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Anaphylaxie und anaphylaktoide Reaktionen

Letzte Aktualisierung: 21.11.2023

Abstract

Die Anaphylaxie bezeichnet eine akute, lebensbedrohliche Überempfindlichkeitsreaktion vom Typ 1, die durch eine plötzliche IgE-vermittelte Freisetzung von Histamin aus Mastzellen und Basophilen als Reaktion auf einen eigentlich harmlosen Auslöser (z.B. Lebensmittel, Insektenstiche, Medikamente) bedingt ist. Anaphylaktoide Reaktionen sind IgE-unabhängig und resultieren aus der direkten Aktivierung von Mastzellen. Zu den typischen Symptomen beider Reaktionen zählen Urtikaria, Angioödem, Stridor, Dyspnoe, Bronchospasmus, Kreislaufversagen, Erbrechen und Durchfall. Die Diagnose wird klinisch gestellt und basiert auf der Kombination aus typischen Symptomen sowie dem Vorhandensein eines bekannten oder vermuteten Auslösers. Der schnellstmögliche Beginn lebensrettender Maßnahmen (Adrenalin i.m., Expositionsstopp) bei Anaphylaxie oder anaphylaktoider Reaktion ist essenziell zur Vermeidung gravierender Komplikationen wie bspw. Atemversagen, Schock oder sogar Tod.

Definition

Anaphylaxie: Akute systemische meist IgE-vermittelte Reaktion vom Soforttyp , die potenziell lebensbedrohlich sein kann
Anaphylaktoide Reaktion: Nicht-IgE-vermittelte anaphylaktische Reaktion, die sich klinisch jedoch wie eine Anaphylaxie darstellt.
Anaphylaktischer Schock: Maximalvariante einer anaphylaktischen Reaktion mit Schocksymptomatik bis zum Kreislaufstillstand

Animation: Typ I Allergie Animation: Typ III Allergie

Epidemiologie

Inzidenz: 7–50/100.000 Einwohner jährlich
- Ca. 1% aller Vorstellungen in der Notaufnahme

Todesfälle: 1–3/1 Mio. Einwohner jährlich
Geschlechterverteilung
- Im Kindesalter: ♂>♀
- Nach der Pubertät: ♂=♀

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

Häufigste anaphylaxieauslösende Allergene
- Im Kindesalter: Nahrungsmittel ca. 60%, Insektengift ca. 25%, Medikamente ca. 10%
- Bei Erwachsenen: Am häufigsten Insektengift oder Medikamente, dann Nahrungsmittel

Pathophysiologie

Allergenkontakt bei Anaphylaxie
- Meist: Oral, parenteral oder hämatogen
- Selten: Aerogen oder über Hautkontakt
Augmentation/Summation
- Insb. körperliche Anstrengung
  - Bspw. nahrungsmittelinduzierte anstrengungsgetriggerte Anaphylaxie
- Weitere Faktoren: Stress, Infekt, Alkohol, Medikamente , Exposition gegenüber mehreren Allergenen gleichzeitig
Akute Degranulation von Mastzellen und basophilen Granulozyten → Freisetzung verschiedener Botenstoffe (Bspw. Histamin, Leukotriene, Prostaglandine, Tryptase, plättchenaktivierender Faktor, Zytokine und Chemokine)
- Meist: IgE-abhängige anaphylaktische Reaktion
- Selten: IgE-unabhängige anaphylaktische Reaktion: IgG-vermittelte Immunkomplex-Anaphylaxie → Bildung zirkulierender Immunkomplexe (bspw. auf Dextran) → Komplementaktivierung

Symptome/Klinik

Prodromalsymptome

Juckreiz bzw. Brennen palmar, plantar und/oder genital
Angstgefühl, Desorientierung
Metallischer Geschmack im Mund, Kopfschmerzen

