Transfusionszwischenfälle - Klinische Anwendung

Es wird zwischen akuten Transfusionszwischenfällen, die während oder innerhalb von 6 Stunden nach der Transfusion auftreten, und verzögerten Transfusionszwischenfällen unterschieden.

Allgemein erforderliche Maßnahmen bei Transfusionszwischenfällen

• Klinische Maßnahmen
  • Je nach Schwere und Art der Symptome Abbrechen der Transfusion
  • Verwendeten venösen Zugang für eventuell erforderliche i.v. Applikationen belassen und durch eine Dauertropfinfusion offenhalten
  • Vorrangig Ausschluss einer intravasalen Hämolyse
    • Rotfärbung von Urin und/oder Plasma?
    • Bestimmung des freien Hämoglobins, alternativ ist auch die Bestimmung des Haptoglobins und der LDH möglich
    • Abnahme von Blutkulturen zur Differenzialdiagnose einer bakteriellen Kontamination
  • Möglichst keine weitere Gabe von Blutkonserven bis zur Klärung
  • Kontinuierliche Überwachung des Patienten bis zum Nachlassen der Symptome
• Dokumentationspflichten
  • Für weitere erforderliche Untersuchungen: Einsenden der aufbewahrten Blutkonserve und einer EDTA-Blutprobe des Patienten mit schriftlichen Unterlagen zur Transfusion ins Labor
  • Information des Transfusionsbeauftragten bzw. -verantwortlichen der jeweiligen Einrichtung
  • Aufbewahrung der Unterlagen über den Zwischenfall für 15 Jahre
• Meldepflicht
  • Für alle schwerwiegenden unerwünschten Wirkungen von Blutprodukten
  • Meldung an:
    • Blutspendedienst
    • Paul-Ehrlich-Institut
    • Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft bzw. Bundesärztekammer

Übersicht der Häufigkeiten

Definition: Transfusionszwischenfälle, die während oder innerhalb von 6 Stunden nach der Transfusion auftreten

Hämolytische Transfusionsreaktion vom Soforttyp

• Ursache
  • Vorliegen von Alloantikörpern im Empfängerserum gegen Antigene auf transfundierten Erythrozyten
  • Transfusion hämolytischer Erythrozytenkonzentrate
    • Hämolysen in Erythrozytenkonzentraten können auftreten bei
      • Unsachgemäßer Lagerung mit Gefrieren des Konzentrats
      • Unsachgemäßer Erwärmung
      • Nicht zulässiger Beimischung von Medikamenten und hyper- oder hypotonen Lösungen
• Klinik: Sehr variabel mit folgenden möglichen Symptomen
  • Schocksymptomatik mit Hyperthermie, Tachykardie, Hypotonie, Schweißausbruch, Schüttelfrost, Unruhe, Übelkeit/Erbrechen, Dyspnoe
  • Rücken-, Flanken- und Brustschmerzen, Schmerzen an Infusionsstelle
  • Hautrötung
  • Blutungen infolge disseminierter intravasaler Gerinnung, Hämoglobinurie, Nierenversagen
• Diagnostisches Vorgehen
  • Identitätsprüfung des Patienten und Zuordnung der Blutkonserve
  • Wiederholung des Bedside-Tests
  • Labordiagnostik
    • Untersuchung des Patientenplasmas auf Rotfärbung
    • Bestimmung des freien Hämoglobins in Plasma und Urin, alternativ ist auch die Bestimmung des Haptoglobins und der LDH möglich (ggf. mit Verlaufskontrolle)
    • Nach Sicherung der Hämolyse-Diagnose: Direkter Coombs-Test , serologische Verträglichkeitsprobe, Antikörpersuchtest mit prä- und posttransfusionellem Empfängerblut
    • Bei Gerinnungsstörung: Gezielte hämostaseologische Untersuchungen
• Therapeutisches Vorgehen
  • Unterbrechen der Transfusion, weitere Gabe wenn möglich erst nach Klärung der Ursache
  • Belassen des verwendeten venösen Zugangs
  • Sofortige Information des zuständigen Labors
  • Sicherstellen der Nierenfunktion: Volumengabe, bei Nierenversagen ggf. frühzeitige Hämodialyse oder Hämofiltration
  • Überwachen der Gerinnung
  • Allgemeine Schockbehandlung

