Zusammenfassung
Läsionen der Haut bzw. der darunterliegenden Weichteile können traumatisch oder iatrogen verursacht sein. Sie heilen physiologisch in verschiedenen Wundheilungsphasen ab. Je nach Pathophysiologie, Ausmaß und Begleitumständen sollte jede Wunde individuell behandelt werden. Dabei sind Aspekte wie die Therapie und Prävention von Infektions- oder Begleitkrankheiten zu beachten (bspw. antibiotische Therapie, Impfungen gegen Tetanus und Tollwut).
Für Wunden mit deutlich verzögerter Wundheilung siehe Chronische Wunden und Wundbehandlung.
Wundheilung
Mechanismen der Wundheilung [1]
Ein Gewebedefekt kann grundsätzlich über mehrere Mechanismen durch den Körper verschlossen werden, die physiologischen Phasen der Wundheilung werden im Folgenden zusammengefasst.
Regeneration
- Epitheliale Wundheilung: Nach Verletzung der Epidermis oder von Schleimhäuten
- Vollständige Abheilung der Wunde durch Regeneration der Epithelien, also Bildung neuer Zellen
- Verlorenes Gewebe wird durch gleiches ersetzt, keine Narbenbildung („Restitutio ad integrum“)
Reparation
- Primäre Wundheilung: Nah aneinanderliegende Wundränder (z.B. bei chirurgisch verschlossenen Wunden) werden bei komplikationsloser Abheilung durch neu gebildetes Bindegewebe verschlossen
- Sekundäre Wundheilung: Klaffende und offen behandelte Hautwunden bilden zunächst Granulationsgewebe, danach beginnt die Reepithelisierung
- Ausgeprägte Phasen der Wundheilung und längere Heildauer
- Gefahr der Bildung einer chronischen Wunde
Bei der Narbenbildung im Rahmen einer Wundheilung wird der Wunddefekt durch unspezifisches Bindegewebe gefüllt!
Phasen der Wundheilung und Narbenbildung
Der genaue zeitliche Ablauf ist von individuellen Faktoren abhängig, bspw. Wundgröße, Wundlokalisation, Lebensalter und Komorbiditäten
- Exsudative Phase (Entzündung)
- Hämostase: Nach kurzer Vasokonstriktion primäre Blutstillung durch Thrombozytenaggregation und Fibrinagglutination
- Bildung von Wundsekret aus Blut und Lymphe
- Thrombozyten sezernieren Wachstumsfaktoren → Aktivierung von Makrophagen und Fibroblasten
- Resorptive Phase
- Vasodilatation mit Invasion von Leukozyten
- Fibrinolyse → Abbauprodukte → Chemotaxis → Inflammatorische Reaktion
- Freisetzung von Zytokinen und Mediatoren: VEGF, IGF, TGF → Einstrom weiterer Zellen und Übergang in die nächste Phase
- Proliferative Phase (Granulation)
- Freisetzung von Zytokinen zur Steuerung der Prozesse
- Granulationsgewebe entsteht durch Makrophagen, Fibroblasten, Angioblasten und Keratinozyten
- Gefäßproliferation
- Bildung extrazellulärer Matrix
- Vom Wundrand bilden sich epidermale Zellen
- Reparative Phase (Epithelisierung) [2]
- Ausreifung des Bindegewebes
- Abschließen der Epithelialisierung
- Kontraktion durch Wasserverlust
- Hautanhangsgebilde können nicht ersetzt werden
- Melanozyten sind nicht regenerierbar, daher bleibt das neu entstandene Gewebe hell
- Umbau von Typ III- zu Typ I-Kollagen
- Epitheliale Keratinozyten bedecken die Wunde ausgehend vom Wundrand
Diagnostik
Anamnese
- Verletzungsmuster: Beschreibung des Unfallmechanismus
- Insb. bei Kindern auch beachten, ob das Trauma adäquat ist oder es Hinweise auf nicht-akzidentelle Verletzungen gibt (siehe: Kinderschutzmedizin) [3]
- Impfstatus (siehe: Impfschema bei Verletzungen)
Körperliche Untersuchung
Beurteilung der Wunde
- Alter der Wunde
- Ausmaß der Wunde
- Länge, Breite und Tiefe
- Verletzung benachbarter Strukturen
- Art der Wunde
- Verschmutzungsgrad, z.B. sollten Tier- und Menschenbisse aufgrund des hohen Infektionsrisikos stets offen versorgt werden
- Wundränder (glatt oder unregelmäßig)
Wunden an Extremitäten: Funktionsprüfungen
- pDMS-Kontrolle
- Palpation der Wundumgebung
- Vorhandensein von Fremdkörpern
- Schwellungen, Ödeme
- Ausschluss von Begleitverletzungen
- Bei V.a. Verletzung tiefer liegender Strukturen: Weiterführende Bildgebung
- Bei Kindern: Großzügige Indikationsstellung zur Exploration in Allgemeinanästhesie [3]
- Sonderfall: Wunden der Hand
- Besonderheit: Viele funktionell wichtige Strukturen befinden sich auf engstem Raum, daher gelten hier besondere Regeln der Sorgfalt bei Diagnostik und Wundversorgung
- Überprüfung von peripherer Motorik, Durchblutung und Sensibilität ohne Lokalanästhesie
- Motorikprüfung: Strecken aller Finger, Faust, Greifformen, Daumenbewegung
- Durchblutung: Rekapillarisierungszeit, Allen-Test
- Sensibilität: Spitz-Stumpf-Diskrimination, Zwei-Punkt-Diskrimination
Bei allen Wunden immer pDMS (periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität) testen!
