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Analgosedierung für elektive Diagnostik und Interventionen - AMBOSS-SOP

Letzte Aktualisierung: 20.3.2023

Abstract

Diese SOP enthält Empfehlungen für die Analgosedierung bei elektiven diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen bei Erwachsenen.

Für die praktische Durchführung einer Analgosedierung in anderen Situationen siehe
- Analgosedierung in der Intensivmedizin - AMBOSS-SOP
- Analgosedierung für nicht-elektive Diagnostik und Interventionen - AMBOSS-SOP
Für allgemeine Informationen zur Analgosedierung siehe: Analgosedierung

Klinikinterne Standards und Besonderheiten der zu behandelnden Person sind unbedingt zu beachten!

Material und Medikamente

Basismaterial

Sicherstellung der Oxygenierung: Sauerstoffnasensonde, -brille oder -maske
Management von Atemwegskomplikationen insb. bei tiefer Sedierung
- Beatmungsbeutel mit Maske
- Hilfsmittel zum Freihalten der oberen Atemwege: Guedel-Tubus , Wendl-Tubus
- Ggf. Material zur endotrachealen Intubation (siehe auch: Endotracheale Intubation - AMBOSS-SOP)
Applikation von Medikamenten
- Material zur Anlage eines peripheren Venenverweilkatheters
- Geeignete Infusionslösung und Verbrauchsmaterial

Anlage eines oropharyngealen Tubus (Guedel-Tubus) Anlage eines nasopharyngealen Tubus (Wendl-Tubus) Endotracheale Intubation (1/2): Material und Lagerung

Wirkstoffe für Analgosedierung bei elektiven Prozeduren (Auswahl nach Situation und Klinikstandard) ^[1]

Wirkstoffe zur Analgosedierung bei elektiver Diagnostik und Intervention ^[1]
Wirkstoffgruppe	Wirkstoff	Bemerkungen
Allgemeinanästhetikum zur Sedierung	Propofol ^[2]	Medikament der 1. Wahl In therapeutischer Dosis hämodynamisch relevante Vasodilatation
	Etomidat ^[3]	Keine standardmäßige Anwendung, insb. nicht bei kritisch Kranken (siehe: Nebenwirkungen von Etomidat) Bevorzugt bei elektiver elektrischer Kardioversion oder nach ICD-Implantation ^[4]
	Midazolam ^[5]	Nur noch in der Kardiologie oder für kurze, minimale Sedierung empfohlen Keine Kombination mit Propofol
Opioid zur Analgesie	Fentanyl ^[6]	Bei schmerzhaften und/oder längeren Prozeduren empfohlen
	Sufentanil ^[7]	Alternative bei längeren und/oder schmerzhaften Prozeduren Zusätzlich sedierende Komponente
	Remifentanil ^[8]	Bei schmerzhaften und/oder längeren Prozeduren Applikation über Spritzenpumpe
	Morphin ^[9]	Aufgrund häufig auftretender unerwünschter Nebenwirkungen (Histaminfreisetzung, Pruritus) nicht mehr empfohlen

Propofol hat ein vergleichsweise niedrigeres Risiko für Nebenwirkungen und Komplikationen als Midazolam und sollte daher bevorzugt angewendet werden! ^[1]

Propofol und Midazolam sollten nicht kombiniert angewendet werden, da dies die Aufwachzeit erheblich verlängern kann! ^[1]

Die Verwendung von Opioiden, Ketamin, Inhalationsanästhetika oder Antipsychotika als Monotherapeutika wird nicht empfohlen! ^[1]

Medikamente für den Notfall, bspw.
- Theodrenalin/Cafedrin (Akrinor®) bzw. Noradrenalin zur medikamentösen Kreislaufunterstützung
- Medikamente zur Antagonisierung, bspw. Flumazenil zur Antagonisierung von Benzodiazepinen bzw. Naloxon zur Antagonisierung von Opioiden
Medikamente für die erweiterte Therapie, bspw. Nicht-Opioid-Analgetika entsprechend dem WHO-Stufenschema

Vorbereitung

Geräteprüfung

Monitor: Funktionsüberprüfung, Einstellung der Alarmgrenzen
Absaugung: Dichtigkeit und Saugkraft prüfen
Sauerstoffversorgung
- Wandanschluss nutzen bzw. Füllung der Sauerstoffflasche prüfen
- Zubehör zur Sauerstoffapplikation anschließen