Febrile, nicht-hämolytische Transfusionsreaktion

• Ursache: Freisetzung von Zellinhalten aus Leukozyten während Herstellung, Lagerung oder Transfusion
• Klinik
  • Hyperthermie mit einem Anstieg der Körpertemperatur um >1 °C, Schüttelfrost, Kältegefühl
  • Gelegentlich Hypotension und Hautrötungen
• Diagnostisches Vorgehen
  • Ausschließen einer intravasalen Hämolyse und einer bakteriellen Kontamination der Blutkomponente
  • Bei langfristigem Transfusionsbedarf von Thrombozyten: Typisierung von HLA-Antikörpern und Gabe HLA-kompatibler Präparate
• Therapeutisches Vorgehen
  • Bei wiederholten febrilen, nicht-hämolytischen Transfusionsreaktionen: Vorbehandlung mit antipyretischen Substanzen
  • Bei wiederholten febrilen, nicht-hämolytischen Reaktionen und Nachweis auf Basis von Eiweißunverträglichkeiten: Gabe gewaschener EKs
    • Siehe auch: Erythrozytenkonzentrat

Allergische Transfusionsreaktion

• Ursache: Antikörper im Empfängerserum gegen Plasmaproteine des Spenders
• Klinik
  • Urtikaria, Juckreiz, Hautrötung
  • Selten: Diarrhö, Übelkeit/Erbrechen, Zyanose, Stridor
  • Sehr selten: Anaphylaktischer Schock
• Diagnostisches Vorgehen
  • Ausschließen einer intravasalen Hämolyse und einer bakteriellen Kontamination der Blutkomponente
  • Bei schwerer allergischer Reaktion: Ausschluss eines angeborenen IgA-Mangels
  • Schwieriger diagnostischer Nachweis
• Therapeutisches Vorgehen
  • Unterbrechen der Transfusion
  • Belassen des verwendeten venösen Zugangs
  • Behandlung der allergischen Reaktion → Siehe: Behandlungsschema bei Typ-I-Allergie
  • Bei Nachweis eines IgA-Mangels: Häufig Vorliegen von Anti-IgA-Antikörpern, daher Transfusion gewaschener EKs bzw. IgA-defizienter Plasmakonzentrate
• Prophylaktische Maßnahmen
  • Bei wiederholter allergischer Transfusionsreaktion: Prämedikation mit H₁-Rezeptor-Antagonisten oder Corticoiden erwägen
  • Nach schweren allergischen Transfusionsreaktionen bei Patienten mit IgA-Mangel und Ausbildung von Anti-IgA: Transfusion gewaschener EK

Transfusionsreaktion durch bakterielle Kontamination

• Ursache: Durch Mikroorganismen aus Blut oder von der Haut des Spenders infizierte EKs
• Klinik
  • Symptome einer Sepsis: Hyperthermie, Schüttelfrost, Hypotonie, Tachykardie, Übelkeit/Erbrechen, Diarrhö
• Diagnostisches Vorgehen
  • Ausschluss einer hämolytischen Transfusionsreaktion vom Soforttyp
  • Blutausstrich mit Gramfärbung
  • Mikrobiologische Kulturen aus Blutkonserve und Blut des Empfängers
• Therapeutische Maßnahmen
  • Unterbrechen der Transfusion
  • Belassen des verwendeten venösen Zugangs
  • Symptomatische Therapie und ggf. Schockbehandlung
  • Gezielte Antibiose
• Prophylaktische Maßnahmen
  • Prüfen des EK auf äußere Beschädigung, Gerinnselbildung, Verfärbungen und sonstige Auffälligkeiten
  • Überprüfen des Haltbarkeitsdatums des EK
  • Einhalten der Kühlkette
  • Blutkonserve erst unmittelbar vor Transfusion zur Einführung des Transfusionsbestecks eröffnen
  • Blutkonserven innerhalb von 6 Stunden nach Eröffnen verbrauchen

