• Klinik

Ventrikuläre Tachykardie (Kammertachykardie)

Abstract

Kammertachykardien beschreiben lebensbedrohliche tachykarde Herzrhythmusstörungen, deren Ursprung in den Herzkammern liegt. Meistens sind sie Symptom einer schweren kardialen Grunderkrankung und gehen insb. nach Myokardinfarkt vom Grenzgebiet zwischen vitalem Herzgewebe und Narbe aus. Ursächlich sind kreisende („Reentry-“)Tachykardien mit Beteiligung der Tawara-Schenkel von Erregungen zu unterscheiden, die durch lokalisierte Areale („abnorme Automatie“) unterhalten werden. Im EKG zeigt sich ein Ersatz des normalen QRS-Komplexes durch ventrikuläre Extrasystolen mit blockartiger Verbreiterung und Frequenzen von 100–200/Minute. Klinisch imponieren je nach Ausmaß milde Symptome wie Herzrasen und Palpitationen bis hin zu Lungenödem und Pumpversagen. Die Therapie umfasst die Behandlung der Grunderkrankung sowie in der akuten Rhythmusstörung die Gabe von Antiarrhythmika (Ajmalin, Amiodaron) bzw. die elektrische Kardioversion.

Definition

Ventrikuläre Tachykardie (VT) [1]

  • Kriterien
  • Unterformen
    • Anhaltende ventrikuläre Tachykardie (SVT) : Dauer >30 s oder vorher terminiert wegen Instabilität
    • Nicht-anhaltende ventrikuläre Tachykardie (NSVT) : Dauer <30 s
    • „Langsame“ VT (Slow VT): Herzfrequenz <120/min, teilweise sogar unter 100/min

Sonderfall: Akzelerierter idioventrikulärer Rhythmus (AIR) [1]

  • Wie VT, aber Herzfrequenz 40–120/min
  • Merkmale
    • Stark schwankende Frequenzen
    • Gutartiger Verlauf
    • Mechanismus: Gestörte Automatie, im Gegensatz zur typischen VT kein Reentry

Ätiologie

  • Organischer Herzschaden (meistens Myokardnarbe bei KHK) ist insb. für eine anhaltende Kammertachykardie ursächlich
  • Erkrankungen des Reizleitungssystems
  • Medikamentöse Ursachen
  • Selten auch bei Herzgesunden

Pathophysiologie

  • Zwei mögliche Ursachen
    • Lokalisiertes Gebiet mit gesteigerter Erregungsfähigkeit
    • Kreisende Erregung (Reentry-Tachykardie)

Symptome/Klinik

Diagnostik

EKG-Kriterien der ventrikulären Tachykardie

Das Hauptproblem bei der Diagnosestellung im EKG ist die Abgrenzung zu supraventrikulären Tachykardien mit aberranter Überleitung durch Schenkelblöcke (= SVT-a), die ebenfalls als Breitkomplextachykardien imponieren. Die Prinzipien der Unterscheidung sowie darauf basierende Algorithmen werden hier im Folgenden vorgestellt.

Grundprinzipien [2]

Änderung der Erregungsausbreitung

  • Ansatz: Die Erregungsausbreitung während einer VT muss anders sein als bei einem supraventrikulären Rhythmus
  • Hinweise im EKG im Vergleich zum Vor-EKG
    • QRS-Morphologie verändert
    • Lagetyp verändert

Wenn die QRS-Komplexe während der Tachykardie genauso aussehen wie in einem Vor-EKG mit einem supraventrikulären Rhythmus, ist eine ventrikuläre Tachykardie ausgeschlossen.

AV-Dissoziation

  • Ansatz: Bei einer VT schlagen Ventrikel häufig unabhängig von den Vorhöfen, bei einer SVT nicht
  • Hinweise im EKG
    • P-Wellen unabhängig von QRS-Komplexen
    • Capture Beats: Einzelne Vorhoferregung wird übergeleitet und aktiviert den Ventrikel komplett vor dem nächsten VT-Komplex
    • Fusion Beats: Einzelne Vorhoferregung wird übergeleitet und aktiviert den Ventrikel partiell vor dem nächsten VT-Komplex
      • Aussehen: „Mischkomplex“ zwischen einem normalen schmalen Komplex und einem VT-Komplex

Der Nachweis einer AV-Dissoziation während einer Breitkomplextachykardie ist praktisch beweisend für eine ventrikuläre Tachykardie.

