• Klinik

Wundbehandlung

Abstract

Läsionen der Haut oder der darunterliegenden Weichteile können z.B. traumatisch oder durch chronische Belastung (Dekubitus) entstehen. Je nach Pathophysiologie, Ausmaß und Begleitumständen erfolgt eine individuelle Wundbehandlung. Grundsätzliche Formen der Wundbehandlung sind der primäre Wundverschluss, die offene Wundbehandlung oder die plastische Deckung von Hautdefekten. Darüberhinaus sind Aspekte wie die Therapie und Prävention von Infektions- oder Begleitkrankheiten zu beachten (z.B. antibiotische Therapie, Impfungen gegen Tetanus und Tollwut, Diabeteseinstellung). Bei traumatischen Verletzungen erfolgt in der Regel eine chirurgische Wundversorgung. Bei chronischen Wunden und Ulzera steht meist ein konservatives Vorgehen im Vordergrund, bei ausgeprägten oder persistierenden Befunden kann eine chirurgische Wundsanierung mit Débridement notwendig werden.

Chirurgische Wundversorgung

Primäre chirurgische Wundversorgung (nach Friedrich, 1916)

Eine geschlossene Wundversorgung ist bei sauberen, glatt begrenzten und adaptierbaren Wunden indiziert. Folgendes ist zu prüfen, bevor eine primäre Wundversorgung durchgeführt werden kann:

  • Alter der Wunde: Bis zu 6–8 Stunden nach Verletzung ist eine Naht möglich, ältere Wunden sollten offen therapiert werden
  • Ausmaß der Wunde: (Periphere) Durchblutung, Motorik und Sensibilität (DMS)
  • Art der Wunde: z.B. Bisswunden (Tier- und Menschenbisse) sollten aufgrund des hohen Infektionsrisikos stets offen versorgt werden (dies gilt folglich auch für bereits infizierte Wunden)
  • Lokalisation: Durchblutung und Heilung ist z.B. besser am Kopf als an den Extremitäten
  • Durchführung:
    1. Reinigung und Desinfektion
    2. Lokalanästhesie
    3. Inspektion
    4. Ggf. Exzision der Wundränder und Spülung
    5. Spannungsfreie Wundadaptation mit Nahtmaterial
    6. Steriler Verband und ggf. Ruhigstellung
    7. Tetanusschutz: Impfung gemäß STIKO-Empfehlungen (Impfschema bei Verletzungen)
  • Antibiotische Therapie und Resistenzprüfung bei Erregernachweis bzw. als kalkulierte antibiotische Therapie bei erhöhtem Infektionsrisiko
  • Eventuell Ruhigstellung bei Extremitätenverletzung

6-8-Stundenregel: Verletzungen, die älter als 6–8 Stunden sind, sollten aufgrund des erhöhten Infektionsrisikos nicht primär verschlossen werden!

Offene Wundversorgung

  • Indikation: Bei schmutzigen, infizierten, zerfetzten oder fremdkörperhaltigen Wunden sowie Biss- oder kontaminierten Stichverletzungen
  • Durchführung
    1. Wundreinigung, evtl. Débridement in Lokalanästhesie
    2. Abfluss gewährleisten (z.B. durch Lasche, Gazestreifen)
    3. Feuchter Verband und Ruhigstellung
    4. Nach 3–8 Tagen evtl. Sekundärnaht
    5. Tetanusschutz: Impfung gemäß STIKO-Empfehlungen (Impfschema bei Verletzungen)
  • Antibiotische Therapie bei erhöhtem Infektionsrisiko

Vakuumtherapie (V.A.C.®-Therapie)

  • Definition: Luftdichte Abdeckung der Wundfläche und Anlage eines Unterdrucks
  • Indikation: Schlecht heilende Wunden (z.B. chronische Ulcera cruris, Dekubitus) oder primär operativ nicht zu verschließende Wunden (z.B. nach chirurgischer Sanierung großer Weichteildefekte oder bei abdominellem Kompartmentsyndrom, sog. „Platzbauch“)
  • Durchführung
    • Ein primär chirurgisches Débridement ist Grundvoraussetzung für eine Vakuumtherapie
    • Auflegen eines sterilen Schaumstoffs auf die Wunde
    • Abkleben des Wundgebietes und des Schaumstoffes mit einer luftdichten, sterilen Folie
    • Einschneiden der Folie und Einlage des Drainageschlauches in den Schaumstoff
    • Anschließen einer Redon-Flasche oder einer Vakuumpumpe an die austretenden Schläuche zum Aufbau eines Sogs
    • Anschalten der Vakuumpumpe; bei luftdichtem Wundverschluss zieht sich der Schwamm deutlich zusammen, bei Leckage muss Folie nachgeklebt werden
    • Empfohlener Unterdruck (Vakuum-Sog) variiert je nach Wunde und Konvention des Hauses, bspw. 75–125 mmHg
    • Wechsel nach ca. 48 h
  • Ziele
    • Entfernung entzündlicher Wundsekrete und Abdichtung der Wunde durch die Folie → Entstehen eines keimarmen und feuchten Milieus
    • Vakuum als Wachstumsreiz → Bildung von Granulationsgewebe und Förderung der Gefäßeinsprossung → Adaption der Wundränder und Reduktion der Wundtiefe

Plastische Hautdeckung

Ist ein primärer Wundverschluss nicht möglich und eine Sekundärheilung der Wunde keine Option , sollte eine plastische Sanierung des Hautdefekts angestrebt werden. Nachfolgend werden verschiedene Optionen mit zunehmender Schwierigkeit und Invasivität dargestellt.