Transfusionsassoziierte akute Lungeninsuffizienz (TRALI) ^[2][3]

• Ursache
  • Auftreten unmittelbar nach Transfusion von Blutprodukten
  • Gehäuft bei Fresh frozen Plasma (FFP) oder Thrombozytenkonzentraten (TK)
  • Seltener bei Erythrozytenkonzentraten (EK)
• Inzidenz
  • Derzeit keine sicheren Zahlen für Deutschland
  • Gemeldete Fälle: 1:66.000 (FFP), 1:2,86 Mio. (EK), 1:420.000 (TK)
• Pathophysiologie: Leukozytenreaktive Antikörper → Aktivierung von Leukozyten → Mikrozirkulationsstörung der Lunge → Lungenödem
• Klinik
  • Beginn: Während oder bis zu 6 h nach Transfusion
  • Schnell zunehmende Dyspnoe
  • Gelegentlich Hypotonie und Hyperthermie
• Diagnostisches Vorgehen
  • Bestimmen der O₂-Sättigung: Unter Raumluft SpO₂ <90%
  • Blutgasanalyse: Hypoxä­mi­sche respirato­ri­sche In­suffizienz oder hyperkapnische respiratorische Insuffizienz
  • Röntgen-Thorax: Neu aufgetretene, beidseitige Lungeninfiltrate
  • Differenzialdiagnostische Abklärung: Unterscheidung vom ARDS anhand der Symptomatik und Bildgebung schwierig → Bei zeitlichem Zusammenhang mit Transfusionen müssen sowohl TRALI als auch ARDS bedacht werden
• Ursachenabklärung
  • Identifizieren des auslösenden Präparats
  • Nachweis von leukozytenreaktiven Antikörpern im Spenderserum: Hierbei sollte insb. nach Antikörpern gegen HLA-I- und -II-Merkmale sowie gegen granulozytenspezifische Antigene gesucht werden
  • Bei positivem Antikörpernachweis beim Spender: Antikörperidentifizierung und Antigentypisierung des Empfängers
• Therapeutische Maßnahmen
  • Lungenprotektive Beatmung
  • Bei Schocksymptomatik: Hämodynamische Stabilisierung mittels Flüssigkeitsgabe, Katecholamintherapie
  • Diuretika sind wirkungslos
• Prognose
  • Keine sicheren Zahlen für Deutschland
  • Letalität ca. 10% nach europäischen Daten

Hypervolämie, transfusionsassoziierte zirkulatorische Überladung (TACO) ^[2][3][4]

• Ursache: Zu hohe Transfusionsgeschwindigkeiten und -volumina
• Pathophysiologie: Nicht im Detail geklärt
• Klinik
  • Beginn: Akut oder innerhalb von 12 h nach Transfusion
  • Husten, Dyspnoe, Zyanose
  • Halsvenenstauung, Kopfschmerzen, Tachykardie, Hypertension
  • Herzinsuffizienz, Lungenödem
• Diagnostisches Vorgehen: Vgl. TRALI
• Differenzialdiagnostische Abgrenzung zum TRALI
  • Eher Anstieg des Blutdrucks
  • Gutes Ansprechen auf Diuretika
• Therapeutische Maßnahmen
  • Oberkörperhochlagerung
  • Unterbrechen der Transfusion oder Reduzieren der Transfusionsgeschwindigkeit
  • Sauerstoff, ggf. lungenprotektive Beatmung
  • Diuretika
• Prophylaktische Maßnahmen: Beschränken der Transfusionsmenge auf 2–4 mL pro kgKG und Stunde

Definition: Transfusionszwischenfälle, die nach mehr als einem Tag nach Transfusion auftreten