Charakteristische Symptome bei Anaphylaxie

Haut und Schleimhaut: Symptome mit systemischer Ausbreitung
- Juckreiz, Erythem („Flush“), Urtikaria, (Angio‑)Ödeme
- Missempfindungen oder Hitzegefühl palmar und plantar
Gastrointestinaltrakt
- Krampfartige Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö, Meteorismus
- Stuhldrang, unwillkürliche Defäkation
- Harndrang, unwillkürliche Miktion
- Uteruskrämpfe
Obere Atemwege
- Kribbeln, Brennen und/oder Juckreiz von Zunge oder Gaumen
- Schwellung von Uvula oder Zunge, kloßige Sprache, Schluckbeschwerden, Hypersalivation
- Inspiratorischer Stridor, Larynxödem bis zum Erstickungstod
Untere Atemwege
- Bronchiale Obstruktion mit Giemen, verlängertem Exspirium und Tachydyspnoe
- Permeabilitätsstörung → Lungenödem
- Vasokonstriktion mit starker Erhöhung des pulmonalen vaskulären Widerstandes bis Rechtsherzbelastung
Herz-Kreislauf-System
- Hitzewallungen, Schweißausbrüche, Schwäche, Schwindel
- Vasodilatation und Permeabilitätsstörung → Flüssigkeitsverlust ins Gewebe → Hämokonzentration und Hypovolämie → Arterielle Hypotonie und Tachykardie
- Arrhythmie und/oder Bradykardie
- Schock, kardiovaskuläres Versagen
Zentrales Nervensystem
- Verhaltensänderung: Unruhe, Todesängste oder Rückzugsverhalten
  - Bei Erwachsenen: „Gefühl drohenden Unheils“
  - Bei Kindern: Häufig Ängstlichkeit, ggf. aggressives Verhalten
- Kopfschmerzen
- Bewusstseinsstörung bis zur Bewusstlosigkeit
- Krampfanfall
Letaler Verlauf möglich
- Meist durch Atemwegsobstruktion und/oder kardiovaskuläres Versagen
- Selten durch DIC oder Adrenalinüberdosierung

Kein Symptom ist obligat, eine Anaphylaxie kann sich auch in Form einer uncharakteristischen Symptomatik zeigen!

Schweregradeinteilung in Anlehnung an Ring und Messmer ^[1]

Schweregrad einer anaphylaktischen Reaktion nach klinischer Symptomatik
Grad	Haut- und Allgemeinsymptome	Abdominelle Symptome	Respiratorische Symptome	Kardiovaskuläre Symptome
I	Pruritus Flush Urtikaria Angioödem	—	—	—
II		Übelkeit Erbrechen Krämpfe	Rhinorrhoe Heiserkeit Dyspnoe	Tachykardie Hypotension Herzrhythmusstörungen
III		Erbrechen Defäkation	Larynxödem Bronchospasmus Zyanose	Schocksymptomatik
IV		Erbrechen Defäkation	Apnoe	Herz-Kreislauf-Stillstand

Die Schweregradeinteilung einer anaphylaktischen Reaktion erfolgt nach dem jeweils lebensbedrohlichsten Leitsymptom!

Risikofaktoren für Anaphylaxie-Schweregrad III und IV

Hohes Alter
Schwere kardiovaskuläre Grunderkrankung
Nicht- oder teilkontrolliertes Asthma bronchiale
Medikamente mit Mastzellaktivierung bzw. Leukotrienbildung (bspw. NSAR)
Mastozytose
Bei Insektengiftallergie zusätzlich
- Einnahme von Betablockern und ACE-Hemmern
- Körperliche und psychische Belastung
- Erhöhte Serumtryptase
Bei Nahrungsmittelallergie
- Gleichzeitig vorliegendes allergisches Asthma bronchiale
- Bestimmte Allergene selbst (insb. Erdnuss)

Verlaufs- und Sonderformen

Beginn
- I.d.R. akut beginnend
- Primär verzögert
Verlauf
- Rasches Fortschreiten
- Symptome können gleichzeitig oder nacheinander auftreten und haben keine spezifische Reihenfolge
Therapierefraktärität möglich
- Protrahierte Reaktion: Persistierende Symptomatik trotz adäquater Therapie
- Biphasische anaphylaktische Reaktion: Erneute Symptomatik 6–24 h nach initial erfolgreicher Therapie
Spontane Remission auf jeder Stufe möglich

