmelpilze ausgehen. Die für den Menschen bedeutsamsten Vertreter sind Aspergillus flavus und fumigatus. Die Pilze verfügen über ein hohes allergenes Potenzial und können eine allergische bronchopulmonale Aspergillose (ABPA) mit asthmatischen Beschwerden auslösen. Eine weitere Pathologie in der Lunge stellt das Aspergillom dar, bei dem sich der Pilz in bereits bestehenden Höhlen – meistens Emphyseme oder Kavernen (Tuberkulose!) – ausbreitet. Bei Immunsuppression kann es zur Aspergilluspneumonie und septischer Streuung mit einem disseminierten Organbefall kommen. Medikamentös wird meist mit Voriconazol oder Amphotericin B therapiert, ein Aspergillom ist in der Regel operativ zu entfernen.

Erreger

• Aspergillus, über 200 Arten
• Am häufigsten Aspergillus flavus und fumigatus

Schimmelpilzbelastung in Innenräumen

• Aspergillussporen (Konidien) sind in der Raumluft ubiquitär vorhanden, da sie bei jedem Lüftungsvorgang von außen nach innen gelangen
• Die Sporen lagern sich anschließend auf günstigen Nährmedien wie Hausstaub, Zellulose (z.B. in Tapeten) oder Zimmerpflanzen ab und können bei optimalen Bedingungen – wie z.B. Temperaturen zwischen 20–25°C, Luftfeuchtigkeit bei ca. 80% – auskeimen

Mögliche Symptome bei chronischer Schimmelpilzbelastung

• Reizungen der Haut, Schleimhäute und Augen
• Husten, Erkrankungen der oberen und unteren Atemwege
• Allergien
• Chronischer Erschöpfungszustand
• Bei immunsupprimierten Patienten können durch Schimmelpilze (wie z.B. Aspergillus fumigatus) schwere opportunistische Infektionen ausgelöst werden

Der chronische Kontakt zu Schimmelpilzen kann zu einer manifesten Aspergillose meist in Form einer allergischen bronchopulmonalen Aspergillose (ABPA) führen.

Mögliche Symptome bei manifester Aspergillose

Die Aspergillose manifestiert sich hauptsächlich in Bronchien und Lunge und kann verschiedene Krankheitsbilder auslösen

Immunkompetente und immunsupprimierte Patienten

• Allergische bronchopulmonale Aspergillose (ABPA): Aspergillen können vor allem bei bronchopulmonalen Vorerkrankungen (Asthma bronchiale, COPD, Mukoviszidose) eine allergische Reaktion (Mischreaktion: Typ-I / Typ-III) mit folgenden Symptomen auslösen
  • Asthmatische Beschwerden
  • Bräunliches Sputum mit Aspergillen
  • Gewichtsverlust
• Aspergillom: Pilzbesiedlung in bereits bestehenden Höhlen der Lunge (Emphysem, Kavernen (Tuberkulose!)) oder der Nasennebenhöhlen.
  • Mögliche Symptome
    • Hämoptysen
    • Rezidivierende Pneumonien durch Superinfektionen
• Aspergillus-Sinusitis ohne Gewebeinfiltration: Aspergillom in den Nasennebenhöhlen mit Symptomen einer chronischen Rhinosinusitis
  • Eine asymptomatische Besiedlung der Nasennebenhöhlen mit Aspergillus ist möglich

Immunsupprimierte Patienten

• Invasive pulmonale Aspergillose (IPA) bzw. Aspergillus-Pneumonie
  • Trockener Husten, ggf. Hämoptysen, Fieber, pleuritische Schmerzen, septischer Schock
  • Bakterielle Superinfektionen sind nicht selten
• Extrapulmonale Invasive Aspergillose
  • Schleimhäute: Aspergillus-Sinusitis mit Invasion des umliegenden Gewebes
    • Fortschreiten der Entzündung bis in die Augenhöhle → Visusschwäche, schmerzhafter Exophthalmus, Chemosis
    • Fortschreiten der Entzündung in das Gehirn → ZNS-Befall, Sinus- und Hirnvenenthrombose
  • Haut: Pustulierende Knoten sowie Abszesse und phlegmonöse oder hämorrhagische Läsionen der Haut
  • Disseminierter Befall: Über eine hämatogene Streuung kann es ausgehend von der Lunge zum Befall jedes Organs kommen (Herz, ZNS, Niere, Leber, Milz, Auge etc.)
    • ZNS: Multiple Abszedierung mit diversen neurologischen Erscheinungen (Krämpfe, fokal neurologische Ausfälle )
    • Herz: Aspergillus-Endokarditis

