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Tuberkulose

Letzte Aktualisierung: 13.10.2021

Abstracttoggle arrow icon

Der (Haupt‑)Erreger der Tuberkulose (Mycobacterium tuberculosis) wurde 1882 von Robert Koch entdeckt. Aufgrund der besonderen Eigenschaften der Tuberkelbakterien (säurefest, langsames Wachstum, überleben in Makrophagen) unterscheidet sich das klinische Bild der Erkrankung deutlich von anderen bakteriellen Infektionskrankheiten.

Die meist aerogene Erstinfektion verläuft häufig latent ohne röntgendiagnostisch nachweisbaren Organbefund – seltener kommt es zur manifesten Primärtuberkulose mit intrapulmonalen Läsionen. Typisch ist ein subklinischer Verlauf, gelegentlich mit nur geringer Temperaturerhöhung sowie Gewichtsverlust und Nachtschweiß. Klassisches pulmonales Symptom ist ein produktiver Husten, gelegentlich mit Hämoptysen, der auf die symptomatische Therapie nicht anspricht. Ausgehend von dieser Infektion kann es auch nach langjährigem Verlauf insb. bei immungeschwächten Patienten zu einer endogenen (seltener exogenen) Reaktivierung mit hämatogener Streuung in theoretisch jedes Organ kommen. Aus diesem Grund ist die Tuberkulose ein interdisziplinäres Krankheitsbild, das sich sehr unterschiedlich präsentieren kann (z.B. KnochentuberkuloseSpezifische Spondylitis; HauttuberkuloseLupus vulgaris).

Diagnostisch wegweisend sind Befunde im Röntgen-Thorax und in laborchemischen Verfahren (z.B. γ-Interferon-Test, Tuberkulin-Test). Gesichert wird die Diagnose aber über den direkten Keimnachweis in der Mikroskopie, Kultur und/oder PCR. Da die Bakterien nur langsam wachsen, sich in Makrophagen „verstecken“ und ihre Zellwand von Medikamenten kaum penetriert werden kann, ist die Tuberkulosetherapie langwierig und kompliziert. Laut Standardschema werden zunächst Rifampicin, Isoniazid, Ethambutol und Pyrazinamid für zwei Monate kombiniert gegeben. Im Anschluss werden Rifampicin und Isoniazid für mind. weitere vier Monate verabreicht. Die Inzidenz der Tuberkulose mit multiresistenten Erregern nimmt jedoch stetig zu.

Begriffsdefinitionen

  • Verbreitung: Weltweit
    • Latente Infektion: Etwa ein Viertel der Weltbevölkerung [1]
      • Von den Infizierten erkranken 5–10% im Laufe ihres Lebens an TB
      • Etwa 10% der gleichzeitig mit HIV Infizierten erkranken im Laufe eines Jahres(!) an TB
    • Neuerkrankungen
      • 10 Mio. Fälle weltweit (2017) , davon ca. 460.000 Fälle von MDR-TB [1]
      • Etwa 5.500 Fälle in Deutschland (2017) [2]
    • Todesfälle
      • 1,3 Mio. weltweit (2017), damit die zehnthäufigste Todesursache [1][3][4]
      • 102 Todesfälle in Deutschland (2017) [2]
  • Inzidenz: 6,7 Fälle/100.000 Einwohner pro Jahr (2017, Deutschland) [2]
    • Hohe Inzidenzen weltweit u.a. in Mosambik, Südafrika und auf den Philippinen (>500 Fälle/100.000 Einwohner pro Jahr) [1]
    • Hohe Inzidenzen europaweit in den postsowjetischen Staaten (etwa 50–80 Fälle/100.000 Einwohner pro Jahr) [5]
  • Mortalität: 0,12 Todesfälle/100.000 Einwohner (2016, Deutschland) [2]
  • Geschlecht: > (2:1) [2]
  • Alter: In jedem Lebensalter, in Deutschland v.a. Fälle im dritten Lebensjahrzehnt diagnostiziert [2]
  • Risikogruppen in Deutschland [2]
    • Migranten und Spätaussiedler aus Ländern mit hoher Tuberkuloseprävalenz
    • HIV-Infizierte und andere Immunsupprimierte
    • Obdachlose
    • Drogenabhängige

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Erreger: Mykobakterien

  • Allgemeine Merkmale
    • Unbewegliche, aerobe, grampositive, säurefeste Stäbchen mit lipidhaltiger Zellhülle
    • Widerstandsfähigkeit: Lebensfähig in der Luft auch über längere Distanzen
    • Säurefestigkeit
      • Lebensfähig im Magensaft
      • Schwer zu entfärben
  • Mycobacterium-tuberculosis-Komplex
    • Mycobacterium tuberculosis (95%): Haupterreger der Tuberkulose
    • Mycobacterium bovis: Haupterreger der Darmtuberkulose
      • Infektionsweg: Insb. über den Verzehr von kontaminierter Kuhmilch
      • Erregerreservoir: Vorwiegend Rinder
    • Mycobacterium africanum (auf dem afrikanischen Kontinent verbreitet)

Multiresistente Erreger

Die Inzidenz an multiresistenten Tuberkulosekeimen nimmt weltweit jährlich zu.

  • Epidemiologie
    • Regionen mit erhöhter Inzidenz: Ehemalige Mitgliedsstaaten der Sowjetunion (z.B. Kasachstan, Estland, Moldawien), Indien, China und Südafrika
    • In Deutschland geringe Inzidenz
  • Varianten
    • Single-drug-resistant Tuberculosis (SDR-TB)
      • Confirmed rifampicin-susceptible, isoniazid-resistant Tuberculosis (Hr-TB)
      • Rifampicin-resistant Tuberculosis (RR-TB)
    • Multi-drug-resistant Tuberculosis (MDR-TB)
    • Extensively-drug-resistant Tuberculosis (XDR-TB)
  • Ursachen
    • Unzureichende Kombination, Regelmäßigkeit und Wirkstoffkonzentration, z.B. bei mangelnder Compliance oder nicht adäquater Behandlung
    • Armut, Immunschwäche: Weltweite Tuberkuloseinzidenz steigt an und geht mit vermehrten multiresistenten Keimen einher
  • Folgen (im Vergleich zu nicht-resistenten Erregern)
    • Prognose: Heilungschancen bis zu 50% geringer
    • Klinischer Verlauf: Häufiger Befall mehrerer Organe, häufiger Rezidive

Risikofaktoren

Tuberkulose und AIDS beschleunigen wechselseitig den Krankheitsverlauf!

