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Analgosedierung für nicht-elektive Diagnostik und Interventionen - AMBOSS-SOP

Letzte Aktualisierung: 20.3.2023

Abstract

Diese SOP enthält Empfehlungen für die Analgosedierung bei nicht-elektiven Prozeduren bei Erwachsenen.

Für die praktische Durchführung einer Analgosedierung in anderen Situationen siehe:
- Analgosedierung in der Intensivmedizin - AMBOSS-SOP
- Analgosedierung für elektive Diagnostik und Interventionen - AMBOSS-SOP
Für allgemeine Informationen zur Analgosedierung siehe: Analgosedierung

Klinikinterne Standards und Besonderheiten der zu behandelnden Person sind unbedingt zu beachten!

Material und Medikamente

Basismaterial

Sicherstellung der Oxygenierung: Sauerstoffnasensonde, -brille oder -maske zur O₂-Insufflation
Management von Atemwegskomplikationen insb. bei tiefer Sedierung
- Beatmungsbeutel mit Maske
- Hilfsmittel zum Freihalten der oberen Atemwege: Guedel-Tubus , Wendl-Tubus
- Ggf. Material zur Rapid Sequence Induction (siehe auch: Rapid Sequence Induction - AMBOSS-SOP)
Applikation von Medikamenten
- Material zur Anlage eines peripheren Venenverweilkatheters
- Geeignete Infusionslösung und Verbrauchsmaterial

Anlage eines oropharyngealen Tubus (Guedel-Tubus) Anlage eines nasopharyngealen Tubus (Wendl-Tubus) Endotracheale Intubation (1/2): Material und Lagerung

Wirkstoffe (Auswahl nach Situation und Klinikstandard) ^[1]

Analgosedierung

Wirkstoffe für Analgosedierung bei nicht-elektiven Prozeduren ^[1]
Wirkstoffgruppe	Wirkstoff	Bemerkungen
Allgemeinanästhetikum zur Sedierung	Propofol ^[2]	Medikament der 1. Wahl bei Kreislaufstabilität Keine Anwendung bei V.a. klinisch relevante Hypovolämie
	Esketamin ^[3]	Medikament der 1. Wahl bei V.a. Volumenmangelschock Kombination mit Benzodiazepin empfohlen
	Etomidat ^[4]	Keine standardmäßige Anwendung Bei elektrischer Kardioversion erwägen ^[5]
	Midazolam ^[6]	Bei jüngeren Patient:innen zur Anxiolyse oder in Kombination mit Esketamin
Opioid zur Analgesie	Fentanyl ^[7]	Bei schmerzhaften und/oder längeren Prozeduren empfohlen
	Sufentanil ^[8]	Alternative bei längeren und/oder schmerzhaften Prozeduren Zusätzlich sedierende Komponente
	Morphin ^[9]	Aufgrund häufig auftretender unerwünschter Nebenwirkungen (Histaminfreisetzung, Pruritus) nicht mehr empfohlen

Erweiterte Therapie und Notfall

Nicht-Opioid-Analgetika entsprechend dem WHO-Stufenschema
Theodrenalin/Cafedrin (Akrinor®) bzw. Noradrenalin zur medikamentösen Kreislaufunterstützung
Flumazenil zur Antagonisierung von Benzodiazepinen bzw. Naloxon zur Antagonisierung von Opioiden

Vorbereitung

Geräteprüfung

Monitor: Funktionsprüfung, Einstellung der Alarmgrenzen
Absaugung: Prüfen von Dichtigkeit und Saugkraft
Sauerstoffversorgung
- Prüfen des Füllstandes bei Verwendung von O₂-Flaschen
- Überprüfung des Zubehörs für die Sauerstoffapplikation auf Vollständigkeit und Kompatibilität der Anschlüsse

Planung des Prozederes ^[10]

Einschätzung der Dringlichkeit der Situation und entsprechender Maßnahmen
Prüfen von Alternativen zur Sedierung, bspw. Akutschmerztherapie in der Notaufnahme
Festlegen der gewünschten Sedierungstiefe: Minimale Sedierung, moderate Sedierung oder tiefe Sedierung
Ermittlung des Personalbedarfs: Bei Risikofaktoren für Zwischenfälle bei einer Analgosedierung oder bei geplanter tiefer Sedierung Präsenz anästhesiologischen Fachpersonals erforderlich

Da eine tiefe Sedierung i.d.R. mit einem Verlust der Schutzreflexe einhergeht, besteht die Gefahr einer Aspiration!

