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Wunden gibt es immer wieder: Frau Schüler mit Bauchschmerzen auf der Normalstation

Letzte Aktualisierung: 22.11.2022

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Dieser klinische Fall ist der zweite Fall einer Fallserie. Die Fälle können hintereinander oder unabhängig voneinander bearbeitet werden.

  1. Sonntags auf dem Fischmarkt: Frau Schüler mit Bauchschmerzen in der Notaufnahme
  2. Wunden gibt es immer wieder: Frau Schüler mit Bauchschmerzen auf der Normalstation
  3. Atemlos in der Nacht: Frau Schüler mit Dyspnoe auf der Normalstation

Die Notaufnahme ruft an und kündigt die stationäre Aufnahme der 72-jährigen Frau Schüler auf deine Station an. Die adipöse Patientin stellte sich zuvor fußläufig mit reduziertem Allgemeinzustand, progredienten Bauchschmerzen und Übelkeit vor. Während die Patientin im Bett auf die Station geschoben wird, überreicht dir der Krankenpfleger die Akte der Patientin inkl. Kurve, kurzen Notaufnahmebriefes und ausgedruckter Sonografie. Das durchgeführte CT-Abdomen schaust du dir digital an.

Notaufnahmebrief

  • Vorerkrankungen: Diabetes mellitus Typ 2, arterielle Hypertonie, Hypothyreose
  • Befunde
    • Abdomen-Untersuchung: Darmgeräusche über allen Quadranten vorhanden, aber vermindert, keine Abwehrspannung, Druckschmerz im Unterbauch, p.m. links; keine Hepatomegalie, Milz nicht tastbar
    • DRU: Inspektion unauffällig, normaler Sphinktertonus, kein Blut oder Meläna am Fingerling, keine pathologischen Resistenzen, schmerzhaft
    • Abdomen-Sonografie: Verdickte Darmwand im linken Unterbauch, Divertikel darstellbar, echoreiches Omentum majus und perikolisches Fettgewebe, freie Flüssigkeit; übrige Organe (soweit beurteilbar) unauffällig
    • CT-Abdomen:
  • Epikrise: Bei gespanntem Abdomen und deutlich erhöhten Entzündungswerten erfolgte eine Sonografie, in der sich eine Sigmadivertikulitis zeigte. Anschließend erfolgte ein CT-Abdomen mit Darstellung eines Makroabszesses. Frau Schüler erhielt eine analgetische und antibiotische Therapie. Zur Fortführung der Maßnahmen wird die Patientin auf die chirurgische Normalstation 3.2 verlegt

Laborwerte bei Aufnahme

Venöse Blutentnahme
Parameter Befund Referenzbereich
Blutbild Erythrozyten 5,0×106/μL 3,5–5×106/μL
Hb 14,9 g/dL 12–15 g/dL
Hk 39% 33–43%
Leukozyten 23.400/μL 4.000–10.000/μL
Thrombozyten 300.000/μL 150.000–400.000/μL
Klinische Chemie
Natrium 137 mmol/L 135–145 mmol/L
Kalium 4,3 mmol/L 3,6–5,2 mmol/L
Calcium 2,35 mmol/L 2,2 – 2,65 mmol/L
Kreatinin 0,6 mg/dL <0,9 mg/dL
Eiweiß, gesamt 77 g/L 65–85 g/L
Glucose (nüchtern) 178 mg/dL 55–100 mg/dL
GPT

18 U/L

<35 U/L
GOT 22 U/L <30 U/L
γGT 62 U/L <38 U/L
AP 59 U/L 35–105 U/L
LDH 180 U/L <250 U/L
CK 126 U/L <145 U/L
Lipase 24 U/L <60 U/L
Bilirubin gesamt 0,9 mg/dL <1,1 mg/dL
Harnstoff 38 mg/dL 20–50 mg/dL
Harnsäure 2,8 mg/dL 2,3–6,1 mg/dL
Kreatinin 0,8 mg/dL <0,9 mg/dL
Procalcitonin 2,2 ng/mL <0,1 μg/mL
CRP 94 mg/L <5 mg/L
Gerinnung Quick (INR) 100% (1,0) 70–130%
aPTT 31 s 26–36 s

Im ärztlichen Modus erscheinen vertiefende Fragen und Informationen!

Frage 1a: Welche Anordnungen triffst du bei Aufnahme (inkl. Dosierung und Häufigkeit der Medikation)?

Frage 1b: Welche allgemeinen Risikofaktoren für eine Divertikulose bzw. Divertikulitis gibt es? Welche davon hat Frau Schüler?