Primärtuberkulose (Erstinfektion)

  • Phänomene nach Erstinfektion
    • Primärkomplex: Intrapulmonaler spezifischer Tuberkuloseherd (auch „Ghon-Herd“ oder „Primäraffekt“ genannt) + lokale Lymphknotenreaktion (z.B. der Hiluslymphknoten)
    • Positiver indirekter Erregernachweis: Z.B. durch Tuberkulinhauttest
  • Anschließender Krankheitsverlauf
    • Latente Tuberkuloseinfektion (LTBI): In >95% der Fälle
      • Lebende Erreger verkapseln sich
      • Kein radiologischer Nachweis eines Organbefundes, jedoch positiver indirekter Erregernachweis
      • Möglichkeit der Reaktivierung
      • Durch eine erste hämatogene Aussaat können sich sog. Minimal Lesions ausbilden, die meist in den Lungenspitzen liegen und dann als Simon-Spitzenherde bezeichnet werden
    • Manifeste Primärtuberkulose: In <5% der Fälle
      • Radiologisch nachweisbarer und sich ausbreitender Primärkomplex
      • Gefahr der lymphogenen, bronchogenen und/oder hämatogenen Streuung

Postprimäre Tuberkulose

  • Definition: Organinfektion nach einer zurückliegenden Erstinfektion
  • Einteilung

Falldefinitionen der Tuberkuloseerkrankung

Das Robert-Koch-Institut unterscheidet die fünf in der folgenden Tabelle aufgeführten Falldefinitionen der Tuberkulose. Eine klinische Diagnose oder ein Labornachweis ist in jedem Fall zwingend notwendig. Wird die Diagnose einer Tuberkulose gemäß Falldefinition gestellt, so besteht immer Meldepflicht (nach § 6 und/oder § 7 des IfSG) und jede aktive Tuberkulose ist behandlungsbedürftig. Davon abzugrenzen ist die latente Tuberkuloseinfektion (LTBI), die nicht der Meldepflicht unterliegt und nur unter besonderen Bedingungen einer Behandlung bedarf.

Falldefinitionen der Tuberkuloseerkrankung
Falldefinitionen (Mycobacterium-tuberculosis-Komplex) Was liegt vor? Meldepflicht? (immer namentlich!) Behandlungsbedürftig?
A und B Klinisch diagnostizierte (A) oder klinisch-epidemiologisch (B) bestätigte Erkrankung
  • Klinisches Bild einer Tuberkulose ohne Erregernachweis sowie
    • Keine epidemiologische Bestätigung (A)
    • Mit epidemiologischer Bestätigung (B)
Ja
C Klinisch-labordiagnostisch bestätigte Erkrankung
  • Klinisches Bild einer Tuberkulose und Erregernachweis!
D und E Labordiagnostisch nachgewiesene Infektion bei nicht erfülltem (D) oder unbekanntem (E) klinischen Bild
  • Erregernachweis, ohne dass das klinische Bild die Kriterien einer Tuberkulose erfüllt (D) oder es liegen keine Informationen zum klinischen Bild vor (E)
Latente Tuberkuloseinfektion (LTBI) Nein

Virulenz der Tuberkelbakterien

Die Besonderheit der Tuberkelbakterien ist die Beschaffenheit der Zellwand (Zusammensetzung aus Wachs und Lipiden).

  • Nährstoffe gelangen nur schwer ins Innere der Bakterien → Die Bakterien wachsen und vermehren sich langsam, sodass sie bei Erstinfektion keine klassische Entzündung auslösen
  • Unempfindlichkeit gegenüber Noxen
    • Nichtaktivierte Makrophagen phagozytieren die Tuberkelbakterien, können sie aber nicht eliminieren und gehen selbst infolge der Vermehrung der Bakterien innerhalb des eigenen Zellleibs zugrunde
    • Antibiotika haben nur einen Effekt, wenn sie kombiniert über einen langen Zeitraum gegeben werden

Primärtuberkulose (siehe auch: Klassifikation)

Die Primärtuberkulose ist fast ausschließlich eine Lungentuberkulose. Weitaus seltener zeigen sich andere Verlaufsformen der Primärtuberkulose.

  • Entstehung: Mit einer Latenz von 4–8 Wochen nach Erstinfektion kommt es zu einer Immunantwort und damit zur Primärtuberkulose
  • Klinischer Verlauf: Meist symptomlos; fakultativ kann es zu folgenden Symptomen kommen:
    • Unspezifische Allgemeinsymptome: Subfebrile Temperaturen, Gewichtsverlust, Nachtschweiß (→ B-Symptomatik), Abgeschlagenheit
    • Pulmonale Symptome: Produktiver Husten (evtl. mit Blutbeimengung, sog. Hämoptysen), Belastungsdyspnoe

Bei jungen Menschen mit Bluthusten sollte immer an eine Tuberkulose gedacht werden!

Postprimäre Tuberkulose (siehe auch: Klassifikation)

Eine postprimäre Tuberkulose entsteht zumeist durch endogene Reaktivierung (z.B. bei Immunschwäche) und kann durch hämatogene Streuung zu einzelnen Organmanifestationen führen. Häufig ist ein einzelnes Organsystem betroffen.

Extrapulmonale Tuberkulose

Die Tuberkulose kann bei Aussaat jedes Organ befallen!

Urogenitale Tuberkulose (Genitaltuberkulose)

Die Tuberkulose kann sich in allen Strukturen des Urogenitaltraktes manifestieren (z.B. Tuberkulose der Nieren, der Ureteren, der Harnblase, der Urethra, der Prostata, der Samenblase, des Nebenhodens, der Adnexen)

Hauttuberkulose

Die Tuberkulose der Haut kann sich auf unterschiedliche Weise manifestieren und exogener oder endogener (per continuitatem, lymphogen oder hämatogen) Genese sein. Häufigste Manifestationsformen sind der Lupus vulgaris und das Skrofuloderm.