Diagnostik

Charakteristische Kriterien einer Anaphylaxie ^[2]
- Plötzlich auftretende Hautsymptome zusammen mit
  - Respiratorischen Symptomen oder
  - Hypotonie bzw. deren Folgesymptomen
- Plötzlich auftretende allergische Symptome an ≥2 Organsystemen nach Exposition mit wahrscheinlichem Allergen
- Hypotonie nach Exposition mit bekanntem Allergen
Anamnese
- Beschreibung des Akutgeschehens, weitere Symptome (bspw. Übelkeit, Brechreiz, Kopfschmerzen, thorakales Druckgefühl, Sehstörung, Pruritus)
- Erfragen bekannter Allergien oder stattgehabter Reaktionen
Basisuntersuchung: Prüfung von Lebenszeichen, Puls und Blutdruck, Atmung, Haut und Schleimhaut
Nach Akutversorgung: Bestimmen von Mediatoren im Blut, insb.Serumtryptase

Differenzialdiagnosen

Wenn die Diagnosekriterien einer Anaphylaxie erfüllt sind, sollte eine entsprechende Therapie unverzüglich eingeleitet werden. Die folgenden Differenzialdiagnosen sollten nur bei Diagnoseunsicherheit oder schlechtem Ansprechen auf die initiale Therapie geprüft werden.

Multisystemerkrankungen
Obstruktion der oberen Atemwege
Atemnot
- Schweres Asthma
- Akute Herzinsuffizienz
- Nicht-kardiogenes Lungenödem
- Lungenembolie
- Spontanpneumothorax
- Aspirationspneumonie
- Panikattacke
- Siehe auch: Differenzialdiagnosen Dyspnoe
Bewusstlosigkeit: Siehe auch: Synkope
Hypotension
- Akute NNR-Insuffizienz
- Toxic Shock Syndrome
- Siehe auch: Schock
Hautausschlag
- Andere allergische Erkrankungen
- VIPom
- Thyreotoxikose
- Arzneimittelexanthem
- Diffuse generalisierte Urtikaria

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Therapie: Sofortmaßnahmen

SOFORT: Allergenzufuhr stoppen!
Beruhigung von Patient (und Eltern)
Lagerung symptomorientiert: Flachlagerung ist präferiert.
- Bei Bewusstlosigkeit: stabile Seitenlage
- Bei hämodynamischer Instabilität: Trendelenburg-Lagerung (Beine hoch)
- Bei Atemnot: sitzende oder halbsitzende Position
Beurteilung des Schweregrades: Erkennen und Behandeln des bedrohlichsten Symptoms
Gesicherten Zugang schaffen
- Bei Atem- oder Kreislaufbeschwerden sollten schon vorher Adrenalin i.m. und Sauerstoff inh. gegeben werden!
- Bei Herz-Kreislauf-Reaktion bzw. -Stillstand evtl. intraossärer Zugang