Wunden am Rumpf
- Möglichst genaue Evaluation der Wundtiefe
- Bei V.a. Verletzung tiefer liegender Strukturen: Weiterführende Bildgebung
- Siehe auch: Abdominaltrauma und Thoraxtrauma
Formen akuter Wunden
Traumatische Wunden
- Mechanische Wunden
- Thermische Wunden
- Chemische Wunden: Verätzungen durch Säuren und Laugen
- Strahlenbedingte Wunden: Strahlendermatitis
Iatrogene Wunden
- Inzisionen
- Punktionen
- Laserbehandlungen
- Operationswunden, darunter auch Entnahmen von Spalthaut und Amputationen
Mechanische Wunden
Schürfwunden
- Ätiologie: Schleiftraumen auf rauen Oberflächen (Asphalt etc.)
- Typische Wundformation
- Verletzung der Epidermis bei intakter Dermis und Subkutis
- Punktförmige Blutung durch aufgerissene Kapillaren
- Meist sehr schmerzhaft
- Prädilektionsstellen: Prominente knöcherne Strukturen, bspw. Ellenbogen oder Knie
- Therapie: Sorgfältige Wundreinigung mit Entfernung von Fremdkörpern, antiseptische Wundspülung, ggf. Wundauflagen
- Sonderform: Wunde nach Spalthauttransplantation
Schnittwunden
- Ätiologie: Einwirkung scharfer Gegenstände (Messer, Schere, Glasscherben etc.)
- Typische Wundformation
- Meist glatte, klaffende Wundränder
- Starke Blutung
- Unmittelbare Wundumgebung ohne Anzeichen traumatischer Einwirkung
- Ggf. Mitverletzung anatomischer Strukturen in der Tiefe, bspw. Sehnen, Muskeln, Gefäße
- Infektionsgefahr: Je nach Kontamination des scharfen Gegenstands
- Therapie: Chirurgische Wundversorgung
Stichwunden
- Ätiologie: Eindringen spitzer Gegenstände (Messerstichverletzung , Nagel, Pfeil, Spieß, Nadeln)
- Penetrierende Pfählung: Eindringen in subkutane, bindegewebige und muskuläre Strukturen
- Perforierende Pfählung: Eindringen in Körperhöhlen und Hohlorgane
- Typische Wundformation
- Nicht/kaum klaffende Wundränder
- Meist spärliche Blutung nach außen (deshalb ohne verursachenden Gegenstand Gefahr des Nicht-Erkennens)
- Ggf. Mitverletzung anatomischer Strukturen in der Tiefe, bspw. Sehnen, Muskeln, Gefäße
- Ggf. Eröffnung von Körperhöhlen
- Infektionsgefahr: Hoch, durch Keimverschleppung in die Tiefe
- Therapie
-
Belassen des Fremdkörpers im Rahmen der Erstversorgung in der Wunde
- Abdichtende bzw. tamponierende Wirkung!
- Gefahr der Blutung durch Entfernen des Fremdkörpers
- Entfernung des Fremdkörpers erst im Krankenhaus in Operationsbereitschaft
- Bei oberflächlicher Verletzung: Chirurgische Wundversorgung
- Bei penetrierendem Abdominaltrauma: Diagnostische Laparoskopie/Laparotomie
- Bei penetrierendem Thoraxtrauma: Diagnostische Thorakoskopie (siehe auch: Stichverletzung des Thorax)
-
Belassen des Fremdkörpers im Rahmen der Erstversorgung in der Wunde
Fremdkörper sollten erst im Krankenhaus in Operationsbereitschaft entfernt werden!
