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Anästhesiologisches Management: Regionalanästhesie unter Antikoagulation

Letzte Aktualisierung: 21.1.2022

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Regionalanästhesieverfahren bieten zahlreiche Vorteile, insb. bei einem erhöhten perioperativen Risiko aufgrund kardiovaskulärer oder pulmonaler Vorerkrankungen. Andererseits erfordern diese Vorerkrankungen häufig eine Antikoagulation, die das Blutungsrisiko bei einer Regionalanästhesie erhöht. Daher ist es unerlässlich, die Vorteile und Risiken einer Regionalanästhesie abzuwägen. Entscheidend für eine optimale perioperative Versorgung sind zudem die Auswahl des Regionalanästhesieverfahrens sowie die Einhaltung von Sicherheitsabständen zwischen Medikamenteneinnahme und Intervention.

Nutzen einer Regionalanästhesie [1][2][3]

Risiken einer Regionalanästhesie unter Antikoagulation

Der potenzielle Nutzen eines Regionalanästhesieverfahrens muss präoperativ gegen die möglichen Risiken abgewogen werden. Dabei sind sowohl das Risiko einer Blutung und deren Folgen als auch das Thromboembolierisiko bei Absetzen der Antikoagulation zu beachten.

Blutung

  • Allgemeine Faktoren für ein erhöhtes Blutungsrisiko
  • Risikofaktoren für die Entstehung spinaler epiduraler Hämatome [1]
    • Angeborene und erworbene Koagulopathien
    • Medikamentöse Antikoagulation, insb. bei (unerkannter) Niereninsuffizienz
    • Anatomische oder degenerative Wirbelsäulenveränderungen
    • Orthopädische bzw. unfallchirurgische Eingriffe
    • Gefäßchirurgische Eingriffe [1]
    • Weibliches Geschlecht
    • Höheres Lebensalter
    • Vorerkrankungen

Die höchste Inzidenz spinaler epiduraler Hämatome wird bei gefäßchirurgischen Patient:innen beobachtet!

Thrombose oder Embolie bei Pausierung der Dauerantikoagulation

Bei hohem Thromboembolierisiko sollte von rückenmarksnahen Regionalanästhesieverfahren abgesehen und die Antikoagulation perioperativ fortgeführt werden!

Allgemeines

Leitsätze für die klinische Praxis [1]

  1. Perioperative Thromboseprophylaxe möglichst erst postoperativ beginnen
    • Präoperative Gabe erhöht Blutungsrisiko und ist meist nicht überlegen
    • Ausnahme: Präoperativ eingeschränkte Mobilität
  2. Wirkstoffspezifische Sicherheitsabstände vor und nach Punktion/Katheterentfernung einhalten
    • Empfohlene Standardintervalle gelten nur bei normaler Nierenfunktion
    • Restaktivität des Wirkstoffs bietet gewissen Thromboseschutz bei reduziertem Blutungsrisiko
    • Kombination von Wirkstoffen erfordert spezielle zeitliche Abstände
    • Im Zweifel großzügige Indikationsstellung für eine erweiterte Gerinnungsdiagnostik
    • Zeitpunkt zum Wiederansetzen der Dauermedikation richtet sich nach „Aufsättigungszeit“
  3. Intraoperative Antikoagulation mit UFH nur unter ACT-Kontrolle durchführen
  4. Bei perioperativer Pausierung von DOAK kein antikoagulatorisches Bridging durchführen
  5. Bei hohem Thromboembolierisiko im Zweifel auf rückenmarksnahe Regionalanästhesie verzichten

Empfohlene Sicherheitsabstände bei rückenmarksnaher Regionalanästhesie unter Antikoagulation [1][3]

Empfohlene Sicherheitsabstände bei rückenmarksnaher Regionalanästhesie unter Antikoagulation
Wirkstoff HWZ Vor Intervention Nach Intervention
UFH Prophylaktische Dosierung
  • 1,5–2 h
  • Bei ≤5.000 IE s.c. (Einzeldosis) und ≤15.000 IE/d (Tagesgesamtdosis): 4 h°
  • Bei zusätzlicher ASS-Einnahme: 36–42 h
  • 1 h
Therapeutische Dosierung
  • 2–3 h
  • Bei ≥5.000 IE (Einzeldosis) oder ≥20.000 IE/d (Tagesgesamtdosis)
    • 4–6 h (i.v.)°
    • 8–12 h (s.c.)°
  • Bei zusätzlicher ASS-Einnahme: Mind. 48 h
  • Zusätzliche aPTT-Kontrolle empfohlen
  • 8–12 h (i.v.)
  • 6–8 h (s.c.)
NMH Prophylaktische Dosierung
  • 4–6 h
  • 12 h°
  • 4 h
Therapeutische Dosierung
  • 24 h°
  • 4 h
Synthetisches Heparin (Fondaparinux, z.B. Arixtra®)
  • 17–21 h
  • 6–12 h

Danaparoid (z.B. Orgaran®)