Behandlungsschema bei Anaphylaxie
Sechs Szenarien in Abhängigkeit des Schweregrades
Grad	Leitsymptome	Therapie
I	Systemisch vermittelte, generalisierte Hautmanifestation (Juckreiz, Urtikaria, Flush, Angioödem)	H₁-Antihistaminikum i.v. (bspw. Clemastin ^[3] oder Dimetinden ^[4]) Glucocorticoid i.v. (bspw. Prednisolon ) Reevaluation und ggf. symptomorientierte Therapieeskalation bzw. -ergänzung H₂-Antihistaminikum i.v. (bspw. Cimetidin ^[5]) ^[2]^[6]
II–III	Gastrointestinal (Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen)	H₁-Antihistaminikum i.v. (bspw. Clemastin ^[3] oder Dimetinden ^[4]) Glucocorticoid i.v. (bspw. Prednisolon ) Reevaluation und ggf. Therapieeskalation Spasmolytika i.v. (bspw. Butylscopolamin ) Und/oder Antiemetika i.v. (bspw. Dimenhydrinat )
	Obstruktion der unteren Atemwege (Dyspnoe, bronchiale Obstruktion, Bronchospasmus)	Adrenalin i.m. ^[7]^[8]^[9] Dosierung mittels Adrenalinlösung Dosierung mittels Fertigspritze Kinder/Erwachsene 30–60 kgKG Kinder 15–30 kgKG Sauerstoff inhalativ β₂-Sympathomimetika inhalativ (bspw. Salbutamol ) H₁-Antihistaminikum i.v. (bspw. Clemastin ^[3] oder Dimetinden ^[4]) Glucocorticoid i.v. (bspw. Prednisolon ) Reevaluation und ggf. Therapieeskalation Adrenalin ^[7]^[8]^[9] Bevorzugt i.m. Dosierung mittels Adrenalinlösung Dosierung mittels Fertigspritze Kinder/Erwachsene 30–60 kgKG Kinder 15–30 kgKG Ggf. i.v./intraossär Erwachsene ^[10] Kinder β₂-Sympathomimetika s.c./i.v. (bspw. Reproterol ) Atemwegssicherung in Narkose bei drohender respiratorischer Insuffizienz
	Obstruktion der oberen Atemwege (Uvulaschwellung, Dysphonie, inspiratorischer Stridor)	Adrenalin i.m. ^[7]^[8]^[9] Dosierung mittels Adrenalinlösung Dosierung mittels Fertigspritze Kinder/Erwachsene 30–60 kgKG Kinder 15–30 kgKG Sauerstoff inhalativ Legen eines i.v. Zugangs Adrenalin inhalativ H₁-Antihistaminikum i.v. (bspw. Clemastin ^[3] oder Dimetinden ^[4]) Glucocorticoid i.v. (bspw. Prednisolon ) Reevaluation und ggf. Therapieeskalation Koniotomie in Narkose bei persistierendem Larynxödem
	Herz-Kreislauf-Reaktion (Hypotonie, Bewusstlosigkeit, anaphylaktischer Schock)	Adrenalin i.m. ^[7]^[8]^[9] Dosierung mittels Adrenalinlösung Dosierung mittels Fertigspritze Kinder/Erwachsene 30–60 kgKG Kinder 15–30 kgKG Sauerstoff inhalativ Legen eines i.v./intraossären Zugangs Forcierte Volumensubstitution i.v./intraossär H₁-Antihistaminikum i.v./intraossär (bspw. Clemastin ^[3] oder Dimetinden ^[4]) Glucocorticoid i.v./intraossär (bspw. Prednisolon ) Reevaluation und ggf. Therapieeskalation Adrenalin i.v./intraossär(/i.m.) ^[7]^[8]^[9] Erwachsene ^[10] Kinder ODER Dopamin i.v./intraossär ODER Noradrenalin i.v./intraossär H₂-Antihistaminikum i.v. (bspw. Cimetidin ^[5]) ^[2]^[6]
IV	Herz-Kreislauf-Versagen	Reanimation (Advanced Life Support) Legen eines i.v./intraossären Zugangs Adrenalin i.v./intraossär Atemwegssicherung, ggf. Intubation Sauerstoff inhalativ Forcierte Volumensubstitution i.v./intraossär Ggf. Defibrillation Reevaluation und ggf. Therapieeskalation Glucocorticoid i.v. (bspw. Prednisolon ^[11])

Weiterführende Therapie bei Anaphylaxie

Überwachung

Bis zur anhaltenden Remission
Möglichkeit eines biphasischen Verlaufs berücksichtigen
Bei allen schweren Reaktionen (≥Grad II): Stationäre Überwachung
Bei Anaphylaxien mit bedrohlicher Allgemeinreaktion: Intensivmedizinische Überwachung

Bei Entlassung

Anaphylaxie-Notfallset (Adrenalin-Autoinjektor, Antihistaminikum und Glucocorticoid, ggf. Bronchodilatator-Dosieraerosol)
- Indikationen
  - Patienten mit systemischer allergischer Reaktion und Asthma bronchiale (auch ohne Anaphylaxie in der Anamnese)
  - Zunehmende Schwere der Reaktionen in der Anamnese
  - Anamnese anaphylaktischer Reaktionen gegen nicht sicher meidbare Allergene
  - Systemische Allergie auf potente Allergene
  - Hoher Sensibilisierungsgrad
  - Mastozytose (auch ohne bekannte Anaphylaxie)
- Kein Bedarf für ein Notfallset besteht bei sicher meidbaren Allergenen (bspw. Arzneimitteln) und Patienten mit erfolgter Hyposensibilisierung bei Insektengiftallergie
Anaphylaxiepass: Auflistung bekannter Allergene
Notfallplan: Genaues Vorgehen im Notfall inkl. Medikamente
Anaphylaxie-Schulung
Vorstellung bei einem Allergologen zur weiteren Abklärung und langfristigen Therapie