Vorgehen bei Nadelstichverletzung (NSV) [4][5][6]
- Definition der Nadelstichverletzung: Verletzungen mit potenziell infektiösen medizinischen Instrumenten sowie Kontaminationen der Schleimhaut oder nicht-intakter Haut mit Patientenblut
- Sofortmaßnahmen
- Verletzung mit offener Wunde
- Wunde für mind. 1 min bluten lassen [7]
- Spreizen des Stichkanals / der Schnittverletzung, ggf. Reinigen der Wunde mit Wasser und Seife, anschließend intensive Reinigung mit Antiseptika
- Kontamination von Augen oder Schleimhäuten
- Mehrfaches Spülen mit Wasser oder isotonischer Kochsalzlösung oder 1:4 verdünnter wässriger Iodlösung
- Bei Kontamination der Mundschleimhaut: Sofortiges Ausspucken des Materials
- Kontamination geschädigter Haut: Waschen mit Wasser und Seife, danach Abreiben mit einem in Hautantiseptikum getränkten Tupfer
- Generell
- Unverzügliche ärztliche Vorstellung zur infektiologischen Beratung
- Bei Arbeitsunfall zusätzlich BG-ärztliche Vorstellung und Erstellen eines Berichts durch D-Arzt/-Ärztin
- Verletzung mit offener Wunde
- Anamnese
- Unfallhergang
- Impfstatus der verletzten Person (Hepatitis B und Tetanus), ggf. Tetanus-Auffrischimpfung (siehe auch: Impfschema bei Verletzungen)
- Bei bekannter Indexperson: Infektionsstatus/-risiko für HIV, HCV und HBV ermitteln
- Blutentnahme
- Beim Verletzten
- Anti-HCV-Antikörper
- Anti-HIV1- und Anti-HIV2-Antikörper
- Anti-HBs- und Anti-HBc-Antikörper
- Bei der Indexperson
- Anti-HCV-Antikörper
- Anti-HIV1- und Anti-HIV2-Antikörper
- HBsAg
- Siehe auch: HIV-Test
- Beim Verletzten
- Weitere Maßnahmen und Nachsorge
- Postexpositionsprophylaxe bei begründetem Verdachtsfall (siehe auch: Postexpositionsprophylaxe bei Hepatitis B, HIV-Postexpositionsprophylaxe)
- Weitere Betreuung durch Betriebsarzt/-ärztin und Blutentnahmen i.d.R. nach 6 Wochen, 3 und 6 Monaten (Anti-HIV- und Anti-HCV-Antikörper, ggf. Hepatitis-B-Screenings)
Als vereinfachte Merkhilfe für das Übertragungsrisiko nach Nadelstichverletzung bei bekannter positiver Indexperson gilt die Dreier-Regel: 30%iges Risiko für Hepatitis B, 3%iges Risiko für Hepatitis C und 0,3%iges Risiko für HIV!
Risswunden
- Ätiologie: Aufreißen der Haut und des darunter liegenden Weichgewebes durch Gewalteinwirkung
- Typische Wundformation
- Unregelmäßige, zerfetzte Wundränder
- Starke Blutung
- Ggf. Quetschung der Wundumgebung
- Therapie: Wundspülung und chirurgische Wundversorgung
Platz- und Quetschwunden
- Ätiologie: Gewebedefekt als Folge stumpfer Gewalteinwirkung, bei Platzwunden mit Überschreitung der Elastizitätsgrenze des Gewebes
- Typische Wundformation
- Meist klaffende, unregelmäßige Wundränder
- Starke venöse Blutung
- Quetschung der Wundumgebung
- Prädilektionsstellen: Stellen, an denen Knochen dicht unter der Haut liegen und das Weichteilpolster fehlt
- Therapie: Chirurgische Wundversorgung
Lippenplatzwunden [3]
- Therapie: Primäre Wundnaht bei lippenrotüberschreitender Wunde
- Durchführung: Einzelknopfnaht mit polyfilem, abbaubarem, synthetischem Nahtmaterial, bspw. Polyglactin 910 (Vicryl©)
- Adaptation der Muskulatur bspw. mit Fadenstärke USP 4-0
- Adaptation der Haut und Schleimhaut bspw. mit Fadenstärke USP 4-0 (bei Kindern <10 Jahre) oder USP 3-0 (bei Kindern >10 Jahre)
- Erste Naht an der Grenze zwischen Haut und Lippenrot (damit die Kontur erhalten bleibt)
- Besondere Sorgfalt bei der Wundrandadaptation aufgrund der Kosmetik und erhöhten Sensibilität in diesem Bereich
Schusswunden
- Ätiologie: Penetrierende Einwirkung durch ein Geschossprojektil
- Kombination aus Riss- und Quetschwunde
- Siehe auch: Schussverletzungen
- Typische Wundformation: Unterschiedlich bei Ein- und Ausschuss
- Nicht/kaum klaffende Wundränder
- Meist spärliche Blutung nach außen (deshalb ohne verursachenden Gegenstand Gefahr des Nicht-Erkennens)
- Ggf. Mitverletzung anatomischer Strukturen in der Tiefe, bspw. Sehnen, Muskeln, Gefäße
- Ggf. Eröffnung von Körperhöhlen
- Infektionsgefahr: Hoch, durch Keimverschleppung in die Tiefe
- Diagnostik: Röntgen bzw. weitere Bildgebung zur Fremdkörpersuche und zum Ausschluss knöcherner Begleitverletzungen
- Therapie
- Chirurgisches Débridement der Schusswunde mit Exzision der Wundränder und des Schusskanals
- Spülung des Schusskanals
- Bei abdomineller Verletzung: Diagnostische Laparoskopie/Laparotomie
- Bei thorakaler Verletzung: Diagnostische Thorakoskopie
- Ggf. kalkulierte antibiotische Therapie
- Ggf. Damage Control Surgery mit Second-Look-Operation
Schussverletzungen haben nicht nur medizinische, sondern auch forensische Bedeutung!