  • Exogene Genese (Inokulationstuberkulose)
    • Tuberculosis verrucosa cutis: Betrifft insb. Hände und Füße; Auftreten v.a. bei beruflicher Exposition
  • Endogene Genese (sekundäre Tuberkulose)
  • Tuberkulide
    • Z.B. Tuberculosis cutis indurativa (Erythema induratum Bazin): Knotige Gefäßentzündung der Waden; betrifft v.a. Frauen

Andere Lokalisationen

  • Rachen und Hals
    • Kehlkopftuberkulose
      • Klinik: Heiserkeit
      • Endoskopische Diagnostik: Entzündung einer Stimmlippe (Monochorditis) mit Ulzerationen und Granulationen
    • Angina tonsillaris bei Tuberkulose: Verkäsend ulzerierende Gaumentonsille
  • Knochen („Knochentuberkulose“)
  • Herz
    • Manifestationsform: Am häufigsten feuchte Perimyokarditis mit Perikarderguss
    • Verlauf: Häufig Entwicklung einer chronisch-konstriktiven Perikarditis, oft auch mit Kalkeinlagerungen (sog. „Panzerherz“)
  • Auge: Meist in Form einer Uveitis posterior (z.B. retinale Vaskulitis)
  • Darm („Darmtuberkulose“)
    • Klinik: Chronische (blutige) Durchfälle, Fieber, Gewichtsverlust
    • Ätiologie
      • Früher häufig durch Trinken unpasteurisierter Milch, die mit Mycobacterium bovis kontaminiert war
      • Heute insg. selten, wenn überhaupt meist als schwere Komplikation der Lungentuberkulose (Verschlucken von erregerhaltigem Sputum, auch hämatogene Übertragung möglich) v.a. bei Immundefizienz (AIDS)
    • Lokalisation: Zu etwa 90% Ileozökalregion mit diskontinuierlichem, asymmetrischem Befallsmuster
    • Diagnostik: Gastroskopie und Koloskopie mit Biopsie

Weitere Manifestationsformen der Primärtuberkulose

Hiluslymphknoten-Tuberkulose

  • Ätiologie: Mitreaktion der (hilären und/oder paratrachealen) Hiluslymphknoten im Rahmen einer Primärtuberkulose
  • Komplikationen: Vergrößerung des Hilus mit Kompression und Verlegung von Bronchien mit nachfolgenden Atelektasen

Pleuritis tuberculosa

  • Ätiologie: Tritt bei 30% aller Patienten mit Lungentuberkulose auf, meistens als Erstmanifestation ca. 3–7 Monate nach Infektion
  • Klinik: Meist exsudative Rippenfellentzündung mit Pleuraerguss
    • Häufig jüngere Patienten als bei einer Tuberkulose des Lungenparenchyms
    • In ⅔ der Fälle konventionell-radiologisch keine Beteiligung des Lungenparenchyms nachweisbar
  • Diagnostik: Histologischer Nachweis mittels thorakoskopischer Pleurabiopsie (der kulturelle Erregernachweis aus der Pleuraflüssigkeit gelingt nur selten, da die Erregerkonzentration im Punktat meist zu gering ist)
  • Therapie: Tuberkulostatika zur Vermeidung einer endogenen Reinfektion

Bei unklaren chronisch rezidivierenden Pleuraergüssen sollte auch immer an eine Pleuritis tuberculosa gedacht werden!

Miliartuberkulose

Landouzy-Sepsis

Anamnese [6] [7]

  • Reise- bzw. Migrationsanamnese
    • Kontakt zu Erkrankten?
    • Reise oder Herkunft aus Gebiet mit hoher Tuberkuloseinzidenz, insb. mit hoher Rate resistenter Tuberkulosestämme?
  • Allgemeine Anamnese mit Fokus auf Risikofaktoren
    • Risikofaktoren für eine Immunschwäche? (= prädisponierender Faktor für eine Tuberkuloseinfektion)
      • Andere Vorerkrankungen oder immunsupprimierende Medikation?
      • Suchtanamnese
  • Vorgeschichte einer Tuberkulose-Erkrankung oder -vorbehandlung?

Blutuntersuchung

Radiologie

  • Bildgebende Verfahren bei Lungentuberkulose
  • Typische Radiologiebefunde bei Lungentuberkulose
    • Primäre pulmonale Tuberkulose
    • Postprimäre pulmonale Tuberkulose
      • Unscharf berandete, häufig bilaterale Konsolidierungen in den Oberlappen
        • Im Verlauf: Ausbildung von dickwandigen, unscharf und unregelmäßig berandeten Kavernen („kavernöser Spitzenherd“)
      • Einseitiger, häufig septierter Pleuraerguss mit reaktiven Pleuraverdickungen
    • Abgeheilte Tuberkulose
      • Verkalkte, teilweise sternförmige Narben
      • Pleuraverdickungen und -verkalkungen, bevorzugt apikal
      • Fibrose des Lungenparenchyms

Erregerdiagnostik

Indirekter Erregernachweis

Nachweis einer zellulären Immunreaktion auf Proteine von Mykobakterien

Aussagewert der indirekten Erregernachweisverfahren

Nachweis einer durchgemachten Infektion ohne Bezug zur Klinik. Es kann nicht zwischen aktiver klinischer und alter stummer Infektion unterschieden werden .

Direkter Erregernachweis

Ein direkter Erregernachweis kann aus verschiedenen Untersuchungsmaterialien erfolgen und sichert die Diagnose. Insb. bei extrathorakalen Manifestationen ist ein entsprechender Erregernachweis wegweisend.

Bei Fehlen spezifischer Erforderlichkeiten sollten Untersuchungsmaterialien nativ in einem sterilen Behältnis aufgefangen und umgehend zur Untersuchung verschickt werden. Falls eine Lagerung notwendig ist, sollte bei 2–8°C gelagert werden!

Proben sollten stets VOR Therapiebeginn gesichert werden!

Untersuchungsverfahren

  • Mikroskopie: Durch Spezialfärbung nach Ziehl-Neelsen oder Kinyoun ; zwar können säurefeste Stäbchen identifiziert werden, es kann aber nicht zwischen Tuberkulosebakterien und nichttuberkulösen Mykobakterien differenziert werden (Ergebnis sehr schnell, Voraussetzung ist eine Bakterienzahl von ca. 103–104 Keimen/mL)
  • Spezielle Kultur (z.B. lipidhaltiger Löwenstein-Jensen-Agar): Die kulturelle Anzüchtung dauert bis zu 6 Wochen, erlaubt aber Speziesbestimmung und Antibiogramm und stellt damit den Goldstandard der Erregerdiagnostik dar
  • PCR: Schnelldiagnostik in 2–3 Tagen, kann nach durchgemachter Tuberkulose noch bis zu einem Jahr positiv sein

Zur weiteren Erregerdiagnostik im Therapieverlauf siehe: Therapiemonitoring bei Lungentuberkulose

Abstriche (z.B. Wundabstriche auf Abstrichtupfern) sind zum direkten Erregernachweis schlecht geeignet. Zu diesem Zweck sollten stattdessen bspw. Gewebebiopsie, Aspiration oder Geschabsel vorgezogen werden!