Patientenvorbereitung

Lagerung: Wenn möglich Oberkörperhochlagerung und Kopfschale nutzen
Wärmemanagement: Je nach erwarteter Dauer der Prozedur ^[1]
Optimierung der Situation im Raum: Liege optimal positionieren, Monitor ausrichten, sowie Geräte und Materialwagen gut erreichbar platzieren
Monitoring zur Analgosedierung anschließen
- Alarmgrenzen überprüfen, ggf. individuell anpassen
- Auf ausreichende Lautstärke des Pulstons achten
Gefäßzugang und Infusion
- Anlage eines peripheren Venenverweilkatheters (obligat) ^[1]
- Balancierte Vollelektrolytlösung 500–1.000 mL i.v. mit langsamer Laufrate

Ablauf/Durchführung

Sicherheitscheck

Räumliche und personelle Voraussetzungen zur Analgosedierung erfüllt?
Material und Medikamente vollständig?
Geräte einsatzbereit?
Anamnese und Aufklärung zur Analgosedierung erfolgt?
Risikofaktoren für Zwischenfälle bei einer Analgosedierung vorhanden?
Präoperative Nüchternzeiten eingehalten?
Allergien vorhanden?

Bei einer moderaten bis tiefen Sedierung sind die präoperativen Nüchternzeiten einzuhalten! ^[10]

Eine elektive Analgosedierung erfolgt unter fachärztlicher Leitung und den räumlichen und personellen Voraussetzungen zur Analgosedierung!

Sauerstoffapplikation bei Analgosedierung

Formen der Sauerstoffapplikation im Rahmen einer Analgosedierung
Applikationsart	Frischgasfluss	Bemerkungen zur Anwendung
Nasensonde/Sauerstoffbrille	3–5 L/min	Standardverfahren bei minimaler bis moderater Sedierung Maximales Sauerstoffangebot begrenzt (F_iO₂ <40%)
Sauerstoffmaske	5–10 L/min	Einsatz bei moderater bis tiefer Sedierung Insb. bei eingeschränkter Sauerstoffreserve, bspw. bei Adipositas ^[11]
High-Flow-Sauerstofftherapie	20–60 L/min	Einsatz bei tiefer Sedierung und zu erwartender längerer Prozedur ^[12] Insb. bei eingeschränkter Sauerstoffreserve, bspw. bei Adipositas

Eine prophylaktische Sauerstoffgabe ist bei allen Formen der Analgosedierung obligat!

Eine tiefe Sedierung erhöht das Risiko für Atemwegskomplikationen sowie kardiovaskuläre Instabilität und erfordert häufig eine Intervention zur Sicherung der Atemwege!

Verabreichung der Medikamente

Anwendungsbeispiele einer elektiven Analgosedierung für Diagnostik und Interventionen
Erforderliche Sedierungstiefe		Beispielhafte Anwendungsfälle	Medikamente ^[1]^[4]
Minimale Sedierung	Kürzere Interventionen	CT-Untersuchung oder CT-gesteuerte Intervention Komplexe Anlage von Zugängen, bspw. Portanlage oder Shaldon-Katheter Wundbehandlung, bspw. Débridement oder Wundnaht Punktionen zur Regionalanästhesie Kardiologische Interventionen ^[4] Implantation eines Schrittmachers Herzkatheteruntersuchung und perkutane Koronarintervention	Propofol als Bolusgabe oder Midazolam als Bolusgabe ^[4] Zusätzlich erwägen bei antizipierten Schmerzen Fentanyl ^[4] oder Sufentanil Selten: Alternativ Morphin
Minimale Sedierung	Längere Interventionen	MRT-Untersuchung Perkutane transluminale Angioplastie (PTA) Embolisation Perkutane transhepatische Cholangiodrainage (PTCD) Gallengangsstenteinlage Kardiologische Interventionen, bspw. Katheterablation bei Vorhofflimmern Interventioneller Vorhofohrverschluss	Propofol als intermittierende Bolusgabe oder über Spritzenpumpe ^[2] Ergänzend Remifentanil über Spritzenpumpe ^[8] oder als Monotherapeutikum
Moderate Sedierung		Bronchoskopie oder bronchoalveoläre Lavage (BAL) Gastroenterologische Interventionen, bspw. Koloskopie, Gastroskopie oder Gastroduodenoskopie Transösophageale Echokardiographie Anlage einer Thoraxdrainage	Propofol als intermittierende Bolusgabe Zusätzlich bei zu erwartenden Schmerzen Fentanyl ^[4] oder Sufentanil oder Remifentanil Selten: Alternativ Morphin
Tiefe Sedierung		Kardiologische Interventionen, bspw. Austestung bei ICD-Implantation oder elektrische Kardioversion Elektive Repositionen, bspw. Schulterreposition oder geschlossene Reposition des Hüftgelenks	Propofol ^[4] oder Etomidat ^[4] als intermittierende Bolusgabe Zusätzlich entsprechend der zu erwartenden Schmerzen Fentanyl oder Sufentanil Selten: Alternativ Morphin

Für alle genannten Medikamente sind die entsprechenden unerwünschten Arzneimittelwirkungen und Kontraindikationen zu beachten!