Allergische bronchopulmonale Aspergillose

• Diagnostische Kriterien (nach Greenberger und Patterson): Sind alle der folgenden 4 Kriterien erfüllt, ist eine ABPA sehr wahrscheinlich
  1. Serum IgE von > 417 IU/mL (bzw. > 1000 ng/mL)
  2. Serum Antikörper gegen Aspergillus
  3. Positiver Aspergillus-Antigen-Hauttest
  4. Positive Asthma-Anamnese
• Weitere typische Befunde: BSG-Erhöhung, Eosinophilie

Aspergillom

• Diagnosestellung: Folgende 2 Kriterien müssen vorliegen
  1. Bildgebung: Radiologischer Nachweis einer Raumforderung in einer pulmonalen Kavität
     • Befindet sich meist im Oberlappen
     • Periphere Luftsichel
  2. Labor: Positive Sputumkultur oder Aspergillus-IgG-Nachweis im Serum

Invasive pulmonale Aspergillose

• Diagnosestellung: Immer Kombination aus Erregernachweis und Risikofaktoren
• Erster Schritt meist nicht invasive Methoden: Serummarker (z.B. Galactomannan-Antigen), Sputum und/oder bronchoalveoläre Lavage (BAL) für nachfolgende Kultur und Anfärbung sowie Thorax-CT
  • Antikörper-Nachweis hat bei IPA keinen Stellenwert!
  • Darstellung im Thorax-CT: Multiple Noduli, Halo-Zeichen , sichelförmige Lufteinschlüsse um Aspergillenherd
• Goldstandard: Positive Kultur und histopathologischer Nachweis im Biopsat sind die verlässlichsten Mittel
  • PAS-Färbung (Period-Säure-Schiff) oder Gömöri-Methenamin-Silber: Septierte Myzelien mit dichotom verzweigten Hyphen im 45°-Winkel
  • Nachweis von Koagulationsnekrosen
• Bei Verdacht auf ZNS-Befall: MRT
  • Manifestationen einer zerebralen Aspergillose: Abszess-Bildung
  • T1 mit Kontrastmittel: Einzelne oder multiple, zentral hypointense, peripher ringförmig Kontrastmittel aufnehmende Läsionen mit perifokalem, hypointensem Ödem
  • T2: Häufig hypointens mit perifokalem hyperintensen Ödem

Allergische bronchopulmonale Aspergillose

• Methode der Wahl: Medikamentöse Therapie
  • Glucocorticoide
  • Ggf. + Antimykotika: Voriconazol oder Itraconazol

Aspergillom

• Methode der Wahl
  • Chirurgische Entfernung des Aspergilloms
  • + Prophylaxe: Prä- und postoperativ (4–12 Wochen) sollte eine antimykotische Therapie erfolgen
• Alternativ: Beobachtendes Abwarten → Bei asymptomatischen Patienten ohne radiologische Befundprogression möglich, regelmäßige Kontrollen jedoch unbedingt notwendig

Invasive Aspergillose

• Methode der Wahl: Medikamentöse Therapie
  • Ersttherapie: Voriconazol
  • Alternative: Bei Unverträglichkeit von Voriconazol → Ersetzen durch Amphotericin B oder Caspofungin
• Prophylaxe: Immunstatus verbessern

Fluconazol wirkt nicht ausreichend gegen Aspergillen!

Reduktion der Schimmelpilzbelastung

Folgende Maßnahmen tragen dazu bei, die Schimmelpilzbelastung in Innenräumen möglichst gering zu halten:

• Bauseitige Maßnahmen im Innen- und Außenbereich bei der Errichtung eines Gebäudes (nach dem Leitfaden des Umweltbundesamtes): Ausreichende Wärmedämmung, Abdichtung gegenüber aufsteigender Bodenfeuchte, Schutz vor Schlagregen, regelrechte Dachkonstruktionen, wasserdichte Installationen
• Richtiges Lüftungs- und Heizverhalten: Regelmäßiges Stoßlüften (5–10 Minuten bei weit offenem Fenster) und ausreichendes Heizen (vor allem im Winter), um die Luftfeuchtigkeit möglichst gering zu halten
• Bei baulichen Maßnahmen (wie z.B. Sanierungsarbeiten) sollte auf ausreichende Staubschutzvorrichtungen geachtet werden, damit es nicht zu einer Belastung mit Pilzsporen in aufgewirbeltem Feinstaub kommt

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Aspergillose

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• B44.-: Aspergillose
  • Inklusive: Aspergillom
  • B44.0: Invasive Aspergillose der Lunge
  • B44.1: Sonstige Aspergillose der Lunge
  • B44.2: Aspergillose der Tonsillen
  • B44.7: Disseminierte Aspergillose
    • Generalisierte Aspergillose
  • B44.8: Sonstige Formen der Aspergillose
  • B44.9: Aspergillose, nicht näher bezeichnet

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2023, DIMDI.