Vor Probenentnahme enge Rücksprache mit dem zuständigen Labor halten! Die optimale Materialasservierung und der fachgemäße Versand tragen entscheidend zum Diagnoseerfolg im Labor bei!

Diagnostische Sicherung einer Tuberkulose

  • Durchführung: An drei aufeinander folgenden Tagen wird Material gewonnen (z.B. Sputum, Urin, Magensaft, Menstruationsblut)
  • Ergebnis
    • Angestrebt wird immer eine Kultur mit Antibiogramm
      • Aufgrund des verzögerten Vorliegens von Ergebnissen wird versucht, die Diagnose durch den mikroskopischen Nachweis von säurefesten Stäbchen + positiver PCR des gleichen Materials zu sichern
    • Bei negativem Befund und weiterhin begründetem Verdacht → Ggf. bronchoalveoläre Lavage mit Biopsie
  • Offene Tuberkulose = Direkter Keimnachweis in Sekreten, v.a. in Sputum oder Magensaft

Blutkulturen gehören nicht zur Standarddiagnostik bei Tuberkulose, da sich die Mykobakterien in Blutkulturen kaum anzüchten lassen!

Resistenztestung bei Tuberkulose [7] [8] [6]

Testung auf Vorliegen von Medikamentenresistenzen, insb. gegen Medikamente der Standardtherapie

  • Zeitpunkt
    • Zu Therapiebeginn (nach erster kultureller Anzucht von Tuberkulosebakterien)
    • 2 Monate nach Therapiebeginn, bei weiterhin positiven Sputumkulturen
  • Methoden
    • Resistogramm: Aus der Bakterienkultur
      • Zeitdauer: Abhängig von Anzucht auf Nährboden bis zu mehrere Wochen
    • Schnellresistenztestverfahren: PCR-basierte Verfahren mit Material aus Bakterienkultur oder Untersuchungsmaterial (z.B. Bronchialsekret)

Zu diagnostischen Untersuchungen im Rahmen des Therapiemonitorings siehe auch: Therapiemonitoring bei Lungentuberkulose

Histopathologie

  • Tuberkulöses Granulom (Tuberkel): Charakteristisch verkäsende Nekrose im Zentrum
    • Verkäsende Nekrose
    • Radiologisch sichtbare Calciumablagerungen
    • Gute Abwehrlage
      • Lebenslange Persistenz
    • Geschwächte Abwehrlage (z.B. bei Unterernährung, AIDS, Alkoholismus, Drogenabusus) und/oder Auseinanderfallen des Granuloms
      • Streuung des Erregers

Verkäsende tuberkulöse Granulome sind ein Zeichen für eine gute Abwehrlage und charakteristisch für eine Tuberkulose. Beweisend sind sie aber nicht, da auch bei anderen Mykobakteriosen (u.a. tuberkuloide Form der Lepra) und bei tertiärer Syphilis ähnliche Granulome vorkommen können!

Andere histologische Formen

  • Azinös-nodöse Tuberkulose: Zusammenschluss mehrerer Epitheloidzellgranulome zu makroskopisch sichtbaren riesigen Nekrosebezirken
  • Miliartuberkulose: Feinknotige Einzelherde, meist ohne zentrale Nekrose
  • Urogenitaltuberkulose
    • Stufenartiger Verlauf mit initial einzelnen Tuberkeln und im Verlauf zunehmender verkäsender Destruktion des Kelchsystems
    • Im Endstadium bröckelige, mörtelartige Destruktion der Niere („Kittniere“ oder „Mörtelniere“)

Zum Vergleich: Normalbefunde

Atypische Mykobakteriose [9]

Klinik

Diagnostik

  • Diagnosekriterien bei pulmonaler Infektion
    1. Klinisch-röntgenologische Kriterien
      • Klinik: Bronchopulmonale Symptome und
      • Röntgen-Thorax: Noduläre oder kavernöse Herde oder
      • HRCT: Multilokuläre Bronchiektasen und noduläre Herde
      • Ausschluss der Differenzialdiagnosen
    2. Mikrobiologische Kriterien
      • Mind. 2 positive Sputum-Kulturen mit säurefesten Stäbchen oder
      • Positive Kultur aus bronchoskopischer Probe oder
      • Lungenbiopsie mit typischem histologischen Befund und positiver Kultur aus bioptischem Material oder
      • Lungenbiopsie mit typischem histologischen Befund und positiver Kultur aus mind. einem anderen Material
    • Expertenkonsultation bei seltener Mykobakterien-Spezies oder Spezies, die auf eine Umweltkontamination hinweist
    • Bei V.a. NTM-Infektion, Beobachtung bis zur definitiven Diagnosestellung oder bis zum Ausschluss
    • Ggf. PCR zum Ausschluss einer TB
  • Diagnostik disseminierter Mycobacterium-avium-Infektion bei HIV-Patienten
    • Mikrobiologischer Nachweis: >90% aus Blutkulturen möglich

Therapie

  • Behandlungsindikation abhängig von
    • Ausmaß der Erkrankung
    • Nachweisbarer Keimzahl
    • Röntgenologischem Krankheitsprogress
    • Nutzen-Risiko-Analyse insb. hinsichtlich UAW
  • Therapieoptionen
    • Therapie der Grunderkrankung
    • Chirurgisch: Gründlich abwägen und nur bei kurativer Intention
    • Medikamentös
  • Medikamentöse Therapie einer Mycobacterium-avium-Infektion [9]
  • Medikamentöse Therapie einer disseminierten Mycobacterium-avium-Infektion bei HIV-Patienten [9][10]

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differentialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Allgemeines