Frage 1c: Was ist der Unterschied zwischen Divertikulose, Divertikelkrankheit und Divertikulitis? Welche Formen der Divertikulitis können außerdem unterschieden werden?

Nutze gerne unsere Notizen-Funktion, um die Frage zunächst selbst zu beantworten und anschließend mit der untenstehenden Lösung abzugleichen!

Zusatzfragen

Worauf sollte bei der Gabe von Metamizol i.v. geachtet werden?

Was kann als zusätzliche Bedarfsmedikation bei Zunahme der Schmerzen verordnet werden? [9][10]

Allgemeine Risikofaktoren

Entstehung und Verlauf der Divertikulose sind von mehreren Risikofaktoren abhängig, die größtenteils beeinflussbar sind!

Risikofaktoren von Frau Schüler

Zusatzfrage

Was sind Pseudodivertikel? Und was ist der Unterschied zwischen kompletten und inkompletten Pseudodivertikeln?

Fortsetzung Fallbericht

Frau Schüler hat bereits in der Notaufnahme 1 g Metamizol erhalten. Dies hat zu einer Besserung geführt, sodass das Medikament fest angesetzt wird 1 g i.v. 4×/Tag. Sie gibt darunter insb. bei Bewegung weiterhin Schmerzen von 6–7 auf der visuellen Analogskala an, sodass die Patientin daher bei Schmerzspitzen zusätzlich Pethidin 50 mg i.v. erhält. Hierunter sind die Beschwerden deutlich besser. Zusätzlich wird Ceftriaxon 2 g i.v. 1×/Tag sowie Metronidazol 500 mg i.v. 3×/Tag verabreicht.

Frage 2a: Von welcher Einteilung hängt die weitere Therapie ab?

Frage 2b: Wie lässt sich der Befund von Frau Schüler in diese Einteilung einordnen? Wie ist das weitere Therapieverfahren bei ihr?

Frage 2c: Welche Komplikationen können bei einer Divertikulitis auftreten?

Die Divertikulitis wird nach der Classification of Diverticular Disease [12] eingeteilt. Sie ist eine Weiterentwicklung der veralteten Klassifikation nach Hansen und Stock und wird in der DGVS-Leitlinie veröffentlicht und empfohlen.

Classification of Diverticular Disease für Divertikulose, Divertikelkrankheit und Divertikulitis
Typ Bezeichnung
0
1
2
3
4

Stadiengerechte Therapie der Divertikelkrankheit und Divertikulitis [12][13]

Stadienabhängige Therapie der Divertikulitis bzw. Divertikelkrankheit anhand der Classification of diverticular Disease
Typ Konservative Therapie Indikation zur operativen Therapie

Typ 1

Typ 2a
Typ 2b
Typ 2c
  • Indikation: Immer Notfalloperation
Typ 3a
  • Keine Indikation zur operativen Therapie
Typ 3b
Typ 3c
  • Bei Versagen der konservativen Therapie
  • Bei Komplikationen
  • Bei Ileus: Notfalloperation
Typ 4

Fortsetzung Fallbericht

Der Abszess wird zunächst sonografisch gesteuert punktiert und eine Drainage eingelegt. Diese fördert leicht putrides Sekret. Daraufhin zeigt sich eine Besserung der Schmerzen und ein Abfall der Entzündungsparameter. Frau Schüler verträgt die nun begonnene flüssige Kost gut und ist auf der Stationsebene gut mobil.

Zusatzfragen für chirurgisch Interessierte

Welche Drainage wäre für die Sonografie-gesteuerte Punktion geeignet?

Um welche Form der Ableitung handelt es sich bei dieser Abszessdrainage?

Fortsetzung Fallbericht

Nach zwei Tagen beklagt die Patientin morgens ein zunehmendes Unwohlsein und progrediente abdominelle Schmerzen. Bei der körperlichen Untersuchung während der Visite fällt eine deutliche Zunahme des Druckschmerzes über dem linken Unterbauch auf. Des Weiteren hat die Fördermenge der Drainage deutlich abgenommen.

In der Laborkontrolle zeigt sich ein erneuter Anstieg der Entzündungswerte (CRP, Leukozyten). Bei der sonografischen Kontrolle am Nachmittag wird eine Flüssigkeitsansammlung um das Sigma gesehen, sodass die Oberärztin daher die Indikation zur frühelektiven Operation stellt.