Ablederungen/Décollements
- Ätiologie: Abreißen von Haut und subkutanem Fettgewebe mitsamt Gefäßen der darunterliegenden Faszie durch tangentiale Gewalteinwirkung (bspw. Überrollen)
- Typische Wundformation
- Subkutane Hämatome
- Ggf. Unterminierung des Wundrandes mit Taschenbildung
- Mögliche Komplikationen
- Nekrose des Haut- und Weichteillappens
- Hoher Blut- und Plasmaverlust → Hämorrhagischer Schock
- Sonderform: Skalpierungsverletzung (Abreißen eines Hautlappens der behaarten Kopfhaut)
Amputationsverletzungen
- Ätiologie: Abtrennung eines Körpergliedes
- Totale Amputation: Körperglied ist komplett abgetrennt
- Subtotale Amputation: Körper ist über eine Gewebebrücke noch mit dem abgetrennten, meist ischämischen Glied verbunden
- Therapie
- Primär Blutstillung durch Druckverband , Hochlagern
- Transport des Amputats in sterile Kompressen und Plastiktüte gewickelt, mit kaltem Wasser umgeben
- Replantation nach Abtrennung des Daumens zentral des IP-Gelenkes oder nach Abtrennung mehrerer Finger
Bisswunden
- Definition: Mit Bakterien der jeweiligen Mundflora kontaminierte perforierende Wunde mit konsekutiv erhöhtem Infektionsrisiko
- Ätiologie
- Tierbiss (Katze, Hund, Fledermaus, Ratte, Schlange): 80–90% der Bissverletzungen durch Hunde oder Katzen [8]
- Menschenbiss (Eigen-, Fremdbiss)
- Lokalisation: Hände und Füße > Gesicht > Rumpf [3][8]
- Epidemiologie: Inzidenz 30.000–50.000 Bissverletzungen/Jahr in Deutschland [9]
- Grad der Infektionsgefährdung: Katzenbiss > Menschenbiss > Hundebiss
- Schweregrade von Bissverletzungen (nach Rueff)
- Grad I: Oberflächliche Hautläsion, Risswunde, Kratzwunde, Bisskanal, Quetschwunde
- Grad II: Hautwunde, bis zur Faszie, Muskulatur, zum Knorpel reichend
- Grad III: Wunde mit Gewebsnekrose oder Substanzdefekt
- Allgemeine Therapieansätze
- Immobilisation
- Stationäre Therapie bei Gesichtsverletzungen
- Ggf. Psychotherapie im Verlauf
Zungenbisse [3]
- Therapie: Primäre Wundnaht, wenn
- Stark klaffende Wunde (Zunge in Ruhe beurteilen) oder Wunde >2 cm Länge
- Persistierende Blutung
- Verletzung der Zungenspitze bzw. Funktionseinschränkung der Zunge
- Durchführung: Einzelknopfnähte mit polyfilem, abbaubarem, synthetischem Nahtmaterial, bspw. Polyglactin 910 (Vicryl©), ggf. in Analgosedierung
- Adaptation der Muskulatur bspw. mit Fadenstärke USP 4-0
- Adaptation der Schleimhaut bspw. mit Fadenstärke USP 4-0 (bei Kindern <10 Jahre) oder USP 3-0 (bei Kindern >10 Jahre)
Katzen-, Hunde- und Menschenbisse
- Erreger
- Staphylokokken, Streptokokken und Anaerobier, Pasteurella multocida, Capnocytophaga spp., Bartonella spp.