  • Indikation: Sowohl der gesicherte als auch der hochgradige V.a. eine Tuberkulose sind Indikationen für die medikamentöse Standardtherapie
    • Wenn möglich, sollte vor Beginn der Therapie genug Material für eine Kultur gewonnen werden, um in einem Antibiogramm mögliche Resistenzen zu erkennen und die Therapie im Verlauf anpassen zu können
  • Infektiosität
    • 4–6 Wochen nach Therapiebeginn ist ein Patient mit einer unkomplizierten Lungentuberkulose i.d.R. nicht mehr infektiös
  • Hygienische Maßnahmen
    • Isolation
      • Alle Personen mit V.a. offene Tuberkulose müssen isoliert werden!
      • Ende der Isolation: 3 negative Sputummikroskopien an 3 unterschiedlichen Tagen
    • Kontaminierte Abfälle müssen separat entsorgt werden, Schutzkleidung muss separat gewaschen werden
  • Therapiemonitoring [11]

Medikamentös

  • Ambulante Therapie möglich: Medikamente der Standardtherapie haben bei p.o.-Gabe eine hohe Bioverfügbarkeit
  • Gesamttherapiedauer: Im Regelfall 6 Monate
    • Initialphase mit 4-fach-Therapie: 2 Monate Isoniazid (INH) + Rifampicin (RMP) + Pyrazinamid (PZA) + Ethambutol (EMB) (siehe auch: Tuberkulostatika - Dosierungen und Therapiemanagement)
    • Kontinuitätsphase mit 2-fach-Therapie: Über weitere 4 Monate, hierbei möglichst mit INH + RMP
    • Verlängerung der Therapiedauer (auf 9–24 Monate), ggf. erforderlich bei
      • Komplizierten Verläufen
      • Immunsuppression (HIV)
      • Unverträglichkeit eines der Medikamente der Standardtherapie
      • Erkrankung durch multiresistente Erreger
    • Verkürzung der Therapiedauer: Forschungsansätze konzentrieren sich insb. auf die Möglichkeit verkürzter Therapieregime; bisher finden verkürzte Konzepte keinen Einzug in die Standardbehandlung
  • Eine Kombinationstherapie ist obligat, um eine adäquate Erregerelimination zu ermöglichen und eine Resistenzbildung zu verhindern

Tuberkulostatika [11]

Bis auf Ethambutol (bakteriostatisch) wirken alle Tuberkulostatika bakterizid.

Tuberkulostatika - Übersicht (Medikamente der Standardtherapie) Abk. Anwendung Wichtige Nebenwirkungen
Isoniazid INH 6 Monate
Rifampicin RMP 6 Monate
Pyrazinamid PZA 2 Monate
Ethambutol EMB 2 Monate

„PERI“ als Akronym für die vier Standardmedikamente: Pyrazinamid, Ethambutol, Rifampicin, Isoniazid

Durch Enzyminduktion in der Leber kann es zu Wirkungsabschwächungen anderer Medikamente kommen, die über das gleiche Cytochrom metabolisiert werden (u.a. orale Antidiabetika, Calciumantagonisten, Statine, orale Kontrazeptiva)!

Während der tuberkulostatischen Therapie müssen regelmäßige Kontrollen von Blutbild, Harnsäure, Nierenretentionsparametern und Leberwerten erfolgen!

Vor Therapiebeginn ist wegen der Gefahr einer Optikusneuritis bei Ethambutol-Gabe ein Ophthalmologie-Konsil indiziert!

Weitere Tuberkulostatika [12][13]

Vor Therapiebeginn ist wegen der Ototoxizität von Streptomycin immer ein HNO-Konsil indiziert!

Kurzzusammenfassung: Tuberkulostatika - Dosierungen für Erwachsene [7]

  • Standardtherapie: Zu Therapiebeginn über 2 Monate alle 4 Wirkstoffe (INH + RMP + PZA + EMB), danach über weitere 4 Monate 2 Wirkstoffe, bevorzugt INH und RMP
  • Einnahmezeitpunkt: I.d.R. alle Medikamente zusammen, morgens nüchtern
  • Wirkstoffe
    • Isoniazid (INH)
    • Rifampicin (RMP)
    • Pyrazinamid (PZA)
    • Ethambutol (EMB)
  • Siehe auch: Tuberkulostatika - Übersicht

Tuberkulostatika bei Niereninsuffizienz

  • Substanzspezifische Hinweise
  • Dialysepatienten
    • Jeweilige Fachinformation bzgl. des Gabezeitpunkts, der Dosis und der Gabefrequenz beachten
    • Ggf. Blutspiegelkontrollen veranlassen, um Dosisakkumulation zu vermeiden

Therapie der extrapulmonalen Tuberkulose [7]

Therapie der extrapulmonalen Tuberkulose
Lokalisation Initialphase Kontinuitätsphase Adjuvante Steroidgabe
Knochen und/oder Gelenke
  • INH + RMP + PZA + EMB
  • Dauer: 2 Monate
  • INH + RMP
  • Dauer: 7 Monate
  • Nein
Perikard
  • INH + RMP + PZA + EMB
  • Dauer: 2 Monate
  • INH + RMP
  • Dauer: 4 Monate
Disseminiert (Miliar-Tbc)
  • INH + RMP + PZA + EMB
  • Dauer: 2 Monate
  • INH + RMP
  • Dauer: 2 Monate

Tuberkulostatika - Weiteres Therapiemanagement [7]

Zahlreiche potentielle Nebenwirkungen erfordern vor und während einer tuberkulostatischen Therapie Kontrolluntersuchungen!

Laboruntersuchungen

  • Vor Therapiebeginn
  • Nach Therapieeinleitung: Kontrolle von Blutbild, Nieren- und Leberfunktionsparametern nach 2 und 4 Wochen
    • Bei stabilen Werten: Ausdehnung des Kontrollintervalls auf 4 Wochen
    • Bei auffälligen Werten: Verkürzung der Kontrollintervalle, ggf. Erforderlichkeit eines Therapieabbruchs
  • Hyperurikämie bei PZA-Therapie: Bei einer Therapie mit PZA tritt regelhaft eine Hyperurikämie auf, die bei Fehlen einer klinischen Symptomatik nicht behandelt werden muss