Morphologie des QRS-Komplexes

  • Ansatz: Durch die ungewöhnliche Erregungsausbreitung bei einer VT ist der QRS-Komplex meist deformiert
  • Hinweise im EKG
    • QRS-Dauer >160 ms
    • „Bizarre“ QRS-Konfigurationen (kein typisches LSB- oder RSB-Muster)
    • Konkordanz in den Brustwandableitungen
      • Negative Konkordanz: Hauptvektor der Erregung zeigt weg von der vorderen Brustwand
        • Nur möglich, wenn der Erregungsursprung im Bereich des Apex ist
        • Hochspezifisch für eine VT
      • Positive Konkordanz: Hauptvektor der Erregung in Richtung der vorderen Brustwand
        • Erregungsursprung im Bereich der basalen Bereiche des linken Ventrikels
        • Hochspezifisch für eine VT

Einteilung in LSB- oder RSB-artig

Für viele EKG-Kriterien ist die Einteilung der Breitkomplextachykardie in LSB- oder RSB-artig nötig, dafür wird nur V1 benutzt

  • LSB-artig: V1 überwiegend negativ
  • RSB-artig: V1 überwiegend positiv

Über die Ableitung V1 erfolgt eine Einteilung in Breitkomplextachykardien mit LSB- oder RSB-Morphologie (QRS in V1 überwiegend negativ bzw. positiv).

Ungewöhnlicher Lagetyp

Ein normaler Lagetyp schließt eine VT jedoch nicht aus!

Verlangsamte initiale Erregungsausbreitung

  • Ansatz: Bei einer VT erfolgt die Erregungsausbreitung anfangs meist über das Ventrikelmyokard und erst danach über das spezialisierte Erregungsleitungssystem
  • Hinweise im EKG
    • Anfängliche Erregungsausbreitung langsamer als spätere
    • Verbreiterung des QRS-Komplexes hauptsächlich zu Beginn
    • Formel: Activation-Velocity Ratio = V(i) / V(t)
      • V(i) = initiale Erregungsausbreitung = Änderung des QRS-Komplexes in den ersten 40 ms
      • V(t) = terminale Erregungsausbreitung = Änderung des QRS-Komplexes in den letzten 40 ms
      • V(i) / V(t) <1 → Eher VT

Die für eine VT typische verlangsamte initiale Erregungsausbreitung kann man mit geübtem Auge am trägen Anfang des QRS-Komplexes erkennen. Die Berechnung der „Activation-Velocity Ratio= V(i) / V(t) ist eine Objektivierung dieses Merkmals.

Vergleich mit Vor-EKG

Wenn ein Vor-EKG mit einem supraventrikulären Rhythmus zur Verfügung steht, gibt es gute Unterscheidungskriterien.

  • Kriterien für eine SVT
    • QRS-Komplex morphologisch identisch
    • QRS-Achse identisch
    • Delta-Welle nachweisbar
  • Kriterien für eine VT
    • QRS-Dauer geringer als im Vor-EKG
    • Hinweise auf Myokardnarbe (bspw. pathologische Q-Zacken und R-Verlust)
    • QRS-Komplexe während der Tachykardie ähneln sehr stark ggf. vorhandenen VES im Vor-EKG

Sonderfall Präexzitation (WPW)

Eine seltene Ursache für Breitkomplextachykardien ist eine Tachykardie bei Präexzitationssyndrom (wie bspw. dem WPW-Syndrom) mit antidromem AV-Reentry.

  • Pathophysiologie
  • Problem
    • Beginn der Erregung des Ventrikels im Bereich des Kammermyokards
    • Daher ventrikuläre Erregungsleitung genau wie bei einer VT, die dort beginnt
  • Folge: Kein Morphologiekriterium des QRS-Komplexes kann sicher zwischen Präexzitation und VT mit Ursprung in der Herzbasis unterscheiden

Sämtliche Kriterien, die auf der QRS-Morphologie basieren, ergeben streng genommen eine VT oder Präexzitation, da hier eine Unterscheidung nur über andere Kriterien (bspw. AV-Dissoziation) möglich ist.