- Bei Menschenbiss: Mannheimia haemolytica, Haemophilus spp., Eikenella corrodens
- Diagnostik
- Anamnese: Impfstatus von Mensch und Tier erfragen
- Ggf. Bildgebung: Zum Ausschluss von knöchernen Verletzungen und/oder Fremdkörpern
- Ausführliche Dokumentation (ggf. fotografisch)
- Therapie
- Operative Behandlung: Bei jeder Bissverletzung indiziert, außer bei Abrasionen
- Wundreinigung und Débridement
- Wundversorgung [8]
- I.d.R. offene Wundversorgung
- Ggf. Primärnaht
- Postoperative Ruhigstellung mit täglicher Wundbeurteilung
- Medikamentöse Behandlung
- Tetanusschutz: Impfung gemäß STIKO-Empfehlungen (Impfschema bei Verletzungen)
- Bei V.a. Tollwut: Postexpositionelle Immunprophylaxe bei Tollwut-Verdacht
- Antibiotische Infektionsprophylaxe
- Indikation: Keine generelle Empfehlung [8]
- Aminopenicillin plus β-Lactamase-Inhibitor, bspw. Amoxicillin/Clavulansäure [10] oder Ampicillin/Sulbactam [11], bei Penicillinallergie bspw. Doxycyclin [12] oder Ertapenem [13]
- Operative Behandlung: Bei jeder Bissverletzung indiziert, außer bei Abrasionen
- Komplikationen
- Wundinfektion [14][15]
- Septische Arthritis, bspw. Fight-Bite-Injury
- Phlegmone
- Verletzung tiefer liegender Strukturen, bspw. Sehnenverletzungen der Hand
- Narbenbildung
- Plastische Deckung verbliebener Defekte
- Bewegungseinschränkungen, funktionelle Einschränkungen
- Posttraumatische Belastungsstörung
- Antibiotische Therapie bei Infektion: Bspw. Amoxicillin/Clavulansäure
Systemische Antibiotikatherapie bei infizierten Bissverletzungen | |||
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Indikation | Erwachsene [16] | Säuglinge, Kinder und Jugendliche [17] | |
Hunde- oder Katzenbiss |
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Menschenbiss |
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Die Indikation zur Antibiotikaprophylaxe bei Bissverletzungen sollte großzügig gestellt werden!
Schlangenbisse [2]
- Epidemiologie
- Weltweit ca. 3 Mio. Ereignisse/Jahr
- In Deutschland ca. 100–200 Ereignisse/Jahr
- Mortalität ca. 2,5%
- Ätiologie
- Schlangenarten
- Giftschlangen
- Nicht-Giftschlangen
- Unbekannte Schlange → Behandlung wie Giftschlange
- Bissformen
- Verteidigungsbisse: Meist ohne Giftinjektion
- Jagdbisse: Meist mit Giftinjektion
- Schlangenarten
- Symptome
- Primäre Symptome durch Schlangengift
- Neurotoxische Symptome: Atemlähmung, Ptosis, epileptische Anfälle, Schwindel, verwaschene Sprache
- Gastrointestinale Symptome: Übelkeit, Erbrechen, Magenschmerzen
- Hämotoxische Symptome: Diffuse Blutung, Thrombozytenfunktionsstörungen, Ödembildung
- Myotoxische Symptome: Rhabdomyolyse
- Kardio- und serotoxische Symptome: Herzrhythmusstörungen, Angina pectoris, Gefäßspasmen
- Gerinnungsstörungen
- Lokale und systemische Entzündungsreaktionen
- Anaphylaxie
- Sekundäre Symptome durch Aufregung und Stress („snake fright“): Tachykardie, Palpitationen, Schwitzen, Hyperventilation
- Primäre Symptome durch Schlangengift
- Therapie
- Sofortmaßnahmen
- Immobilisation und Vermeiden körperlicher Aktivität: Effektivste Maßnahme zur Vermeidung der Resorption des Giftes
- Allgemeine Maßnahmen
- Wundreinigung
- Intensivmedizinische Überwachung für 6 h, Fortsetzung bei Entwicklung von Symptomen
- Stabilisierung der kardiopulmonalen, zerebralen und renalen Funktion
- Ausreichende Flüssigkeitssubstitution
- Gabe von H1- oder H2-Blockern
- Kurzfristige Gabe von Glucocorticoiden bei starker lokaler Reaktion
- Ggf. Auffrischung des Tetanusschutzes
- Antivenin-Gabe (nach Kontaktaufnahme mit der Giftnotrufzentrale, siehe: Tipps & Links)
- Zu vermeidende Maßnahmen
- Stauungs- oder Abbindemaßnahmen proximal der Bissstelle
- Aussaugen der Wunde
- Einschneiden oder Ausbrennen der Wunde
- Amputation
- Sofortmaßnahmen
Nach Schlangenbissen sollten keine Stauungs- oder Abbindemaßnahmen proximal der Bissstelle durchgeführt werden!