Laborwerte im Verlauf

Venöse Blutentnahme
Parameter Befund Referenzbereich
Blutbild Erythrozyten 4,9×106/μL 3,5–5×106/μL
Hb 13,7 g/dL 12–15 g/dL
Hk 35% 33–43%
Leukozyten 29.600/μL 4.000–10.000/μL
Thrombozyten 267.000/μL 150.000–400.000/μL
Klinische Chemie CRP 135 mg/L <5 mg/L
Procalcitonin 4,3 ng/mL <0,1 μg/mL
Natrium 139 mmol/L 135–145 mmol/L
Kalium 4,1 mmol/L 3,6–5,2 mmol/L
Calcium 2,45 mmol/L 2,2 – 2,65 mmol/L
Kreatinin 0,4 mg/dL <0,9 mg/dL
Eiweiß, gesamt 76 g/L 65–85 g/L
Glucose (nüchtern) 74 mg/dL 11–100 mg/dL
GPT

26 U/L

<35 U/L
GOT 19 U/L <30 U/L
Kreatinin 0,6 mg/dL 0,5–1,1 mg/dL
Gerinnung Quick (INR) 85% (1,1) 70–130% (0,8–1,2)
aPTT 31 s 26–36 s

Frage 3a: Warum ist bei Frau Schüler nun eine Operation indiziert? Welche OP ist indiziert?

Frage 3b: Worüber musst du Frau Schüler jetzt aufklären?

Frage 3c: Die Kollegin der Pflege fragt dich, ob die Kurve schon für die Operation fertig ist. Welche Anordnungen trägst du ein?

Operationsverfahren bei Sigmadivertikulitis

Besonders wichtig ist, die Patientin in einem geduldig und empathisch geführten Gespräch über die Therapieentscheidungen aufzuklären und dabei auf Prognose und Risiken einzugehen.

Chirurgische Aufklärung über die laparoskopische Sigmaresektion

  • Art der Operation
    • Ausmaß der Darmresektion und Anastomosierung: Idealerweise Aufklärung anhand einer Skizze
    • Zugang: Laparoskopisch-assistiert oder konventionell
    • Immer Hinweis auf mögliche Konversion bei primär laparoskopisch-assistiert geplantem Zugang
    • Ggf. Einlage eines Blasenkatheters und von Drainagen
  • Risiken
  • Postoperatives Prozedere
    • Möglicher postoperativer Aufenthalt auf einer Intensiv- oder Überwachungsstation
    • Geplantes Schema des Kostaufbaus
    • Dauer des stationären Aufenthaltes: Bei größeren darmresezierenden Eingriffen ca. 7 Tage
    • Ggf. zweizeitiges Vorgehen notwendig: Aufklärung über die Notwendigkeit einer nachfolgenden Operation zur Wiederherstellung der Darmkontinuität

Anästhesiologische Aufklärung

  • Ablauf
    • Verhalten am OP-Morgen
      • Präoperative Nüchternzeiten (inkl. Nikotinabstinenz!) und deren Relevanz
      • Art der Medikamenteneinnahme: Frühmorgens mit einem Schluck Wasser (außer pausierte Medikamente!)
    • Ablauf im Operationssaal
    • Geplantes postoperatives Prozedere: Art des Aufwachens, Aufenthalt im Aufwachraum oder auf Intensivstation und geplante postoperative Schmerztherapie
      • Postoperative Betreuung durch volljährige Person für 24 h
      • Fahruntauglichkeit und Geschäftsunfähigkeit innerhalb der ersten 24 h nach OP
      • Notieren wichtiger Telefonnummern
      • Information zu Verhalten bei akuten postoperativen Komplikationen
  • Narkoseverfahren

Präoperativ sollten die anästhesiologischen Empfehlungen für den perioperativen Umgang mit Vormedikation umgesetzt werden!

Zusatzfrage

Was sollte bei einer medikamentösen Prämedikation der sehr aufgeregten Frau Schüler beachtet werden?

Fortsetzung Fallbericht

Die Patientin stimmt einer Operation zu und willigt auch schriftlich in die geplanten Maßnahmen ein.

Frage 4: Die Oberärztin schickt dich am OP-Tag in den OP-Saal, wo du später bei der Operation assistieren sollst. Was gehört zur OP-Vorbereitung?

  1. Überprüfen der Aufklärungen und der aktuellen Laborparameter
  2. Lagerung der Patientin
  3. Chirurgische Händedesinfektion, steriles Ankleiden
  4. Abwaschen/Abdecken des OP-Gebiets
  5. Vor Hautschnitt: Team Time-out

Zusatzfragen für chirurgisch Interessierte

Welche Lagerung wird bei dieser Operation üblicherweise gewählt?

Welche Techniken der Trokarplatzierung kennst du?