Tuberkulostatika - Therapiemanagement der Hepatotoxizität

  • Hepatotoxisches Potential
    • 3 der 4 Wirkstoffe sind potentiell hepatotoxisch: INH , RMP und PZA
  • Risikogruppen: Ältere Patienten, Patienten mit vorbestehender Leberschädigung (insb. durch Alkoholismus)
  • Toleranzbereich zum Therapiestart: Geringgradige Leberwerterhöhungen können toleriert werden
    • Vorbestehende bis zu 2-fache Erhöhungen von GOT, GPT, AP oder GGT → Ursachenabklärung und engmaschigere Laborwertkontrollen
  • Abbruchkriterien unter laufender Therapie: Absetzen von INH, RMP und PZA bei
  • Wiederbeginn der Therapie: Einschleichende sequentielle Eindosierung der einzelnen Wirkstoffe nach einer Karenz von 2 Wochen
    • Engmaschige Laborwertkontrollen in diesem Zeitraum; bei auftretenden Erhöhungen ist der auslösende Wirkstoff identifiziert
    • Bei Unverträglichkeit eines der Medikamente und entsprechendem dauerhaften Verzicht verlängert sich die Gesamttherapiedauer auf mind. 9 Monate

Ophthalmologische Diagnostik

  • Risikopotential: EMB kann zur Optikusneuritis führen; das Schädigungsmuster kann bis hin zur Erblindung fortschreiten
  • Ophthalmologische Untersuchung: Inkl. Prüfung von Visus, Gesichtsfeld und Farbsehvermögen
    • Zu Therapiebeginn
    • 4 und 8 Wochen nach Therapiebeginn
    • Bei Auftreten von Auffälligkeiten: Verkürzte Kontrollintervalle
  • Therapieabbruch bei
    • Auftreten jeglicher Sehstörung
    • Rot-Grün-Farbsehschwäche (Frühsymptom)

Hautreaktionen unter tuberkulostatischer Therapie

Überblick - Medikamentöse Interaktionen der Tuberkulostatika

Definition der Therapieendpunkte [7][14]

  • Heilung: Vollständige Therapie und
    • Mind. 1 negative Kultur im Therapieverlauf und
    • 1 negative Kultur im letzten Therapiemonat
  • Abgeschlossene Therapie: Vollständige Therapie ohne Nachweis einer negativen Kultur zu Therapieende
  • Therapieerfolg: Heilung oder abgeschlossene Therapie
  • Therapieversagen: Beendigung der Therapie oder Wechsel von mind. 2 Tuberkulostatika im Therapieverlauf wegen
    • Fehlender Konversion von positiver auf negative Kultur nach 5-monatiger Therapiedauer
    • Erneutem Nachweis einer positiven Kultur nach zuvor stattgehabter kultureller Konversion
    • Hinweisen für Resistenzen gegen Fluorchinolone oder injizierbare Medikamente der Nicht-Standardtherapie
    • Nicht tolerierbarer Nebenwirkungen
  • Tod: Tod jedweder Genese vor Beginn oder während der Therapie
  • Therapieabbruch: Therapieunterbrechen ≥2 Monate
  • Der Nachbeobachtung verloren gegangen: Ein Follow-Up des Patienten ist aufgrund eines Wegzugs nicht mehr möglich
  • Fortführung der Therapie: Andauern der Therapie für >12 Monate

  • Maßnahmen zur Verbesserung der Therapieadhärenz [7]
    • Differenzierte Aufklärung, ggf. mit Dolmetscher
    • Behandlungskontinuität sicherstellen, u.a. durch Ausstellen eines Therapiepasses (für andere involvierte Therapeuten)
    • Kombinationspräparate mit fixer Wirkstoffkombination versuchen
    • Psychologische, soziale und materielle Unterstützung anbieten
    • Hilfsmittel nutzen, die eine ambulante Versorgung erleichtern: Hausbesuche, Erinnerungs-SMS, Telefonanrufe
    • Bei drohender/bestehender Incompliance
      • Direkte überwachte Therapie (DOT) bzw. unterstützte Therapie erwägen
      • Ultima Ratio bei Incompliance und hoher Infektiosität: Einholung eines richterlichen Beschlusses zur Einweisung in eine spezialisierte isolierte Einrichtung erwägen
  • Vorgehen nach Unterbrechung einer Tuberkulosetherapie [7]

Aufgrund der erhöhten Gefahr für bestehende Resistenzen bzw. für die Entwicklung weiterer Resistenzen im Therapieverlauf ist bei diesen Patientengruppen eine enge Rücksprache mit spezialisierten Zentren sinnvoll. Siehe hierzu Adressen, Links und Telefonnummern unter Tipps & Links am Ende des Kapitels.

Therapieregime bei tuberkulostatisch vorbehandelten Patienten [7][15]

  • Problematik: Erhöhtes Risiko für Resistenzen
  • Implikationen
    • Schnellresistenztestung vor Therapiebeginn
    • Kulturelle Resistenztestung veranlassen
    • I.d.R. verlängerte Therapiedauer über 9 Monate sinnvoll
    • Beginn mit empirischer Therapie in Abhängigkeit von Ergebnissen der Schnellresistenztestung und der aktuellen epidemiologischen Lage
  • Therapieempfehlungen
    • Therapieabbruch oder Rezidiv (ohne Resistenzen im Schnelltest): 5-fach Therapie nach PREIS-Schema , bis das Ergebnis der kulturellen Resistenztestung vorliegt
    • Nach Therapieversagen: Therapie entsprechend den Ergebnissen der aktuellen Schnellresistenztestung mit Anpassung nach Erhalt der kulturellen Resistenzen [7] [5]

Therapieregime bei Monoresistenz oder Unverträglichkeit eines Standardmedikaments [7][12][13]

  • Problematik: Erhöhtes Risiko zur Entwicklung weiterer Resistenzen bei fehlerhafter Therapie
  • Implikationen
    • Oft längere Therapiedauer notwendig
    • I.d.R. Ergänzung der Therapie durch ein Fluorochinolon (FQ), meist Moxifloxacin oder alternativ Levofloxacin
Therapieregime bei Monoresistenz oder Unverträglichkeit eines Standardmedikaments
Monoresistenz oder Unverträglichkeit Initialphase (immer 2 Monate) Kontinuitätsphase

Rifampicin (RMP): Unverträglichkeit

INH + EMB + FQ + PZA INH + EMB + FQ für 10–18 Monate
Isoniazid (INH): Monoresistenz oder Unverträglichkeit RMP + EMB + FQ + PZA
  • INH-Monoresistenz: RMP + EMB + FQ + PZA für 4 Monate
  • INH-Unverträglichkeit: RMP + EMB + FQ für 4–7 Monate
Pyrazinamid (PZA): Monoresistenz oder Unverträglichkeit

INH + RMP + EMB

(ggf. + FQ)

INH + RMP für 7 Monate
Ethambutol (EMB): Unverträglichkeit

INH + RMP + PZA

(ggf. + FQ)

INH + RMP für 4 Monate

Eine Kombination von Rifampicin und Moxifloxacin kann zu reduzierten Moxifloxacin-Spiegel führen. Wenn möglich alternative Kombinationen bevorzugen oder ggf. regelmäßige Spiegelkontrollen veranlassen!

