Analgosedierung für elektive Diagnostik und Interventionen - AMBOSS-SOP

Diese SOP enthält Empfehlungen für die Analgosedierung bei elektiven diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen bei Erwachsenen.

• Für die praktische Durchführung einer Analgosedierung in anderen Situationen siehe
  • Analgosedierung in der Intensivmedizin - AMBOSS-SOP
  • Analgosedierung für nicht-elektive Diagnostik und Interventionen - AMBOSS-SOP
• Für allgemeine Informationen zur Analgosedierung siehe: Analgosedierung

Klinikinterne Standards und Besonderheiten der zu behandelnden Person sind unbedingt zu beachten!

Basismaterial

• Sicherstellung der Oxygenierung: Sauerstoffnasensonde, -brille oder -maske
• Management von Atemwegskomplikationen insb. bei tiefer Sedierung
  • Beatmungsbeutel mit Maske
  • Hilfsmittel zum Freihalten der oberen Atemwege: Guedel-Tubus , Wendl-Tubus
  • Ggf. Material zur endotrachealen Intubation (siehe auch: Endotracheale Intubation - AMBOSS-SOP)
• Applikation von Medikamenten
  • Material zur Anlage eines peripheren Venenverweilkatheters
  • Geeignete Infusionslösung und Verbrauchsmaterial

Wirkstoffe für Analgosedierung bei elektiven Prozeduren (Auswahl nach Situation und Klinikstandard) ^[1]

Propofol hat ein vergleichsweise niedrigeres Risiko für Nebenwirkungen und Komplikationen als Midazolam und sollte daher bevorzugt angewendet werden! ^[1]

Propofol und Midazolam sollten nicht kombiniert angewendet werden, da dies die Aufwachzeit erheblich verlängern kann! ^[1]

Die Verwendung von Opioiden, Ketamin, Inhalationsanästhetika oder Antipsychotika als Monotherapeutika wird nicht empfohlen! ^[1]

• Medikamente für den Notfall, bspw.
  • Theodrenalin/Cafedrin (Akrinor®) bzw. Noradrenalin zur medikamentösen Kreislaufunterstützung
  • Medikamente zur Antagonisierung, bspw. Flumazenil zur Antagonisierung von Benzodiazepinen bzw. Naloxon zur Antagonisierung von Opioiden
• Medikamente für die erweiterte Therapie, bspw. Nicht-Opioid-Analgetika entsprechend dem WHO-Stufenschema

Geräteprüfung

• Monitor: Funktionsüberprüfung, Einstellung der Alarmgrenzen
• Absaugung: Dichtigkeit und Saugkraft prüfen
• Sauerstoffversorgung
  • Wandanschluss nutzen bzw. Füllung der Sauerstoffflasche prüfen
  • Zubehör zur Sauerstoffapplikation anschließen

Patientenvorbereitung

• Lagerung: Wenn möglich Oberkörperhochlagerung und Kopfschale nutzen
• Wärmemanagement: Je nach erwarteter Dauer der Prozedur ^[1]
• Optimierung der Situation im Raum: Liege optimal positionieren, Monitor ausrichten, sowie Geräte und Materialwagen gut erreichbar platzieren
• Monitoring zur Analgosedierung anschließen
  • Alarmgrenzen überprüfen, ggf. individuell anpassen
  • Auf ausreichende Lautstärke des Pulstons achten
• Gefäßzugang und Infusion
  • Anlage eines peripheren Venenverweilkatheters (obligat) ^[1]
  • Balancierte Vollelektrolytlösung 500–1.000 mL i.v. mit langsamer Laufrate

Sicherheitscheck

• Räumliche und personelle Voraussetzungen zur Analgosedierung erfüllt?
• Material und Medikamente vollständig?
• Geräte einsatzbereit?
• Anamnese und Aufklärung zur Analgosedierung erfolgt?
• Risikofaktoren für Zwischenfälle bei einer Analgosedierung vorhanden?
• Präoperative Nüchternzeiten eingehalten?
• Allergien vorhanden?

Bei einer moderaten bis tiefen Sedierung sind die präoperativen Nüchternzeiten einzuhalten! ^[11]

Eine elektive Analgosedierung erfolgt unter fachärztlicher Leitung und den räumlichen und personellen Voraussetzungen zur Analgosedierung!