Welche anästhesiologischen Besonderheiten sind bei laparoskopischen Eingriffen zu berücksichtigen?

Wie ist das übliche Resektionsausmaß bei der tubulären Sigmaresektion?

Wie wird das Sigma arteriell versorgt?

Fortsetzung Fallbericht

Nach unauffälliger postoperativer Überwachung nach unkomplizierter minimalinvasiver Sigmaresektion kann die Patientin auf die Normalstation zurückverlegt werden. Nach anfänglichen Schmerzen kommt es zu einer deutlichen Beschwerdebesserung.

Der Kostaufbau wird von der Patientin gut vertragen und beim Verbandswechsel am zweiten postoperativen Tag zeigen sich reizlose Wunden. Die Entlassung von Frau Schüler ist geplant.

Ein klassischer chirurgischer Fall, wie er häufig vorkommt! Es ist hier wie immer wichtig, nach jedem Therapieschritt den Therapieerfolg klinisch und laborchemisch zu verfolgen und ggf. das Therapieschema zu verändern.

Die relevanteste Säule in der Therapie der Divertikulitis ist die antibiotische Therapie. Sie kann ambulant oder stationär durchgeführt werden – je nach Schweregrad und klinischem Bild. Sollte eine Besserung trotz eingeleiteter Therapiemaßnahmen ausbleiben oder es sogar zu einer Verschlechterung der Symptomatik oder der Entzündungsparameter kommen, muss die Therapie angepasst bzw. eskaliert werden. Bei Frau Schüler hat schließlich die frühelektive Sigmaresektion zum Erfolg geführt. Diese invasive Therapiemaßnahme schützt die Patientin vor weiteren Schüben einer Sigmadivertikulitis mit potenziell schwerem Verlauf.

Themen zum Vertiefen

Weitere Fälle

Dieser klinische Fall ist der zweite einer Fallserie aus drei Fällen. Die Fälle können hintereinander oder unabhängig voneinander bearbeitet werden:

  1. Schwarz et al.: Allgemein- und Viszeralchirurgie essentials. 8. Auflage Georg Thieme Verlag 2017, ISBN: 978-3-131-26348-3 .
  2. S3-Leitlinie Divertikelkrankheit / Divertikulitis. Stand: 21. Oktober 2021. Abgerufen am: 6. Januar 2022.
  3. Emile et al.: Management of acute uncomplicated diverticulitis without antibiotics: a systematic review, meta-analysis, and meta-regression of predictors of treatment failure In: Techniques in Coloproctology. Band: 22, Nummer: 7, 2018, doi: 10.1007/s10151-018-1817-y . | Open in Read by QxMD p. 499-509.
  4. Fachinformation - Salofalk Retardgranulat. . Abgerufen am: 24. März 2022.
  5. Böhm, Kruis: Divertikulitis In: Der Internist. Band: 58, Nummer: 7, 2017, doi: 10.1007/s00108-017-0266-4 . | Open in Read by QxMD p. 745-752.
  6. Tachezy, Izbicki: Evidenz für chirurgische Standardverfahren: Appendizitis, Divertikulitis und Cholezystitis In: Der Chirurg. Band: 90, Nummer: 5, 2019, doi: 10.1007/s00104-018-0779-y . | Open in Read by QxMD p. 351-356.
  7. Elisei, Tursi: The Pathophysiology of Colonic Diverticulosis: Inflammation versus Constipation? In: Inflammatory Intestinal Diseases. Band: 3, Nummer: 2, 2018, doi: 10.1159/000489173 . | Open in Read by QxMD p. 55-60.
  8. Fachinformation - Novaminsulfon injekt. . Abgerufen am: 28. Januar 2022.
  9. Fachinformation - Cefuroxim. . Abgerufen am: 27. Januar 2022.
  10. Fachinformation - Metronidazol. . Abgerufen am: 27. Januar 2022.
  11. Ceftriaxon-Fachinformation. . Abgerufen am: 17. März 2022.
  12. Fachinformation - Unacid 2.000 mg/1.000 mg. . Abgerufen am: 27. Januar 2022.
  13. Fachinformation - Piperacillin/Tazobactam. . Abgerufen am: 27. Januar 2022.
  14. Ciprofloxacin-Fachinformation. . Abgerufen am: 8. Februar 2022.
  15. Fachinformation - Avalox. . Abgerufen am: 16. Februar 2022.
  16. Fachinformation - Pethidin. . Abgerufen am: 17. März 2022.
  17. Fachinformation - Dipidolor. . Abgerufen am: 10. März 2022.