Notfallausrüstung zur Behandlung anaphylaktischer Reaktionen in der Praxis

Stethoskop und Blutdruckmessgerät
Stauschlauch, Spritzen, Venenverweilkanülen, Infusionsbesteck
Guedel-Tubus, Beatmungsbeutel, Absaugvorrichtung, Intubationsbesteck
Medikamente
- Sauerstoff mit Maske/Brille
- Adrenalin zur i.m. Injektion
- H₁-Antihistaminika zur i.v. Injektion
- Glucocorticoide zur i.v. Injektion
- Schnell wirksame β₂-Sympathomimetika zur Inhalation bzw. i.v. Injektion
- Infusionslösungen
Ggf. Pulsoximeter und automatisierter externer Defibrillator

In jeder ärztlichen Praxis sollte eine Ausrüstung zur Akuttherapie der Anaphylaxie vorhanden sein! Dies ist umso wichtiger, wenn vor Ort anaphylaxiefördernde Medikamente (insb. Präparate zur Immuntherapie und Chemotherapeutika) verabreicht werden!

Prävention

Aufklärung
- Symptomerkennung
- Identifikation und Vermeidung von Auslösern
- Kriterien für den Anruf beim Rettungsdienst oder die Rückkehr ins Krankenhaus (z.B. wiederkehrende Anaphylaxie, biphasische anaphylaktische Reaktion)
- Training auch von Freunden und Familie
- Anleitung zum Umgang mit einem Adrenalin-Autoinjektor
Verschreibung: Anaphylaxie-Notfallset

Patienteninformationen

Patienteninformationen zu Anaphylaktische Reaktion (Anaphylaxie) von gesundheitsinformation.de

Quellen

Ring et al.:Leitlinie zu Akuttherapie und Management der AnaphylaxieIn: Allergo J Int. Nummer: 23, 2014, doi: 10.1007/s40629-014-0009-1 . | Open in Read by QxMD p. 96-112.
S2k-Leitlinie Akuttherapie und Management der Anaphylaxie - Update 2021.Stand: 1. Februar 2021. Abgerufen am: 23. November 2021.
Fachinformation - Clemastin.. Abgerufen am: 19. November 2021.
Fachinformation - Dimetinden.. Abgerufen am: 19. November 2021.
Fachinformation - Cimetidin.. Abgerufen am: 19. November 2021.
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Nicolai, Hoffmann: Kindernotfall-ABC - Kompendium für Notärzte und Kindernotärzte. 3. Auflage Springer 2019, ISBN: 978-3-662-49796-8.
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Lott et al.:European Resuscitation Council Guidelines 2021: Cardiac arrest in special circumstancesIn: Resuscitation. Band: 161, 2021, doi: 10.1016/j.resuscitation.2021.02.011 . | Open in Read by QxMD p. 152-219.
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Berner et al.: DGPI-Handbuch: Infektionen bei Kindern und Jugendlichen. 7. Auflage Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie (DGPI) 2018, ISBN: 978-3-132-40790-9.
Anagnostou, Turner:Myths, facts and controversies in the diagnosis and management of anaphylaxisIn: Archives of Disease in Childhood. Band: 104, Nummer: 1, 2018, doi: 10.1136/archdischild-2018-314867 . | Open in Read by QxMD p. 83-90.
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Rukma:Glucagon for Refractory AnaphylaxisIn: American Journal of Therapeutics. Band: 26, Nummer: 6, 2019, doi: 10.1097/mjt.0000000000000910 . | Open in Read by QxMD p. e755-e756.
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Traidl-Hoffmann:Allergie – eine Umwelterkrankung!In: Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz. Band: 60, Nummer: 6, 2017, doi: 10.1007/s00103-017-2547-4 . | Open in Read by QxMD p. 584-591.
Perkins et al.:Kurzfassung der Leitlinien des European Resuscitation Council 2021In: Notfall + Rettungsmedizin. Band: 24, Nummer: 4, 2021, doi: 10.1007/s10049-021-00883-z . | Open in Read by QxMD p. 274-345.

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