Therapie
Präklinische Versorgung akuter Wunden [23]
- Hygienische Händedesinfektion
- Eigenschutz beachten (Handschuhe tragen)
- Präklinische Wundreinigung: Je nach Ausmaß der Verletzung
- Behandlung im Krankenhaus erforderlich: Ggf. grobe Wundreinigung [24]
- Vorsichtig groben Schmutz und Fremdkörper entfernen, bspw. mithilfe einer sterilen Pinzette
- I.d.R. keine präklinische Wundspülung am Einsatzort (Ausnahme: Chemische Verletzungen )
- Keine Behandlung im Krankenhaus erforderlich
- Keine erhöhte Infektionsgefahr: Wirkstofffreie Wundspülung
- Bei erhöhter Infektionsgefahr: Antiseptische Wundspülung
- Behandlung im Krankenhaus erforderlich: Ggf. grobe Wundreinigung [24]
- Wundabdeckung mit sterilen Kompressen und Tüchern
- Überprüfung von pDMS
- Primärer Wundverband mit Fixier- oder Mullbinden
- Ggf. Impfstatus überprüfen
- Ggf. Hochlagerung, manuelle Kompression, Druckverband oder Tourniquet
Klinische Erstversorgung von Wunden
- Analgesie
- Oberflächenanästhesie [25]
- Topische Anwendung von Lokalanästhetika
- Kryoanästhesie
- Infiltrationsanästhesie oder periphere Leitungsanästhesie
- Analgosedierung durch Anästhesist:in (siehe auch: Analgosedierung für nicht-elektive Diagnostik und Interventionen - AMBOSS-SOP)
- Oberflächenanästhesie [25]
- Chirurgische Wundversorgung
- Wundreinigung
- Wundspülung
- Wundverschluss
- Wundabdeckung: Anlage eines Verbandes bzw. Versorgung mit Wundauflagen
Weitere Therapiemaßnahmen bei akuten Wunden
- Antibiotische Therapie und Resistenzprüfung bei Erregernachweis bzw. kalkulierte antibiotische Therapie bei erhöhtem Infektionsrisiko
- Ggf. Impfung, siehe auch: Impfschema bei Verletzungen
- Ggf. stationäre Aufnahme
- Nachsorge
Chirurgische Wundversorgung
Wundreinigung
Die Wundreinigung dient der Entfernung von Detritus, Belägen, avitalem und die Wundheilung behinderndem Gewebe, Fremdkörpern, Exsudatresten sowie Keimen von der Wundoberfläche. Dies erfolgt durch Wischen oder Spülen mit geeignetem Material.
Wundspülung
Wirkstofffreie Wundspülung
- Indikationen
- Akute Wunden ohne erhöhte Infektionsgefahr
- Chronische Wunden ohne Anzeichen einer Infektion und ohne sichtbare Beläge
- Materialauswahl
- Sterile 0,9%ige NaCl-Lösung
- Ringer-Lösung
- Leitungswasser
- Durchführung
- Ggf. unter Analgesie
- Applikation der Spüllösung mit einer Spritze, ggf. mit Druck (je nach Wundphase) oder Duschen der Wunde
- Ggf. Spülen von Taschen oder Fisteln mit Knopfkanülen
- Ggf. verlängerte Nassphase durch Auflegen getränkter Kompressen
Antiseptische Wundspülung
- Indikationen
- Akute Wunden mit erhöhter Infektionsgefahr (präventiv und therapeutisch)
- Chronische Wunden mit Anzeichen einer Infektion
- Materialauswahl: Adäquates Verhältnis mikrobiozider vs. zytotoxischer Wirkung
- 1. Wahl für chronische Wunden: Octenidindihydrochlorid-haltige Wundreinigungslösungen (bspw. Octenisept®, Octenidol®) oder Polihexanidhaltige Wundreinigungslösungen (bspw. Lavasept®, Prontosan®)
- 1. Wahl für Wunden mit sehr hohem Infektionsrisiko : Iodhaltige Wundreinigungslösungen
- Hypochlorithaltige Wundreinigungslösung
- Weitere Wundreinigungslösungen (z.B. chlor- oder sauerstoffhaltige Lösungen)
- Wasserstoffperoxid soll nicht angewendet werden
- Topische Antibiotika sollen nicht verwendet werden
- Durchführung
- Ggf. unter Analgesie
- Mechanische Wundreinigung
- Spülen unter Druck mit Octenisept vermeiden: Aseptische Nekrosen möglich
- Ausreichende Einwirkzeit beachten
- Siehe auch Rote-Hand-Brief zu Octenisept®: Schwere Gewebeschäden möglich bei Wundspülung unter Druck mit Octenisept® und fehlender Abflussmöglichkeit [26][27]
Indikationen für antiseptische Wundspülung [2] | |
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Notwendig |
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Sinnvoll |
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Keine Indikation |
Povidon-Iod führt zum Zelltod, weshalb es bei der primären Wundversorgung nur kurzzeitig angewendet werden sollte!
Spülen unter Druck mit Octenidindihydrochlorid und insb. die Einbringung in tiefere Gewebeschichten kann aseptische Nekrosen verursachen!