Hämolytische Transfusionsreaktion vom verzögerten Typ

• Klinik
  • Hyperthermie, Anämie, Ikterus
  • Seltener als bei akuten Immunhämolysen: Hämoglobinurie, disseminierte intravasale Gerinnung, Nierenversagen
• Diagnostisches Vorgehen
  • Hämolysediagnostik: LDH und Bilirubin im Zeitverlauf, Haptoglobin
  • Differenzialdiagnose: Verzögerte serologische Transfusionsreaktion
• Therapeutisches Vorgehen
  • Überwachung des Patienten und ggf. des Gerinnungsstatus
  • Erneute Transfusion unter Berücksichtigung der Antikörper
• Prophylaktische Maßnahmen: Eintragen der Antikörperbefunde in Notfallausweis und Berücksichtigung bei allen folgenden Transfusionen

Weitere verzögert auftretende Komplikationen

• Transfusionsassoziierte Virusinfektionen
  • HBV (1:500.000)
  • HIV (1:1.000.000)
  • HCV (1:1.000.000)
  • Weitere Virusinfektionen: CMV, Dengue-Fieber, Chikungunya-Virus
• Transfusionshämosiderose: Bei Gabe von kumulativ 100 EKs insgesamt bzw. 20 EKs in einem Jahr droht eine sekundäre Hämochromatose mit Eisenüberladung
• Transfusionsassoziierte Parasitosen
• Übertragung von Prionen

Bei Massivtransfusionen müssen – neben den allgemeinen akuten bzw. verzögerten Transfusionszwischenfällen – zusätzliche besondere Risiken und Komplikationen bedacht werden.

Besondere Risiken und Problemstellungen bei Massivtransfusionen ^[5][6]

• Hypothermie
• Störungen der Hämostase durch
  • Verdünnungskoagulopathie
  • Verbrauchskoagulopathie
  • Erniedrigten Hämatokrit
  • Hyperfibrinolyse
  • Hypokalzämie
  • Azidose
  • Beeinträchtigte Leberfunktion
• Abfall des kolloidosmotischen Drucks
• Hyperkaliämie, Azidose und Linksverschiebung der Sauerstoffbindungskurve
  • Hämolyse und damit Anstieg der extrazellulären K⁺-Konzentration (dadurch Gefahr von Herzrhythmusstörungen)
    • Siehe auch Notfalltherapie der Hyperkaliämie
  • Lactat-Produktion und damit Abfall des pH-Werts
  • Abfall der Konzentration von 2,3-Diphosphoglycerat und damit schlechtere Sauerstoffabgabe in der Peripherie
• Citrat-Intoxikation
  • Insb. bei Neugeborenen und Patienten mit bekannter Leberinsuffizienz, Azidose, Hypothermie oder Schock
  • Klinik: Entspricht der Hypokalzämie (bspw. Tetanie, generalisierte Hyperreflexie, periorale Kribbelparästhesien, epileptische Anfälle, QT-Verlängerung, Arrhythmie, Hypotonie)
  • Therapie: Therapie der Hypokalzämie mit 10%igem Calciumgluconat i.v. (langsam, über separaten Zugang)
• Posttherapeutische Überwachung
  • Auf EKG-Veränderungen achten!
  • Die Kontrolle und ggf. Korrektur des Calcium-Spiegels ist Teil des Massivtransfusionsprotokolls (standardisiert 10 mL 10%iges Calciumgluconat i.v. nach Gabe des zweiten Transfusions-Packages).

Gefürchtet ist insb. die Kombination von Azidose, Hypothermie und Koagulopathie („lethal triad“). Um das entsprechende Risiko zu minimieren, sollten nach Möglichkeit keine EKs gegeben werden, die älter sind als ca. 2 Monate! Eine Ausnahme bilden Cryo-Konserven!

Besonders gefährdete Patientengruppen ^[5]

• Patienten unter laufender Therapie mit Antikoagulanzien oder Thrombozytenaggregationshemmern
• Patienten mit hämatologischen Vorerkrankungen
• Patienten mit hepatischer Vorschädigung
• Patienten mit bestehender Azidose
• Schock-Patienten
• Hypotherme Patienten
• Neugeborene