Algorithmen bei unklarer Breitkomplextachykardie [2]

Basierend auf den vorgestellten Prinzipien wurden verschiedene Algorithmen entwickelt. Alle sind mit einer relevanten Unsicherheit (falsche Diagnose in ca. 10% der Fälle) behaftet. Im Zweifel sollten auch klinische Aspekte in die Entscheidungsfindung einfließen. Im Notfall ist bis zum Beweis des Gegenteils von einer ventrikulären Tachykardie auszugehen (siehe auch: Management von Breitkomplextachykardien).

Brugada-Algorithmus [4] [5]

Der Brugada-Algorithmus gehört zur den bekanntesten Algorithmen für die Diagnose einer ventrikulären Tachykardie.

  • Aufbau: Vier Schritte; sobald eine Frage positiv beantwortet wird, lautet die Diagnose VT, ansonsten SVT
  • Schritte
    1. Brustwandableitungen: Kein RS-Komplex?
    2. Brustwandableitungen: Längstes R-zu-S-Intervall >100 ms?
    3. AV-Dissoziation?
    4. V1/2 und V6: Morphologiekriterien vorhanden? (siehe Tabelle unter Zusammenfassung)
  • Bewertung: Meistgenutzter Algorithmus, aber unhandlich in der Anwendung (insb. Schritt 4)

aVR-Algorithmus (= 2. Vereckei-Algorithmus) [6][2]

Obwohl der 1. Vereckei-Algorithmus deutlich komplizierter ist als der 2., weist er keine besseren Testgütekriterien auf und wird daher hier nicht vorgestellt.

  • Aufbau: Sobald eine Frage positiv beantwortet wird, lautet die Diagnose VT, ansonsten SVT
  • Schritte
    1. Initiales dominantes R?
    2. Initiale r- oder q-Zacke mit einer Dauer >40 ms?
    3. Bei überwiegend negativem QRS-Komplex: Knotung in der ersten Negativ-Bewegung?
    4. V(i) / V(t) <1?
  • Bewertung: Einfacher in der Anwendung, aber nur wenige Studien; Testgüte in vorhandenen Studien ähnlich wie Brugada-Algorithmus

Pava-Algorithmus (Ableitung II, „R-Wave-Peak Time“) [7]

Dabei handelt es sich um ein 2010 von Pava et al. entwickeltes Kriterium, das nur Ableitung II verwendet.

  • Aufbau: Bei verlängerter Zeit bis zur ersten Polaritätsänderung in II (=R-Wave-Peak Time) Diagnose einer VT, sonst SVT-a
  • Kriterium
  • Bewertung: Einfachster Algorithmus, aber mehr Fehldiagnosen als die anderen Algorithmen [2]

Griffith-Algorithmus [8]

Der Griffith-Algorithmus diagnostiziert standardmäßig eine VT, es sei denn typische Kriterien für einen Schenkelblock sind erfüllt. Damit ist die Logik genau umgekehrt wie bei den anderen Algorithmen.

  • Aufbau: Bei typischen Merkmalen eines Links- bzw. Rechtsschenkelblocks Diagnose einer SVT-a, sonst Diagnose einer VT
  • Kriterien: Je nach QRS-Morphologie in V1, siehe Tabelle
  • Bewertung: Hohe Sensitivität auf Kosten der Spezifität

Zusammenfassung [9]