Sauerstoffapplikation bei Analgosedierung

Eine prophylaktische Sauerstoffgabe ist bei allen Formen der Analgosedierung obligat!

Eine tiefe Sedierung erhöht das Risiko für Atemwegskomplikationen sowie kardiovaskuläre Instabilität und erfordert häufig eine Intervention zur Sicherung der Atemwege!

Verabreichung der Medikamente

Für alle genannten Medikamente sind die entsprechenden unerwünschten Arzneimittelwirkungen und Kontraindikationen zu beachten!

Hohes Alter und eine höhere ASA-Klassifikation erfordern eine Dosisreduzierung! ^[1]

Dokumentation ^[11]

• Verabreichte Medikamente
• Erzielter Sedierungsgrad (minimale Sedierung, moderate Sedierung oder tiefe Sedierung)
• Beginn und Ende der Maßnahmen
• Überwachungsparameter mind. alle 5 min
• Art und Dauer der postinterventionellen Überwachung
• Etwaige Komplikationen einer Analgosedierung

Durchführung und Verlauf der Analgosedierung müssen adäquat dokumentiert werden!

Überwachung und Nachsorge ^[1][11]

• Postinterventionelle Überwachung
  • Dauer: Ab Beendigung der Maßnahmen bis zur vollständigen Erholung
  • Monitoring: Mind. Pulsoxymetrie
  • Peripherer Venenkatheter: Belassen bis zur vollständigen Erholung
  • Siehe auch: Überwachung nach Analgosedierung
• Verlegungs- bzw. Entlasskriterien siehe: Entlasskriterien nach Analgosedierung
• Anordnungen : Schriftlich und mündlich erteilen, insb. bzgl.
  • Nahrungsaufnahme und Aktivitäten
  • Medikamenteneinnahme
  • Teilnahme am Straßenverkehr (siehe auch: Fahrtauglichkeit nach Analgosedierung)
  • Urteilsvermögen
  • Typische Anzeichen von Komplikationen
  • Nachsorgetermine und Notfalltelefonnummer im Fall von Komplikationen ^[1]

Eine adäquate Überwachung ist nach jeder Form der Analgosedierung obligat!

Im Folgenden sind typische Komplikationen einer Analgosedierung bei elektiven diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen bei Erwachsenen aufgeführt. Weiterführende Informationen dazu finden sich in den jeweils verlinkten Kapiteln. Weitere (seltenere) Komplikationen sind am Ende dieses Abschnitts verlinkt.

Hypoxie unter Analgosedierung ^[14]

• Beschreibung: s_pO₂ ≤90% ^[15][16]
• Mögliche Ursache: Zentrale Atemdepression durch akzidentelle Vertiefung der Sedierung
• Prävention
  • Sauerstoffinsufflation: Adäquate Zufuhr, Anschlüsse überprüfen, auf korrekten Sitz der Nasensonde achten (bei Mundatmung: Sauerstoffmaske!)
  • Sedierungstiefe adaptieren
  • Lagerung in Kopfhochlage, wenn möglich
  • Visuelle Kontrolle der Atemwege während der Prozedur ermöglichen
• Vorgehen
  • Beenden der Zufuhr von Allgemeinanästhetika (und evtl. Analgetika bei Gabe über Spritzenpumpe)
  • Lautes und deutliches Ansprechen (Kommandoatmung bei Opioid-induzierter Apnoe)
  • Atemwege freihalten
    • Kopf reklinieren
    • Esmarch-Handgriff
    • Anlage eines Wendl-Tubus
    • Anlage eines Guedel-Tubus
  • Sauerstoffgabe: Zufuhr über Nasenbrille erhöhen bzw. Umstieg auf Sauerstoffmaske bei Zufuhr von ≥5 L/min ^[12]
  • Assistierte Maskenbeatmung
    • Sauerstoffzufuhr an Beatmungsbeutel anschließen
    • Durchführung siehe: Maskenbeatmung - AMBOSS-SOP
    • Zu beachten: Hinweise zur Maskenbeatmung im Notfall

Zwischenfälle im Rahmen einer Analgosedierung sind in erster Linie kardiopulmonal bedingt, wobei insb. ältere Patient:innen von pulmonalen, unerwünschten Ereignissen betroffen sind! ^[17]

Die Kombination von Medikamenten erhöht das Risiko für einen kurzzeitigen Verlust der Spontanatmung!