Patientenvorbereitung

Aufklärung zur Analgosedierung: Verzicht auf anästhesiologische Aufklärung legitim ^[11]
Lagerung: Wenn möglich Oberkörperhochlagerung und Kopfschale nutzen
Optimierung der Situation im Raum
Monitoring zur Analgosedierung anschließen
- Alarmgrenzen überprüfen, ggf. individuell anpassen
- Auf ausreichende Lautstärke des Pulstons achten
Gefäßzugang und Infusion, i.d.R.
- Anlage eines peripheren Venenverweilkatheters
- Balancierte Vollelektrolytlösung 500–1.000 mL i.v. mit langsamer Laufrate
Evaluation von Prädiktoren für einen schwierigen Atemweg, bspw. ^[10]
- Klassifikation nach Mallampati ^[12]
- LEMON-Score bzw. modifizierter LEMON-Score (LEON-Score) ^[13]
Evaluation der Nüchternzeiten: Einschätzung des Aspirationsrisikos ^[10]
Fokussierte Anamnese und körperliche Untersuchung ^[10]
- Komorbiditäten
- Vormedikation, ggf. Substanzabusus
- ASA-Klassifikation

Bei dringlichen Fällen ist der Verzicht auf eine anästhesiologische Aufklärung legitim!

Im Notfall ist davon auszugehen, dass die Patient:innen nicht nüchtern sind! Bei tiefer Sedierung muss eine Rapid Sequence Induction vorbereitet werden!

Ablauf/Durchführung

Sicherheitscheck

Räumliche und personelle Voraussetzungen zur Analgosedierung erfüllt?
Material und Medikamente vollständig?
Geräte einsatzbereit?
Allergien vorhanden?

Sauerstoffapplikation

Formen der Sauerstoffapplikation im Rahmen einer Analgosedierung
Applikationsart	Einstellungen	Bemerkungen zur Anwendung
Nasensonde/Sauerstoffbrille	Frischgasfluss 3–5 L/min	Standardverfahren bei minimaler bis moderater Sedierung Maximales Sauerstoffangebot begrenzt (F_iO₂ <40%)
Sauerstoffmaske	Frischgasfluss 5–8 L/min	Einsatz bei moderater bis tiefer Sedierung Insb. bei eingeschränkter Sauerstoffreserve, bspw. bei Adipositas ^[14]
High-Flow-Sauerstofftherapie	Frischgasfluss 20–50 L/min	Einsatz bei tiefer Sedierung und zu erwartender längerer Prozedur ^[15] Insb. bei eingeschränkter Sauerstoffreserve, bspw. bei Adipositas
Nicht-invasive Beatmung (NIV)	PEEP 3–5 mbar Druckunterstützung 5–7 mbar F_iO₂ nach resultierender Sauerstoffsättigung	Alternative zur High-Flow-Sauerstofftherapie

Eine prophylaktische Gabe von Sauerstoff ist bei allen Formen der Analgosedierung obligat.

Verabreichung der Medikamente

Erforderliche Dosierungen zum Erreichen einer suffizienten Analgosedierung müssen individuell ermittelt werden
- Erhöhter Bedarf bspw. bei starken Schmerzen, Agitiertheit und jungem Lebensalter
- Geringer Bedarf bspw. bei älteren und vorerkrankten Patient:innen
Erhöhtes Risiko für unerwartete Komplikationen bei nicht-elektiver Analgosedierung als bei geplantem Vorgehen → Vorsichtige Dosistitration der Medikamente

Anwendungsbeispiele einer nicht-elektiven Analgosedierung für Diagnostik und Interventionen
Erforderliche Sedierungstiefe	Beispielhafte Anwendungsfälle	Medikamente ^[1]
Minimale Sedierung	Fokus Anxiolyse bei MRT- oder CT-Untersuchung Komplexe Anlage von Zugängen Kardiologische Interventionen: Herzkatheteruntersuchung ^[5]	Monotherapie mit Propofol als Bolusgabe ^[1] Midazolam als Bolusgabe ^[1]^[5]
Minimale Sedierung	Fokus Analgesie bei Wundbehandlung, bspw. Débridement oder Wundnaht Schmerzhaftes Lagerungsmanöver, bspw. nach Trauma CT-gesteuerte Intervention Anlage eines Tourniquets	Monotherapie mit Sufentanil Fentanyl ^[1]^[5] Morphin
Moderate Sedierung	Bronchoskopie oder bronchoalveoläre Lavage (BAL) Gastroenterologische Interventionen, bspw. Koloskopie, Gastroskopie oder Gastroduodenoskopie Transösophageale Echokardiografie Anlage einer Thoraxdrainage	Monotherapie mit Propofol als Bolusgabe Kombinationstherapie bei zu erwartenden Schmerzen zusätzlich Sufentanil Fentanyl ^[5] Morphin
Tiefe Sedierung	Elektrische Kardioversion Repositionen, bspw. Schulterreposition oder geschlossene Reposition des Hüftgelenks	Kombinationstherapie mit Propofol Esketamin ^[16]^[17] Etomidat Zusätzlich entsprechend der zu erwartenden Schmerzen Sufentanil Fentanyl Morphin

Für alle genannten Medikamente sind die entsprechenden unerwünschten Arzneimittelwirkungen und Kontraindikationen zu beachten!

Niedriges Lebensalter, Schmerzen und Agitiertheit erhöhen den Medikamentenbedarf, hohes Lebensalter und höhere ASA-Klassifikation senken ihn! ^[1]

Dokumentation ^[18]

Verabreichte Medikamente
Erreichte Sedierungstiefe (minimale Sedierung, moderate Sedierung oder tiefe Sedierung)
Beginn und Ende der Maßnahmen
Vitalparameter mind. alle 5 min
Art und Dauer der postinterventionellen Überwachung
Etwaige Komplikationen einer Analgosedierung

Durchführung und Verlauf der Analgosedierung müssen adäquat dokumentiert werden!