Hauttransplantation

  • Spalthauttransplantation
    • Transplantat: Epidermis und oberer Anteil (¼–¾) der Dermis (unter Belassen der Hautanhangsgebilde)
    • Indikation: Größere Defekte bei Verbrennungen, bei Wundheilungsstörungen oder chronischen Wunden in mechanisch weniger beanspruchten Bereichen
    • Voraussetzung: Sauberer, gut perfundierter Wundgrund (Nährstoffversorgung des Transplantats erfolgt über Diffusion)
    • Vorteile
      • Gute Anheilungstendenz
      • Nur oberflächlicher Sekundärdefekt im Entnahmebereich, der nicht gedeckt werden muss
    • Nachteile
      • Heilung unter Narbenbildung
      • Pigmentverschiebung
      • Kontraktionsneigung
      • Verminderte Belastbarkeit
    • Sonderform: „Meshgraft
      • Durch gitternetzartige Inzisionen Dehnung auf das 3- bis 6-fache der Ausgangsgröße
      • Gut geeignet für große Hautdefekte
  • Vollhauttransplantation
    • Transplantat: Epidermis und Dermis (unter Mitnahme der Hautanhangsgebilde)
    • Indikation: Defekte in mechanisch beanspruchten (bspw. den Händen) und kosmetisch relevanten Bereichen (bspw. dem Gesicht)
    • Voraussetzung: Sauberer, gut perfundierter Wundgrund (Nährstoffversorgung des Transplantats erfolgt über Diffusion)
    • Vorteile: Kosmetisch günstige Ergebnisse
    • Nachteile
      • Hohes Nekroserisiko
      • Sekundärdefekt im Entnahmebereich
  • Ursprung des Transplantats
    • Autogenes Transplantat
    • Allogenes bzw. xenogenes biologisches Transplantat
    • Kulturell gezüchtetes autologes Transplantat
    • Alloplastisches (synthetisches) Transplantat

Die Hauttransplantation ist bei kontaminierten Wunden sowie insuffizienter Blutversorgung kontraindiziert!

Lappenplastik

  • Transplantat: Hauttransplantat, muskulokutanes Transplantat, Fettgewebstransplantat etc.
  • Indikation
    • Tiefe Defekte, freiliegende funktionelle Strukturen (bspw. Nerven, Gefäße, Knochen oder Sehnen)
    • Schlechte Vaskularisierung des Wundgrundes
    • Kann auch bei infiziertem Gewebe erfolgen
  • Unterscheidung nach Lokalisation
    • Lokale Lappenplastik : Gewebe aus unmittelbarer topographischer Nähe zum Wunddefekt
      • Voraussetzungen
        • Erhaltene Perfusion des benachbarten Gewebes
        • Keine ausgeprägten entzündlichen, traumatischen oder postradiogenen Weichteilschäden
        • Begrenztes Länge-Breite-Verhältnis der Lappenplastik aufgrund der Perfusion über die Lappenbasis
    • Fernlappenplastik: Gewebe aus nicht unmittelbar benachbart oder aus ferner liegenden Körperregionen
  • Unterscheidung nach Gefäßversorgung
    • Zufällige Gefäßversorgung (Randomized Pattern Flap): Diffuse Nährstoffversorgung über dermal-subdermalen Gefäßplexus
    • Axiale Gefäßversorgung (Axial Pattern Flap, gestielte Lappenplastik): Gefäßversorgung über ein definiertes, in Längsrichtung im Lappen verlaufendes Gefäß
  • Unterscheidung nach Gefäßanschluss
  • Vorteile
    • Lokale Lappenplastiken: Gutes kosmetisches Ergebnis durch Rekonstruktion mit Gewebe der benachbarten Region
    • Gestielte/freie Lappenplastik: Einsatz auch bei großen Wunddefekten möglich
  • Nachteile
    • Mitunter Notwendigkeit einer Defektdeckung der Entnahmestelle
    • Je nach Art der Lappenplastik ist eine temporäre Ruhigstellung der betroffenen Region zum Schutz des Transplantats und ein zweizeitiges Vorgehen nötig

Besondere Wunden

Bisswunden [1]

Bisswunden (durch Tiere /Menschen) sind mit einem erhöhten Infektionsrisiko assoziiert, da die bakterielle Flora des Mundraums die Wundheilung behindert.