Die Rifampicin-Monoresistenz (RR-Tuberkulose) wird wie eine MDR-Tuberkulose therapiert!

Therapieregime bei MDR-, RR- und XDR-Tuberkulose [7][12][13]

Allgemeines

  • Erheblich längere Therapiedauer notwendig
  • Behandlung in spezialisierten Zentren dringend empfohlen!
  • Vor Therapiebeginn molekularbiologische Resistenztestung
  • Beginn entsprechend den Ergebnissen der molekularbiologischen Resistenztestung
    • Es sollte immer eine kostenlose Zweituntersuchung am Nationalen Referenzzentrum (NRZ) für Mykobakterien erfolgen
  • Im Verlauf ggf. Anpassung entsprechend der Ergebnisse der kulturellen Resistenztestung
  • Wenn möglich orales Therapieschema anstreben
  • Kulturelle und mikroskopische Untersuchungen des Sputums sollten monatlich zur Beurteilung des Therapieansprechens durchgeführt werden
  • Ggf. sind zusätzliche operative Eingriffe (bspw. eine Lobektomie) indiziert
  • Bei einer zusätzlichen HIV-Infektion sollte auch so früh wie möglich (innerhalb der ersten 8 Wochen) eine antiretrovirale Therapie unabhängig von der CD4-Zellzahl eingeleitet werden
  • Ein Monitoring der Compliance und das Management von Therapie-Incompliance und -unterbrechungen bei Tuberkulose ist obligat

Kombinationstherapie nach WHO-Empfehlung

  • Mind. 4-fach-Kombination für mind. 6 Monate, danach mind. 3-fach-Kombination sicher wirksamer Substanzen
    • Dennoch wird in den meisten Fällen eine 5-fach-Kombination initiiert, um einen späteren Substanzwechsel zu verhindern, wenn
      • eine vorzeitige Therapiebeendigung mit einzelnen Substanzen vorhersehbar ist
      • Resistenzen gegenüber einer Substanz regional bekannt sind und keine zuverlässige Resistenztestung vorliegt
      • nur zwei Substanzen des Regimes aus den Gruppen A und B stammen
    • Es sollten alle Medikamente der WHO-Gruppe A plus mind. 1 Medikament der WHO-Gruppe B eingesetzt werden
    • Sollten nur 2 Medikamente der WHO-Gruppe A einsetzbar sein, sollten beide Substanzen der WHO-Gruppe B im Regime enthalten sein
    • Sollten nicht genügend wirksame Tuberkulostatika aus den WHO-Gruppen A und B für die initial angestrebte 4- bzw. 5-fach-Therapie zur Verfügung stehen, sollten Substanzen aus der WHO-Gruppe C zum Einsatz kommen
    • Substanzen der WHO-Gruppe C sollten entsprechend folgender Faktoren präferiert eingesetzt werden
    • Kanamycin und Capreomycin sollen nicht mehr eingesetzt werden, da sie mit erhöhtem Therapieversagen und Rückfällen einhergehen
    • Bei Einsatz von Amikacin oder Streptomycin wird eine Initialphase von 6–7 Monaten empfohlen

Therapiedauer

  • Mind. 18–20 Monate [7][13]
    • Mind. 15–17 Monate nach kultureller Konversion
  • Alternativ: Kurzzeitregime von 9–12 Monaten nach Ausschluss von Resistenzen gegen Substanzen der WHO-Gruppen A und B [13]
WHO-Gruppierung der Tuberkulostatika
WHO-Gruppe Bedeutung/Verwendung Einzelsubstanzen
A Alle drei Substanzen sollten enthalten sein
B Eine oder zwei Substanzen sollten zusätzlich ergänzt werden
  • Clofazimin (CFZ)
  • Cycloserin (CS) oder Terizidon (TRD)
C Add-On- oder Alternativ-Medikamente

Bei Therapieversagen sollte zu einem bestehenden Regime niemals nur ein Medikament hinzugenommen werden. Um einer weiteren Resistenzbildung vorzubeugen, sollten mind. 2 oder 3 neue Substanzen eingesetzt werden!

Bei einer gleichzeitigen Unverträglichkeit gegen Rifampicin und Isoniazid wird wie eine MDR-Tuberkulose therapiert!

Impfung gegen Tuberkulose

Ein falsch-positiver Tuberkulintest bei BCG-Geimpften ist möglich!

  • Arztmeldepflicht nach § 6 IfSG
    • Namentliche Meldepflicht nur bei Erkrankung oder Tod durch behandlungsbedürftige Tuberkulose, auch ohne bakteriologischen Nachweis
    • Namentliche Meldepflicht auch bei Verweigern oder Abbruch der Behandlung einer (behandlungsbedürftigen) Lungentuberkulose
    • Der Verdacht ist nicht meldepflichtig!
  • Labormeldepflicht nach § 7 IfSG
    • Namentliche Meldepflicht nur bei direktem Erregernachweis (vorab namentliche Meldung bei Nachweis säurefester Stäbchen im Sputum, nachfolgend Meldung der Resistenzbestimmung)

Junger Mann mit anhaltendem Husten

In Kooperation mit Meditricks bieten wir dir durchdachte Merkhilfen zum Einprägen relevanter Fakten, dies sind animierte Videos und Erkundungsbilder. Die Inhalte sind vielfach auf AMBOSS abgestimmt oder ergänzend. Viele Meditricks gibt es in Lang- und Kurzfassung, oder mit Basis- und Expertenwissen, Quiz und Kurzwiederholung. Eine Übersicht über alle Inhalte findest du in dem Kapitel Meditricks. Meditricks gibt es in unterschiedlichen Paketen – welche, siehst du im Shop.

Tuberkulose

Tuberkulostatika

Isoniazid

Rifampicin

Pyrazinamid

Ethambutol

Inhaltliches Feedback zu den Meditricks-Videos bitte über den zugehörigen Feedback-Button einreichen (dieser erscheint beim Öffnen der Meditricks).