Primäre chirurgische Wundversorgung
- Zeitfenster für die primäre Wundversorgung
- <6–12 h: Problemlose primäre chirurgische Wundversorgung möglich
- 12–48 h: Deutlicher Anstieg des Infektionsrisikos
- Bei leichter Kontamination und in gut durchbluteten Körperregionen: Primäre chirurgische Wundversorgung möglich
- Anderenfalls: Offene Wundversorgung
Primärnaht
- Indikation: Saubere, glatt begrenzte und adaptierbare Wunden
- Material
- Handschuhe, ggf. Einmalkittel, Mundschutz und Kopfhaube
- Tupfer/Kompressen
- Desinfektionsmittel für die Haut
- Wundabdeckung
- Chirurgische Pinzette, Fadenschere
- Nadelhalter, Skalpell, armierter Faden
- Lokalanästhetikum , Spritze , Injektionsnadel
- Ggf. Wundspüllösung
- Durchführung
- Wundreinigung und antiseptische Wundspülung
- Infiltrationsanästhesie
- Inspektion und Wundreinigung
- Größere Fremdkörper mit (Splitter‑)Pinzette entfernen
- Vorsichtiges Spülen der Wunde mit der Knopfkanüle
- Avitales Gewebe abtragen
- Ggf. Exzision der Wundränder bzw. des Wundgrundes
- Spannungsfreie Wundadaptation mit Nahtmaterial (siehe auch: Naht- und Knotenkunde)
- Steriler Verband
- Tetanusschutz: Impfung gemäß STIKO-Empfehlungen (Impfschema bei Verletzungen)
- Antibiotische Therapie und Resistenzprüfung bei Erregernachweis bzw. kalkulierte antibiotische Therapie bei erhöhtem Infektionsrisiko
- Eventuell Ruhigstellung bei Extremitätenverletzung
- Fadenzug: Siehe Entfernung von Faden und Klammermaterial
Wundversorgung mit Cyanacrylat-Kleber
- Voraussetzungen für die Anwendung: Reizlose, saubere und trockene Wunde , spannungsfreie Adaptation der Wundränder möglich, Wunde nicht gelenkübergreifend
- Durchführung
- Wundverschluss mit Cyanoacrylat-Kleber (bzw. kleiner Inzisionen)
- Wundreinigung und Wundspülung mit Antiseptika, trocknen lassen
- Umgebende Strukturen durch Körperhaltung schützen oder mechanisch
- Wundränder adaptieren und Längszug der Wunde, möglichst horizontale Ausrichtung der Wunde
- Kleber rasch auf die Wunde auftragen mit senkrecht gehaltener Ampulle , ggf. in mehreren Schichten
- Trocknung abwarten (ca. 1 min)
- Ggf. zusätzlich Pflaster-Strips anbringen
- Spezialfall: Wundverschluss mit Haaren [28]
- Wundreinigung und antiseptische Wundspülung, trocknen lassen
- Unmittelbaren Wundrand von Haaren befreien
- Gegenüberliegende kleine Haarsträhnen mit Nadelhaltern fassen, über die Wunde führen und verdrehen
- Haarsträhnen straff nach lateral ziehen
- Cyanacrylat-Kleber aufbringen
- Trocknung abwarten (ca. 1 min)
- Prozedere alle 1–2 cm entlang der Wunde wiederholen
- Wundverschluss mit Cyanoacrylat-Kleber (bzw. kleiner Inzisionen)
Wundverschluss mit Pflaster-Strips [29][30]
- Definition: Klebende Wundverschlussstreifen
- Indikationen: Hautverschluss bei kleinen Wunden , Verbesserung der Wundstabilität in beanspruchten Gebieten
- Durchführung
- Reinigung und Trocknung der Wundumgebung
- Adaptation der Wundränder
- Aufbringen der Pflaster-Zügel unter leichtem Zug
- Vorteile
- Atraumatischer Wundverschluss
- Verringerung des Gewebetraumas durch flächige Verteilung der Spannung
- Durchlässig für Sekret
Verzögerte Primärnaht bzw. Sekundärnaht
- Indikation: Als Option bei hoher Infektionsgefahr oder ausgeprägtem Weichteiltrauma
- Verzögerte Primärnaht: Primär offene Wundbehandlung, Adaptation der Wundränder 2–7 Tage nach der Verletzung vor Ausbildung von Granulationsgewebe
- Sekundärnaht: Primär offen, Adaptation der Wundränder bei Ausbildung von Granulationsgewebe am Wundgrund
- Meist Mobilisation der Wundränder nötig
- Vorteile: Ungehinderter Sekretabfluss, Rückgang des Wundödems, Möglichkeit des erneuten Débridements, Vermeidung gefährlicher anaerober Keiminfektionen wie Tetanus und Gasbrand
Offene Wundversorgung