  • Häufige Erreger: Streptokokken, Staphylokokken, Pasteurella multocida, Capnocytophaga canimorsus, Hämophilus influenzae, Anaerobier
    • Bei Menschenbissen: Eikenella corrodens als möglicher beteiligter Erreger, wird von Standardtherapien nicht erfasst
  • Tollwut: Bei jedem Hundebiss muss auch an Tollwut gedacht werden; bei Verdacht sollte aktiv und ggf. passiv nach Impfschema geimpft werden.
  • Wundversorgung

Bisswunden sollten möglichst offen versorgt werden!

Messerstichverletzung / Verletzung durch spitzen Fremdkörper

  • Der Fremdkörper muss im Rahmen der Erstversorgung in der Wunde belassen werden
    • Abdichtende bzw. tamponierende Wirkung!!
    • Gefahr der Blutung durch Entfernen des Fremdkörpers
  • Entfernung erst im Krankenhaus in Operationsbereitschaft
  • Abdominelle Verletzungen: Diagnostische Laparoskopie/Laparotomie

Fremdkörper sollten erst im Krankenhaus in Operationsbereitschaft entfernt werden!

Vorgehen bei Nadelstichverletzung (NSV) [2][3][4]

  • Definition der Nadelstichverletzung: Im engeren Sinne Stichverletzungen, im weiteren Sinne auch Schnitt- oder Kratzverletzungen mit potentiell infektiösen medizinischen Instrumenten sowie Kontaminationen von Schleimhaut oder nicht intakter Haut mit Patientenblut
  • Sofortmaßnahmen
    • Verletzung mit offener Wunde
      • Wunde für mind. 1 min bluten lassen
      • Spreizen von Stichkanal/Schnittverletzung, ggf. Reinigen der Wunde mit Wasser und Seife, anschließend intensive Desinfektion
    • Kontamination von Augen oder Schleimhäuten
      • Mehrfaches Spülen mit Wasser oder isotonischer Kochsalzlösung oder 1:4 verdünnter wässriger Jodlösung
      • Bei Kontamination der Mundschleimhaut: Sofortiges Ausspucken des Materials
    • Kontamination geschädigter Haut: Waschen mit Wasser und Seife, danach Abreiben mit einem in Hautantiseptikum getränkten Tupfer
    • Generell
      • Unverzügliche Vorstellung beim zuständigen Arzt zur infektiologischen Beratung
      • Bei Arbeitsunfall zusätzlich BG-ärztliche Vorstellung und Erstellen eines Berichts durch den D-Arzt
  • Anamnese
  • Blutentnahme
    • Beim Verletzten
      • Anti-HCV
      • Anti-HIV 1+2
      • Anti-HBs und Anti-HBc
    • Bei der Indexperson
  • Weitere Maßnahmen und Nachsorge

Als vereinfachte Merkhilfe für das Übertragungsrisiko nach Nadelstichverletzung bei bekannter positiver Indexperson gilt die Dreier-Regel: 30%-iges Risiko für Hepatitis B, 3%-iges Risiko für Hepatitis C und 0,3%-iges Risiko für HIV.

Risikofaktoren einer Wundheilungsstörung

Dekubitus

  • Definition: Druckgeschwür durch nekrotische Schädigung von Epidermis und Weichteilen
  • Ätiologie
    • Bettlägerigkeit
    • Vermindertes Schmerzempfinden
    • Hautmazeration bei Harn- und/oder Stuhlinkontinenz
    • Prädisponierende Faktoren: Diabetes mellitus, Durchblutungsstörungen, Polyneuropathie, Kachexie, Alter, Multimorbidität, schwere Grunderkrankung
  • Pathophysiologie:
    • Mechanische Belastung ⇒ Lokale Hypoperfusion ⇒ Ischämische Nekrose
    • Lokalisation insbesondere über Knochenvorsprüngen: Sakral, Fersen, Trochanter major, lateraler Malleolus
  • Dekubitusklassifikation
    • Grad 1 = Persistierende Rötung bei intakter Haut
    • Grad 2 = Oberflächlicher Hautdefekt (Epidermis und ggf. Dermis defekt)
    • Grad 3 = Verlust aller Hautschichten und Defekt der Subkutis, ggf. bis auf die darunterliegende Faszie reichend
    • Grad 4 = Verlust aller Hautschichten mit ausgedehnter Gewebsnekrose oder Schädigung von Muskulatur, Knochen etc.
  • Therapie/Prävention
    • Konservativ
      • Druckentlastung der betroffenen oder gefährdeten Stellen durch Lagerung (alle 2 Stunden) und Wechseldruckmatratze
      • Hautpflege
      • Wundbehandlung (z.B. Nekrosenabtragung, Hydrokolloidverbände)
      • Sekundärprophylaxe: Mobilisation, Ernährung optimieren
    • Operativ
      • Debridement, evtl. plastische Deckung

Druckentlastung und regelmäßige Hautpflege stellen die Grundlage der Dekubitustherapie und -prävention dar!

Patienteninformationen