Überwachung und Nachsorge ^[1]^[18]

Postinterventionelle Überwachung der Analgosedierung
- Dauer: Von Beendigung der Maßnahmen bis zur vollständigen Erholung
- Monitoring: Mind. Pulsoxymetrie
- Siehe auch: Überwachung nach Analgosedierung
Nachsorge: Bedarfsgerecht je nach Intervention und Grunderkrankung

Eine adäquate Überwachung ist nach jeder Form der Analgosedierung obligat!

Komplikationen

Im Folgenden sind typische Komplikationen einer Analgosedierung bei nicht-elektiven diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen bei Erwachsenen aufgeführt. Weiterführende Informationen dazu finden sich in den jeweils verlinkten Kapiteln. Weitere (seltenere) Komplikationen sind am Ende dieses Abschnitts verlinkt.

Aspiration unter Analgosedierung ^[19]

Beschreibung
- Einatmen von Fremdmaterial in die Lunge
- Statistisch seltenes Vorkommen, jedoch verfahrensspezifisches Risiko mit hoher Dunkelziffer ^[20]^[21]
Typische Ursache: Unzureichende Schutzreflexe im Rahmen einer zu tiefen Sedierung
Prävention
- Monitoring der Sedierungstiefe und ggf. Dosisreduktion der verabreichten Medikamente (Erhalt der Schutzreflexe!)
- Frühzeitig endotracheale Intubation mittels Rapid Sequence Induction erwägen ^[1]
- Bei moderater oder tiefer Analgosedierung für elektive Diagnostik und Interventionen: Einhaltung der präoperativen Nüchternzeiten
Vorgehen siehe: Therapeutisches Vorgehen bei Aspiration

Eine Aspiration kann insb. bei Notfallindikationen mit nicht-eingehaltenen Nüchternzeiten sowie bei komplizierten, längeren Interventionen eintreten!

Weitere Komplikationen

Hypoxie: Vorgehen siehe: Hypoxie unter Analgosedierung
Unerwünscht tiefe Sedierung: Vorgehen siehe: Übergang einer Analgosedierung in eine Allgemeinanästhesie
Apnoe: Vorgehen siehe: CO₂-Narkose unter Analgosedierung
Postinterventionelle Komplikationen: Vorgehen siehe: Postinterventionelle Komplikationen nach Analgosedierung
Arterielle Hypotonie: Vorgehen siehe: Medikamentöse Kreislaufunterstützung - AMBOSS-SOP
Hypertensive Entgleisung: Vorgehen siehe: Hypertensive Krise und hypertensiver Notfall
Herzrhythmusstörungen: Vorgehen je nach klinischem Bild, siehe:
Herz-Kreislauf-Stillstand: Vorgehen bei
- Erwachsenen siehe: Reanimation - AMBOSS-SOP
- Kindern siehe: Reanimation von Kindern - AMBOSS-SOP
Allergische Reaktion: Vorgehen siehe:
- Behandlungsschema bei Anaphylaxie
- Anaphylaxie und anaphylaktoide Reaktionen - AMBOSS-SOP

Bei nicht-elektiver Analgosedierung ist das Risiko für Komplikationen höher als bei geplantem Vorgehen! ^[22]

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Quellen

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Riddell et al.:Feasibility of high-flow nasal oxygen therapy and two-stage sedation during endoscopic hypopharyngeal therapy.In: JGH open : an open access journal of gastroenterology and hepatology. Band: 4, Nummer: 4, 2020, doi: 10.1002/jgh3.12348 . | Open in Read by QxMD p. 743-748.
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Tilz et al.:Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie zur KardioanalgosedierungIn: Der Kardiologe. Band: 11, Nummer: 5, 2017, doi: 10.1007/s12181-017-0179-4 . | Open in Read by QxMD p. 369-382.
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Analgesie, Sedierung und Anästhesie in der Notfallmedizin - Aktuelles Wissen für Anästhesisten.Stand: 1. Mai 2014. Abgerufen am: 8. Januar 2018.
Van Aken, Biermann et al.:Analgosedierung für diagnostische und therapeutische Maßnahmen bei Erwachsenen - Entschließung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und IntensivmedizinIn: Anästhesie und Intensivmedizin. Band: 51, 2010, p. S598-S602.
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Fachinformation – Esketamin.. Abgerufen am: 19. November 2021.
Fachinformation Etomidat.. Abgerufen am: 19. November 2021.
Fachinformation - Midazolam.. Abgerufen am: 19. November 2021.
Fachinformation - Fentanyl B. Braun (Fentanyl 50 μg/mL intravenös).. Abgerufen am: 14. November 2021.
Fachinformation - Sufenta Mite (Sufentanil 5 μg/mL intravenös).. Abgerufen am: 22. Oktober 2021.
Fachinformation - M STADA (Morphin intravenös).. Abgerufen am: 19. November 2021.
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