  • Spezifische Kriterien: Die folgenden Kriterien sind sehr spezifisch für eine VT, jedoch häufig nicht vorhanden (geringe Sensitivität)
    • Atrioventrikuläre Dissoziation
    • Konkordanz in den Brustwandableitungen
    • QS-Komplex in V6
    • QRS-Achse zwischen -90° und ±180° („Nordwestachse“)
Synopsis der Differenzierungskriterien bei unklarer Breitkomplextachykardie BKT mit LSB-Morphologie BKT mit RSB-Morphologie
Diagnose Eher VT Eher SVT mit LSB (entspricht Griffith-Algorithmus) Eher VT Eher SVT mit RSB (entspricht Griffith-Algorithmus)
QRS-Achse (Lagetyp)
  • Typisch
    • -90° bis ±180° (= „Nordwest-Achse“; entspricht einem „stark überdrehten“ Rechts- oder Linkstyp)
    • 90° bis 180° (Rechtstyp und „leicht überdrehter“ Rechtstyp)
    • = QRS-Vektor nach rechts (I überwiegend negativ)
  • Aber auch andere QRS-Achsen möglich
  • Diagnosestellung über Lagetyp nicht möglich
  • Typisch
    • -90° bis ±180° (= „Nordwest-Achse“; entspricht einem „stark überdrehten“ Rechts- oder Linkstyp)
    • -90° bis -30° („leicht überdrehter“ Linkstyp)
    • = überdrehter Linkstyp oder „stark überdrehter“ Rechtstyp (II überwiegend negativ)
  • Aber auch andere QRS-Achsen möglich
  • Diagnosestellung über Lagetyp nicht möglich
Ableitung V1 (bei LSB-Morphologie auch für V2 gültig)
  • r >30 ms
  • Knotung im deszendierenden S (= „Josephson's sign“)
  • RS-Intervall >60 ms
  • Kleines und kurzes r <30 ms
  • Steile S-Zacke ohne Knotung
  • rS oder QS mit Zeit zum S-Nadir <70 m
  • Monophasisches R oder qR
  • Triphasisch mit R > r' („Left rabbit ear sign“)
  • rsR' mit R' > r
Ableitung V6
  • Q vorhanden
  • Kein Q vorhanden
  • R < S
  • QS-Komplex
  • RS mit R > S
QRS-Dauer
  • >160 ms
  • Diagnosestellung über QRS-Dauer nicht möglich
  • >140 ms
  • Diagnosestellung über QRS-Dauer nicht möglich

Differentialdiagnosen

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Torsade de pointes - Klinisches Management

  • Definition: Sonderform der ventrikulären Tachykardie, die insb. bei Verlängerung der QT-Zeit auftritt, prinzipiell lebensbedrohlich ist und in ein Kammerflimmern übergehen kann.
  • EKG-Kriterien: Leitmerkmal ist eine um die isoelektrische Linie des EKG undulierende und sich windende EKG-Linie („Phänomen der Spitzenumkehr“)
    • Verlängerung der (absoluten) QT-Zeit vor Beginn der Torsade de pointes
    • Verbreiterung des QRS-Komplexes auf >0,11 Sekunden
    • Wellenförmige, schnelle Wechsel der QRS-Vektorenrichtung um die isoelektrische Linie des EKG
    • Verwindungen (Torsion, Torsade ) der R-Zacken des QRS-Komplexes mit Umkehr nach jeweils 5–10 QRS-Komplexen
  • Klinik: Rezidivierende Synkopen, ggf. bis hin zum plötzlichen Herztod
  • Verlaufsformen der akuten Torsade de pointes

Prädispositionen für Torsades de pointes

Schwartz-Score

  • Bedeutung: Score für das Screening von Patienten auf ein angeborenes Long-QT-Syndrom, zuletzt 2011 aktualisiert
Parameter Befund und Punktzahl
EKG-Veränderungen
  • QTc
    • ≥480 ms → 3 Punkte
    • 460–479 ms → 2 Punkte
    • 450–459 ms bei männlichem Geschlecht → 1 Punkt
    • ≥480 ms 4 Minuten nach einer Belastung → 1 Punkt
Anamnese
  • Synkope, stressinduziert → 2 Punkte
  • Synkope ohne Auslöser → 1 Punkt
  • Angeborene Innenohrschwerhörigkeit → 0,5 Punkte
Familienanamnese
  • Long-QT-Syndrom bei Familienmitglied → 1 Punkt
  • Unerklärbarer plötzlicher Herztod eines Familienmitgliedes <30 J. → 0,5 Punkte
Auswertung
  • ≤1 Punkt: Geringe Wahrscheinlichkeit
  • 1,5–3 Punkte: Mittelgradige Wahrscheinlichkeit
  • ≥3,5 Punkte: Sehr hohe Wahrscheinlichkeit

Übersicht weiterer Risikofaktoren für Torsades de pointes

Therapie der Torsade de pointes

Therapie

Fahrtauglichkeit nach ventrikulärer Tachykardie

Siehe: Fahrtauglichkeit bei ventrikulären Herzrhythmusstörungen

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

  • I47.-: Paroxysmale Tachykardie
    • I47.2: Ventrikuläre Tachykardie

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.