Hohes Alter und eine höhere ASA-Klassifikation erfordern eine Dosisreduzierung! ^[1]

Dokumentation ^[10]

Verabreichte Medikamente
Erzielter Sedierungsgrad (minimale Sedierung, moderate Sedierung oder tiefe Sedierung)
Beginn und Ende der Maßnahmen
Überwachungsparameter mind. alle 5 min
Art und Dauer der postinterventionellen Überwachung
Etwaige Komplikationen einer Analgosedierung

Durchführung und Verlauf der Analgosedierung müssen adäquat dokumentiert werden!

Überwachung und Nachsorge ^[1]^[10]

Postinterventionelle Überwachung
- Dauer: Ab Beendigung der Maßnahmen bis zur vollständigen Erholung
- Monitoring: Mind. Pulsoxymetrie
- Peripherer Venenkatheter: Belassen bis zur vollständigen Erholung
- Siehe auch: Überwachung nach Analgosedierung
Verlegungs- bzw. Entlasskriterien siehe: Entlasskriterien nach Analgosedierung
Anordnungen : Schriftlich und mündlich erteilen, insb. bzgl.
- Nahrungsaufnahme und Aktivitäten
- Medikamenteneinnahme
- Teilnahme am Straßenverkehr (siehe auch: Fahrtauglichkeit nach Analgosedierung)
- Urteilsvermögen
- Typische Anzeichen von Komplikationen
- Nachsorgetermine und Notfalltelefonnummer im Fall von Komplikationen ^[1]

Eine adäquate Überwachung ist nach jeder Form der Analgosedierung obligat!

Komplikationen

Im Folgenden sind typische Komplikationen einer Analgosedierung bei elektiven diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen bei Erwachsenen aufgeführt. Weiterführende Informationen dazu finden sich in den jeweils verlinkten Kapiteln. Weitere (seltenere) Komplikationen sind am Ende dieses Abschnitts verlinkt.

Hypoxie unter Analgosedierung ^[13]

Beschreibung: s_pO₂ ≤90% ^[14]^[15]
Mögliche Ursache: Zentrale Atemdepression durch akzidentelle Vertiefung der Sedierung
Prävention
- Sauerstoffinsufflation: Adäquate Zufuhr, Anschlüsse überprüfen, auf korrekten Sitz der Nasensonde achten (bei Mundatmung: Sauerstoffmaske!)
- Sedierungstiefe adaptieren
- Lagerung in Kopfhochlage, wenn möglich
- Visuelle Kontrolle der Atemwege während der Prozedur ermöglichen
Vorgehen
- Beenden der Zufuhr von Allgemeinanästhetika (und evtl. Analgetika bei Gabe über Spritzenpumpe)
- Lautes und deutliches Ansprechen (Kommandoatmung bei Opioid-induzierter Apnoe)
- Atemwege freihalten
- Sauerstoffgabe: Zufuhr über Nasenbrille erhöhen bzw. Umstieg auf Sauerstoffmaske bei Zufuhr von ≥5 L/min ^[11]
- Assistierte Maskenbeatmung
  - Sauerstoffzufuhr an Beatmungsbeutel anschließen
  - Durchführung siehe: Maskenbeatmung - AMBOSS-SOP
  - Zu beachten: Hinweise zur Maskenbeatmung im Notfall

Zwischenfälle im Rahmen einer Analgosedierung sind in erster Linie kardiopulmonal bedingt, wobei insb. ältere Patient:innen von pulmonalen, unerwünschten Ereignissen betroffen sind! ^[16]

Die Kombination von Medikamenten erhöht das Risiko für einen kurzzeitigen Verlust der Spontanatmung!

Reklination des Kopfes Durchführung des Esmarch-Handgriffs Anlage eines nasopharyngealen Tubus (Wendl-Tubus) Anlage eines oropharyngealen Tubus (Guedel-Tubus)

Unerwünschter Übergang einer Analgosedierung in eine Allgemeinanästhesie

Beschreibung
- Hypoxie durch Verlust der Spontanatmung sowie Verlust der Schutzreflexe
- Siehe auch: Einteilung der Analgosedierung nach Sedierungstiefe
Prävention
- Monitoring der Sedierungstiefe
- Verwendung kurzwirksamer Injektionsanästhetika
Vorgehen: Je nach klinischem Zustand
- Vorgehen wie bei Hypoxie unter Analgosedierung (falls Allgemeinanästhesie zügig reversibel)
- Umgehende invasive Atemwegssicherung (bei Allgemeinanästhesie ohne Aussicht auf schnelles Wiedererlangen der Schutzreflexe), siehe
  - Endotracheale Intubation - AMBOSS-SOP
  - Anlage einer Larynxmaske