Tuberkulose (A15A19)

A15.-: Tuberkulose der Atmungsorgane, bakteriologisch, molekularbiologisch oder histologisch gesichert

A16.-: Tuberkulose der Atmungsorgane, weder bakteriologisch, molekularbiologisch noch histologisch gesichert

A17.-: Tuberkulose des Nervensystems

A18.-: Tuberkulose sonstiger Organe

A19.-: Miliartuberkulose

B90.-: Folgezustände der Tuberkulose

  • B90.0: Folgezustände einer Tuberkulose des Zentralnervensystems
  • B90.1: Folgezustände einer Tuberkulose des Urogenitalsystems
  • B90.2: Folgezustände einer Tuberkulose der Knochen und der Gelenke
  • B90.8: Folgezustände einer Tuberkulose sonstiger Organe
  • B90.9: Folgezustände einer Tuberkulose der Atmungsorgane und einer nicht näher bezeichneten Tuberkulose
    • Folgezustände einer Tuberkulose o.n.A.

Schwangerschaft und Wochenbett

Sonstiges

  • J65: Pneumokoniose in Verbindung mit Tuberkulose
    • Inklusive: Jeder Zustand unter J60J64 mit jeder der unter A15A16 aufgeführten Formen der Tuberkulose
  • Z03.-: Ärztliche Beobachtung und Beurteilung von Verdachtsfällen
    • Inklusive: Personen mit vorhandenen, untersuchungsbedürftigen Symptomen oder Anzeichen für einen abnormen Zustand, die jedoch nach Untersuchung und Beobachtung nicht behandlungsbedürftig sind
    • Exklusive: Person mit Furcht vor Krankheit, bei der keine Diagnose gestellt wird (Z71)
      • Z03.0: Beobachtung bei V.a. Tuberkulose
  • Z20.-: Kontakt mit und Exposition gegenüber übertragbaren Krankheiten
    • Z20.1: Kontakt mit und Exposition gegenüber Tuberkulose
  • Z23.-: Notwendigkeit der Impfung [Immunisierung] gegen einzelne bakterielle Krankheiten

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2021, DIMDI.

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  1. S2k-Leitlinie Tuberkulose im Erwachsenenalter. Stand: 30. Juni 2017. Abgerufen am: 19. Juni 2018.
  2. Definitions and reporting framework for tuberculosis – 2013 revision .
  3. Treatment Guidelines for Drug-resistant Tuberculosis. Stand: 1. Januar 2016. Abgerufen am: 30. Juni 2018.
  4. World Health Organisation (WHO): Global Tuberculosis Report 2016. World Health Organisation (WHO) 2016, ISBN: 978-9-241-56539-4 .
  5. Maurer et al.: Gemeinsame Stellungnahme zur neuen Empfehlung der WHO zur Behandlung der multiresistenten und Rifampicin-resistenten Tuberkulose In: Pneumologie. Band: 73, Nummer: 05, 2019, doi: 10.1055/a-0880-9987 . | Open in Read by QxMD p. 270-273.
  6. WHO consolidated guidelines on drug-resistant tuberculosis treatment. Stand: 20. März 2019. Abgerufen am: 3. September 2019.
  7. World Health Organisation (WHO): Global Tuberculosis Report 2018. World Health Organisation (WHO) 2018, ISBN: 978-9-241-56564-6 .
  8. Robert-Koch-Institut (RKI): RKI-Bericht zur Epidemiologie der Tuberkulose in Deutschland für 2017 In: Robert Koch Institut. 2018, .
  9. The top 10 causes of death. Stand: 24. Mai 2018. Abgerufen am: 18. Juni 2019.
  10. UNAIDS - Global HIV & AIDS statistics — 2018 fact sheet. Stand: 1. Dezember 2018. Abgerufen am: 18. Juni 2019.
  11. Herold: Innere Medizin 2017. Herold 2016, ISBN: 3-981-46606-3 .
  12. Tuberkulose, RKI-Ratgeber für Ärzte. Stand: 21. Februar 2013. Abgerufen am: 9. Oktober 2017.
  13. Schönfeld et al.: Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie nichttuberkulöser Mykobakteriosen des Deutschen Zentralkomitees zur Bekämpfung der Tuberkulose (DZK) und der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP) In: Pneumologie. Band: 67, Nummer: 11, 2013, doi: 10.1055/s-0033-1344790 . | Open in Read by QxMD p. 605-633.
  14. S2k-Leitlinie Opportunistische Infektionen bei erwachsenen HIV-infizierten Patienten, Therapie und Prophylaxe. Stand: 12. September 2014. Abgerufen am: 17. Januar 2019.
  15. Guidelines for Treatment of Drug-Susceptible Tuberculosis and Patient Care. Stand: 1. Juni 2017. Abgerufen am: 30. Juni 2018.
  16. Herold et al.: Innere Medizin. Eigenverlag 2012, ISBN: 978-3-981-46602-7 .
  17. Allgemeine und Spezielle Pharmakologie und Toxikologie 2010 .
  18. Dietel et al.: Harrisons Innere Medizin (2 Bände). 16. Auflage ABW Wissenschaftsverlagsgesellschaft 2005, ISBN: 978-3-936-07229-7 .
  19. Kayser et al.: Taschenlehrbuch Medizinische Mikrobiologie. 11. Auflage Thieme 2005, ISBN: 3-134-44811-4 .
  20. Hof, Dörries: Duale Reihe Medizinische Mikrobiologie. 3. Auflage Thieme 2004, ISBN: 3-131-25313-4 .
  21. Caspary et al.: Infektiologie des Gastrointestinaltrakts. 1. Auflage Springer 2006, ISBN: 978-3-540-41359-2 .
  22. Schaberg, Bauer et al.: Empfehlungen zur Therapie, Chemoprävention und Chemoprophylaxe der Tuberkulose im Erwachsenen- und Kindesalter In: Pneumologie 2012. Band: 66, Nummer: 3, 2012, doi: 10.1055/s-0031-1291619 . | Open in Read by QxMD p. 133-171.
  23. Caspary et al.: Therapie gastroenterologischer Krankheiten. Springer 2005, ISBN: 3-540-44174-3 .
  24. Hien: Praktische Pneumologie. 2. Auflage Springer 2011, ISBN: 978-3-642-10209-7 .