  • 22–24 h
  • Bei 750–1.250 IE s.c. 2–3×/d: 44–48 h
  • 3–4 h
Natriumpentosanpolysulfat (z.B. Fibrezym®)
  • 24 h
  • 8 h
Bivalirudin (z.B. Angiox®)
  • 25 min
  • Bei 0,1–0,75 mg/kgKG i.v.: 4–8 h**
  • 8 h
Argatroban (z.B. Argatra®)
  • 35–45 min
  • Bei prophylaktischer Dosierung: 2 h**** (bei normaler Leberfunktion)
  • Zusätzliche Kontrolle der aPTT bzw. ECT erforderlich
  • 5–7 h
Dabigatran (z.B. Pradaxa®) Prophylaktische Dosierung
  • 12–18 h
  • 7–8 h
Therapeutische Dosierung*
  • 48–72 h [6]
Rivaroxaban (z.B. Xarelto®) Prophylaktische Dosierung
  • 11–13 h
  • 4–6 h
Therapeutische Dosierung*
  • 48–72 h [6]
Apixaban (z.B. Eliquis®) Prophylaktische Dosierung
  • 10–15 h
  • 5 h
Therapeutische Dosierung*
  • 48–72 h [6]
Edoxaban (z.B. Lixiana®) Reduzierte Dosierung
  • 10–14 h
  • 6–7 h
Standarddosierung*
  • 48–72 h [6]
Vitamin-K-Antagonisten (Cumarine) (z.B. Marcumar® bzw. Coumadin®)
  • Mehrere Tage
  • Unmittelbar nach Katheterentfernung
Acetylsalicylsäure (z.B. Aspirin®)
  • Bei ≤100 mg p.o. 1-0-0: Keine Pausierung***
  • Unmittelbar nach Katheterentfernung
Clopidogrel (z.B. Iscover®, Plavix®)
  • 7–10 d
  • Unmittelbar nach Katheterentfernung
Ticlopidin (z.B. Tyklid®)
  • 7–10 d
  • Unmittelbar nach Katheterentfernung
Prasugrel (z.B. Efient®)
  • 7–10 d
Ticagrelor (z.B. Brilique®)
  • HWZ des Wirkstoffs: 7–8,5 h
  • HWZ des aktiven Metaboliten: 5 d
  • 5 d
  • 6 h
Cangrelor (z.B. Kengrexal®)
  • 3–6 min, aber Thrombozytenfunktion↓ bis 1 h
  • Bei 30 μg/kgKG bzw. 4 μg/kgKG/min i.v.: 1 h
  • 8–12 h
Glykoprotein-IIb/IIIa-Antagonisten
  • Kontraindikation
  • 8 h
Phosphodiesterase-Inhibitoren
  • 13–19 h (Dipyridamol), aber Thrombozytenfunktion↓ bis zu 10 d
  • 21 h (Cilostazol)
  • 5–6 h
Antiaggregatorische Prostaglandine
  • 8 h
Alternative Heilmittel
  • Keine Wartezeiten einzuhalten
Legende

* Individuelle Risiko-Nutzen-Analyse für das Absetzen von DOAK erforderlich (siehe auch: Perioperativer Umgang mit DOAK)

** Intervallanpassung bei Niereninsuffizienz erforderlich

*** ASS 100 muss nicht pausiert werden. Bei Kombination von ASS mit weiteren Antikoagulanzien (in prophylaktischer Dosierung) sollten diese 4–5 HWZ vor Punktion/Katheterentfernung pausiert werden.

**** Intervallanpassung bei eingeschränkter Leberfunktion erforderlich

° Bei Kombination von DOAK und ASS bzw. Heparinen und ASS verlängern sich die Zeitabstände vor Punktion/Katheterentfernung auf 4–5 HWZ

Als Faustregel kann gelten: Der Sicherheitsabstand bei prophylaktischer Antikoagulation beträgt 2 Halbwertszeiten, der bei therapeutischer Antikoagulation 4–5 Halbwertszeiten! [7]

Bei eingeschränkter Nierenfunktion (Beurteilung anhand der Kreatinin-Clearance) verlängern sich die notwendigen Abstände zum Teil erheblich! [1]

Bei Kombination mit ASS 100 verlängern sich die Intervalle für DOAK und Heparine um ein Vielfaches! [7]

Eine akute HIT-II ist eine Kontraindikation für rückenmarksnahe Regionalanästhesie! [1]

  1. S1- Leitlinie Rückenmarksnahe Regionalanästhesien und Thrombembolieprophylaxe/ antithrombotische Medikation. Stand: 20. Mai 2021. Abgerufen am: 27. Oktober 2021.
  2. Kozek-Langenecker et al.: Lokoregionalanästhesien unter gerinnungshemmender Medikation In: Der Anaesthesist. Band: 54, Nummer: 5, 2005, doi: 10.1007/s00101-005-0827-0 . | Open in Read by QxMD p. 476-484.
  3. Gogarten et al.: Regional anaesthesia and antithrombotic agents: recommendations of the European Society of Anaesthesiology In: European Journal of Anaesthesiology. Band: 27, Nummer: 12, 2010, doi: 10.1097/eja.0b013e32833f6f6f . | Open in Read by QxMD p. 999-1015.
  4. Costa et al.: Derivation and validation of the predicting bleeding complications in patients undergoing stent implantation and subsequent dual antiplatelet therapy (PRECISE-DAPT) score: a pooled analysis of individual-patient datasets from clinical trials In: The Lancet. Band: 389, Nummer: 10073, 2017, doi: 10.1016/s0140-6736(17)30397-5 . | Open in Read by QxMD p. 1025-1034.
  5. PRECISE-DAPT Risk Calculator. Stand: 9. Juni 2017. Abgerufen am: 2. Dezember 2018.
  6. Steffel et al.: 2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation In: EP Europace. Band: 23, Nummer: 10, 2021, doi: 10.1093/europace/euab065 . | Open in Read by QxMD p. 1612-1676.
  7. Waurick: Antikoagulantien und Regionalanästhesie – wie verfahren? In: Refresher Course - Aktuelles Wissen für Anästhesisten. Band: 41, 2015, .