Endotracheale Intubation (2/2): Ablauf und Durchführung Anlage einer Larynxmaske

Apnoe durch CO₂-Narkose unter Analgosedierung

Beschreibung: Bewusstseinstrübung mit Verlust der Spontanatmung durch kontinuierlichen Anstieg des p_aCO₂ bei normalem p_aO₂
Mögliche Ursache
- Hypoxische pulmonale Vasokonstriktion (Euler-Liljestrand-Mechanismus)
- Droht insb. bei Risikokonstellationen mit chronisch erhöhtem CO₂-Partialdruck
Prävention
- Anamnese und klinische Untersuchung präinterventionell: Identifikation von Risiken (bspw. höhergradige COPD, OSAS, Adipositas permagna)
- Bei Risikokonstellation
  - Anästhesiologische Begleitung im Vorfeld einplanen
  - Kapnometrie verwenden
- Zurückhaltende, adäquate Sauerstoffinsufflation
  - Empfehlung: 2–3 L O₂/min via Nasensonde
  - Ab 5 L O₂/min via Sauerstoffmaske ^[11]
Vorgehen
- Analog zur Hypoxie unter Analgosedierung
- Zusätzlich Einsatz einer High-Flow-Sauerstofftherapie evaluieren
  - Empfehlung: Flow 20–50 L/min bei F_iO₂30–50% ^[12]

Postinterventionelle Komplikationen nach Analgosedierung

Beschreibung
- Sturz aus Bett
- Verkehrsunfälle bei ambulanten Interventionen
- Andere Verletzungen oder Komplikationen durch Desorientiertheit
Prävention ^[1]
- Adäquate Aufklärung zur Analgosedierung
- Lückenlose postinterventionelle Überwachung durch qualifiziertes Personal
- Gesonderter Bereich für Patient:innen (Aufwachraum)
- Entlassung erst nach Erfüllen der Entlasskriterien nach Analgosedierung
Vorgehen
- Akute Therapie der individuellen Komplikation
- Dokumentation
- Besprechung in der Abteilung zur grundsätzlichen Vermeidung dieser Art der Komplikation

Weitere Komplikationen der Analgosedierung ^[1]

Aspiration: Vorgehen siehe: Therapeutisches Vorgehen bei Aspiration
Arterielle Hypotonie: Vorgehen siehe: Medikamentöse Kreislaufunterstützung - AMBOSS-SOP
Hypertensive Entgleisung: Vorgehen siehe: Hypertensive Krise und hypertensiver Notfall
Herzrhythmusstörungen: Vorgehen je nach klinischem Bild, siehe
Herzkreislaufstillstand: Vorgehen siehe: Reanimation - AMBOSS-SOP
Allergische Reaktion: Vorgehen siehe
- Behandlungsschema bei Anaphylaxie
- Anaphylaxie und anaphylaktoide Reaktionen - AMBOSS-SOP

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Quellen

S3-Leitlinie Sedierung in der gastrointestinalen Endoskopie.Stand: 17. Januar 2023. Abgerufen am: 3. Juli 2023.
Fachinformation - Propofol.. Abgerufen am: 15. September 2021.
Fachinformation Etomidat.. Abgerufen am: 19. November 2021.
Tilz et al.:Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie zur KardioanalgosedierungIn: Der Kardiologe. Band: 11, Nummer: 5, 2017, doi: 10.1007/s12181-017-0179-4 . | Open in Read by QxMD p. 369-382.
Fachinformation - Midazolam.. Abgerufen am: 19. November 2021.
Fachinformation - Fentanyl B. Braun (Fentanyl 50 μg/mL intravenös).. Abgerufen am: 14. November 2021.
Fachinformation - Sufenta Mite (Sufentanil 5 μg/mL intravenös).. Abgerufen am: 22. Oktober 2021.
Fachinformation - Ultiva (Remifentanil 1 mg).. Abgerufen am: 15. September 2021.
Fachinformation - M STADA (Morphin intravenös).. Abgerufen am: 19. November 2021.
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Rall, Oberfrank:Patientensicherheit in der Endoskopie: Prävention und Management von kritischen Ereignissen bei der SedierungIn: Viszeralmedizin. Band: 29, Nummer: 3, 2013, doi: 10.1159/000353420 . | Open in Read by QxMD p. 150-157.
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Behrens, Ell:Sicherheit der Sedierung der Gastroskopie und Koloskopie bei Niedrigrisikopatienten – Retrospektive Subgruppenanalyse der Ergebnisse einer Registerstudie von über 170 000 EndoskopienIn: Zeitschrift für Gastroenterologie. Band: 54, Nummer: 08, 2016, doi: 10.1055/s-0042-108655 . | Open in Read by QxMD p. 733-739.

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