- Indikation: Bei schmutzigen, infizierten, zerfetzten oder fremdkörperhaltigen Wunden sowie bei Biss- oder kontaminierten Stichverletzungen
- Durchführung
- Wundreinigung, evtl. Débridement in Lokalanästhesie
- Abfluss gewährleisten (z.B. durch Lasche, Gazestreifen)
- Feuchter Verband und Ruhigstellung
- Bei Granulation evtl. Sekundärnaht
- Tetanusschutz: Impfung gemäß STIKO-Empfehlungen (Impfschema bei Verletzungen)
- Antibiotische Therapie bei erhöhtem Infektionsrisiko
Komplikationen
Infektion akuter Wunden [25]
- Ätiologie: Keimeinbringung durch den Verletzungsmechanismus
- Klassifikation
- Saubere akute Wunden: Meist iatrogene Wunden, bspw. Operationswunden, im Verlauf Besiedlung mit der normalen Hautflora
- Kontaminierte akute Wunden: Erreger gelangen in die Wunde, innerhalb von <12 h nach Trauma
- Verunreinigte/kolonisierte akute Wunde: Erreger vermehren sich in der Wunde, >12 h nach Trauma oder bei starker Kontamination
- Therapie
- Sorgfältige Wundreinigung und Wundspülung
- Ggf. Verzicht auf primären Wundverschluss
- Siehe auch: Wundinfektion
Wundheilungsstörungen
- Klinik: Nicht phasengerecht verheilende Wunde mit Dehiszenz, ggf. Wundinfektion, fakultative Symptome sind
- Erhöhte Hautsensibilität
- Zunehmende Schmerzen
- Hautverfärbungen
- Risikofaktoren
- Gewebehypoxie: Mangelnde Versorgung des Gewebes mit Sauerstoff, z.B. bei arteriosklerotischen Erkrankungen (pAVK!)
- Diabetes mellitus: Stark erhöhtes Risiko für Wundheilungsstörungen
- Medikamente: Zytostatika, Immunsuppressiva, Antikoagulanzientherapie, Psychopharmaka
- Weitere Faktoren
- Konsumierende Erkrankungen
- Malnutrition
- Hohes Lebensalter
- Adipositas
- Nicotinabusus
- Lokale morphologische Besonderheiten
- Genetische Faktoren
- Druck, Scherkräfte oder Lagerungsfehler
- Traumen , Narben, iatrogene Faktoren
- Feuchtigkeit, bspw. bei Inkontinenz
- Siehe: Chronische Wunden und Wundbehandlung
Die Optimierung der Behandlung von Risikofaktoren einer Wundheilungsstörung ist von elementarer Bedeutung!
Ursachen von Wundheilungsstörungen
- Serom
- Definition: Ansammlung von serösem Exsudat (Lymphe, Serum) in Hohlräumen im Wundbereich
- Ätiologie: Offene Lymphbahnen, Reizzustände, Transsudate bei Eiweißmangel
- Therapie: Sterile Punktion, Anlage eines leichten Kompressionsverbandes
- Wundhämatom
- Definition: Ansammlung von Blut in Hohlräumen im Wundbereich
- Therapie: Operative Ausräumung, Drainageanlage
- Komplikationen: Erhöhte Infektionsgefahr, da guter Nährboden für Keime
- Wundrandnekrosen
- Definition: Irreversible Gewebeschädigung am Wundrand aufgrund schlechter Durchblutung
- Ätiologie: Mangelhafte Nahttechnik, Traumatisierung oder inadäquate Schnittführung
- Therapie: Trockene Nekrosen trocken halten, feuchte Nekrosen abtragen (siehe Wundauflagen)
- Wunddehiszenz
- Grad 1: Dehiszenz von Haut oder Subkutis
- Grad 2: Inkomplette Wundruptur, Haut und/oder Peritoneum bleiben intakt, die Folge ist eine Narbenhernie
- Grad 3: Komplette Wundruptur, alle Wandschichten sind betroffen, Folge ist bspw. ein Platzbauch
- Kontamination der Wunde bis hin zur Wundinfektion
Bei Wunddehiszenzen muss immer eine Fasziendehiszenz ausgeschlossen werden!
Die Reduktion von Risikofaktoren ist von elementarer Bedeutung für die Prophylaxe einer Wundheilungsstörung!
Narbenheilungsstörungen [3][31]
- Symptome: Hypertrophe Narbe, Narbenkeloid
- Therapie
- Wundauflagen
- Kompressionsbehandlung
- Ggf. Corticoidinjektion
- Ggf. chirurgische Therapie (Narbenexzision, plastische Korrektur)
Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.
Studientelegramme zum Thema
- One-Minute Telegram (aus unserer englischsprachigen Redaktion)
- One-Minute Telegram 61-2022-1/3: Restock your aspirin and laceration repair kits - it’s almost Halloween!
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