Unerwünschter Übergang einer Analgosedierung in eine Allgemeinanästhesie

• Beschreibung
  • Hypoxie durch Verlust der Spontanatmung sowie Verlust der Schutzreflexe
  • Siehe auch: Einteilung der Analgosedierung nach Sedierungstiefe
• Prävention
  • Monitoring der Sedierungstiefe
  • Verwendung kurzwirksamer Injektionsanästhetika
• Vorgehen: Je nach klinischem Zustand
  • Vorgehen wie bei Hypoxie unter Analgosedierung (falls Allgemeinanästhesie zügig reversibel)
  • Umgehende invasive Atemwegssicherung (bei Allgemeinanästhesie ohne Aussicht auf schnelles Wiedererlangen der Schutzreflexe), siehe
    • Endotracheale Intubation - AMBOSS-SOP
    • Anlage einer Larynxmaske

Apnoe durch CO₂-Narkose unter Analgosedierung

• Beschreibung: Bewusstseinstrübung mit Verlust der Spontanatmung durch kontinuierlichen Anstieg des p_aCO₂ bei normalem p_aO₂
• Mögliche Ursache
  • Hypoxische pulmonale Vasokonstriktion (Euler-Liljestrand-Mechanismus)
  • Droht insb. bei Risikokonstellationen mit chronisch erhöhtem CO₂-Partialdruck
• Prävention
  • Anamnese und klinische Untersuchung präinterventionell: Identifikation von Risiken (bspw. höhergradige COPD, OSAS, Adipositas permagna)
  • Bei Risikokonstellation
    • Anästhesiologische Begleitung im Vorfeld einplanen
    • Kapnometrie verwenden
  • Zurückhaltende, adäquate Sauerstoffinsufflation
    • Empfehlung: 2–3 L O₂/min via Nasensonde
    • Ab 5 L O₂/min via Sauerstoffmaske ^[12]
• Vorgehen
  • Analog zur Hypoxie unter Analgosedierung
  • Zusätzlich Einsatz einer High-Flow-Sauerstofftherapie evaluieren
    • Empfehlung: Flow 20–50 L/min bei F_iO₂30–50% ^[13]

Postinterventionelle Komplikationen nach Analgosedierung

• Beschreibung
  • Sturz aus Bett
  • Verkehrsunfälle bei ambulanten Interventionen
  • Andere Verletzungen oder Komplikationen durch Desorientiertheit
• Prävention ^[1]
  • Adäquate Aufklärung zur Analgosedierung
  • Lückenlose postinterventionelle Überwachung durch qualifiziertes Personal
  • Gesonderter Bereich für Patient:innen (Aufwachraum)
  • Entlassung erst nach Erfüllen der Entlasskriterien nach Analgosedierung
• Vorgehen
  • Akute Therapie der individuellen Komplikation
  • Dokumentation
  • Besprechung in der Abteilung zur grundsätzlichen Vermeidung dieser Art der Komplikation

Weitere Komplikationen der Analgosedierung ^[1]

• Aspiration: Vorgehen siehe: Therapeutisches Vorgehen bei Aspiration
• Arterielle Hypotonie: Vorgehen siehe: Medikamentöse Kreislaufunterstützung - AMBOSS-SOP
• Arterielle Hypertonie: Vorgehen siehe
  • Vorgehen bei hypertensiver Entgleisung
  • Therapie des hypertensiven Notfalls
• Herzrhythmusstörungen: Vorgehen je nach klinischem Bild, siehe
  • Bradykarde Herzrhythmusstörungen - AMBOSS-SOP
  • Schmalkomplextachykardie - AMBOSS-SOP
  • Breitkomplextachykardie - AMBOSS-SOP
• Herzkreislaufstillstand: Vorgehen siehe: Reanimation - AMBOSS-SOP
• Allergische Reaktion: Vorgehen siehe
  • Behandlungsschema bei Anaphylaxie
  • Anaphylaxie und anaphylaktoide Reaktionen - AMBOSS-SOP

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.